引用本文： 王兵, 閆沛靜, 聶洪鑫, 金大成, 陳猛, 楊克虎, 茍云久. 管狀胃與全胃重建食管治療食管癌療效的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 548-557. doi: 10.7507/1007-4848.201908010 復制
食管癌是世界上第 7 大惡性腫瘤和第 6 大癌癥死亡原因[1]。我國食管癌患者數量居世界首位，發病率在癌癥中排第 3，死亡率排第 4，5 年生存率極低[2]，亟需更優治療方案。現階段早中期食管癌治療方式以手術切除加淋巴清掃為主，放化療為輔[3]。而食管癌術中需選擇恰當的替代物來重建食管，空腸、結腸、胃均為可選部位，胃因為其生理解剖上與食管相鄰，而成為食管重建中最常用的替代器官，約占 90%[4]。
食管和胃吻合一般使用全胃或管狀胃代替食管[5]。研究[6-7]認為全胃重建食管優于管狀胃，因全胃在臨床上應用具有血供良好、操作簡單等優點，其和管狀胃相比，能較好地保留黏膜下血管并增大胃容量，而管狀胃的血流灌注明顯下降[8]。但也有研究[9]指出全胃的明顯缺陷，術后胃壓迫胸腔內鄰近組織，嚴重影響患者的心肺功能，因而影響患者生活質量。而管狀胃的解剖結構更符合生理需要，吻合口張力較小，能降低術后并發癥發生率[10]。因此臨床上使用管狀胃還是全胃重建食管仍存有爭議。雖然前些年已有管狀胃和全胃重建食管對比的系統評價發表[11-12]，但因其納入研究的樣本量較少，并不都是隨機對照試驗（RCT），檢驗效能不足，結果存在爭議。因此本研究再次對食管癌根治術后管狀胃與全胃重建食管的臨床療效進行綜合的評價。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）已發表的 RCT；（2）研究對象是病理確診為原發食管癌的患者；（3）試驗組采用管狀胃重建食管，對照組采用全胃重建食管；（4）結局指標：遠期預后（術后生存率、術后生活質量評分、術后生活質量滿意度），術后并發癥，手術時間等。生活質量評分標準為食管癌患者專用量表（QLQ-OES24）和癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30）。生活質量滿意度根據生活質量評分得出，大于 80 分為滿意[13]。
1.1.2 排除標準
（1）對照方法不是全胃重建食管；（2）數據缺失或無法提取數據；（3）重復發表的選擇報告數據最全面的研究。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、Wanfang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜索管狀胃和全胃對照治療食管癌的 RCT，檢索時間為建庫到 2019 年 5 月。檢索用主題詞和自由詞結合的方式，并手工檢索補充文獻。英文檢索詞：esophageal neoplasms、esophageal neoplasm*、esophagus neoplasm*、neoplasm* esophageal、neoplasm* esophagus、cancer* esophagus、cancer* esophageal、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer*、esophageal cancer*、gastric tube、tubular stomach、gastric conduit；中文檢索詞：食道癌、管狀胃、食管癌、管胃、食管腫瘤、管形胃、食道腫瘤。
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩位作者分別篩選文獻并提取數據，進行交叉核對，出現分歧則討論解決。提取的數據主要包括：（1）納入研究一般信息：第一作者、國家等；（2）研究對象資料：年齡、病理分型、腫瘤分期、腫瘤部位、上提的徑路以及食管胃吻合方式等；（3）偏倚風險的評價指標；（4）結局指標具體數值。
