引用本文： 蒲小金, 張有娣, 汪袁云子, 白仲添. 加速康復外科理念在肝切除圍術期中應用效果的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1128-1138. doi: 10.7507/1007-9424.201911031 復制
加速康復外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麥學者 Kehlet[1]提出，其核心是通過優化圍術期的處理措施，縮短手術患者住院時間，減少住院費用，促進患者術后康復，該理念已廣泛用于胃腸道手術中，肝臟外科因其手術較為復雜而應用較少。近年來隨著 FTS 理念的逐漸成熟，國內外學者相繼將 FTS 應用到肝臟疾病患者中，本研究通過 meta 分析探討其應用于肝切除患者中的安全性和有效性，為臨床具體實施提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）研究和臨床對照試驗（CCT）研究。
1.1.2 研究對象
需行擇期開腹或腹腔鏡肝切除術的患者，不考慮疾病類型和肝臟切除范圍。
1.1.3 干預措施
FTS 組采用 FTS 管理，傳統組采用傳統圍術期管理方法。FTS 組管理項目包括術前、術中和術后 3 個階段。
1.1.4 結局指標
術后住院時間、住院費用、術后 24 h 和 48 h 疼痛評分、術后首次排氣時間、總并發癥、肺部并發癥和惡心嘔吐發生率。
1.1.5 排除標準
① 非北大核心、CSTPCD、CSCD 的文獻；② 會議摘要、信件等無法獲得全文的文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知識基礎設施工程（簡稱“中國知網，CNKI”）、萬方和維普數據庫，同時追蹤相關文獻的參考文獻，檢索時間為建庫至 2019 年 5 月。中文檢索詞為：肝切除、肝癌切除、肝臟切除、肝臟手術、肝癌手術、肝病損切除、肝部分切除、肝膽手術、快速康復、加速康復等；英文檢索為：Liver Surgery、Hepatolithiasis、Liver resection、Hepatectomy、Hepatic Cancer、Liver Cancer、Liver Tumor、Fast-track Surgery、Enhanced Recovery after Surgery、ERAS、FTS 等。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 數據提取
兩位研究者根據預先制定的數據提取項目表格獨立提取數據，如遇意見不統一之處，由第三者介入商討決定。提取資料包括：① 納入研究的基本資料：第一作者、發表期刊、發表年限、研究類型；② 研究對象基本資料：病例數和年齡；③ meta 分析所需資料：質量評價所需信息和結局指標。
1.4 文獻質量評價
1.4.1 RCT 研究
采用 Cochrane 風險偏倚評估方法[2]評價，內容包括：① 隨機序列的產生；② 隨機方案的分配隱藏；③ 對研究對象、干預者及結果分析者采用的盲法；④ 數據完整；⑤ 無選擇性報告結果；⑥ 無其他偏倚。若滿足以上所有條件評為 A 級，表示低度偏倚；滿足部分條件評為 B 級，表示中度偏倚；均不滿足評為 C 級，表示高度偏倚。
1.4.2 CCT 研究
采用 MINORS 量表[3]進行評價，內容包括：① 明確報道研究目的；② 納入患者的連續性；③ 根據預先制定的方案收集數據；④ 重點指標能反應研究目的；⑤ 終點指標評價的客觀性；⑥ 適當的隨訪時間；⑦ 失訪率低于 5%；⑧ 研究前估算樣本量；⑨ 合理的選擇對照組；⑩ 同步的對照組；? 組間基線可比；? 正確的統計分析。對以上指標逐一進行評分：未報道以上信息，0 分；報道了但信息不充分，1 分；報道且信息充分，2 分。總分越高，文獻質量越高。
1.5 統計學方法
1.5.1 異質性檢驗
利用 Revman 5.3 軟件進行異質性檢驗和合并統計量分析。二分類變量采用比值比（OR）和 95% 可信區間（95%CI）作為合并統計量；連續性變量采用加權均數差（WMD）和 95%CI 為合并統計量，若研究僅提供中位數和極差，則用其估算均數和標準差[4]后進行合并，若出現兩種計量單位，將其轉化一致后進行分析。異質性檢驗選用 I2 檢驗，若各研究具有同質性（I2<50% 且P>0.05）則選用固定效應模型，若各研究異質性大（I2>50% 且P<0.05）且無明顯臨床異質性則選用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。
