引用本文： 李治仝, 汪忠鎬, 韓新巍, 李震, 吳剛, 李春霞, 李成棟, 白林峰, 季鋒. 腹腔鏡抗反流手術治療胃食管反流病對慢性阻塞性肺部疾病的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(5): 546-551. doi: 10.7507/1007-9424.202001034 復制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見的消化道疾病，發病率較高，因其食管外表現而受到廣泛關注[1]。慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種因不完全可逆的氣流受限為特征，主要累及肺臟、引起呼吸困難和活動耐力下降的疾病，嚴重影響患者的生活質量[2]。GERD 常與哮喘或 COPD 共同存在，多達 55.6% 的 GERD 患者中有呼吸道癥狀[3]。一項系統性回顧研究[4]報道 GERD 在哮喘患者中的發病率為 45%～71%。而在 COPD 患者中 GERD 的發病率為 17%～26%[5-7]。然而很少有文獻報道 GERD 是否會導致 COPD 的發生。筆者對鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院” ）的 GERD 合并 COPD 患者采用腹腔鏡下抗反流手術治療后發現 GERD 和 COPD 癥狀均明顯緩解，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2016 年 1 月至 2017 年 12 月期間在我院住院且采用腹腔鏡抗反流手術治療的 GERD 合并 COPD 患者。所有患者在外院多次按照 COPD 對癥治療，雖有好轉但反復發作。入我院后詳細追問病史，對其發病時間、主要癥狀、COPD 急性加重（acute exacerbations of COPD，AECOPD）發作次數等進行分析。
GERD 診斷標準：胃鏡證實有反流性食管炎或合并食管裂孔疝，24 h 食管 pH-阻抗監測示 DeMeester 評分≥14.72，或者癥狀發作與反流相關率≥50%，食管壓力測定示下食管括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低。具有反酸、燒心典型癥狀并出現以上任意一項即可診斷為 GERD[8]。COPD 診斷標準：臨床典型的咳嗽、胸悶、憋氣癥狀，肺功能檢查氣流受限且不能完全逆轉，第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<70%。
排除標準：支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核及心衰引起的呼吸困難；有心、腦、腎等臟器器質性病變者；有食管或胃手術史、賁門失弛緩癥、卓-艾綜合征及惡性腫瘤者；不能耐受全身麻醉患者；年齡<18 歲患者。
1.2 COPD 的診斷方法
1.2.1 肺功能測定指標是診斷 COPD 的金標準
氣流受限是以 FEV1/FVC 和 FEV1 降低來確定的。FEV1/FVC 是 COPD 的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1 占預計值百分比是中、重度氣流受限的良好指標。吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC%<70% 者可確定為不能完全可逆的氣流受限[9]。按照 COPD 全球創議（GOLD）根據吸入支氣管舒張劑后肺功能檢查結果將 COPD 分為 4 級：Ⅰ級（輕度）：FEV1 占預計值百分比>80%；Ⅱ級（中度）：50%≤FEV1 占預計值百分比<80%；Ⅲ級（重度）：30%≤FEVl 占預計值百分比<50%；Ⅳ級（極重度）：FEV1 占預計值百分比< 30% 或 FEV1 占預計值百分比<50% 伴有慢性呼吸衰竭。
1.2.2 胸部 CT 或胸片檢查
胸部可見肺過度充氣，肺野透亮度增高，肺紋理增多、紊亂；肺容積增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少；胸腔前后徑增寬，肺野內出現散在分布的低密度區，胸膜或增厚（圖 1a），部分胸部 CT 可見食管裂孔疝的存在（圖 1b）。
