引用本文： 孫權, 王驥, 馬紅欽, 劉利, 杜羽升, 趙文星. 經口輸送釘鉆系統在腹腔鏡全胃切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1403-1407. doi: 10.7507/1007-9424.202002015 復制
近年來，腹腔鏡技術廣泛地應用于胃癌根治術中[1-3]。然而由于種種原因，腹腔鏡全胃切除術并沒有得到廣泛的開展，其中食管-空腸吻合是困擾腔鏡外科醫生的一大難題。OrVilTM 裝置的應用，簡化了腹腔鏡下行食管-空腸吻合的過程，為這一問題的解決提供了理想的辦法[4-6]。筆者所在科室在 2014 年就報道了 OrVilTM 吻合的臨床應用[7]，自 2012 年 9 月至 2013 年 8 月期間共完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例為全胃切除術后的食管-空腸吻合，近期療效安全可靠。在上次報道的基礎上，至 2018 年 4 月，筆者所在科室在腹腔鏡全胃切除術中共完成 OrVilTM 吻合 156 例，是國際國內比較大宗的病例。本研究對這些胃癌患者的臨床資料進行了收集整理，與同期開展的開放全胃切除手術進行對比，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究的納入標準：① 術前經胃鏡、病理學活檢診斷為胃癌；② 腹部 CT 檢查顯示無血管侵犯及無遠處轉移；③ 一般情況良好，能耐受手術；④ 患者家屬知情同意。排除標準：① 腹部 CT 檢查顯示腫瘤侵犯血管或出現遠處轉移；② 術中探查發現種植或其他遠程轉移，無法根治性切除；③ 一般情況差，無法耐受手術。根據上述標準，本研究收集了 156 例經 OrVilTM 裝置行腹腔鏡全胃切除術的胃癌患者的臨床資料，另收集同期在筆者所在醫院科室行開放全胃切除手術的 129 例胃癌患者的臨床資料。2 組患者的年齡、體質量指數、性別、腹部手術史、基礎疾病、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度及 TNM 分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表 1。
表1
2 組患者的基本資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 開腹組
開腹組患者按照常規手術程序，在直視下游離全胃及網膜，清掃淋巴結（D2），以荷包鉗鉗夾食管并離斷后，移走標本，將圓形吻合器抵釘座置入食管殘端，收緊荷包，完成食管-空腸端側吻合。
1.2.2 腹腔鏡組
腹腔鏡組患者取“大”字仰臥體位，采用 5 孔法操作。于臍下置入 12 mm 套管作為觀察孔；于左側肋緣下腋前線置入 12 mm 套管為主操作孔，于左側中腹部鎖骨中線置入 5 mm 套管為輔助操作孔；于右側腹部對稱位置分別置入 5 mm 和 12 mm 套管，為助手操作孔。具體手術步驟如下：① 先行腹腔鏡探查，排除腫瘤轉移。② 在腹腔鏡直視下游離全胃及網膜，清掃淋巴結（D2）。③ 充分游離腹段食管，游離長度應符合根治術的要求，與腫瘤上緣的距離不短于 3 cm。④ 距幽門 2 cm 處以腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸（圖 1a）。⑤ 離斷食管（圖 1b），離斷的位置與腫瘤上方的距離不短于 2 cm，切緣常規送快速病理學檢查，確保斷端陰性。⑥ 將連接 OrVilTM 抵釘座的胃管經口腔插入，當胃管抵達食管殘端后，于殘端處開一小口引出胃管（圖 1c），經套管將胃管提出腹腔，當抵釘座就位后剪斷固定線（圖 1d），移走胃管，沖洗食管殘端。⑦ 在劍臍連線中 1/3 處取腹部正中小切口，長約 4 cm；先移除標本，然后于 Treitz 韌帶下 15 cm 處離斷空腸，距食管-空腸預吻合口下方 50 cm 處將近端空腸與遠端空腸吻合，重新建立氣腹后在腹腔鏡直視下完成食管-空腸端側吻合（圖 1e），以腔鏡直線切割閉合器閉合空腸斷端，完成消化道重建（圖 1f）。沖洗腹腔及吻合口，于吻合口下方置引流管。