1.5.2 敏感性分析
對于異質性較大的結局指標，采用逐個剔除法進行敏感性分析。
1.5.3 發表偏倚
將納入文獻數量大于 10 篇的結局指標采用漏斗圖評估發表偏倚。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征及文獻質量評價
共檢索到文獻 1 968 篇，最終納入 28 篇共 3 452例患者，其中 FTS 組 1 632 例，傳統組 1 820 例；其中英文 14 篇，中文 14 篇；RCT 研究 14 篇[5-18]，CCT 研究 14 篇[19-32]。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入文獻基本情況和文獻質量評價結果見表 1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
納入文獻基本情況和文獻質量評分/等級表
2.2 納入文獻的 FTS 條目
納入文獻 FTS 組使用的 FTS 條目情況見表 2。
表2
納入文獻的 FTS 條目
2.3 meta 分析結果
2.3.1 術后住院時間
24 篇文獻[6-11, 13-17, 20-32]報道了術后住院時間。其中，RCT 11 篇，CCT 13 篇。總體各研究間具有異質性（I2=96%，P<0.000 01），經敏感性分析很難降低異質率，選擇隨機效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后住院時間明顯短于傳統組 ［WMD=–2.42，95%CI（–3.02，–1.63，P<0.000 01］；進一步行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究結果與總體研究結果基本一致 ［RCT：WMD=–2.06，95%CI（–2.70，–1.43），P<0.000 01；CCT：WMD=–2.56，95%CI（–3.69，–1.44），P<0.000 01］。見圖 2。
圖2
示 FTS 組和傳統組術后住院時間比較的森林圖
2.3.2 住院費用
13 篇文獻[5, 7-11, 13, 16, 18, 20, 23-24, 28]報道了住院費用。其中 RCT 9 篇，CCT 4 篇，各研究間具有異質性，采用敏感性分析剔除 5 項研究[8, 13, 23-24, 28]降低異質性（I2=29%，P=0.19），剩余 8 項研究采用固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組住院費用明顯低于傳統組 ［WMD=–0. 52，95%CI（–0.64，–0.41，P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–0.56，95%CI（–0.69，–0.44），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.42，95%CI（–0.54，–0.30），P<0.000 01］。見圖 3。
圖3
示 FTS 組和傳統組住院費用比較的森林圖
2.3.3 術后疼痛評分
2.3.3.1 術后 24 h 疼痛評分
8 篇文獻[6, 9, 16-17, 22-24, 29]報道了術后 24 h 疼痛評分。其中 RCT 4 篇，CCT 4 篇。總體各研究間具有同質性（I2=43%，P=0.09），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后 24 h 疼痛評分低于傳統組 ［WMD=–0. 92，95%CI（–1.05，–0.79），P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–1.02，95%CI（–1.19，–0.84），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.80，95%CI（–0.99，–0.60），P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
