引用本文： 唐幾超, 楊沖, 周果, 楊洪吉, 張宇, 鄧紹平. 變異 ALPPS 聯合下腔靜脈重建治療晚期肝泡型包蟲病. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1139-1144. doi: 10.7507/1007-9424.202002035 復制
肝泡型包蟲病（HAE）是一類主要在牧區流行的人畜共患疾病，多見于我國四川省西部、青海省、西藏自治區等地區[1]。手術切除是 HAE 的主要治療方式，但由于該病潛伏期長、病灶多發、肝內外重要管道的復雜受侵等多種因素，導致手術切除困難，素有“蟲癌”之稱[2]。既往異體肝移植術是治療晚期 HAE 的重要手段，但肝源缺乏、術后長期應用免疫抑制劑、高復發率等弊端限制了其應用[3-5]。離體肝切除聯合自體肝移植技術是治療晚期 HAE 的有效術式[6-7]，但仍面臨殘肝體積不足、術后肝功能衰竭等風險。近年來，聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術（ALPPS）為合并有殘肝體積不足的肝臟腫瘤患者提供了根治切除的希望[8]，但在同樣具備惡性生物學行為的晚期 HAE 患者的治療中卻鮮有報道。2017 年 11 月筆者所在中心采用變異 ALPPS 聯合下腔靜脈（IVC）重建成功治療1 例晚期 HAE 患者，隨訪 18 個月期間患者恢復良好，無包蟲復發，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，38 歲，藏族，四川省阿壩藏族羌族自治州人，因“反復上腹痛 1 年”就診。體格檢查：右上腹部及劍突下輕壓痛，可捫及質硬包塊，余無特殊。體質量 52 kg，身高 160 cm，標準肝體積為 932.4 mL（華西標準肝公式[9]）。
1.2 實驗室檢查
該例患者一期和二期術前的實驗室檢查結果見表 1。
表1
實驗室檢查結果
1.3 影像學檢查
一期手術前：腹部增強 CT 檢查（圖 1a–1f）顯示：肝內見數個大小不等、邊界不清的斑片狀低密度影，局部混雜絮狀稍高密度影，較大者位于肝左右葉交界區（約 9.1 cm×9.4 cm 大），病灶侵蝕 3 支肝靜脈，并包裹壓迫 IVC，可見引流 S6 區域的肝靜脈匯入 IVC；增強后動脈期未見強化，腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結。CT 三維重建（圖 1g 和 1h）示：虛擬切除后功能殘肝體積為 232.6 mL，占標準肝體積的 24.9%。腹部 MRI 檢查顯示：肝臟實質內見多發片樣稍長 T1 不均性 T2 信號影，受累范圍廣，鄰近走行的膽管被包裹，左肝管及其分支擴張，梗阻平面位于左肝管主干區。影像學檢查未見肝外轉移病灶。
圖1
示一期手術前（a–h）和二期手術前（i–p）的腹部 CT 檢查結果
a：病灶侵犯第二肝門處肝靜脈（黑箭）；b：左肝內葉、右后上段及右前上段可見病灶及擴張的膽管（黑箭）；c：IVC 被包裹壓迫（左黑箭）且左側膽管擴張（右黑箭）；d：左肝外葉及右后上段肝臟可見病灶，門靜脈右支完整（上黑箭），引流右肝后葉的肝靜脈匯入 IVC（下黑箭）；e：引流右肝后下段的肝靜脈（黑箭）；f：S6 的截面（綠色區域）；g：CT 三維重建圖像的正面觀，見病灶的分布及與第一肝門的關系；h：CT 三維重建圖像的背面觀，見病灶與第二肝門及 IVC 的關系，S6 可見完整的肝靜脈流出道；i 和 j：病灶侵犯第二肝門處肝靜脈，可見左外葉劈裂口；k：可見兩處劈裂口（白箭）以及膽道引流管（黑箭）；l 和 m：門靜脈右支完整，引流右肝后葉的肝靜脈匯入 IVC（黑箭）；n：S6 的截面（綠色區域）；o：CT 三維重建圖像的正面觀，見病灶較前無明顯變化，殘余肝臟體積明顯增長；p：CT 三維重建圖像的背面觀，見病灶與第二肝門及 IVC 的關系，S6 區域肝靜脈流出道完整