圖1
示患者胸部 CT 檢查見肺紋理增多、紊亂，胸腔前后徑增寬，肺野內出現散在的低密度區（a）；可見部分胃疝入胸腔，形成食管裂孔疝（b）
1.3 治療方法
常規應用沙丁胺醇等 β2 受體激動劑、茶堿類藥物、質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）等控制癥狀，必要時給予氧療、激素及抗生素治療。
手術指征參考美國胃腸內鏡外科醫師協會工作指南[10]。GERD 患者經胃鏡檢查提示有反流性食管炎或合并食管裂孔疝、經藥物治療無效且出現藥物不良反應或必須持續用藥不能停藥者，采取腹腔鏡下 Nissen 胃底折疊并（或）食管裂孔疝修補術治療。手術方法參考文獻[11]，具體如下：采用 5 孔法，分別在臍上緣、劍突下、左右鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下放入 5 把 Trocar，其中在劍突下 Trocar 置入肝葉拉開器，左腋前線肋緣下 Trocar 置入抓鉗以牽拉胃前壁暴露視野，左右鎖骨中線肋緣下 Trocar 為主要操作孔。若有食管裂孔疝者先將疝內容物復位，將胃大彎向右牽拉，顯露脾胃韌帶。用超聲刀切斷胃底部胃短血管，游離胃底至膈食管裂孔以顯露左側膈肌腳根部，然后游離至右膈食管裂孔處以顯露右側膈肌腳根部。鈍性游離食管下段及后方，要避免損傷迷走神經。用 2-0 絲線間斷縫合兩側膈肌腳，縮小食管裂孔至 1.5 cm 左右為宜。當食管裂孔直徑>5 cm 時，為避免張力縫合術后復發，使用巴德補片縫合修補。用無損傷抓鉗夾持胃底經過已游離的食管下段后方，360° 折疊胃底，包繞食管下段全周并用 2-0 絲線間斷縫合 2～3 針，至少要有 1 針縫在食管肌層。
1.4 觀察指標及評估方法
1.4.1 24 h 食管 pH 聯合阻抗
主要包括 pH<4 的反流次數和 DeMeester 評分，采用 Johnson 和 DeMeester 標準[12]。
1.4.2 食管測壓指標
主要包括食管蠕動情況、上食管括約肌壓力（upper esophageal sphincter pressure，UESP）、LESP 以及有無食管裂孔疝。
1.4.3 手術前后癥狀改善情況
主要包括消化道癥狀如反酸、燒心和呼吸道癥狀如咳嗽、喘息，使用胃食管反流調查問卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）[13]評估，入院后由專職調查者向患者及家屬逐條解釋 RDQ 內容，由患者本人獨立完成，填寫完成后當場收回。癥狀評分為癥狀發作頻次評分與嚴重程度評分之和，每項評分跨度 0～5 分。
1.4.4 手術前后肺功能變化情況
主要包括 FEV1 占預計值百分率、FEV1/FVC、AECOPD 發作次數、COPD 評估測試（COPD assessment test，CAT）量表[14-15]評分。其中 CAT 量表由咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動能力、外出信心程度、睡眠和精力 8 個問題構成，每個問題為 0～5 分，總分為 0～40 分（其中 0～10 分為輕微影響生活、11～20 分為中等影響生活、21～30 分為嚴重影響生活、31～40 分為非常嚴重影響生活），入院后由專職調查者向患者及家屬逐條解釋 CAT 量表，由患者本人獨立完成，填寫完成后當場收回。
1.4.5 隨訪方法
出院后每 3 個月進行電話隨訪，詢問其癥狀改善情況。術后 12 個月要求所有患者門診復查肺功能以觀察 COPD 改善情況和 24 h 食管 pH 聯合阻抗監測以觀察 GERD 改善情況。最后 1 次隨訪結束時回收 RDQ 及 CAT 量表并對最終結果進行統計。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 17.0 統計軟件數據分析。對符合正態分布的計量數據以均數±標準（
±s）表示，不符合正態分布的數據用中位數（M）表示。評估手術前后評分改善情況用配對 t 檢驗或秩和檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本研究共收集 20 例 GERD 合并 COPD 患者，患者的具體情況見表 1。不同 GOLD 分級患者的肺功能、CAT 評分和食管監測參數結果見表 2。