1.4 偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險評價使用 Cochrane 手冊 5.1.0 版的 RCT 偏倚風險評價工具。由兩名作者分別進行評價，出現爭議討論解決。研究中若未提及具體隨機方法、盲法或分配隱藏三者中任何一者則視為低質量研究，應排除。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。二分類資料用相對危險度（RR）及 95% 置信區間（CI）表示，連續型資料用均數差（MD）表示，并給出點估計值和 95%CI。研究中提及中位數和極大（小）值的數據，采用 Hozo 等[14]提供的方法轉化后再進行合并。研究異質性用χ2 檢驗來分析，并用 I2 定量評價。本研究發表偏倚采用漏斗圖評估。本研究檢驗水準均為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經檢索數據庫共得到 3 958 篇文獻，經 Endnote X9 剔出重復后，再經閱讀文題和摘要初篩排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留 29 個 RCT[5, 13, 15-41]，包括 3 012 個研究對象。文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程圖
#所檢索數據庫的文獻數具體如下：PubMed（
表1
納入研究的基本特征（例/
）
2.2 偏倚風險評價
偏倚風險的評價結果見表2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后生存率
納入 5 個研究[5, 16-17, 23, 29]：術后 1 年生存率納入 3 個研究[5, 16-17]，術后 2 年生存率納入 2 個研究[5, 29]，術后 3 年生存率納入 1 個研究[23]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異均無統計學意義［1 年生存率：RR=1.06，95%CI（0.95，1.18），P=0.31；2 年生存率：RR=1.11，95%CI（0.56，2.20），P=0.76；3 年生存率：RR=1.29，95%CI（0.84，1.96），P=0.24］；見表3。
表3
管狀胃與全胃重建食管術后生存率比較的 Meta 分析結果
2.3.2 術后生活質量
納入 7 個研究[13, 17, 23, 25, 27, 31, 36]進行術后生活質量評分分析：術后 3 周生活質量評分納入 3 個研究[13, 17, 23]，術后 3 個月生活質量評分納入 3 個研究[25, 27, 36]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異均無統計學意義［術后 3 周：MD=1.58，95%CI（?0.35，3.51），P=0.11；術后 3 個月：MD=3.31，95%CI（?7.94，14.56），P=0.56］；而術后 6 個月的生活質量評分納入 5 個研究[13, 17, 23, 25, 36]，術后 1 年的生活質量評分納入 6 個研究[13, 17, 23, 25, 27, 31]，管狀胃組術后生活質量評分均高于全胃組，差異均有統計學意義［術后 6 個月：MD=11.93，95%CI（2.72，21.14），P=0.01；術后 1 年：MD=11.77，95%CI（3.00，20.55），P=0.009］；見圖2。
圖2
管狀胃與全胃重建食管術后生活質量評分比較的 Meta 分析
