引用本文： 汪永義, 薛松, 徐根興, 黃日太, 連鋒, 李偉. 不停跳冠狀動脈旁路移植術在大左室冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 544-547. doi: 10.7507/1007-4848.201909002 復制
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的有效方法之一。體外循環支持下的 CABG 絕大多數在心臟停跳情況下完成，不僅在術中能夠提供穩定可靠的循環支持，還能使冠狀動脈能夠清晰暴露便于吻合，具備完全的冠狀動脈再血管化優勢[1]。而不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）因能減少體外循環帶來的全身炎癥反應等一系列益處被廣泛應用。迄今已經證實，OPCABG 在高齡、糖尿病、左心功能不全［左心室射血分數（LVEF）<35%］、外周血管病變、左主干、升主動脈粥樣硬化明顯、慢性阻塞性肺疾病等患者中較體外循環下 CABG 具有一定的優勢[2-5]。然而，OPCABG 應用于左室增大的患者罕見報道，本研究擬探討 OPCABG 在大左室冠心病患者中應用的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院自 2008 年 1 月至 2018 年 12 月行 OPCABG（包括手術中中轉行體外并行下 OPCABG）并左室舒張期末內徑（LVEDD）>60 mm 的冠心病患者 303 例［LVEDD （65.4±3.9）mm］，其中男 205 例、女 98 例，年齡 45～87（66.9±9.3）歲。超聲心動圖測定 LVEF 24%～58%，二尖瓣中度關閉不全患者 58 例；心功能分級（NYHA）Ⅰ級 16 例、Ⅱ級 139 例、Ⅲ級 126 例、Ⅳ級 15 例；見表1。有高血壓病史 218 例、糖尿病病史 169 例、腎功能不全病史 73 例、腦梗死病史 31 例、心肌梗死病史 104 例，1 個月內急性心肌梗死病史 37 例、不穩定心絞痛 68 例、支架植入史 93 例。所有患者根據臨床癥狀和冠狀動脈造影結果明確冠心病診斷。冠狀動脈造影提示兩支病變 61 例、3 支病變 214 例、左主干病變 28 例。對于上述患者，常規予以拜阿司匹林抗凝治療，術前 3 d 改為速避凝針 1 支皮下治療（qd）。對于心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級患者，口服氫氯噻嗪（50 mg，qd）和螺內酯（20 mg，bid），必要時予以靜脈呋塞米針（10 mg，qd）靜脈推注治療。術后 6 個月行超聲心動圖檢查，并與術前資料進行對比。
表1
患者術前與術后 6 個月的臨床資料比較（
/例）
1.2 手術方法
麻醉時常規置入 Swan-Gans 漂浮導管測定肺動脈壓力。胸骨正中切口，常規取左乳內動脈（LIMA）備用。給肝素（1 mg/kg），激活凝血時間（ACT）保持在 300 s 以上。術中采用 Medtronic 公司或 MEDOS 公司心臟固定器、分流栓、CO2 吹霧管。搭前降支時，心底墊溫鹽水紗布，并用不停跳搭橋固定器和分流栓操作完成。前降支搭橋完成后，深部縫吊心包縫線，適當調整患者體位，應用不停跳搭橋固定器操作完成右冠狀動脈系統或回旋支系統搭橋手術。對于體外并行循環患者，術中予以全量肝素化，主動脈和右房插管建立體外循環，保溫并行心臟跳動下行 OPCABG 術。2014 年后病例在搭橋完成后皆測定橋血管流量。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經上海交通大學附屬仁濟醫院倫理委員會批準，批準號：仁濟倫審【2019】131K號。