表1
20 例 GERD 合并 COPD 患者的一般情況
表2
不同 GOLD 分級患者的一般情況、肺功能、CAT 評分和食管監測參數情況
2.2 手術結果
本組 20 例 GERD 患者均成功實施腹腔鏡手術，無疝補片修補患者，無死亡病例，所有患者未發生食管破裂、出血、感染等術后嚴重并發癥。術后 8 例患者出現不同程度的吞咽困難，7 例在術后 2～8 周自行緩解，最長者 1 例 3 個月自行緩解。10 例出現不同程度的腹脹，8 例在術后 2～8 周自行緩解，最長者 2 例術后 12 個月自行緩解。
2.3 隨訪結果
對 20 例 GERD 合并 COPD 患者在術后隨訪 1 年，無一例失訪。所有患者 GERD 及 COPD 的癥狀均有不同程度的緩解。
治療前后患者癥狀緩解及反流監測結果見表 3。從表 3 可見，與治療前比較，GERD 評估癥狀評分、反流次數、DeMeester 評分均明顯降低或減少，LESP 明顯升高（P<0.05）。
表3
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流術治療前后反流監測結果比較（
/M）
治療前后患者肺功能監測結果見表 4。從表 4 可見，與治療前比較，治療后患者的 FEV1 占預計值百分率和 FEV1/FVC 均明顯增加（P<0.05），而 CAT 評分明顯降低（P<0.05）、AECOPD 發作次數明顯減少（P<0.05）。
表4
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流術治療前后肺功能監測結果（
/M）
按照 GOLD 分級標準，8 例痊愈患者中 5 例Ⅰ級、2 例Ⅱ級、1 例Ⅲ級，9 例改善患者中 1 例Ⅰ級、4 例Ⅱ級、4 例Ⅲ級，3 例無效患者中 1 例Ⅰ級、1 例Ⅱ級、1 例Ⅳ級，總有效率 85%（17/20）。
3 討論
GERD 是胃內容物反流引起的一系列癥候群，是一種常見胃腸動力障礙性疾病，其典型癥狀為反酸、燒心、口苦、胸骨后疼痛等，不典型癥狀涉及口腔、耳鼻喉、呼吸道等多個系統。2006 年 GERD 蒙特利爾共識意見[16]認為，反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征和反流性牙侵蝕綜合征均與 GERD 明確相關。COPD 是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆且呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD 與支氣管炎和肺氣腫密切相關，慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限且不能完全可逆時則能診斷為 COPD。
與一般人群相比，GERD 在 COPD 患者中發生更頻繁[17-18]。與無反流癥狀患者相比，有反流癥狀患者的 AECOPD 發生率是其 2 倍[6]。Takada 等[19]通過前瞻性隊列研究顯示，GERD 是 AECOPD 的一種預測因素，GERD 癥狀嚴重程度與 AECOPD 發作頻率相關。Lin 等[20]通過隊列研究證實 GERD 是 AECOPD 的獨立危險因素 ［HR=1.48，95% CI（1.10，1.99）］。
由于食管裂孔疝特殊的形成原因，能顯著加重反流癥狀及其并發癥。Ruhl 等[21]報道先前有食管裂孔疝或反流食管炎能增加住院患者呼吸道疾病的風險 ［RR=1.4，95%CI（1.2，1.7）］。Low 等[22]報道特定的食管旁疝患者中，84% 患者有呼吸困難。筆者[23]在對 362 例 GERD 住院患者分析中證實食管裂孔疝能增加反流及呼吸道癥狀的風險，疝修補并胃底折疊術能減少反流及其引起的呼吸道癥狀。在本研究中的患者主要表現為咳嗽、胸悶、憋氣等 COPD 癥狀，但大部分均有胃食管反流的表現，胃鏡及食管測壓發現 9 例患者合并食管裂孔疝。因此，可推斷 COPD 發生或是最可能由 GERD 引起的，其機制可能是由于 GERD 形成食管高位反流，突破上食管括約肌高壓帶構成的咽噴嘴，由其引起溢出、噴灑和噴出（spilling，spraying，spurting）組成的 3S 現象，造成食管-氣管反流或反流物噴入或微吸入，導致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態[24]。通過神經反射途徑[25]或免疫炎癥途徑[26]誘發或加重呼吸道癥狀或者不經意的誤吸和細菌定植而引起氣管炎癥[27]。本組患者 GERD 病史比 COPD 病史較長，它可能通過一種或多種機制持久刺激呼吸道，造成不完全可逆的氣流受限，繼而形成 COPD。