納入 3 個研究[13, 17, 31]進行術后生活質量滿意度分析：術后 3 周生活質量滿意度納入 2 個研究[13, 17]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異無統計學意義［RR=1.21，95%CI（0.59，2.49），P=0.61］；術后 6 個月的生活質量滿意度納入 2 個研究[13, 17]，術后 1 年的生活質量滿意度納入 3 個研究[13, 17, 31]，管狀胃組的生活質量滿意度均高于全胃組，兩組差異均有統計學意義［術后 6 個月：RR=1.62，95%CI（1.14，2.29），P=0.007；術后 1 年：RR=1.49，95%CI（1.19，1.88），P=0.000 6］；見圖3。
圖3
管狀胃與全胃重建食管術后生活質量滿意度比較的 Meta 分析
2.3.3 術后并發癥
固定效應模型 Meta 分析結果顯示，管狀胃組的吻合口瘺少于全胃代食管組，兩組差異有統計學意義［RR=0.64，95%CI（0.50，0.83），P=0.000 6］。兩組在吻合口狹窄［RR=0.65，95%CI（0.50，0.86），P=0.002］、反流性食管炎［RR=0.23，95%CI（0.19，0.30），P<0.001］、胃排空障礙［RR=0.39，95%CI（0.27，0.57），P<0.001］、胸胃綜合征［RR=0.19，95%CI（0.13，0.27），P<0.001］和肺部感染［RR=0.44，95%CI（0.31，0.62），P<0.001］方面，管狀胃組均少于全胃代食管組，差異有統計學意義；見表4。
表4
管狀胃與全胃重建食管術后并發癥比較的 Meta 分析結果
2.3.4 其它指標
兩組在手術時間［MD=–3.21，95%CI（–17.01，10.60），P=0.65］、術后胃腸減壓時間［MD=–0.17，95%CI（–0.39，0.05），P=0.12］和術后閉式引流時間［MD=?0.56，95%CI（–1.72，0.61），P=0.35］方面，差異均無統計學意義。而在術中出血量［MD=–15.65，95%CI（–30.04，–1.26），P=0.03］和術后住院時間［MD=–1.45，95%CI（–2.18，–0.72），P<0.001］方面，管狀胃組均少（短）于全胃組，差異有統計學意義；見表5。
表5
管狀胃與全胃重建食管其它相關療效比較的 Meta 分析結果
2.4 敏感性分析
Meta 分析中針對主要指標進行逐一分別排除單個研究再進行合并分析，未發現結果有重要變化，說明本研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
繪制吻合口瘺發生率的漏斗圖后發現各項研究在漏斗的兩側分布對稱，沒有研究分布在漏斗的外側，說明本研究發表偏倚較小；見圖4。
圖4
管狀胃與全胃重建食管術后吻合口瘺發生率的漏斗圖
3 討論
食管癌嚴重威脅著人類健康，現階段早中期食管癌患者的根本治療方法是手術切除加淋巴結清掃[3]。食管切除后用胃重建食管，胃和食管正常解剖結構改變會導致胃腸道持續的副作用，管狀胃與全胃相比，兩者都能獲得相似的長期生存率，全胃重建食管具有血供良好、胃容量大、操作簡單等優點，但管狀胃更接近于食管的生理形態，能適當減少術后并發癥[42]。在臨床實踐中，我們也發現許多患者在食管切除后用全胃代替食管會出現難以忍受的胃腸道副作用，而使用管狀胃能顯著減輕患者的痛苦。目前醫學上提倡醫生應盡量減少手術并發癥，以提高患者術后生活質量[5]，因此對于食管切除術后重建的最佳方法仍有爭議。本研究通過系統評價管狀胃和全胃重建食管在食管癌治療中的預后效果，得出以下結論：（1）管狀胃在術后并發癥方面優于全胃；（2）管狀胃的術后遠期生活質量評分和生活滿意度要高于全胃；（3）術中出血量和術后住院時間，管狀胃比全胃更優。
吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，其主要與不同重建方式所致吻合口張力及其血供、吻合技術等有關[42]。本研究結果顯示：管狀胃比全胃能更好地降低術后吻合口瘺的發生率，與張曉彬等[43]的研究結論一致。有學者[44]認為由于管狀胃切除了部分胃小彎組織，減少胃網膜右動脈血液分流，明顯地改善了吻合口血供，可使管狀胃延長 5～10 cm 以降低吻合口張力。但有研究[11-12]得出與本研究不同的結論，這可能與本研究樣本量較文獻報道多，且均為 RCT 有關；此外，近幾年吻合工具和吻合方法的提升可能也對該結果造成了一定影響。