2 結果
303 例 OPCABG 術，術中發現肺動脈平均壓>25 mm Hg 90 例；16 例術中緊急中轉體外循環并行下完成，其中術中平均肺動脈壓力>25 mm Hg 的 14 例；21 例手術一開始即決定體外并行下行 OPCABG。平均遠端吻合口數量（3.0±0.7）支，使用 LIMA 291 例，其余均為大隱靜脈橋。使用主動脈內球囊反搏（IABP）35 例，其中 6 例術前置入，21 例術中置入，8 例術后 ICU 置入。二次開胸止血 3 例；術后平均監護時間（41.2±4.9）h，術后機械通氣時間（10.2±2.2）h。術中術后皆使用血管活性藥物，其中發生圍術期心肌梗死 13 例，低心排血量綜合征 13 例，發生心律失常（包括心房顫動、室性心律失常）69 例，腎功能衰竭 5 例，腦梗死 2 例。無術中死亡，術后死亡 4 例，均為術中緊急轉機病例，1 例死于循環衰竭，1 例死于惡性心律失常，1 例死于腎功能衰竭，1 例死于 IABP 后腹部并發癥。隨訪 6 個月，無需再血管化病例，2 例心因性死亡，1 例因腦梗死死亡。術后常規予以拜阿司匹林+波立維雙抗治療。術后 6 個月，隨訪到患者 272 例，患者心功能分級有明顯改善，LVEDD 較術前明顯變小，LVEF 較術前改善；見表 1。
3 討論
由于良好的暴露和心臟停跳下吻合口易于縫合，體外循環心臟停跳下 CABG 被廣泛應用。早期，OPCABG 主要應用于相對較低風險的冠心病患者；隨之，OPCABG 被應用到不同類型的高風險冠心病患者中，并被證明了其優越性[5]。然而，OPCABG 在遠端靶血管吻合操作時不僅需要精確的縫合，同時需要在操作時維持循環的穩定，因此，較體外循環下 CABG 更具有挑戰性。但 OPCABG 避免使用體外循環，從而減輕了全身炎癥反應以及體外循環相關的凝血和纖溶系統功能紊亂，同時避免了因體外管道預充引起的血液稀釋，可以減少血制品的應用，因此我們嘗試在大左室冠心病患者采用 OPCABG 術。我們的研究發現，在大左室冠心病患者采用 OPCABG 獲得了較好的結果，術后 6 個月心臟超聲提示左室較術前有明顯減小，LVEF 值也有明顯提升。
多項研究表明，OPCABG 較體外循環停跳下 CABG 有較高的需要再血管化比例[6-7]。大左室患者在行 OPCABG 時，技術上具有更大的挑戰性。此類患者在行左室側壁血管搭橋時，由于右室受壓，導致前負荷不足，加上大左室患者常常合并左室功能低下，較難維持循環穩定。術中切開右側心包和胸膜腔，減少心包對右室的壓迫是比較明智的選擇。同時，采用 Trendlenberg 體位有利于靜脈回流，增加心臟前負荷。低 LVEF 值（<35%）并不是行 OPCABG 的禁忌證[8-9]，但低 LVEF 患者在行左室側壁血管搭橋時，往往對前負荷不足更為敏感，容易引起循環衰竭，常可以通過增加前負荷和應用去氧腎上腺素等藥物維持循環完成手術。在我們的研究中，低 LVEF 值合并大左室患者同樣可以完成 OPCABG。