二期手術前：腹部 CT 檢查（圖 1i–1n）顯示：肝臟多發稍低密度團塊及結節，最大者位于肝左右葉交界區，病灶較前無明顯變化，可見左側膽道內引流置管及第一階段手術劈裂口；引流 S6 區域的肝靜脈匯入 IVC。CT 三維重建（圖 1o 和 1p）示：虛擬切除后功能殘肝體積為 450.8 mL，占標準肝體積的 48.3%。影像學檢查未見肝外轉移病灶。
1.4 術前評估及術前討論
一期手術前：患者一般情況良好，心肺功能、凝血功能等情況無異常，ICG R15=4.0%，Child-Pugh 分級為 A 級，無手術禁忌證。該患者包蟲病灶巨大，分布廣泛，肝內管道受侵復雜，影像學評估僅剩余完整的 S6 為功能肝段，功能殘肝體積/標準肝體積為 24.9%，一次性切除后不能滿足正常代謝需要，術后肝功能衰竭風險可能性極大。患者無乙肝、肝硬變等基礎性肝病，術前檢查肝功能儲備情況良好，可采用分步切除的方式，一期部分劈裂肝實質，結扎左半肝及右前葉的門靜脈分支，增加殘余肝段的門靜脈血供；一期手術完成后，定期測定肝臟體積，并評估 ICG R15 及 Child-Pugh 分級水平，以確定是否行二期切除及其手術時機。采取如上變異 ALPPS 術式，在爭取根治性切除的前提下，使功能殘肝體積再生以滿足代謝需要，預防術后肝功能衰竭的發生。
二期手術前：患者一期術后 6 個月，一般情況良好，心肺功能、凝血功能等情況無異常，ICG R15=2.9%，Child-Pugh 分級為 A 級，無明顯手術禁忌證。影像學檢查結果示病灶較前無明顯變化，引流 S6 區域的肝靜脈通暢。虛擬切除后功能殘肝體積為 450.8 mL，占標準肝體積的 48.3%。患者行肝臟離斷和門靜脈結扎術后，肝臟體積明顯增長，盡可能地降低了術后殘肝體積不足所致的肝功能代償不全及肝功能衰竭風險。術中需切除 S1、S2、S3、S4、S5、S7 及 S8，僅保留 S6 并用人工血管重建 IVC。
2 手術步驟
一期手術：① 患者取平臥位，全身麻醉后取右上腹肋緣下切口，充分暴露肝臟及病灶。② 游離膽囊三角并結扎膽囊動脈，切除膽囊。給予胃網膜右靜脈置管，測量門靜脈壓力值為 11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。③ 游離肝周韌帶，解剖出門靜脈左右支及兩側 Glisson 系統，第一肝門及 IVC 懸掛阻斷帶備用。④ 結扎離斷門靜脈左支及右前葉支，采用超聲刀聯合雙極電凝，以鉤扎法和鉗夾法沿著鐮狀韌帶右側 1 cm 及左右肝交界處部分劈裂肝實質至肝包蟲表面，避免切開包蟲及囊液外溢，肝臟斷面徹底止血。測門靜脈的壓力值為12 mm Hg。⑤ 自梗阻段以上的左側膽管留置腦室引流管 1 根，自腹壁引出。徹底止血后分別于 winslow 孔、肝斷面及右側膈下放置腹腔引流管，常規關腹。
二期手術：① 患者取平臥位，全身麻醉后取上腹“人”字形切口，進腹后腹腔粘連較重。給予胃網膜右靜脈置管，測量門靜脈壓力值為 13 mm Hg。② 游離肝周韌帶，完整顯露肝上腔靜脈及右側肝副靜脈匯入處的肝后下腔靜脈。于第一肝門、肝上腔靜脈及肝后下腔靜脈分別預置阻斷帶（圖 2a）。③ 沿 S6 以電刀劃出預切割線，在術中超聲的輔助下，沿血管走行劈裂肝臟，注意辨別并保留右肝后下段的 Glisson 鞘及肝副靜脈完整。然后離斷右肝后上葉、右肝前葉及左肝 Glisson 鞘，此時 S6 獨立于肝臟其余部分。④ 阻斷肝上腔靜脈，血流動力學未見明顯變化，自肝副靜脈-腔靜脈匯合處上方阻斷腔靜脈，于上下阻斷處離斷腔靜脈（圖 2b），取出由 S1、S2、S3、S4、S5、S7 及 S8 組成的手術標本（圖 2c）。⑤ 運用自體肝移植技術，使用直徑 2 cm、長約 8 cm 的人工血管重建切除段的 IVC（圖 2d），分別于 IVC 的上下殘端以 5-0 Prolene 血管線行連續吻合。開放血管后吻合口無明顯滲血，門靜脈壓力值為 13 mm Hg。于 winslow 孔和殘肝斷面前后各放置 1 根腹腔引流管，自腹壁引出，常規關腹。