示 FTS 組和傳統組術后 24 h 疼痛評分比較的森林圖
2.3.3.2 術后 48 h 疼痛評分
6 篇文獻[6, 9, 14, 23-24, 29]報道了術后 48 h 疼痛評分。其中 RCT 3 篇，CCT 3 篇。總體各研究間具有同質性（I2=0，P=0.56），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后 48 h 疼痛評分明顯低于傳統組 ［WMD=–0.73，95%CI（–0.90，–0.56），P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–0.67，95%CI（–0.93，–0.41），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.77，95%CI（–0.99，–0.55），P<0.000 01］。見圖 5。
圖5
示 FTS 組和傳統組術后術后 48 h 疼痛評分比較的森林圖
2.3.4 術后首次排氣時間
17 篇文獻[5-7, 9-13, 15, 17-24]報道了術后首次排氣時間。其中 RCT 11 篇，CCT 6 篇。總體各研究間具有異質性（I2=96%，P<0.000 01），選擇隨機效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后排氣時間明顯短于傳統組 ［WMD=–17.36，95%CI（–23.16，–11.56），P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–17.75，95%CI（–22.94，–12.56），P<0.000 01；CCT：WMD=–16.60，95%CI（–29.20，–4.00），P=0.010］。見圖 6。
圖6
示 FTS 組和傳統組術后首次排氣時間比較的森林圖
2.3.5 術后總并發癥
21 篇文獻[6, 8-11, 13-18, 20, 22, 23, 25, 27-32]報道了總并發癥發生率。其中 RCT 11 篇，CCT 10 篇。總體各研究間具有異質性（I2=75%，P<0.000 01），逐個剔除很難降低異質率，選擇隨機效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后總并發癥發生率明顯低于傳統組 ［OR=0.57，95%CI（0.38，0.87），P=0.008］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果均未得到與總體研究結果基本一致的結論 ［RCT：OR=0.60，95%CI（0.35，1.02），P=0.06；CCT：OR=0.52，95%CI（0.26，1.04），P=0.07］。見圖 7。
圖7
示 FTS 組和傳統組術后總并發癥發生率比較的森林圖
2.3.6 術后肺部并發癥
7 篇文獻[7, 10-11, 15, 20, 23, 30]報道了術后肺部并發癥發生率。其中 RCT 4 篇，CCT 3 篇。總體各研究間無異質性（I2=45%，P=0.09），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后肺部并發癥發生率明顯低于傳統組 ［OR=0.51，95%CI（0.32，0.81），P=0.005］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究結果與總體研究結果基本一致 ［OR=0.31，95%CI（0.15，0.63），P=0.001］，而在 CCT 研究中未發現 2 組術后肺部并發癥發生率比較差異有統計學意義 ［OR=0.78，95%CI（0.41，1.49），P=0.45］。見圖 8。
圖8
示 FTS 組和傳統組術后肺部并發癥發生率比較的森林圖
2.3.7 術后惡心嘔吐
9 篇文獻[6, 11-12, 15-19, 23]報道了術后惡心嘔吐發生率。其中 RCT 7 篇，CCT 2 篇。總體各研究間無異質性（I2=0，P=0.49），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組的術后惡心嘔吐發生率明顯低于傳統組 ［OR=0.45，95%CI（0.31，0.65），P<0.000 1］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：OR=0.48，95%CI（0.30，0.76），P=0.002；CCT：OR=0.39，95%CI（0.20，0.75），P=0.005］。見圖 9。