圖1
示 OrVilTM 吻合術中操作步驟
a：離斷十二指腸；b：離斷食管；c：引出含 OrVilTM 抵釘座胃管；d：離斷固定線；e：完成食管-空腸端側吻合；f：完成消化道重建
1.3 觀察指標
觀察 2 組患者的術中情況（總體手術時間、食管-空腸吻合時間、術中出血量、腫瘤近端切緣距離及淋巴結清掃數目）；術后早期恢復情況（術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、開始進流質飲食時間、術后拔出引流管時間及術后住院時間）；術后并發癥發生情況（吻合口漏，吻合口狹窄，吻合口出血，以及腹腔、胸腔積液或感染）。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。采用 t 檢驗對計量資料進行比較，采用 χ2 檢驗或雙尾 Fisher 精確檢驗法對計數資料進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術中情況
2 組患者均手術順利。與開腹組相比，腹腔鏡組患者的術中出血量更少，腫瘤近端切緣距離更長，差異均有統計學意義（P<0.05）；但 2 組患者的總體手術時間、食管-空腸吻合時間及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。2 組所有標本的吻合圈和切緣均未見癌殘留。
表2
2 組患者的術中情況比較
2.2 術后早期恢復情況
腹腔鏡組患者的術后恢復優于開腹組，在術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間及開始進流質飲食時間方面均較短，且差異均有統計學意義（P<0.05）。2 組患者在術后拔出引流管時間及術后住院時間上相比差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者的術后早期恢復情況和術后并發癥比較
2.3 術后并發癥
2 組患者的術后總并發癥發生率以及各并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 3。對于全胃切除術后的患者，為了檢查吻合口有無瘺和狹窄的情況發生，術后 1 周筆者所在科室常規行上消化道造影。結果腹腔鏡組有 4 例患者發生吻合口漏，開腹組有 2 例患者發生吻合口漏，該 6 例患者術后均出現腹腔或胸腔異常引流液及發熱，并經消化道造影證實。吻合口漏患者均予以禁食、加強引流、抗炎、放置空腸營養管等措施保守治療，2 組各有 1 例因合并嚴重肺部感染死亡，其余經治療后治愈出院。腹腔鏡組有 6 例患者發生吻合口狹窄，開腹組有 4 例患者發生吻合口狹窄，均在術后 3 個月內因進食困難就診，通過胃鏡檢查證實均為吻合口炎癥導致的水腫伴瘢痕狹窄，所有狹窄患者經持續胃腸減壓或內鏡下球囊擴張術等治療后癥狀好轉。開腹組有 1 例患者發生吻合口出血，急診行手術止血后入 ICU 監護，生命體征平穩后轉回普通病房。此外，腹腔鏡組有 4 例患者出現腹腔積液、3 例患者出現胸腔積液；開腹組有 3 例患者出現腹腔積液、6 例患者出現胸腔積液，均經 B 超引導下予以穿刺引流后治愈。
3 討論
3.1 OrVilTM 吻合的優勢
腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、視野清楚等優勢，經過幾十年的發展，在腹部外科領域[1, 8-11]得到了廣泛的應用。自日本學者 Kitano 等[12]于 1994 年報道首例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術以來，普通外科醫生已經廣泛接受腹腔鏡下胃癌根治術。然而，由于解剖位置造成的顯露困難和操作不便，腹腔鏡下食管-空腸的消化道重建一直是一個難點。為了更安全便捷地完成食管-空腸吻合，各國學者都在積極探索新的吻合技術。腹腔鏡全胃切除術多通過輔助切口于食管殘端置入釘鉆，進行荷包縫合完成食管-空腸吻合，這種吻合手段與傳統的開腹手術相同。但是對于肥胖、肋弓夾角小、食管殘端位置偏高以及食管回縮較大的患者，利用這一方式完成吻合存在較大的難度，切口小無法在直視下操作，而切口足夠大又失去了微創的意義。Inaba 等[13]于 2010 年首次報道了 Overlap 吻合技術，該方法無需荷包縫合，但需要保留較長的食管下段，難以獲得較高的切緣，且無法在直視下完成。而使用手工吻合的方法行食管-空腸吻合，技術難度要求高，需要較長的學習曲線來熟練掌握腔鏡下縫合技術。
圓形吻合器的使用方法對于大多數普通外科醫生來說都很熟悉，因此 OrVilTM 吻合技術使腹腔鏡下的食管-空腸吻合變得簡便易行。Jeong 和 Park[4]于 2009 年首次報道了此種吻合方式，16 例行腹腔鏡全胃切除術的患者完成了 OrVilTM 吻合，近期療效佳。筆者所在科室[7]在 2014 年就曾報道過完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例為食管-空腸吻合，近期療效安全可靠。目前公認的觀點是，OrVilTM 吻合真正的優勢是對于侵犯較高的腫瘤可以在腹腔鏡下獲得高位的陰性切緣，并且可以在直視下方便安全地吻合，這是其他所有吻合方式所不具備的優勢[14]。所以，在腹腔鏡全胃切除術的食管-空腸吻合方式中，特別是對于高位腫瘤，開展 OrVilTM 吻合是有其必要性的。
3.2 OrVilTM 吻合的可行性
與開腹手術相比，利用 OrVilTM 裝置行食管-空腸吻合具有術中出血少和術后恢復快的優勢。OrVilTM 吻合和其他吻合方式最大的不同是抵釘座的放置方式，其經口腔自上而下置入抵釘座，避免了腔鏡下較困難的荷包縫合，且吻合是在腔鏡直視下完成，確保了吻合的便利性和安全性，且不延長食管-空腸吻合時間。雖然既往的報道[15-16]中腹腔鏡全胃切除總體手術時間長于開腹手術非常普遍，但本研究中腹腔鏡全胃切除的手術時間與開腹手術相比無明顯差異，說明這一點并不是 OrVilTM 吻合本身的問題。王偉等[17]曾報道在腹腔鏡全胃切除術中使用 7 種吻合方法完成食管-空腸吻合，其中 OrVilTM 吻合的時間相對較短，本研究中腹腔鏡組的食管-空腸吻合時間與開腹組相比無明顯差異。
有一些文獻[14, 18]提到 OrVilTM 吻合技術存在食管損傷的弊端，甚至有報道[19]提到在牽拉引導胃管時因用力過猛，導致 OrVilTM 裝置的抵釘座在咽喉部或食管內脫落，難以取出。本研究中腹腔鏡組也有類似情況的發生，因放置引導胃管時方向不對，抵釘座光滑面未朝向后方，導致抵釘座掛在聲帶上，術中請麻醉醫生經喉鏡將抵釘座取出，并重新放置。這種情況發生在剛開始開展 OrVilTM 吻合的時候，后來筆者所在團隊在經口腔放置抵釘座的過程中，確保抵釘座光滑面朝向后方，且在牽拉引導胃管時用力恰當，切忌暴力牽拉，讓抵釘座緩和通過食管氣管分叉部的狹窄，當我們吸取教訓并總結經驗后再沒這種情況的發生。
3.3 OrVilTM 吻合的安全性