反流性食管炎是食管癌術后常見并發癥之一，表現反酸、胸骨后異樣感等癥狀，其發病與胃酸分泌、腫瘤位置及手術技巧等有關[45]。本研究認為管狀胃能減少患者術后反流性食管炎的發生，可能是因為管狀胃形態上窄下寬，與食管的正常結構更相似，可讓食物在胃中的停留時間縮短以減少反流的發生[5]。一般胃的泌酸腺主要在胃體和胃底，因術中切除了賁門、胃小彎和少量迷走神經，減少了泌酸細胞數量以及可能引起神經調節障礙，使患者的胃酸分泌減少[45]。
吻合口狹窄是指術后吻合口的直徑<1 cm，與炎癥、黏膜不良對合、包埋技術等有關[45]。我們的研究結果顯示管狀胃可降低吻合口狹窄的發生率，這與文獻[11-12]報道不同。有研究[46]建議管狀胃直徑不宜過小，應以 4 cm 左右為宜。胸胃綜合征是進食后增大的胃壓迫雙肺而導致呼吸困難，嘔吐后明顯減輕，可能與胃容積有關[45]。本研究提示管狀胃明顯降低術后胸胃綜合征發生率。有研究[47]表明管狀胃相比于全胃，體積減少 21%～47%，進食后能減少雙肺和縱隔的過度壓迫，因而能緩解胸悶、呼吸困難等癥狀。本研究認為管狀胃在預防術后胃排空障礙和肺部感染的效果較全胃更好，這可能是因為管狀胃容積相對全胃小一些，在胸腔內壓力增大時肺對胸胃的壓迫較小，使得管狀胃更易排空，肺對胃壁的輕微擠壓也可以促進胃排空，這樣可減少反流，降低反流性食管炎發生率，還可明顯縮短胸胃綜合征等不適癥狀的持續時間[45]。并且因全胃在胸腔內體積較大，肺的復張受到了嚴重阻礙，從而減弱了肺功能，使其比管狀胃更容易出現肺部感染。
對于術后遠期效果，本研究結果顯示：在術后生存率方面，管狀胃與全胃相比沒有太大的優勢。在術后生活質量方面，我們得出的結論與文獻[11-12]報道相似，即管狀胃重建食管的患者在術后遠期生活質量評分和生活滿意度方面要比全胃高，但術后短期的生活質量評分和生活滿意度與全胃重建食管相比并沒有明顯差別。這說明管狀胃與全胃相比不但沒有降低患者術后近期生活質量，還顯著改善遠期生活質量。原因可能是：雖然在術后管狀胃體積要比全胃小，但管狀胃的生理功能并沒有減弱，在營養吸收和體重指數方面，管狀胃無明顯劣勢[13]，而全胃組術后并發癥發生率較高，導致患者對其術后生活體驗感降低。研究[23]認為，術后出現吞咽困難和食物反流等胃腸道癥狀以及胸悶和呼吸困難等呼吸道癥狀均會影響患者的術后生活質量。
圍手術期方面，本系統評價提示患者術后住院時間以及術中出血量管狀胃組比全胃組更優，這可減輕患者的經濟負擔以及心理壓力，促進患者更快康復。結果還顯示管狀胃和全胃在手術時間、術后胸腔閉式引流時間、術后胃腸減壓時間方面差異無統計學意義，這表明術中采用管狀胃重建食管不會增加手術難度、延長手術時間，也不會因增加手術創傷而導致術后近期愈合效果的下降。并且胃腸減壓時間和胸腔引流時間兩組相似，這使兩組患者下床時間并無太大區別。
本研究的局限性：（1）原始研究的研究對象基本特征和兩組處理措施可能存在一定的差異，對結果有一定影響；作者認為相關結局的異質性來源可能是不同觀察者主觀方面的差異。（2）納入文獻雖都是 RCT，但文獻大多為中文文獻，這對研究結果勢必會造成一定偏倚。
綜上，本研究認為用管狀胃重建食管可減少術中出血量，縮短術后住院時間，并且在吻合口瘺和肺部感染等術后并發癥方面以及在遠期預后上有明顯優勢。與全胃重建食管相比，管狀胃可提高患者術后遠期生活質量，減輕患者痛苦。但在手術時間、術后胃腸減壓時間、術后閉式引流時間、術后生存率以及術后近期生活質量等方面無明顯差異。因此，我們認為管狀胃比全胃在食管癌根治術的安全性與有效性方面更有優勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：王兵負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；閆沛靜、楊克虎負責論文審閱與修改；聶洪鑫負責實施研究；金大成、陳猛負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