與本手術組醫生行其它正常左室大小的 OPCABG 患者相比，本研究中中轉體外循環并行比例較高[10]。對肺動脈平均壓>25 mm Hg 的患者，行 OPCABG 時需要特別關注；與麻醉醫師一起嚴密觀察并及時作出相應調整，防止在橋血管開通之前出現心肌缺血，進而出現惡性心律失常和循環衰竭。肺動脈平均壓>30 mm Hg 的患者行左室側壁回旋支系統搭橋時，較易發生循環衰竭或突發惡性心律失常[11]，中轉體外循環下 CABG 的風險較高，需體外循環常規濕備。本組患者中圍術期死亡的病例皆為緊急中轉轉機的病例，而搭橋開始前即進行轉機者則無死亡。術中緊急中轉體外循環下 CABG 明顯提高圍術期死亡率[12-13]，因此對于此類患者，必要時一開始即行體外循環并行下 CABG。
對于大左室冠心病患者，需術前評估其左室增大原因，并在術中觀測左室形態。此類患者往往合并缺血性二尖瓣關閉不全，或術前有陳舊性心肌梗死病史。對于合并缺血性二尖瓣關閉不全的患者，術中常規置入經食管心臟彩超，對于輕度乃至中度缺血性二尖瓣關閉不全，一般不需要處理二尖瓣，搭橋術后二尖瓣反流程度常明顯減輕，此類患者常可順利完成 OPCABG[14-15]。而對于陳舊性心肌梗死患者，心肌梗死后左室發生重構，左室形態由正常的錐形變成球形，較易出現左室功能低下及肺動脈壓力升高，術中較難搬動心臟，常難完成 OPCABG，在術中需要高度關注，必要時行體外循環并行下 CABG 。我們的研究表明，在冠狀動脈再血管化 6 個月后，二尖瓣反流有明顯減輕。
在我們的研究中，IABP 置入比例較高。IABP 在心臟收縮期能降低后負荷，在舒張期能增加冠狀動脈流量。因此，在術中有利于維持循環的穩定，并降低圍術期心肌梗死發生率。特別在左主干患者和術前頻發心絞痛的患者，具有明確的優勢[16]。但 IABP 留置時間較長的患者，易出現腹部和腿部缺血并發癥，需要重點關注。
綜上，大左室患者行 OPCABG 具有避免體外循環相關并發癥的優勢，然而對于肺動脈壓力較高和心臟重塑后左室成球形的患者，存在較高的中轉體外循環并行下 CABG 的風險，需特別關注；對于此類患者，必要時一開始即行體外循環并行下 CABG。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪永義負責研究的實施及論文撰寫工作；黃日太、連鋒實施研究、收集數據；徐根興、李偉參與研究的選題與設計；薛松負責研究的設計與選題并修改論文。
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的有效方法之一。體外循環支持下的 CABG 絕大多數在心臟停跳情況下完成，不僅在術中能夠提供穩定可靠的循環支持，還能使冠狀動脈能夠清晰暴露便于吻合，具備完全的冠狀動脈再血管化優勢[1]。而不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）因能減少體外循環帶來的全身炎癥反應等一系列益處被廣泛應用。迄今已經證實，OPCABG 在高齡、糖尿病、左心功能不全［左心室射血分數（LVEF）<35%］、外周血管病變、左主干、升主動脈粥樣硬化明顯、慢性阻塞性肺疾病等患者中較體外循環下 CABG 具有一定的優勢[2-5]。然而，OPCABG 應用于左室增大的患者罕見報道，本研究擬探討 OPCABG 在大左室冠心病患者中應用的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院自 2008 年 1 月至 2018 年 12 月行 OPCABG（包括手術中中轉行體外并行下 OPCABG）并左室舒張期末內徑（LVEDD）>60 mm 的冠心病患者 303 例［LVEDD （65.4±3.9）mm］，其中男 205 例、女 98 例，年齡 45～87（66.9±9.3）歲。超聲心動圖測定 LVEF 24%～58%，二尖瓣中度關閉不全患者 58 例；心功能分級（NYHA）Ⅰ級 16 例、Ⅱ級 139 例、Ⅲ級 126 例、Ⅳ級 15 例；見表1。