圖2
示該例患者的術中照片及術后 CT 檢查結果
a：解剖肝固有動脈、膽總管、門靜脈及 IVC 并標記，可見一期手術兩處劈裂口（白箭）；b：離斷肝上及肝副靜脈匯入處之間的 IVC（白箭）；c：切除由 S1、S2、S3、S4、S5、S7、S8 和部分 IVC 組成的手術標本；d：人工血管（白箭）重建離斷的 IVC 部分，見右后下段 Glisson 鞘（黑箭）；e：肝臟形態正常，人工血管通暢（黑箭）；f：術后殘余肝臟門靜脈（上黑箭）及肝靜脈回流通暢（下黑箭）；g：肝臟形態正常，肝臟 IVC（下黑箭）及門靜脈通暢（上黑箭）；h：肝靜脈回流通暢（黑箭）
3 術后過程
一期手術：手術時間 300 min，出血量 100 mL。術后病理學診斷：泡型棘球蚴病。術后常規行保肝、抗感染等對癥支持治療，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生，于術后 14 d 出院。出院后規律隨訪并口服阿苯達唑 ［15 mg/（kg·d）］。
二期手術：手術時間 700 min，出血量 800 mL，術中輸注紅細胞懸浮液 2 U，術后 4 d 轉入普通病房治療，予以保肝、抗感染、抗凝等對癥支持治療。同時予以低分子肝素抗凝，期間監測 INR 值并控制在 1.5～2.5。術后無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生，術后 1 周行 CT 檢查（圖 2e 和 圖 2f）示：肝臟流入、流出道通暢，IVC 無狹窄，無血栓形成。于術后 10 d 出院。
出院后規律口服阿苯達唑 ［15 mg/（kg·d）］ 抗包蟲治療，并口服華法林抗凝治療半年。目前已隨訪 18 個月，患者的一般狀況良好，CT 檢查（圖 2g 和圖 2h）示肝臟及血管無異常，無包蟲復發及其他并發癥發生。
4 討論
HAE 的侵襲性強，致殘率和致死率高，未經治療的廣泛或遠處器官轉移病例的死亡率很高（10 年內約 90%）[10]，在大多數無法切除的 HAE 患者中，需要進行終生的抗包蟲藥物治療，但藥物在控制疾病的進展方面效果有限。
HAE 早期病患可通過外科根治性切除取得良好的療效[2, 11]，但終末期病灶往往多發、巨大，且極易侵犯重要管道，難以一次性根治性切除病灶。研究顯示，肝功能衰竭是肝切除術后住院時間延長及死亡率增加的主要原因[12-14]，其發生主要與殘余肝臟的體積及質量相關[15-17]。因此，在晚期 HAE 的手術治療中，剩余肝臟體積是否足夠成為一個關鍵的評估點。Schnitzbauer 等[18]于 2012 年首先提出 ALPPS，該術式能使殘留肝體積在 6～9 d 內增加 40%～160%[19-20]，使得其能夠為部分晚期腫瘤患者提供根治性切除的機會。然而，由于腫瘤患者多合并有基礎性肝臟疾病（乙肝、肝硬變等）或術前化療，部分患者肝臟體積增生有限，或者需要更長的時間達到二期手術的安全體積需要[21]；切除側太多，術后出現小肝綜合征導致的肝功能不全、門靜脈高壓等也是導致患者死亡的重要因素[22]；此外，由于腫瘤較高的惡性生物學行為，雖然技術可行，但術后患者的生存時間并未得到顯著改善[23]。諸多因素使得 ALPPS 在肝臟巨大腫瘤的開展上受到限制。晚期 HAE 患者行 ALPPS 術可能具有天然優勢，HAE 雖具有惡性生物學特性，但其進展較慢，不用過度考慮等待期間病灶進展的影響，有充分的時間使肝臟得以增生。此外，HAE 患者多不合并有肝臟基礎病變，術后肝臟有更好的再生功能，二期手術的概率較高，且術后發生肝功能衰竭的概率較低。Akbulut 等[24]于 2018 年將 ALPPS 首次應用于晚期肝包蟲病患者，成功完成根治性切除，收到較好的臨床效果。這一術式為因殘肝體積不足而失去手術機會的終末期 HAE 提供了新的治療途徑。