食管癌是世界上第 7 大惡性腫瘤和第 6 大癌癥死亡原因[1]。我國食管癌患者數量居世界首位，發病率在癌癥中排第 3，死亡率排第 4，5 年生存率極低[2]，亟需更優治療方案。現階段早中期食管癌治療方式以手術切除加淋巴清掃為主，放化療為輔[3]。而食管癌術中需選擇恰當的替代物來重建食管，空腸、結腸、胃均為可選部位，胃因為其生理解剖上與食管相鄰，而成為食管重建中最常用的替代器官，約占 90%[4]。
食管和胃吻合一般使用全胃或管狀胃代替食管[5]。研究[6-7]認為全胃重建食管優于管狀胃，因全胃在臨床上應用具有血供良好、操作簡單等優點，其和管狀胃相比，能較好地保留黏膜下血管并增大胃容量，而管狀胃的血流灌注明顯下降[8]。但也有研究[9]指出全胃的明顯缺陷，術后胃壓迫胸腔內鄰近組織，嚴重影響患者的心肺功能，因而影響患者生活質量。而管狀胃的解剖結構更符合生理需要，吻合口張力較小，能降低術后并發癥發生率[10]。因此臨床上使用管狀胃還是全胃重建食管仍存有爭議。雖然前些年已有管狀胃和全胃重建食管對比的系統評價發表[11-12]，但因其納入研究的樣本量較少，并不都是隨機對照試驗（RCT），檢驗效能不足，結果存在爭議。因此本研究再次對食管癌根治術后管狀胃與全胃重建食管的臨床療效進行綜合的評價。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）已發表的 RCT；（2）研究對象是病理確診為原發食管癌的患者；（3）試驗組采用管狀胃重建食管，對照組采用全胃重建食管；（4）結局指標：遠期預后（術后生存率、術后生活質量評分、術后生活質量滿意度），術后并發癥，手術時間等。生活質量評分標準為食管癌患者專用量表（QLQ-OES24）和癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30）。生活質量滿意度根據生活質量評分得出，大于 80 分為滿意[13]。
1.1.2 排除標準
（1）對照方法不是全胃重建食管；（2）數據缺失或無法提取數據；（3）重復發表的選擇報告數據最全面的研究。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、Wanfang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜索管狀胃和全胃對照治療食管癌的 RCT，檢索時間為建庫到 2019 年 5 月。檢索用主題詞和自由詞結合的方式，并手工檢索補充文獻。英文檢索詞：esophageal neoplasms、esophageal neoplasm*、esophagus neoplasm*、neoplasm* esophageal、neoplasm* esophagus、cancer* esophagus、cancer* esophageal、cancer of esophagus、cancer of the esophagus、esophagus cancer*、esophageal cancer*、gastric tube、tubular stomach、gastric conduit；中文檢索詞：食道癌、管狀胃、食管癌、管胃、食管腫瘤、管形胃、食道腫瘤。
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩位作者分別篩選文獻并提取數據，進行交叉核對，出現分歧則討論解決。提取的數據主要包括：（1）納入研究一般信息：第一作者、國家等；（2）研究對象資料：年齡、病理分型、腫瘤分期、腫瘤部位、上提的徑路以及食管胃吻合方式等；（3）偏倚風險的評價指標；（4）結局指標具體數值。