吻合口的安全應當密切關注，吻合口漏是吻合口嚴重的并發癥，不僅延長術后住院時間和增加醫療費用，甚至影響遠期預后。本研究中腹腔鏡組的吻合口漏發生率為 2.6%，與國內外報道的 OrVilTM 吻合漏發生率數據類似[5-6, 20-22]，與筆者所在團隊同期開展的開腹手術相比差異也無統計學意義。羅俊等[23]的研究表明，年齡（≥65 歲）、聯合器官切除、新輔助化療和吻合方式（全腹腔鏡吻合）是吻合口漏發生的獨立危險因素，但陳新華等[6]的研究表明，OrVilTM 吻合不會增加術后吻合口漏的發生率，因此 OrVilTM 吻合可能不是全胃切除術后發生吻合口漏的危險因素。本研究中腹腔鏡組吻合口狹窄的患者主要集中在前 30 例，筆者分析狹窄的原因可能是因為在剛開始開展 OrVilTM 吻合時，未度過學習曲線，吻合時間長導致吻合口被污染的機會增加，且過多的牽拉食管導致食管殘端損傷的機會增加，當度過學習曲線后，就未再出現吻合口狹窄的情況。
行開腹手術時筆者發現，對于累及部位較高的腫瘤，進行游離、離斷及吻合都比較困難，但 OrVilTM 裝置卻能夠很容易地完成，這是因為 OrVilTM 吻合是在直視下完成，操作相對簡單，同時保證了吻合的安全性。腹腔鏡手術與開腹手術相比，能夠獲得更長的腫瘤近端切緣距離，有效地降低了切緣的癌殘留概率，保證了根治的徹底性。有研究[24-25]表明，胃癌患者的預后與淋巴結清掃程度密切相關，所以淋巴結清掃數目是評價腹腔鏡胃癌根治術效果的重要指標。本研究中腹腔鏡組的淋巴結清掃數目與開腹組相比無明顯差異，說明腹腔鏡手術可以達到根治的效果，且 OrVilTM 吻合為腹腔鏡全胃切除術提供了安全的吻合手段。
綜上，OrVilTM 吻合具有術中出血少、術后恢復快等優勢，且近期并發癥發生率與開腹手術相比無明顯差異；另外，對于累及部位較高的腫瘤，OrVilTM 裝置更能發揮其高位吻合的優勢。所以，在腹腔鏡全胃切除術的食管-空腸吻合方式中，OrVilTM 吻合是一種安全可行的腹腔鏡消化道重建方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫權，負責收集臨床資料和撰寫文章；趙文星，提出研究思路；王驥、馬紅欽、劉利和杜羽升：提供意見。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會的審核批準（批準文號：XYFY2020-KL068-01）。
近年來，腹腔鏡技術廣泛地應用于胃癌根治術中[1-3]。然而由于種種原因，腹腔鏡全胃切除術并沒有得到廣泛的開展，其中食管-空腸吻合是困擾腔鏡外科醫生的一大難題。OrVilTM 裝置的應用，簡化了腹腔鏡下行食管-空腸吻合的過程，為這一問題的解決提供了理想的辦法[4-6]。筆者所在科室在 2014 年就報道了 OrVilTM 吻合的臨床應用[7]，自 2012 年 9 月至 2013 年 8 月期間共完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例為全胃切除術后的食管-空腸吻合，近期療效安全可靠。在上次報道的基礎上，至 2018 年 4 月，筆者所在科室在腹腔鏡全胃切除術中共完成 OrVilTM 吻合 156 例，是國際國內比較大宗的病例。本研究對這些胃癌患者的臨床資料進行了收集整理，與同期開展的開放全胃切除手術進行對比，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究的納入標準：① 術前經胃鏡、病理學活檢診斷為胃癌；② 腹部 CT 檢查顯示無血管侵犯及無遠處轉移；③ 一般情況良好，能耐受手術；④ 患者家屬知情同意。排除標準：① 腹部 CT 檢查顯示腫瘤侵犯血管或出現遠處轉移；② 術中探查發現種植或其他遠程轉移，無法根治性切除；③ 一般情況差，無法耐受手術。根據上述標準，本研究收集了 156 例經 OrVilTM 裝置行腹腔鏡全胃切除術的胃癌患者的臨床資料，另收集同期在筆者所在醫院科室行開放全胃切除手術的 129 例胃癌患者的臨床資料。2 組患者的年齡、體質量指數、性別、腹部手術史、基礎疾病、腫瘤直徑、腫瘤部位、分化程度及 TNM 分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體見表 1。