由于肝包蟲病灶對肝內管道侵犯的復雜性，應用于晚期 HAE 治療的 ALPPS 術式需根據患者的具體情況做相應的變異和改進。Schadde 等[25]報道，12 例結直腸癌肝轉移的患者接受了單段的 ALPPS 手術（單段聯合或不聯合Ⅰ段），證實了通過運用保留單段的 ALPPS 技術進行極限肝臟切除是可行而且安全的。目前認為，肝臟基礎實質正常的患者，術后維持 25%～30% 的殘肝體積是安全的[26]。本例患者術前通過 CT 三維重建虛擬切除后計算功能殘肝體積為 232.6 mL（24.9%），患者一次性肝臟切除術后風險較大，需采用分階段的手術方式。由于肝內多個肝段的巨大病灶及肝臟重要流出道受侵犯，僅 S6 的流入道及流出道可以得以完整保留，采取保留單個肝段的變異 ALPPS 成為了為數不多的選擇。二期手術前功能殘肝體積增長至 450.8 mL（48.3%），術后發生肝功能衰竭的風險相對減小。同時肝后下腔靜脈被包繞 3/4 周以上，術中無法完整剝離病灶與靜脈壁，需二期手術切除部分 IVC 并重建。所以通過 CT、MRI、三維重建等影像學手段，精準判斷晚期 HAE 病灶與周圍管道的關系，精確量化功能殘肝體積等指標，對于合理選擇手術方式和確定肝臟切除安全限量具有重要價值。
研究[27-28]顯示，門靜脈阻塞（PVE）或門靜脈結扎（PVL）存在肝臟體積增長緩慢、增量不足或腫瘤進展等缺點，導致多達 35% 的患者無法行二期肝臟切除術。ALPPS 較高的并發癥發生率和死亡率則使其廣受關注。目前關于 ALPPS 與 PVE 或 PVL 的選擇無明確的建議，但 Schadde 等[29]的分析表明，更好地選擇患者和適應證可以降低死亡率和并發癥發生率。該病例中患者尚年輕，無肝臟基礎疾病，肝臟代謝及增生潛力正常；且患者僅有單個肝段能得到保留，極限的肝臟切除使筆者所在團隊優先選擇 ALPPS 以保證殘肝體積得到足夠的增長。此外，一期手術中筆者所在團隊探查到第一肝門重要管道已被中肝包蟲病灶部分侵犯，故術中將第一肝門右肝保留側的重要管道與包蟲完整分開，并放置防粘生物膜與包蟲分隔，避免在等待二期手術期間中肝包蟲病灶進展侵犯第一肝門右肝保留側管道結構，從而導致二期手術難度增大甚至失敗。再者，為避免一期手術引起的組織水腫、炎癥等，筆者所在團隊在一期術后間隔了 6 個月，等待炎癥、水腫徹底消退后才行二期手術，以減少手術相關風險及并發癥的發生。
另外，有文獻[30-31]報道，ALPPS 一期手術中，部分肝劈裂（≥50%）可以降低術后并發癥發生率和死亡率，且同完全劈裂相比殘體積增長無明顯的差異。而本例患者由于中肝包蟲病灶巨大且無血供，中肝的包蟲病灶實質上已起到部分分隔左右肝臟的作用。筆者所在團隊直接劈裂肝臟至包蟲表面，進一步阻隔了殘余肝臟與廢棄側肝臟的血流交通，基本等同于完全劈裂左右肝臟，這種劈裂策略簡化了手術方式，能夠降低手術難度及一期術后并發癥的發生風險。
綜上所述，變異 ALPPS 聯合 IVC 重建是治療侵犯多肝段且功能殘肝體積不足的 HAE 的有效嘗試。雖然目前的結果令人滿意，但一個大規模和長期的隨訪研究是必要的，以進一步評估這項技術。
重要申明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：張宇負責手術設計及操作；唐幾超負責數據收據、臨床工作及論文寫作；楊沖、周果和楊洪吉負責臨床工作；鄧紹平負責指導研究。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院的倫理審核批準［批準文號：倫審（研）2016 年第 24 號］。