圖9
示 FTS 組和傳統組術后惡心嘔吐發生率比較的森林圖
2.4 發表偏倚
將術后首次排氣時間、術后總并發癥率及術后住院時間進行發表偏移分析。術后首次排氣時間（圖 10a）各研究分布基本對稱，提示不存在發表偏倚；術后總并發癥率（圖 10b）研究在豎線右側分布較多，提示可能存在一定的發表偏倚；術后住院時間（圖 10c）大部分研究均集中在漏斗圖中上部，分布基本對稱，提示不存在發表偏移。
圖10
示術后首次排氣時間（a）、術后總并發癥率（b）及住院時間（c）為結局指標的發表偏移分析結果
3 討論
3.1 FTS 應用于肝切除術的可行性和有效性
近年來，外科領域興起的 FTS 需要多學科協調合作，共同促進患者術后康復。從護理角度出發，涉及的加速康復措施主要包括圍術期 FTS 路徑宣教、多模式疼痛管理、控制性輸液、術前不常規胃腸道準備、不常規留置胃管或早期拔除胃管、不常規置尿管或早期拔除尿管、口服碳水化合物、術中保暖、術后早期下床活動、術后早期飲水及進食等。加速康復措施在肝切除術中應用較胃腸手術晚，其最初主要運用于結直腸手術，近年來才在該領域的研究逐漸增多。
3.1.1 FTS 對肝切除術后胃腸功能恢復的影響
本研究結果證明，FTS 指導下的加速康復措施，如術后早期下床活動、早期進食、早期拔除胃管、尿管和引流管以及不同的理療措施如腹部熱敷等，均可促進患者術后胃腸功能恢復，縮短患者術后首次排氣時間，降低惡心嘔吐發生率，與大部分研究[15, 33]結果一致，與 Qi 等[18]的研究結果不同，該研究認為 FTS 雖然可以加快術后通氣但并不能減少惡心嘔吐的發生，因此，FTS 措施能否減少惡心嘔吐的發生還需進一步研究證明。
3.1.2 FTS 對肝切除術后疼痛和并發癥的影響
“加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）” [34]推薦個體化鎮痛，強調規律止痛。本 meta 分析結果顯示，FTS 可降低肝切除患者術后疼痛評分，與朱財林等[35]研究結果一致。在術后并發癥方面，本研究證明 FTS 可降低術后肺部并發癥和總并發癥的發生率，與 Wu 等[36]的研究結果一致，與唐曙光等[37]的 meta 分析結果相反，且根據研究類型進行亞組分析結果也證明總并發癥發生率差異并無統計學意義，這可能與本研究將 RCT 和 CCT 兩種類型的研究合并進行分析有關。隨著全球范圍內醫療水平的提高，肝切除術后并發癥發生率降低，小樣本的研究可能并不能觀察到術后并發癥的發生或發生數量極少，因此，未來還需要多中心、大樣本的研究進一步證明 FTS 對并發癥的影響。
3.1.3 FTS 對肝切除術后住院時間和住院費用的影響
大量研究[38-41]及 meta 分析[42]結果表明，FTS 可減少肝切除患者術后住院時間，節約住院費用，與本研究結果一致。FTS 倡導圍術期管理措施，可加快患者術后康復，縮短術后住院時間，節約物力和人力資源。目前，雖然 FTS 在國內部分醫療機構開展，但并未廣泛施行，究其原因在于缺乏權威的指南指導，未來的研究應致力于構建詳細的執行方案，并促進其在醫療機構實施。
3.2 本研究的局限性
本研究盡可能納入了所有符合納入和排除標準的文獻，但仍存在以下局限性：① RCT 和 CCT 兩種研究方法的文獻可能對研究結果造成過低或過高的評估；② 鑒于各地區醫療發展水平不一，各項研究采用的 FTS 措施存在差異，且部分文獻未明確手術方式，或將不同手術方式、不同疾病類型和不同肝切除范圍的人群均納入分析，本 meta 分析未能進一步做亞組分析，可能對研究的結果存在不同程度的影響；③ 本研究納入文獻時間跨越較大，醫療技術的進步對術后康復水平有一定的影響，會導致本研究結果存在一定的偏倚。2018 年國內發布了加速康復外科專家共識，為臨床醫務人員實施 FTS 提供理論指導，但是部分措施并未指出具體實施辦法，如術后早期下床活動的具體時間和強度，術后早期進食的時間、量及種類等，未來的研究應進一步細化該措施。