治療 COPD 的主要目的是改善主觀癥狀，增加耐受力，緩解或阻止肺功能下降，提高患者的生活質量。PPIs 是治療 GERD 的標準藥物，可有效控制 GERD 引起的癥狀。有研究[28-29]證實，PPIs 能改善 COPD 患者的呼吸癥狀，減少 AECOPD 的發生。藥物治療是抗反流治療的重要方面，但并不能有效減少反流、抑制非酸反流和改變抗反流屏障解剖學及功能異常，并且部分患者停藥后易復發，需長期甚至終生服藥。抗反流手術是通過重建胃食管交界處的抗反流屏障降低反流時間、頻率、量、高度等，只要任何一個反流參數改善，其相應反流癥狀就會得到一定改善，從胃食管反流產生機制上消除反流。Hoppo 等[30]研究 43 例檢出有 GERD 的終末期肺部疾病患者的抗反流療效，提示抗反流手術可使肺移植術后患者肺炎和排斥反應明顯減少，也可使肺移植前患者病情穩定。本組患者中經保守治療后癥狀反復發作，胃食管反流參數提示有手術指征，遂行腹腔鏡下胃底折疊手術或合并食管裂孔疝修補術。術后 12 個月隨訪，所有患者的癥狀均有不同程度的緩解，COPD 及 GERD 的監測參數均明顯好轉。
由于食管外癥狀與 GERD 關系的隱秘性，臨床醫師容易忽視該疾病，臨床醫生對上述發作性胸悶、憋喘、咳嗽、氣短等呼吸道癥狀通常作 COPD 的診斷。對癥治療可暫緩癥狀，但疾病往往持續進展。對于臨床表現和檢查提示與 GERD 明顯相關的 COPD 患者應采取積極抗反流治療。然而對與 GERD 無明顯相關的 COPD，需詳細詢問其病史，采用診斷性 PPIs 治療，若有效后繼續針對性藥物治療，必要時行抗反流手術治療，往往會收到意想不到的療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：季鋒、汪忠鎬、李震和李治仝設計課題；李春霞、李成棟和白林峰收集數據、隨訪、整理數據；韓新巍、吳剛和季鋒分析數據；李治仝和季鋒撰寫文章。
倫理聲明：本研究通過了鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：2020-KY-089）。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見的消化道疾病，發病率較高，因其食管外表現而受到廣泛關注[1]。慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種因不完全可逆的氣流受限為特征，主要累及肺臟、引起呼吸困難和活動耐力下降的疾病，嚴重影響患者的生活質量[2]。GERD 常與哮喘或 COPD 共同存在，多達 55.6% 的 GERD 患者中有呼吸道癥狀[3]。一項系統性回顧研究[4]報道 GERD 在哮喘患者中的發病率為 45%～71%。而在 COPD 患者中 GERD 的發病率為 17%～26%[5-7]。然而很少有文獻報道 GERD 是否會導致 COPD 的發生。筆者對鄭州大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院” ）的 GERD 合并 COPD 患者采用腹腔鏡下抗反流手術治療后發現 GERD 和 COPD 癥狀均明顯緩解，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2016 年 1 月至 2017 年 12 月期間在我院住院且采用腹腔鏡抗反流手術治療的 GERD 合并 COPD 患者。所有患者在外院多次按照 COPD 對癥治療，雖有好轉但反復發作。入我院后詳細追問病史，對其發病時間、主要癥狀、COPD 急性加重（acute exacerbations of COPD，AECOPD）發作次數等進行分析。