1.4 偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險評價使用 Cochrane 手冊 5.1.0 版的 RCT 偏倚風險評價工具。由兩名作者分別進行評價，出現爭議討論解決。研究中若未提及具體隨機方法、盲法或分配隱藏三者中任何一者則視為低質量研究，應排除。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。二分類資料用相對危險度（RR）及 95% 置信區間（CI）表示，連續型資料用均數差（MD）表示，并給出點估計值和 95%CI。研究中提及中位數和極大（小）值的數據，采用 Hozo 等[14]提供的方法轉化后再進行合并。研究異質性用χ2 檢驗來分析，并用 I2 定量評價。本研究發表偏倚采用漏斗圖評估。本研究檢驗水準均為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經檢索數據庫共得到 3 958 篇文獻，經 Endnote X9 剔出重復后，再經閱讀文題和摘要初篩排除不相關文獻，最終閱讀全文后保留 29 個 RCT[5, 13, 15-41]，包括 3 012 個研究對象。文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。
圖1
文獻篩選流程圖
#所檢索數據庫的文獻數具體如下：PubMed（
表1
納入研究的基本特征（例/）
2.2 偏倚風險評價
偏倚風險的評價結果見表2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后生存率
納入 5 個研究[5, 16-17, 23, 29]：術后 1 年生存率納入 3 個研究[5, 16-17]，術后 2 年生存率納入 2 個研究[5, 29]，術后 3 年生存率納入 1 個研究[23]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異均無統計學意義［1 年生存率：RR=1.06，95%CI（0.95，1.18），P=0.31；2 年生存率：RR=1.11，95%CI（0.56，2.20），P=0.76；3 年生存率：RR=1.29，95%CI（0.84，1.96），P=0.24］；見表3。
表3
管狀胃與全胃重建食管術后生存率比較的 Meta 分析結果
2.3.2 術后生活質量
納入 7 個研究[13, 17, 23, 25, 27, 31, 36]進行術后生活質量評分分析：術后 3 周生活質量評分納入 3 個研究[13, 17, 23]，術后 3 個月生活質量評分納入 3 個研究[25, 27, 36]，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異均無統計學意義［術后 3 周：MD=1.58，95%CI（?0.35，3.51），P=0.11；術后 3 個月：MD=3.31，95%CI（?7.94，14.56），P=0.56］；而術后 6 個月的生活質量評分納入 5 個研究[13, 17, 23, 25, 36]，術后 1 年的生活質量評分納入 6 個研究[13, 17, 23, 25, 27, 31]，管狀胃組術后生活質量評分均高于全胃組，差異均有統計學意義［術后 6 個月：MD=11.93，95%CI（2.72，21.14），P=0.01；術后 1 年：MD=11.77，95%CI（3.00，20.55），P=0.009］；見圖2。
圖2
管狀胃與全胃重建食管術后生活質量評分比較的 Meta 分析