總之，從本 meta 分析研究結果看，FTS 應用于肝切除手術，可以減輕患者疼痛、降低肺部并發癥和總并發癥發生率，促進術后胃腸功能恢復，進一步縮短住院時間，減少住院費用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蒲小金負責內容分析與展示、成果展現、論文撰寫；張有娣對內容構思及數據提取；汪袁云子對數據提取；白仲添對內容進行修訂。
加速康復外科（fast track surgery，FTS）理念最早由丹麥學者 Kehlet[1]提出，其核心是通過優化圍術期的處理措施，縮短手術患者住院時間，減少住院費用，促進患者術后康復，該理念已廣泛用于胃腸道手術中，肝臟外科因其手術較為復雜而應用較少。近年來隨著 FTS 理念的逐漸成熟，國內外學者相繼將 FTS 應用到肝臟疾病患者中，本研究通過 meta 分析探討其應用于肝切除患者中的安全性和有效性，為臨床具體實施提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）研究和臨床對照試驗（CCT）研究。
1.1.2 研究對象
需行擇期開腹或腹腔鏡肝切除術的患者，不考慮疾病類型和肝臟切除范圍。
1.1.3 干預措施
FTS 組采用 FTS 管理，傳統組采用傳統圍術期管理方法。FTS 組管理項目包括術前、術中和術后 3 個階段。
1.1.4 結局指標
術后住院時間、住院費用、術后 24 h 和 48 h 疼痛評分、術后首次排氣時間、總并發癥、肺部并發癥和惡心嘔吐發生率。
1.1.5 排除標準
① 非北大核心、CSTPCD、CSCD 的文獻；② 會議摘要、信件等無法獲得全文的文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知識基礎設施工程（簡稱“中國知網，CNKI”）、萬方和維普數據庫，同時追蹤相關文獻的參考文獻，檢索時間為建庫至 2019 年 5 月。中文檢索詞為：肝切除、肝癌切除、肝臟切除、肝臟手術、肝癌手術、肝病損切除、肝部分切除、肝膽手術、快速康復、加速康復等；英文檢索為：Liver Surgery、Hepatolithiasis、Liver resection、Hepatectomy、Hepatic Cancer、Liver Cancer、Liver Tumor、Fast-track Surgery、Enhanced Recovery after Surgery、ERAS、FTS 等。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 數據提取
兩位研究者根據預先制定的數據提取項目表格獨立提取數據，如遇意見不統一之處，由第三者介入商討決定。提取資料包括：① 納入研究的基本資料：第一作者、發表期刊、發表年限、研究類型；② 研究對象基本資料：病例數和年齡；③ meta 分析所需資料：質量評價所需信息和結局指標。
1.4 文獻質量評價
1.4.1 RCT 研究
采用 Cochrane 風險偏倚評估方法[2]評價，內容包括：① 隨機序列的產生；② 隨機方案的分配隱藏；③ 對研究對象、干預者及結果分析者采用的盲法；④ 數據完整；⑤ 無選擇性報告結果；⑥ 無其他偏倚。若滿足以上所有條件評為 A 級，表示低度偏倚；滿足部分條件評為 B 級，表示中度偏倚；均不滿足評為 C 級，表示高度偏倚。
1.4.2 CCT 研究
采用 MINORS 量表[3]進行評價，內容包括：① 明確報道研究目的；② 納入患者的連續性；③ 根據預先制定的方案收集數據；④ 重點指標能反應研究目的；⑤ 終點指標評價的客觀性；⑥ 適當的隨訪時間；⑦ 失訪率低于 5%；⑧ 研究前估算樣本量；⑨ 合理的選擇對照組；⑩ 同步的對照組；? 組間基線可比；? 正確的統計分析。對以上指標逐一進行評分：未報道以上信息，0 分；報道了但信息不充分，1 分；報道且信息充分，2 分。總分越高，文獻質量越高。
1.5 統計學方法
1.5.1 異質性檢驗
利用 Revman 5.3 軟件進行異質性檢驗和合并統計量分析。二分類變量采用比值比（OR）和 95% 可信區間（95%CI）作為合并統計量；連續性變量采用加權均數差（WMD）和 95%CI 為合并統計量，若研究僅提供中位數和極差，則用其估算均數和標準差[4]后進行合并，若出現兩種計量單位，將其轉化一致后進行分析。異質性檢驗選用 I2 檢驗，若各研究具有同質性（I2<50% 且P>0.05）則選用固定效應模型，若各研究異質性大（I2>50% 且P<0.05）且無明顯臨床異質性則選用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。