肝泡型包蟲病（HAE）是一類主要在牧區流行的人畜共患疾病，多見于我國四川省西部、青海省、西藏自治區等地區[1]。手術切除是 HAE 的主要治療方式，但由于該病潛伏期長、病灶多發、肝內外重要管道的復雜受侵等多種因素，導致手術切除困難，素有“蟲癌”之稱[2]。既往異體肝移植術是治療晚期 HAE 的重要手段，但肝源缺乏、術后長期應用免疫抑制劑、高復發率等弊端限制了其應用[3-5]。離體肝切除聯合自體肝移植技術是治療晚期 HAE 的有效術式[6-7]，但仍面臨殘肝體積不足、術后肝功能衰竭等風險。近年來，聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術（ALPPS）為合并有殘肝體積不足的肝臟腫瘤患者提供了根治切除的希望[8]，但在同樣具備惡性生物學行為的晚期 HAE 患者的治療中卻鮮有報道。2017 年 11 月筆者所在中心采用變異 ALPPS 聯合下腔靜脈（IVC）重建成功治療1 例晚期 HAE 患者，隨訪 18 個月期間患者恢復良好，無包蟲復發，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，38 歲，藏族，四川省阿壩藏族羌族自治州人，因“反復上腹痛 1 年”就診。體格檢查：右上腹部及劍突下輕壓痛，可捫及質硬包塊，余無特殊。體質量 52 kg，身高 160 cm，標準肝體積為 932.4 mL（華西標準肝公式[9]）。
1.2 實驗室檢查
該例患者一期和二期術前的實驗室檢查結果見表 1。
表1
實驗室檢查結果
1.3 影像學檢查
一期手術前：腹部增強 CT 檢查（圖 1a–1f）顯示：肝內見數個大小不等、邊界不清的斑片狀低密度影，局部混雜絮狀稍高密度影，較大者位于肝左右葉交界區（約 9.1 cm×9.4 cm 大），病灶侵蝕 3 支肝靜脈，并包裹壓迫 IVC，可見引流 S6 區域的肝靜脈匯入 IVC；增強后動脈期未見強化，腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結。CT 三維重建（圖 1g 和 1h）示：虛擬切除后功能殘肝體積為 232.6 mL，占標準肝體積的 24.9%。腹部 MRI 檢查顯示：肝臟實質內見多發片樣稍長 T1 不均性 T2 信號影，受累范圍廣，鄰近走行的膽管被包裹，左肝管及其分支擴張，梗阻平面位于左肝管主干區。影像學檢查未見肝外轉移病灶。
圖1
示一期手術前（a–h）和二期手術前（i–p）的腹部 CT 檢查結果
a：病灶侵犯第二肝門處肝靜脈（黑箭）；b：左肝內葉、右后上段及右前上段可見病灶及擴張的膽管（黑箭）；c：IVC 被包裹壓迫（左黑箭）且左側膽管擴張（右黑箭）；d：左肝外葉及右后上段肝臟可見病灶，門靜脈右支完整（上黑箭），引流右肝后葉的肝靜脈匯入 IVC（下黑箭）；e：引流右肝后下段的肝靜脈（黑箭）；f：S6 的截面（綠色區域）；g：CT 三維重建圖像的正面觀，見病灶的分布及與第一肝門的關系；h：CT 三維重建圖像的背面觀，見病灶與第二肝門及 IVC 的關系，S6 可見完整的肝靜脈流出道；i 和 j：病灶侵犯第二肝門處肝靜脈，可見左外葉劈裂口；k：可見兩處劈裂口（白箭）以及膽道引流管（黑箭）；l 和 m：門靜脈右支完整，引流右肝后葉的肝靜脈匯入 IVC（黑箭）；n：S6 的截面（綠色區域）；o：CT 三維重建圖像的正面觀，見病灶較前無明顯變化，殘余肝臟體積明顯增長；p：CT 三維重建圖像的背面觀，見病灶與第二肝門及 IVC 的關系，S6 區域肝靜脈流出道完整