納入 3 個研究[13, 17, 31]進行術后生活質量滿意度分析：術后 3 周生活質量滿意度納入 2 個研究[13, 17]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異無統計學意義［RR=1.21，95%CI（0.59，2.49），P=0.61］；術后 6 個月的生活質量滿意度納入 2 個研究[13, 17]，術后 1 年的生活質量滿意度納入 3 個研究[13, 17, 31]，管狀胃組的生活質量滿意度均高于全胃組，兩組差異均有統計學意義［術后 6 個月：RR=1.62，95%CI（1.14，2.29），P=0.007；術后 1 年：RR=1.49，95%CI（1.19，1.88），P=0.000 6］；見圖3。
圖3
管狀胃與全胃重建食管術后生活質量滿意度比較的 Meta 分析
2.3.3 術后并發癥
固定效應模型 Meta 分析結果顯示，管狀胃組的吻合口瘺少于全胃代食管組，兩組差異有統計學意義［RR=0.64，95%CI（0.50，0.83），P=0.000 6］。兩組在吻合口狹窄［RR=0.65，95%CI（0.50，0.86），P=0.002］、反流性食管炎［RR=0.23，95%CI（0.19，0.30），P<0.001］、胃排空障礙［RR=0.39，95%CI（0.27，0.57），P<0.001］、胸胃綜合征［RR=0.19，95%CI（0.13，0.27），P<0.001］和肺部感染［RR=0.44，95%CI（0.31，0.62），P<0.001］方面，管狀胃組均少于全胃代食管組，差異有統計學意義；見表4。
表4
管狀胃與全胃重建食管術后并發癥比較的 Meta 分析結果
2.3.4 其它指標
兩組在手術時間［MD=–3.21，95%CI（–17.01，10.60），P=0.65］、術后胃腸減壓時間［MD=–0.17，95%CI（–0.39，0.05），P=0.12］和術后閉式引流時間［MD=?0.56，95%CI（–1.72，0.61），P=0.35］方面，差異均無統計學意義。而在術中出血量［MD=–15.65，95%CI（–30.04，–1.26），P=0.03］和術后住院時間［MD=–1.45，95%CI（–2.18，–0.72），P<0.001］方面，管狀胃組均少（短）于全胃組，差異有統計學意義；見表5。
表5
管狀胃與全胃重建食管其它相關療效比較的 Meta 分析結果
2.4 敏感性分析
Meta 分析中針對主要指標進行逐一分別排除單個研究再進行合并分析，未發現結果有重要變化，說明本研究結論可靠。
2.5 發表偏倚
繪制吻合口瘺發生率的漏斗圖后發現各項研究在漏斗的兩側分布對稱，沒有研究分布在漏斗的外側，說明本研究發表偏倚較小；見圖4。
圖4
管狀胃與全胃重建食管術后吻合口瘺發生率的漏斗圖
3 討論
食管癌嚴重威脅著人類健康，現階段早中期食管癌患者的根本治療方法是手術切除加淋巴結清掃[3]。食管切除后用胃重建食管，胃和食管正常解剖結構改變會導致胃腸道持續的副作用，管狀胃與全胃相比，兩者都能獲得相似的長期生存率，全胃重建食管具有血供良好、胃容量大、操作簡單等優點，但管狀胃更接近于食管的生理形態，能適當減少術后并發癥[42]。在臨床實踐中，我們也發現許多患者在食管切除后用全胃代替食管會出現難以忍受的胃腸道副作用，而使用管狀胃能顯著減輕患者的痛苦。目前醫學上提倡醫生應盡量減少手術并發癥，以提高患者術后生活質量[5]，因此對于食管切除術后重建的最佳方法仍有爭議。本研究通過系統評價管狀胃和全胃重建食管在食管癌治療中的預后效果，得出以下結論：（1）管狀胃在術后并發癥方面優于全胃；（2）管狀胃的術后遠期生活質量評分和生活滿意度要高于全胃；（3）術中出血量和術后住院時間，管狀胃比全胃更優。
吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥之一，其主要與不同重建方式所致吻合口張力及其血供、吻合技術等有關[42]。本研究結果顯示：管狀胃比全胃能更好地降低術后吻合口瘺的發生率，與張曉彬等[43]的研究結論一致。有學者[44]認為由于管狀胃切除了部分胃小彎組織，減少胃網膜右動脈血液分流，明顯地改善了吻合口血供，可使管狀胃延長 5～10 cm 以降低吻合口張力。但有研究[11-12]得出與本研究不同的結論，這可能與本研究樣本量較文獻報道多，且均為 RCT 有關；此外，近幾年吻合工具和吻合方法的提升可能也對該結果造成了一定影響。