有高血壓病史 218 例、糖尿病病史 169 例、腎功能不全病史 73 例、腦梗死病史 31 例、心肌梗死病史 104 例，1 個月內急性心肌梗死病史 37 例、不穩定心絞痛 68 例、支架植入史 93 例。所有患者根據臨床癥狀和冠狀動脈造影結果明確冠心病診斷。冠狀動脈造影提示兩支病變 61 例、3 支病變 214 例、左主干病變 28 例。對于上述患者，常規予以拜阿司匹林抗凝治療，術前 3 d 改為速避凝針 1 支皮下治療（qd）。對于心功能分級Ⅲ級和Ⅳ級患者，口服氫氯噻嗪（50 mg，qd）和螺內酯（20 mg，bid），必要時予以靜脈呋塞米針（10 mg，qd）靜脈推注治療。術后 6 個月行超聲心動圖檢查，并與術前資料進行對比。
表1
患者術前與術后 6 個月的臨床資料比較（/例）
1.2 手術方法
麻醉時常規置入 Swan-Gans 漂浮導管測定肺動脈壓力。胸骨正中切口，常規取左乳內動脈（LIMA）備用。給肝素（1 mg/kg），激活凝血時間（ACT）保持在 300 s 以上。術中采用 Medtronic 公司或 MEDOS 公司心臟固定器、分流栓、CO2 吹霧管。搭前降支時，心底墊溫鹽水紗布，并用不停跳搭橋固定器和分流栓操作完成。前降支搭橋完成后，深部縫吊心包縫線，適當調整患者體位，應用不停跳搭橋固定器操作完成右冠狀動脈系統或回旋支系統搭橋手術。對于體外并行循環患者，術中予以全量肝素化，主動脈和右房插管建立體外循環，保溫并行心臟跳動下行 OPCABG 術。2014 年后病例在搭橋完成后皆測定橋血管流量。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經上海交通大學附屬仁濟醫院倫理委員會批準，批準號：仁濟倫審【2019】131K號。
2 結果
303 例 OPCABG 術，術中發現肺動脈平均壓>25 mm Hg 90 例；16 例術中緊急中轉體外循環并行下完成，其中術中平均肺動脈壓力>25 mm Hg 的 14 例；21 例手術一開始即決定體外并行下行 OPCABG。平均遠端吻合口數量（3.0±0.7）支，使用 LIMA 291 例，其余均為大隱靜脈橋。使用主動脈內球囊反搏（IABP）35 例，其中 6 例術前置入，21 例術中置入，8 例術后 ICU 置入。二次開胸止血 3 例；術后平均監護時間（41.2±4.9）h，術后機械通氣時間（10.2±2.2）h。術中術后皆使用血管活性藥物，其中發生圍術期心肌梗死 13 例，低心排血量綜合征 13 例，發生心律失常（包括心房顫動、室性心律失常）69 例，腎功能衰竭 5 例，腦梗死 2 例。無術中死亡，術后死亡 4 例，均為術中緊急轉機病例，1 例死于循環衰竭，1 例死于惡性心律失常，1 例死于腎功能衰竭，1 例死于 IABP 后腹部并發癥。隨訪 6 個月，無需再血管化病例，2 例心因性死亡，1 例因腦梗死死亡。術后常規予以拜阿司匹林+波立維雙抗治療。術后 6 個月，隨訪到患者 272 例，患者心功能分級有明顯改善，LVEDD 較術前明顯變小，LVEF 較術前改善；見表 1。
3 討論
由于良好的暴露和心臟停跳下吻合口易于縫合，體外循環心臟停跳下 CABG 被廣泛應用。早期，OPCABG 主要應用于相對較低風險的冠心病患者；隨之，OPCABG 被應用到不同類型的高風險冠心病患者中，并被證明了其優越性[5]。然而，OPCABG 在遠端靶血管吻合操作時不僅需要精確的縫合，同時需要在操作時維持循環的穩定，因此，較體外循環下 CABG 更具有挑戰性。但 OPCABG 避免使用體外循環，從而減輕了全身炎癥反應以及體外循環相關的凝血和纖溶系統功能紊亂，同時避免了因體外管道預充引起的血液稀釋，可以減少血制品的應用，因此我們嘗試在大左室冠心病患者采用 OPCABG 術。我們的研究發現，在大左室冠心病患者采用 OPCABG 獲得了較好的結果，術后 6 個月心臟超聲提示左室較術前有明顯減小，LVEF 值也有明顯提升。