GERD 診斷標準：胃鏡證實有反流性食管炎或合并食管裂孔疝，24 h 食管 pH-阻抗監測示 DeMeester 評分≥14.72，或者癥狀發作與反流相關率≥50%，食管壓力測定示下食管括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低。具有反酸、燒心典型癥狀并出現以上任意一項即可診斷為 GERD[8]。COPD 診斷標準：臨床典型的咳嗽、胸悶、憋氣癥狀，肺功能檢查氣流受限且不能完全逆轉，第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<70%。
排除標準：支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核及心衰引起的呼吸困難；有心、腦、腎等臟器器質性病變者；有食管或胃手術史、賁門失弛緩癥、卓-艾綜合征及惡性腫瘤者；不能耐受全身麻醉患者；年齡<18 歲患者。
1.2 COPD 的診斷方法
1.2.1 肺功能測定指標是診斷 COPD 的金標準
氣流受限是以 FEV1/FVC 和 FEV1 降低來確定的。FEV1/FVC 是 COPD 的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1 占預計值百分比是中、重度氣流受限的良好指標。吸入支氣管舒張劑后 FEV1/FVC%<70% 者可確定為不能完全可逆的氣流受限[9]。按照 COPD 全球創議（GOLD）根據吸入支氣管舒張劑后肺功能檢查結果將 COPD 分為 4 級：Ⅰ級（輕度）：FEV1 占預計值百分比>80%；Ⅱ級（中度）：50%≤FEV1 占預計值百分比<80%；Ⅲ級（重度）：30%≤FEVl 占預計值百分比<50%；Ⅳ級（極重度）：FEV1 占預計值百分比< 30% 或 FEV1 占預計值百分比<50% 伴有慢性呼吸衰竭。
1.2.2 胸部 CT 或胸片檢查
胸部可見肺過度充氣，肺野透亮度增高，肺紋理增多、紊亂；肺容積增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少；胸腔前后徑增寬，肺野內出現散在分布的低密度區，胸膜或增厚（圖 1a），部分胸部 CT 可見食管裂孔疝的存在（圖 1b）。
圖1
示患者胸部 CT 檢查見肺紋理增多、紊亂，胸腔前后徑增寬，肺野內出現散在的低密度區（a）；可見部分胃疝入胸腔，形成食管裂孔疝（b）
1.3 治療方法
常規應用沙丁胺醇等 β2 受體激動劑、茶堿類藥物、質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）等控制癥狀，必要時給予氧療、激素及抗生素治療。
手術指征參考美國胃腸內鏡外科醫師協會工作指南[10]。GERD 患者經胃鏡檢查提示有反流性食管炎或合并食管裂孔疝、經藥物治療無效且出現藥物不良反應或必須持續用藥不能停藥者，采取腹腔鏡下 Nissen 胃底折疊并（或）食管裂孔疝修補術治療。手術方法參考文獻[11]，具體如下：采用 5 孔法，分別在臍上緣、劍突下、左右鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下放入 5 把 Trocar，其中在劍突下 Trocar 置入肝葉拉開器，左腋前線肋緣下 Trocar 置入抓鉗以牽拉胃前壁暴露視野，左右鎖骨中線肋緣下 Trocar 為主要操作孔。若有食管裂孔疝者先將疝內容物復位，將胃大彎向右牽拉，顯露脾胃韌帶。用超聲刀切斷胃底部胃短血管，游離胃底至膈食管裂孔以顯露左側膈肌腳根部，然后游離至右膈食管裂孔處以顯露右側膈肌腳根部。鈍性游離食管下段及后方，要避免損傷迷走神經。用 2-0 絲線間斷縫合兩側膈肌腳，縮小食管裂孔至 1.5 cm 左右為宜。當食管裂孔直徑>5 cm 時，為避免張力縫合術后復發，使用巴德補片縫合修補。用無損傷抓鉗夾持胃底經過已游離的食管下段后方，360° 折疊胃底，包繞食管下段全周并用 2-0 絲線間斷縫合 2～3 針，至少要有 1 針縫在食管肌層。
1.4 觀察指標及評估方法
1.4.1 24 h 食管 pH 聯合阻抗
主要包括 pH<4 的反流次數和 DeMeester 評分，采用 Johnson 和 DeMeester 標準[12]。
1.4.2 食管測壓指標
主要包括食管蠕動情況、上食管括約肌壓力（upper esophageal sphincter pressure，UESP）、LESP 以及有無食管裂孔疝。
1.4.3 手術前后癥狀改善情況