1.5.2 敏感性分析
對于異質性較大的結局指標，采用逐個剔除法進行敏感性分析。
1.5.3 發表偏倚
將納入文獻數量大于 10 篇的結局指標采用漏斗圖評估發表偏倚。
2 結果
2.1 納入研究的基本特征及文獻質量評價
共檢索到文獻 1 968 篇，最終納入 28 篇共 3 452例患者，其中 FTS 組 1 632 例，傳統組 1 820 例；其中英文 14 篇，中文 14 篇；RCT 研究 14 篇[5-18]，CCT 研究 14 篇[19-32]。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入文獻基本情況和文獻質量評價結果見表 1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
納入文獻基本情況和文獻質量評分/等級表
2.2 納入文獻的 FTS 條目
納入文獻 FTS 組使用的 FTS 條目情況見表 2。
表2
納入文獻的 FTS 條目
2.3 meta 分析結果
2.3.1 術后住院時間
24 篇文獻[6-11, 13-17, 20-32]報道了術后住院時間。其中，RCT 11 篇，CCT 13 篇。總體各研究間具有異質性（I2=96%，P<0.000 01），經敏感性分析很難降低異質率，選擇隨機效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后住院時間明顯短于傳統組 ［WMD=–2.42，95%CI（–3.02，–1.63，P<0.000 01］；進一步行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究結果與總體研究結果基本一致 ［RCT：WMD=–2.06，95%CI（–2.70，–1.43），P<0.000 01；CCT：WMD=–2.56，95%CI（–3.69，–1.44），P<0.000 01］。見圖 2。
圖2
示 FTS 組和傳統組術后住院時間比較的森林圖
2.3.2 住院費用
13 篇文獻[5, 7-11, 13, 16, 18, 20, 23-24, 28]報道了住院費用。其中 RCT 9 篇，CCT 4 篇，各研究間具有異質性，采用敏感性分析剔除 5 項研究[8, 13, 23-24, 28]降低異質性（I2=29%，P=0.19），剩余 8 項研究采用固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組住院費用明顯低于傳統組 ［WMD=–0. 52，95%CI（–0.64，–0.41，P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–0.56，95%CI（–0.69，–0.44），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.42，95%CI（–0.54，–0.30），P<0.000 01］。見圖 3。
圖3
示 FTS 組和傳統組住院費用比較的森林圖
2.3.3 術后疼痛評分
2.3.3.1 術后 24 h 疼痛評分
8 篇文獻[6, 9, 16-17, 22-24, 29]報道了術后 24 h 疼痛評分。其中 RCT 4 篇，CCT 4 篇。總體各研究間具有同質性（I2=43%，P=0.09），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后 24 h 疼痛評分低于傳統組 ［WMD=–0. 92，95%CI（–1.05，–0.79），P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–1.02，95%CI（–1.19，–0.84），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.80，95%CI（–0.99，–0.60），P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
示 FTS 組和傳統組術后 24 h 疼痛評分比較的森林圖
2.3.3.2 術后 48 h 疼痛評分