多項研究表明，OPCABG 較體外循環停跳下 CABG 有較高的需要再血管化比例[6-7]。大左室患者在行 OPCABG 時，技術上具有更大的挑戰性。此類患者在行左室側壁血管搭橋時，由于右室受壓，導致前負荷不足，加上大左室患者常常合并左室功能低下，較難維持循環穩定。術中切開右側心包和胸膜腔，減少心包對右室的壓迫是比較明智的選擇。同時，采用 Trendlenberg 體位有利于靜脈回流，增加心臟前負荷。低 LVEF 值（<35%）并不是行 OPCABG 的禁忌證[8-9]，但低 LVEF 患者在行左室側壁血管搭橋時，往往對前負荷不足更為敏感，容易引起循環衰竭，常可以通過增加前負荷和應用去氧腎上腺素等藥物維持循環完成手術。在我們的研究中，低 LVEF 值合并大左室患者同樣可以完成 OPCABG。
與本手術組醫生行其它正常左室大小的 OPCABG 患者相比，本研究中中轉體外循環并行比例較高[10]。對肺動脈平均壓>25 mm Hg 的患者，行 OPCABG 時需要特別關注；與麻醉醫師一起嚴密觀察并及時作出相應調整，防止在橋血管開通之前出現心肌缺血，進而出現惡性心律失常和循環衰竭。肺動脈平均壓>30 mm Hg 的患者行左室側壁回旋支系統搭橋時，較易發生循環衰竭或突發惡性心律失常[11]，中轉體外循環下 CABG 的風險較高，需體外循環常規濕備。本組患者中圍術期死亡的病例皆為緊急中轉轉機的病例，而搭橋開始前即進行轉機者則無死亡。術中緊急中轉體外循環下 CABG 明顯提高圍術期死亡率[12-13]，因此對于此類患者，必要時一開始即行體外循環并行下 CABG。
對于大左室冠心病患者，需術前評估其左室增大原因，并在術中觀測左室形態。此類患者往往合并缺血性二尖瓣關閉不全，或術前有陳舊性心肌梗死病史。對于合并缺血性二尖瓣關閉不全的患者，術中常規置入經食管心臟彩超，對于輕度乃至中度缺血性二尖瓣關閉不全，一般不需要處理二尖瓣，搭橋術后二尖瓣反流程度常明顯減輕，此類患者常可順利完成 OPCABG[14-15]。而對于陳舊性心肌梗死患者，心肌梗死后左室發生重構，左室形態由正常的錐形變成球形，較易出現左室功能低下及肺動脈壓力升高，術中較難搬動心臟，常難完成 OPCABG，在術中需要高度關注，必要時行體外循環并行下 CABG 。我們的研究表明，在冠狀動脈再血管化 6 個月后，二尖瓣反流有明顯減輕。
在我們的研究中，IABP 置入比例較高。IABP 在心臟收縮期能降低后負荷，在舒張期能增加冠狀動脈流量。因此，在術中有利于維持循環的穩定，并降低圍術期心肌梗死發生率。特別在左主干患者和術前頻發心絞痛的患者，具有明確的優勢[16]。但 IABP 留置時間較長的患者，易出現腹部和腿部缺血并發癥，需要重點關注。
綜上，大左室患者行 OPCABG 具有避免體外循環相關并發癥的優勢，然而對于肺動脈壓力較高和心臟重塑后左室成球形的患者，存在較高的中轉體外循環并行下 CABG 的風險，需特別關注；對于此類患者，必要時一開始即行體外循環并行下 CABG。
利益沖突：無。
作者貢獻：汪永義負責研究的實施及論文撰寫工作；黃日太、連鋒實施研究、收集數據；徐根興、李偉參與研究的選題與設計；薛松負責研究的設計與選題并修改論文。