表1
2 組患者的基本資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 開腹組
開腹組患者按照常規手術程序，在直視下游離全胃及網膜，清掃淋巴結（D2），以荷包鉗鉗夾食管并離斷后，移走標本，將圓形吻合器抵釘座置入食管殘端，收緊荷包，完成食管-空腸端側吻合。
1.2.2 腹腔鏡組
腹腔鏡組患者取“大”字仰臥體位，采用 5 孔法操作。于臍下置入 12 mm 套管作為觀察孔；于左側肋緣下腋前線置入 12 mm 套管為主操作孔，于左側中腹部鎖骨中線置入 5 mm 套管為輔助操作孔；于右側腹部對稱位置分別置入 5 mm 和 12 mm 套管，為助手操作孔。具體手術步驟如下：① 先行腹腔鏡探查，排除腫瘤轉移。② 在腹腔鏡直視下游離全胃及網膜，清掃淋巴結（D2）。③ 充分游離腹段食管，游離長度應符合根治術的要求，與腫瘤上緣的距離不短于 3 cm。④ 距幽門 2 cm 處以腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸（圖 1a）。⑤ 離斷食管（圖 1b），離斷的位置與腫瘤上方的距離不短于 2 cm，切緣常規送快速病理學檢查，確保斷端陰性。⑥ 將連接 OrVilTM 抵釘座的胃管經口腔插入，當胃管抵達食管殘端后，于殘端處開一小口引出胃管（圖 1c），經套管將胃管提出腹腔，當抵釘座就位后剪斷固定線（圖 1d），移走胃管，沖洗食管殘端。⑦ 在劍臍連線中 1/3 處取腹部正中小切口，長約 4 cm；先移除標本，然后于 Treitz 韌帶下 15 cm 處離斷空腸，距食管-空腸預吻合口下方 50 cm 處將近端空腸與遠端空腸吻合，重新建立氣腹后在腹腔鏡直視下完成食管-空腸端側吻合（圖 1e），以腔鏡直線切割閉合器閉合空腸斷端，完成消化道重建（圖 1f）。沖洗腹腔及吻合口，于吻合口下方置引流管。
圖1
示 OrVilTM 吻合術中操作步驟
a：離斷十二指腸；b：離斷食管；c：引出含 OrVilTM 抵釘座胃管；d：離斷固定線；e：完成食管-空腸端側吻合；f：完成消化道重建
1.3 觀察指標
觀察 2 組患者的術中情況（總體手術時間、食管-空腸吻合時間、術中出血量、腫瘤近端切緣距離及淋巴結清掃數目）；術后早期恢復情況（術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間、開始進流質飲食時間、術后拔出引流管時間及術后住院時間）；術后并發癥發生情況（吻合口漏，吻合口狹窄，吻合口出血，以及腹腔、胸腔積液或感染）。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。采用 t 檢驗對計量資料進行比較，采用 χ2 檢驗或雙尾 Fisher 精確檢驗法對計數資料進行比較。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術中情況
2 組患者均手術順利。與開腹組相比，腹腔鏡組患者的術中出血量更少，腫瘤近端切緣距離更長，差異均有統計學意義（P<0.05）；但 2 組患者的總體手術時間、食管-空腸吻合時間及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。2 組所有標本的吻合圈和切緣均未見癌殘留。
表2
2 組患者的術中情況比較
2.2 術后早期恢復情況
腹腔鏡組患者的術后恢復優于開腹組，在術后首次下床活動時間、術后首次排氣時間及開始進流質飲食時間方面均較短，且差異均有統計學意義（P<0.05）。2 組患者在術后拔出引流管時間及術后住院時間上相比差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