主要包括消化道癥狀如反酸、燒心和呼吸道癥狀如咳嗽、喘息，使用胃食管反流調查問卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ）[13]評估，入院后由專職調查者向患者及家屬逐條解釋 RDQ 內容，由患者本人獨立完成，填寫完成后當場收回。癥狀評分為癥狀發作頻次評分與嚴重程度評分之和，每項評分跨度 0～5 分。
1.4.4 手術前后肺功能變化情況
主要包括 FEV1 占預計值百分率、FEV1/FVC、AECOPD 發作次數、COPD 評估測試（COPD assessment test，CAT）量表[14-15]評分。其中 CAT 量表由咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動能力、外出信心程度、睡眠和精力 8 個問題構成，每個問題為 0～5 分，總分為 0～40 分（其中 0～10 分為輕微影響生活、11～20 分為中等影響生活、21～30 分為嚴重影響生活、31～40 分為非常嚴重影響生活），入院后由專職調查者向患者及家屬逐條解釋 CAT 量表，由患者本人獨立完成，填寫完成后當場收回。
1.4.5 隨訪方法
出院后每 3 個月進行電話隨訪，詢問其癥狀改善情況。術后 12 個月要求所有患者門診復查肺功能以觀察 COPD 改善情況和 24 h 食管 pH 聯合阻抗監測以觀察 GERD 改善情況。最后 1 次隨訪結束時回收 RDQ 及 CAT 量表并對最終結果進行統計。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 17.0 統計軟件數據分析。對符合正態分布的計量數據以均數±標準（±s）表示，不符合正態分布的數據用中位數（M）表示。評估手術前后評分改善情況用配對 t 檢驗或秩和檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本研究共收集 20 例 GERD 合并 COPD 患者，患者的具體情況見表 1。不同 GOLD 分級患者的肺功能、CAT 評分和食管監測參數結果見表 2。
表1
20 例 GERD 合并 COPD 患者的一般情況
表2
不同 GOLD 分級患者的一般情況、肺功能、CAT 評分和食管監測參數情況
2.2 手術結果
本組 20 例 GERD 患者均成功實施腹腔鏡手術，無疝補片修補患者，無死亡病例，所有患者未發生食管破裂、出血、感染等術后嚴重并發癥。術后 8 例患者出現不同程度的吞咽困難，7 例在術后 2～8 周自行緩解，最長者 1 例 3 個月自行緩解。10 例出現不同程度的腹脹，8 例在術后 2～8 周自行緩解，最長者 2 例術后 12 個月自行緩解。
2.3 隨訪結果
對 20 例 GERD 合并 COPD 患者在術后隨訪 1 年，無一例失訪。所有患者 GERD 及 COPD 的癥狀均有不同程度的緩解。
治療前后患者癥狀緩解及反流監測結果見表 3。從表 3 可見，與治療前比較，GERD 評估癥狀評分、反流次數、DeMeester 評分均明顯降低或減少，LESP 明顯升高（P<0.05）。
表3
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流術治療前后反流監測結果比較（/M）
治療前后患者肺功能監測結果見表 4。從表 4 可見，與治療前比較，治療后患者的 FEV1 占預計值百分率和 FEV1/FVC 均明顯增加（P<0.05），而 CAT 評分明顯降低（P<0.05）、AECOPD 發作次數明顯減少（P<0.05）。
表4
20 例 GERD 合并 COPD 患者抗反流術治療前后肺功能監測結果（/M）
按照 GOLD 分級標準，8 例痊愈患者中 5 例Ⅰ級、2 例Ⅱ級、1 例Ⅲ級，9 例改善患者中 1 例Ⅰ級、4 例Ⅱ級、4 例Ⅲ級，3 例無效患者中 1 例Ⅰ級、1 例Ⅱ級、1 例Ⅳ級，總有效率 85%（17/20）。
3 討論
GERD 是胃內容物反流引起的一系列癥候群，是一種常見胃腸動力障礙性疾病，其典型癥狀為反酸、燒心、口苦、胸骨后疼痛等，不典型癥狀涉及口腔、耳鼻喉、呼吸道等多個系統。2006 年 GERD 蒙特利爾共識意見[16]認為，反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征和反流性牙侵蝕綜合征均與 GERD 明確相關。COPD 是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆且呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD 與支氣管炎和肺氣腫密切相關，慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限且不能完全可逆時則能診斷為 COPD。