6 篇文獻[6, 9, 14, 23-24, 29]報道了術后 48 h 疼痛評分。其中 RCT 3 篇，CCT 3 篇。總體各研究間具有同質性（I2=0，P=0.56），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后 48 h 疼痛評分明顯低于傳統組 ［WMD=–0.73，95%CI（–0.90，–0.56），P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–0.67，95%CI（–0.93，–0.41），P<0.000 01；CCT：WMD=–0.77，95%CI（–0.99，–0.55），P<0.000 01］。見圖 5。
圖5
示 FTS 組和傳統組術后術后 48 h 疼痛評分比較的森林圖
2.3.4 術后首次排氣時間
17 篇文獻[5-7, 9-13, 15, 17-24]報道了術后首次排氣時間。其中 RCT 11 篇，CCT 6 篇。總體各研究間具有異質性（I2=96%，P<0.000 01），選擇隨機效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后排氣時間明顯短于傳統組 ［WMD=–17.36，95%CI（–23.16，–11.56），P<0.000 01］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：WMD=–17.75，95%CI（–22.94，–12.56），P<0.000 01；CCT：WMD=–16.60，95%CI（–29.20，–4.00），P=0.010］。見圖 6。
圖6
示 FTS 組和傳統組術后首次排氣時間比較的森林圖
2.3.5 術后總并發癥
21 篇文獻[6, 8-11, 13-18, 20, 22, 23, 25, 27-32]報道了總并發癥發生率。其中 RCT 11 篇，CCT 10 篇。總體各研究間具有異質性（I2=75%，P<0.000 01），逐個剔除很難降低異質率，選擇隨機效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后總并發癥發生率明顯低于傳統組 ［OR=0.57，95%CI（0.38，0.87），P=0.008］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果均未得到與總體研究結果基本一致的結論 ［RCT：OR=0.60，95%CI（0.35，1.02），P=0.06；CCT：OR=0.52，95%CI（0.26，1.04），P=0.07］。見圖 7。
圖7
示 FTS 組和傳統組術后總并發癥發生率比較的森林圖
2.3.6 術后肺部并發癥
7 篇文獻[7, 10-11, 15, 20, 23, 30]報道了術后肺部并發癥發生率。其中 RCT 4 篇，CCT 3 篇。總體各研究間無異質性（I2=45%，P=0.09），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組術后肺部并發癥發生率明顯低于傳統組 ［OR=0.51，95%CI（0.32，0.81），P=0.005］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究結果與總體研究結果基本一致 ［OR=0.31，95%CI（0.15，0.63），P=0.001］，而在 CCT 研究中未發現 2 組術后肺部并發癥發生率比較差異有統計學意義 ［OR=0.78，95%CI（0.41，1.49），P=0.45］。見圖 8。
圖8
示 FTS 組和傳統組術后肺部并發癥發生率比較的森林圖
2.3.7 術后惡心嘔吐
9 篇文獻[6, 11-12, 15-19, 23]報道了術后惡心嘔吐發生率。其中 RCT 7 篇，CCT 2 篇。總體各研究間無異質性（I2=0，P=0.49），選擇固定效應模型分析，其 meta 分析結果顯示，FTS 組的術后惡心嘔吐發生率明顯低于傳統組 ［OR=0.45，95%CI（0.31，0.65），P<0.000 1］；進一步進行亞組分析結果顯示，RCT 研究和 CCT 研究的結果與總體研究的結果基本一致 ［RCT：OR=0.48，95%CI（0.30，0.76），P=0.002；CCT：OR=0.39，95%CI（0.20，0.75），P=0.005］。見圖 9。
圖9