2 組患者的術后早期恢復情況和術后并發癥比較
2.3 術后并發癥
2 組患者的術后總并發癥發生率以及各并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 3。對于全胃切除術后的患者，為了檢查吻合口有無瘺和狹窄的情況發生，術后 1 周筆者所在科室常規行上消化道造影。結果腹腔鏡組有 4 例患者發生吻合口漏，開腹組有 2 例患者發生吻合口漏，該 6 例患者術后均出現腹腔或胸腔異常引流液及發熱，并經消化道造影證實。吻合口漏患者均予以禁食、加強引流、抗炎、放置空腸營養管等措施保守治療，2 組各有 1 例因合并嚴重肺部感染死亡，其余經治療后治愈出院。腹腔鏡組有 6 例患者發生吻合口狹窄，開腹組有 4 例患者發生吻合口狹窄，均在術后 3 個月內因進食困難就診，通過胃鏡檢查證實均為吻合口炎癥導致的水腫伴瘢痕狹窄，所有狹窄患者經持續胃腸減壓或內鏡下球囊擴張術等治療后癥狀好轉。開腹組有 1 例患者發生吻合口出血，急診行手術止血后入 ICU 監護，生命體征平穩后轉回普通病房。此外，腹腔鏡組有 4 例患者出現腹腔積液、3 例患者出現胸腔積液；開腹組有 3 例患者出現腹腔積液、6 例患者出現胸腔積液，均經 B 超引導下予以穿刺引流后治愈。
3 討論
3.1 OrVilTM 吻合的優勢
腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、視野清楚等優勢，經過幾十年的發展，在腹部外科領域[1, 8-11]得到了廣泛的應用。自日本學者 Kitano 等[12]于 1994 年報道首例腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術以來，普通外科醫生已經廣泛接受腹腔鏡下胃癌根治術。然而，由于解剖位置造成的顯露困難和操作不便，腹腔鏡下食管-空腸的消化道重建一直是一個難點。為了更安全便捷地完成食管-空腸吻合，各國學者都在積極探索新的吻合技術。腹腔鏡全胃切除術多通過輔助切口于食管殘端置入釘鉆，進行荷包縫合完成食管-空腸吻合，這種吻合手段與傳統的開腹手術相同。但是對于肥胖、肋弓夾角小、食管殘端位置偏高以及食管回縮較大的患者，利用這一方式完成吻合存在較大的難度，切口小無法在直視下操作，而切口足夠大又失去了微創的意義。Inaba 等[13]于 2010 年首次報道了 Overlap 吻合技術，該方法無需荷包縫合，但需要保留較長的食管下段，難以獲得較高的切緣，且無法在直視下完成。而使用手工吻合的方法行食管-空腸吻合，技術難度要求高，需要較長的學習曲線來熟練掌握腔鏡下縫合技術。
圓形吻合器的使用方法對于大多數普通外科醫生來說都很熟悉，因此 OrVilTM 吻合技術使腹腔鏡下的食管-空腸吻合變得簡便易行。Jeong 和 Park[4]于 2009 年首次報道了此種吻合方式，16 例行腹腔鏡全胃切除術的患者完成了 OrVilTM 吻合，近期療效佳。筆者所在科室[7]在 2014 年就曾報道過完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例為食管-空腸吻合，近期療效安全可靠。目前公認的觀點是，OrVilTM 吻合真正的優勢是對于侵犯較高的腫瘤可以在腹腔鏡下獲得高位的陰性切緣，并且可以在直視下方便安全地吻合，這是其他所有吻合方式所不具備的優勢[14]。所以，在腹腔鏡全胃切除術的食管-空腸吻合方式中，特別是對于高位腫瘤，開展 OrVilTM 吻合是有其必要性的。
3.2 OrVilTM 吻合的可行性