與一般人群相比，GERD 在 COPD 患者中發生更頻繁[17-18]。與無反流癥狀患者相比，有反流癥狀患者的 AECOPD 發生率是其 2 倍[6]。Takada 等[19]通過前瞻性隊列研究顯示，GERD 是 AECOPD 的一種預測因素，GERD 癥狀嚴重程度與 AECOPD 發作頻率相關。Lin 等[20]通過隊列研究證實 GERD 是 AECOPD 的獨立危險因素 ［HR=1.48，95% CI（1.10，1.99）］。
由于食管裂孔疝特殊的形成原因，能顯著加重反流癥狀及其并發癥。Ruhl 等[21]報道先前有食管裂孔疝或反流食管炎能增加住院患者呼吸道疾病的風險 ［RR=1.4，95%CI（1.2，1.7）］。Low 等[22]報道特定的食管旁疝患者中，84% 患者有呼吸困難。筆者[23]在對 362 例 GERD 住院患者分析中證實食管裂孔疝能增加反流及呼吸道癥狀的風險，疝修補并胃底折疊術能減少反流及其引起的呼吸道癥狀。在本研究中的患者主要表現為咳嗽、胸悶、憋氣等 COPD 癥狀，但大部分均有胃食管反流的表現，胃鏡及食管測壓發現 9 例患者合并食管裂孔疝。因此，可推斷 COPD 發生或是最可能由 GERD 引起的，其機制可能是由于 GERD 形成食管高位反流，突破上食管括約肌高壓帶構成的咽噴嘴，由其引起溢出、噴灑和噴出（spilling，spraying，spurting）組成的 3S 現象，造成食管-氣管反流或反流物噴入或微吸入，導致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態[24]。通過神經反射途徑[25]或免疫炎癥途徑[26]誘發或加重呼吸道癥狀或者不經意的誤吸和細菌定植而引起氣管炎癥[27]。本組患者 GERD 病史比 COPD 病史較長，它可能通過一種或多種機制持久刺激呼吸道，造成不完全可逆的氣流受限，繼而形成 COPD。
治療 COPD 的主要目的是改善主觀癥狀，增加耐受力，緩解或阻止肺功能下降，提高患者的生活質量。PPIs 是治療 GERD 的標準藥物，可有效控制 GERD 引起的癥狀。有研究[28-29]證實，PPIs 能改善 COPD 患者的呼吸癥狀，減少 AECOPD 的發生。藥物治療是抗反流治療的重要方面，但并不能有效減少反流、抑制非酸反流和改變抗反流屏障解剖學及功能異常，并且部分患者停藥后易復發，需長期甚至終生服藥。抗反流手術是通過重建胃食管交界處的抗反流屏障降低反流時間、頻率、量、高度等，只要任何一個反流參數改善，其相應反流癥狀就會得到一定改善，從胃食管反流產生機制上消除反流。Hoppo 等[30]研究 43 例檢出有 GERD 的終末期肺部疾病患者的抗反流療效，提示抗反流手術可使肺移植術后患者肺炎和排斥反應明顯減少，也可使肺移植前患者病情穩定。本組患者中經保守治療后癥狀反復發作，胃食管反流參數提示有手術指征，遂行腹腔鏡下胃底折疊手術或合并食管裂孔疝修補術。術后 12 個月隨訪，所有患者的癥狀均有不同程度的緩解，COPD 及 GERD 的監測參數均明顯好轉。
由于食管外癥狀與 GERD 關系的隱秘性，臨床醫師容易忽視該疾病，臨床醫生對上述發作性胸悶、憋喘、咳嗽、氣短等呼吸道癥狀通常作 COPD 的診斷。對癥治療可暫緩癥狀，但疾病往往持續進展。對于臨床表現和檢查提示與 GERD 明顯相關的 COPD 患者應采取積極抗反流治療。然而對與 GERD 無明顯相關的 COPD，需詳細詢問其病史，采用診斷性 PPIs 治療，若有效后繼續針對性藥物治療，必要時行抗反流手術治療，往往會收到意想不到的療效。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：季鋒、汪忠鎬、李震和李治仝設計課題；李春霞、李成棟和白林峰收集數據、隨訪、整理數據；韓新巍、吳剛和季鋒分析數據；李治仝和季鋒撰寫文章。
倫理聲明：本研究通過了鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：2020-KY-089）。