二期手術前：腹部 CT 檢查（圖 1i–1n）顯示：肝臟多發稍低密度團塊及結節，最大者位于肝左右葉交界區，病灶較前無明顯變化，可見左側膽道內引流置管及第一階段手術劈裂口；引流 S6 區域的肝靜脈匯入 IVC。CT 三維重建（圖 1o 和 1p）示：虛擬切除后功能殘肝體積為 450.8 mL，占標準肝體積的 48.3%。影像學檢查未見肝外轉移病灶。
1.4 術前評估及術前討論
一期手術前：患者一般情況良好，心肺功能、凝血功能等情況無異常，ICG R15=4.0%，Child-Pugh 分級為 A 級，無手術禁忌證。該患者包蟲病灶巨大，分布廣泛，肝內管道受侵復雜，影像學評估僅剩余完整的 S6 為功能肝段，功能殘肝體積/標準肝體積為 24.9%，一次性切除后不能滿足正常代謝需要，術后肝功能衰竭風險可能性極大。患者無乙肝、肝硬變等基礎性肝病，術前檢查肝功能儲備情況良好，可采用分步切除的方式，一期部分劈裂肝實質，結扎左半肝及右前葉的門靜脈分支，增加殘余肝段的門靜脈血供；一期手術完成后，定期測定肝臟體積，并評估 ICG R15 及 Child-Pugh 分級水平，以確定是否行二期切除及其手術時機。采取如上變異 ALPPS 術式，在爭取根治性切除的前提下，使功能殘肝體積再生以滿足代謝需要，預防術后肝功能衰竭的發生。
二期手術前：患者一期術后 6 個月，一般情況良好，心肺功能、凝血功能等情況無異常，ICG R15=2.9%，Child-Pugh 分級為 A 級，無明顯手術禁忌證。影像學檢查結果示病灶較前無明顯變化，引流 S6 區域的肝靜脈通暢。虛擬切除后功能殘肝體積為 450.8 mL，占標準肝體積的 48.3%。患者行肝臟離斷和門靜脈結扎術后，肝臟體積明顯增長，盡可能地降低了術后殘肝體積不足所致的肝功能代償不全及肝功能衰竭風險。術中需切除 S1、S2、S3、S4、S5、S7 及 S8，僅保留 S6 并用人工血管重建 IVC。
2 手術步驟
一期手術：① 患者取平臥位，全身麻醉后取右上腹肋緣下切口，充分暴露肝臟及病灶。② 游離膽囊三角并結扎膽囊動脈，切除膽囊。給予胃網膜右靜脈置管，測量門靜脈壓力值為 11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。③ 游離肝周韌帶，解剖出門靜脈左右支及兩側 Glisson 系統，第一肝門及 IVC 懸掛阻斷帶備用。④ 結扎離斷門靜脈左支及右前葉支，采用超聲刀聯合雙極電凝，以鉤扎法和鉗夾法沿著鐮狀韌帶右側 1 cm 及左右肝交界處部分劈裂肝實質至肝包蟲表面，避免切開包蟲及囊液外溢，肝臟斷面徹底止血。測門靜脈的壓力值為12 mm Hg。⑤ 自梗阻段以上的左側膽管留置腦室引流管 1 根，自腹壁引出。徹底止血后分別于 winslow 孔、肝斷面及右側膈下放置腹腔引流管，常規關腹。
二期手術：① 患者取平臥位，全身麻醉后取上腹“人”字形切口，進腹后腹腔粘連較重。給予胃網膜右靜脈置管，測量門靜脈壓力值為 13 mm Hg。② 游離肝周韌帶，完整顯露肝上腔靜脈及右側肝副靜脈匯入處的肝后下腔靜脈。于第一肝門、肝上腔靜脈及肝后下腔靜脈分別預置阻斷帶（圖 2a）。③ 沿 S6 以電刀劃出預切割線，在術中超聲的輔助下，沿血管走行劈裂肝臟，注意辨別并保留右肝后下段的 Glisson 鞘及肝副靜脈完整。然后離斷右肝后上葉、右肝前葉及左肝 Glisson 鞘，此時 S6 獨立于肝臟其余部分。④ 阻斷肝上腔靜脈，血流動力學未見明顯變化，自肝副靜脈-腔靜脈匯合處上方阻斷腔靜脈，于上下阻斷處離斷腔靜脈（圖 2b），取出由 S1、S2、S3、S4、S5、S7 及 S8 組成的手術標本（圖 2c）。⑤ 運用自體肝移植技術，使用直徑 2 cm、長約 8 cm 的人工血管重建切除段的 IVC（圖 2d），分別于 IVC 的上下殘端以 5-0 Prolene 血管線行連續吻合。開放血管后吻合口無明顯滲血，門靜脈壓力值為 13 mm Hg。于 winslow 孔和殘肝斷面前后各放置 1 根腹腔引流管，自腹壁引出，常規關腹。