示 FTS 組和傳統組術后惡心嘔吐發生率比較的森林圖
2.4 發表偏倚
將術后首次排氣時間、術后總并發癥率及術后住院時間進行發表偏移分析。術后首次排氣時間（圖 10a）各研究分布基本對稱，提示不存在發表偏倚；術后總并發癥率（圖 10b）研究在豎線右側分布較多，提示可能存在一定的發表偏倚；術后住院時間（圖 10c）大部分研究均集中在漏斗圖中上部，分布基本對稱，提示不存在發表偏移。
圖10
示術后首次排氣時間（a）、術后總并發癥率（b）及住院時間（c）為結局指標的發表偏移分析結果
3 討論
3.1 FTS 應用于肝切除術的可行性和有效性
近年來，外科領域興起的 FTS 需要多學科協調合作，共同促進患者術后康復。從護理角度出發，涉及的加速康復措施主要包括圍術期 FTS 路徑宣教、多模式疼痛管理、控制性輸液、術前不常規胃腸道準備、不常規留置胃管或早期拔除胃管、不常規置尿管或早期拔除尿管、口服碳水化合物、術中保暖、術后早期下床活動、術后早期飲水及進食等。加速康復措施在肝切除術中應用較胃腸手術晚，其最初主要運用于結直腸手術，近年來才在該領域的研究逐漸增多。
3.1.1 FTS 對肝切除術后胃腸功能恢復的影響
本研究結果證明，FTS 指導下的加速康復措施，如術后早期下床活動、早期進食、早期拔除胃管、尿管和引流管以及不同的理療措施如腹部熱敷等，均可促進患者術后胃腸功能恢復，縮短患者術后首次排氣時間，降低惡心嘔吐發生率，與大部分研究[15, 33]結果一致，與 Qi 等[18]的研究結果不同，該研究認為 FTS 雖然可以加快術后通氣但并不能減少惡心嘔吐的發生，因此，FTS 措施能否減少惡心嘔吐的發生還需進一步研究證明。
3.1.2 FTS 對肝切除術后疼痛和并發癥的影響
“加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）” [34]推薦個體化鎮痛，強調規律止痛。本 meta 分析結果顯示，FTS 可降低肝切除患者術后疼痛評分，與朱財林等[35]研究結果一致。在術后并發癥方面，本研究證明 FTS 可降低術后肺部并發癥和總并發癥的發生率，與 Wu 等[36]的研究結果一致，與唐曙光等[37]的 meta 分析結果相反，且根據研究類型進行亞組分析結果也證明總并發癥發生率差異并無統計學意義，這可能與本研究將 RCT 和 CCT 兩種類型的研究合并進行分析有關。隨著全球范圍內醫療水平的提高，肝切除術后并發癥發生率降低，小樣本的研究可能并不能觀察到術后并發癥的發生或發生數量極少，因此，未來還需要多中心、大樣本的研究進一步證明 FTS 對并發癥的影響。
3.1.3 FTS 對肝切除術后住院時間和住院費用的影響
大量研究[38-41]及 meta 分析[42]結果表明，FTS 可減少肝切除患者術后住院時間，節約住院費用，與本研究結果一致。FTS 倡導圍術期管理措施，可加快患者術后康復，縮短術后住院時間，節約物力和人力資源。目前，雖然 FTS 在國內部分醫療機構開展，但并未廣泛施行，究其原因在于缺乏權威的指南指導，未來的研究應致力于構建詳細的執行方案，并促進其在醫療機構實施。
3.2 本研究的局限性
本研究盡可能納入了所有符合納入和排除標準的文獻，但仍存在以下局限性：① RCT 和 CCT 兩種研究方法的文獻可能對研究結果造成過低或過高的評估；② 鑒于各地區醫療發展水平不一，各項研究采用的 FTS 措施存在差異，且部分文獻未明確手術方式，或將不同手術方式、不同疾病類型和不同肝切除范圍的人群均納入分析，本 meta 分析未能進一步做亞組分析，可能對研究的結果存在不同程度的影響；③ 本研究納入文獻時間跨越較大，醫療技術的進步對術后康復水平有一定的影響，會導致本研究結果存在一定的偏倚。2018 年國內發布了加速康復外科專家共識，為臨床醫務人員實施 FTS 提供理論指導，但是部分措施并未指出具體實施辦法，如術后早期下床活動的具體時間和強度，術后早期進食的時間、量及種類等，未來的研究應進一步細化該措施。
總之，從本 meta 分析研究結果看，FTS 應用于肝切除手術，可以減輕患者疼痛、降低肺部并發癥和總并發癥發生率，促進術后胃腸功能恢復，進一步縮短住院時間，減少住院費用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蒲小金負責內容分析與展示、成果展現、論文撰寫；張有娣對內容構思及數據提取；汪袁云子對數據提取；白仲添對內容進行修訂。