與開腹手術相比，利用 OrVilTM 裝置行食管-空腸吻合具有術中出血少和術后恢復快的優勢。OrVilTM 吻合和其他吻合方式最大的不同是抵釘座的放置方式，其經口腔自上而下置入抵釘座，避免了腔鏡下較困難的荷包縫合，且吻合是在腔鏡直視下完成，確保了吻合的便利性和安全性，且不延長食管-空腸吻合時間。雖然既往的報道[15-16]中腹腔鏡全胃切除總體手術時間長于開腹手術非常普遍，但本研究中腹腔鏡全胃切除的手術時間與開腹手術相比無明顯差異，說明這一點并不是 OrVilTM 吻合本身的問題。王偉等[17]曾報道在腹腔鏡全胃切除術中使用 7 種吻合方法完成食管-空腸吻合，其中 OrVilTM 吻合的時間相對較短，本研究中腹腔鏡組的食管-空腸吻合時間與開腹組相比無明顯差異。
有一些文獻[14, 18]提到 OrVilTM 吻合技術存在食管損傷的弊端，甚至有報道[19]提到在牽拉引導胃管時因用力過猛，導致 OrVilTM 裝置的抵釘座在咽喉部或食管內脫落，難以取出。本研究中腹腔鏡組也有類似情況的發生，因放置引導胃管時方向不對，抵釘座光滑面未朝向后方，導致抵釘座掛在聲帶上，術中請麻醉醫生經喉鏡將抵釘座取出，并重新放置。這種情況發生在剛開始開展 OrVilTM 吻合的時候，后來筆者所在團隊在經口腔放置抵釘座的過程中，確保抵釘座光滑面朝向后方，且在牽拉引導胃管時用力恰當，切忌暴力牽拉，讓抵釘座緩和通過食管氣管分叉部的狹窄，當我們吸取教訓并總結經驗后再沒這種情況的發生。
3.3 OrVilTM 吻合的安全性
吻合口的安全應當密切關注，吻合口漏是吻合口嚴重的并發癥，不僅延長術后住院時間和增加醫療費用，甚至影響遠期預后。本研究中腹腔鏡組的吻合口漏發生率為 2.6%，與國內外報道的 OrVilTM 吻合漏發生率數據類似[5-6, 20-22]，與筆者所在團隊同期開展的開腹手術相比差異也無統計學意義。羅俊等[23]的研究表明，年齡（≥65 歲）、聯合器官切除、新輔助化療和吻合方式（全腹腔鏡吻合）是吻合口漏發生的獨立危險因素，但陳新華等[6]的研究表明，OrVilTM 吻合不會增加術后吻合口漏的發生率，因此 OrVilTM 吻合可能不是全胃切除術后發生吻合口漏的危險因素。本研究中腹腔鏡組吻合口狹窄的患者主要集中在前 30 例，筆者分析狹窄的原因可能是因為在剛開始開展 OrVilTM 吻合時，未度過學習曲線，吻合時間長導致吻合口被污染的機會增加，且過多的牽拉食管導致食管殘端損傷的機會增加，當度過學習曲線后，就未再出現吻合口狹窄的情況。
行開腹手術時筆者發現，對于累及部位較高的腫瘤，進行游離、離斷及吻合都比較困難，但 OrVilTM 裝置卻能夠很容易地完成，這是因為 OrVilTM 吻合是在直視下完成，操作相對簡單，同時保證了吻合的安全性。腹腔鏡手術與開腹手術相比，能夠獲得更長的腫瘤近端切緣距離，有效地降低了切緣的癌殘留概率，保證了根治的徹底性。有研究[24-25]表明，胃癌患者的預后與淋巴結清掃程度密切相關，所以淋巴結清掃數目是評價腹腔鏡胃癌根治術效果的重要指標。本研究中腹腔鏡組的淋巴結清掃數目與開腹組相比無明顯差異，說明腹腔鏡手術可以達到根治的效果，且 OrVilTM 吻合為腹腔鏡全胃切除術提供了安全的吻合手段。
綜上，OrVilTM 吻合具有術中出血少、術后恢復快等優勢，且近期并發癥發生率與開腹手術相比無明顯差異；另外，對于累及部位較高的腫瘤，OrVilTM 裝置更能發揮其高位吻合的優勢。所以，在腹腔鏡全胃切除術的食管-空腸吻合方式中，OrVilTM 吻合是一種安全可行的腹腔鏡消化道重建方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫權，負責收集臨床資料和撰寫文章；趙文星，提出研究思路；王驥、馬紅欽、劉利和杜羽升：提供意見。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會的審核批準（批準文號：XYFY2020-KL068-01）。