圖2
示該例患者的術中照片及術后 CT 檢查結果
a：解剖肝固有動脈、膽總管、門靜脈及 IVC 并標記，可見一期手術兩處劈裂口（白箭）；b：離斷肝上及肝副靜脈匯入處之間的 IVC（白箭）；c：切除由 S1、S2、S3、S4、S5、S7、S8 和部分 IVC 組成的手術標本；d：人工血管（白箭）重建離斷的 IVC 部分，見右后下段 Glisson 鞘（黑箭）；e：肝臟形態正常，人工血管通暢（黑箭）；f：術后殘余肝臟門靜脈（上黑箭）及肝靜脈回流通暢（下黑箭）；g：肝臟形態正常，肝臟 IVC（下黑箭）及門靜脈通暢（上黑箭）；h：肝靜脈回流通暢（黑箭）
3 術后過程
一期手術：手術時間 300 min，出血量 100 mL。術后病理學診斷：泡型棘球蚴病。術后常規行保肝、抗感染等對癥支持治療，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生，于術后 14 d 出院。出院后規律隨訪并口服阿苯達唑 ［15 mg/（kg·d）］。
二期手術：手術時間 700 min，出血量 800 mL，術中輸注紅細胞懸浮液 2 U，術后 4 d 轉入普通病房治療，予以保肝、抗感染、抗凝等對癥支持治療。同時予以低分子肝素抗凝，期間監測 INR 值并控制在 1.5～2.5。術后無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生，術后 1 周行 CT 檢查（圖 2e 和 圖 2f）示：肝臟流入、流出道通暢，IVC 無狹窄，無血栓形成。于術后 10 d 出院。
出院后規律口服阿苯達唑 ［15 mg/（kg·d）］ 抗包蟲治療，并口服華法林抗凝治療半年。目前已隨訪 18 個月，患者的一般狀況良好，CT 檢查（圖 2g 和圖 2h）示肝臟及血管無異常，無包蟲復發及其他并發癥發生。
4 討論
HAE 的侵襲性強，致殘率和致死率高，未經治療的廣泛或遠處器官轉移病例的死亡率很高（10 年內約 90%）[10]，在大多數無法切除的 HAE 患者中，需要進行終生的抗包蟲藥物治療，但藥物在控制疾病的進展方面效果有限。
HAE 早期病患可通過外科根治性切除取得良好的療效[2, 11]，但終末期病灶往往多發、巨大，且極易侵犯重要管道，難以一次性根治性切除病灶。研究顯示，肝功能衰竭是肝切除術后住院時間延長及死亡率增加的主要原因[12-14]，其發生主要與殘余肝臟的體積及質量相關[15-17]。因此，在晚期 HAE 的手術治療中，剩余肝臟體積是否足夠成為一個關鍵的評估點。Schnitzbauer 等[18]于 2012 年首先提出 ALPPS，該術式能使殘留肝體積在 6～9 d 內增加 40%～160%[19-20]，使得其能夠為部分晚期腫瘤患者提供根治性切除的機會。然而，由于腫瘤患者多合并有基礎性肝臟疾病（乙肝、肝硬變等）或術前化療，部分患者肝臟體積增生有限，或者需要更長的時間達到二期手術的安全體積需要[21]；切除側太多，術后出現小肝綜合征導致的肝功能不全、門靜脈高壓等也是導致患者死亡的重要因素[22]；此外，由于腫瘤較高的惡性生物學行為，雖然技術可行，但術后患者的生存時間并未得到顯著改善[23]。諸多因素使得 ALPPS 在肝臟巨大腫瘤的開展上受到限制。晚期 HAE 患者行 ALPPS 術可能具有天然優勢，HAE 雖具有惡性生物學特性，但其進展較慢，不用過度考慮等待期間病灶進展的影響，有充分的時間使肝臟得以增生。此外，HAE 患者多不合并有肝臟基礎病變，術后肝臟有更好的再生功能，二期手術的概率較高，且術后發生肝功能衰竭的概率較低。Akbulut 等[24]于 2018 年將 ALPPS 首次應用于晚期肝包蟲病患者，成功完成根治性切除，收到較好的臨床效果。這一術式為因殘肝體積不足而失去手術機會的終末期 HAE 提供了新的治療途徑。