反流性食管炎是食管癌術后常見并發癥之一，表現反酸、胸骨后異樣感等癥狀，其發病與胃酸分泌、腫瘤位置及手術技巧等有關[45]。本研究認為管狀胃能減少患者術后反流性食管炎的發生，可能是因為管狀胃形態上窄下寬，與食管的正常結構更相似，可讓食物在胃中的停留時間縮短以減少反流的發生[5]。一般胃的泌酸腺主要在胃體和胃底，因術中切除了賁門、胃小彎和少量迷走神經，減少了泌酸細胞數量以及可能引起神經調節障礙，使患者的胃酸分泌減少[45]。
吻合口狹窄是指術后吻合口的直徑<1 cm，與炎癥、黏膜不良對合、包埋技術等有關[45]。我們的研究結果顯示管狀胃可降低吻合口狹窄的發生率，這與文獻[11-12]報道不同。有研究[46]建議管狀胃直徑不宜過小，應以 4 cm 左右為宜。胸胃綜合征是進食后增大的胃壓迫雙肺而導致呼吸困難，嘔吐后明顯減輕，可能與胃容積有關[45]。本研究提示管狀胃明顯降低術后胸胃綜合征發生率。有研究[47]表明管狀胃相比于全胃，體積減少 21%～47%，進食后能減少雙肺和縱隔的過度壓迫，因而能緩解胸悶、呼吸困難等癥狀。本研究認為管狀胃在預防術后胃排空障礙和肺部感染的效果較全胃更好，這可能是因為管狀胃容積相對全胃小一些，在胸腔內壓力增大時肺對胸胃的壓迫較小，使得管狀胃更易排空，肺對胃壁的輕微擠壓也可以促進胃排空，這樣可減少反流，降低反流性食管炎發生率，還可明顯縮短胸胃綜合征等不適癥狀的持續時間[45]。并且因全胃在胸腔內體積較大，肺的復張受到了嚴重阻礙，從而減弱了肺功能，使其比管狀胃更容易出現肺部感染。
對于術后遠期效果，本研究結果顯示：在術后生存率方面，管狀胃與全胃相比沒有太大的優勢。在術后生活質量方面，我們得出的結論與文獻[11-12]報道相似，即管狀胃重建食管的患者在術后遠期生活質量評分和生活滿意度方面要比全胃高，但術后短期的生活質量評分和生活滿意度與全胃重建食管相比并沒有明顯差別。這說明管狀胃與全胃相比不但沒有降低患者術后近期生活質量，還顯著改善遠期生活質量。原因可能是：雖然在術后管狀胃體積要比全胃小，但管狀胃的生理功能并沒有減弱，在營養吸收和體重指數方面，管狀胃無明顯劣勢[13]，而全胃組術后并發癥發生率較高，導致患者對其術后生活體驗感降低。研究[23]認為，術后出現吞咽困難和食物反流等胃腸道癥狀以及胸悶和呼吸困難等呼吸道癥狀均會影響患者的術后生活質量。
圍手術期方面，本系統評價提示患者術后住院時間以及術中出血量管狀胃組比全胃組更優，這可減輕患者的經濟負擔以及心理壓力，促進患者更快康復。結果還顯示管狀胃和全胃在手術時間、術后胸腔閉式引流時間、術后胃腸減壓時間方面差異無統計學意義，這表明術中采用管狀胃重建食管不會增加手術難度、延長手術時間，也不會因增加手術創傷而導致術后近期愈合效果的下降。并且胃腸減壓時間和胸腔引流時間兩組相似，這使兩組患者下床時間并無太大區別。
本研究的局限性：（1）原始研究的研究對象基本特征和兩組處理措施可能存在一定的差異，對結果有一定影響；作者認為相關結局的異質性來源可能是不同觀察者主觀方面的差異。（2）納入文獻雖都是 RCT，但文獻大多為中文文獻，這對研究結果勢必會造成一定偏倚。
綜上，本研究認為用管狀胃重建食管可減少術中出血量，縮短術后住院時間，并且在吻合口瘺和肺部感染等術后并發癥方面以及在遠期預后上有明顯優勢。與全胃重建食管相比，管狀胃可提高患者術后遠期生活質量，減輕患者痛苦。但在手術時間、術后胃腸減壓時間、術后閉式引流時間、術后生存率以及術后近期生活質量等方面無明顯差異。因此，我們認為管狀胃比全胃在食管癌根治術的安全性與有效性方面更有優勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：王兵負責論文設計、實施研究、數據整理與分析、論文撰寫與修改；閆沛靜、楊克虎負責論文審閱與修改；聶洪鑫負責實施研究；金大成、陳猛負責數據整理與分析；茍云久負責論文設計。