由于肝包蟲病灶對肝內管道侵犯的復雜性，應用于晚期 HAE 治療的 ALPPS 術式需根據患者的具體情況做相應的變異和改進。Schadde 等[25]報道，12 例結直腸癌肝轉移的患者接受了單段的 ALPPS 手術（單段聯合或不聯合Ⅰ段），證實了通過運用保留單段的 ALPPS 技術進行極限肝臟切除是可行而且安全的。目前認為，肝臟基礎實質正常的患者，術后維持 25%～30% 的殘肝體積是安全的[26]。本例患者術前通過 CT 三維重建虛擬切除后計算功能殘肝體積為 232.6 mL（24.9%），患者一次性肝臟切除術后風險較大，需采用分階段的手術方式。由于肝內多個肝段的巨大病灶及肝臟重要流出道受侵犯，僅 S6 的流入道及流出道可以得以完整保留，采取保留單個肝段的變異 ALPPS 成為了為數不多的選擇。二期手術前功能殘肝體積增長至 450.8 mL（48.3%），術后發生肝功能衰竭的風險相對減小。同時肝后下腔靜脈被包繞 3/4 周以上，術中無法完整剝離病灶與靜脈壁，需二期手術切除部分 IVC 并重建。所以通過 CT、MRI、三維重建等影像學手段，精準判斷晚期 HAE 病灶與周圍管道的關系，精確量化功能殘肝體積等指標，對于合理選擇手術方式和確定肝臟切除安全限量具有重要價值。
研究[27-28]顯示，門靜脈阻塞（PVE）或門靜脈結扎（PVL）存在肝臟體積增長緩慢、增量不足或腫瘤進展等缺點，導致多達 35% 的患者無法行二期肝臟切除術。ALPPS 較高的并發癥發生率和死亡率則使其廣受關注。目前關于 ALPPS 與 PVE 或 PVL 的選擇無明確的建議，但 Schadde 等[29]的分析表明，更好地選擇患者和適應證可以降低死亡率和并發癥發生率。該病例中患者尚年輕，無肝臟基礎疾病，肝臟代謝及增生潛力正常；且患者僅有單個肝段能得到保留，極限的肝臟切除使筆者所在團隊優先選擇 ALPPS 以保證殘肝體積得到足夠的增長。此外，一期手術中筆者所在團隊探查到第一肝門重要管道已被中肝包蟲病灶部分侵犯，故術中將第一肝門右肝保留側的重要管道與包蟲完整分開，并放置防粘生物膜與包蟲分隔，避免在等待二期手術期間中肝包蟲病灶進展侵犯第一肝門右肝保留側管道結構，從而導致二期手術難度增大甚至失敗。再者，為避免一期手術引起的組織水腫、炎癥等，筆者所在團隊在一期術后間隔了 6 個月，等待炎癥、水腫徹底消退后才行二期手術，以減少手術相關風險及并發癥的發生。
另外，有文獻[30-31]報道，ALPPS 一期手術中，部分肝劈裂（≥50%）可以降低術后并發癥發生率和死亡率，且同完全劈裂相比殘體積增長無明顯的差異。而本例患者由于中肝包蟲病灶巨大且無血供，中肝的包蟲病灶實質上已起到部分分隔左右肝臟的作用。筆者所在團隊直接劈裂肝臟至包蟲表面，進一步阻隔了殘余肝臟與廢棄側肝臟的血流交通，基本等同于完全劈裂左右肝臟，這種劈裂策略簡化了手術方式，能夠降低手術難度及一期術后并發癥的發生風險。
綜上所述，變異 ALPPS 聯合 IVC 重建是治療侵犯多肝段且功能殘肝體積不足的 HAE 的有效嘗試。雖然目前的結果令人滿意，但一個大規模和長期的隨訪研究是必要的，以進一步評估這項技術。
重要申明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：張宇負責手術設計及操作；唐幾超負責數據收據、臨床工作及論文寫作；楊沖、周果和楊洪吉負責臨床工作；鄧紹平負責指導研究。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院的倫理審核批準［批準文號：倫審（研）2016 年第 24 號］。
