引用本文： 劉冬, 張淼, 楊敦鵬, 潘雪峰, 武文斌. 單孔與三孔劍突下胸腔鏡全胸腺切除術的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(5): 539-543. doi: 10.7507/1007-4848.201905051 復制
單孔劍突下胸腔鏡（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，XVATS）胸腺切除術避免側胸壁肋間手術切口，并減少輔助切口，理論上可降低患者手術應激損傷，減輕術后疼痛與感覺異常，促進快速康復，符合現代胸外科精準與美容的要求。胸腺擴大切除術（全胸腺切除及前縱隔脂肪軟組織清掃）的目標是盡可能地避免殘留異位的胸腺組織，降低胸腺瘤復發的風險；對合并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的病例，胸腺擴大切除是標準術式。1999 年 Kido 等首次采用劍突下入路，手術時間短，避免患者肋間神經損傷，減少術后鎮痛劑的使用，美容效果更滿意[1]。經劍突下及肋弓下切口 VATS 胸腺切除術安全可行，創傷小、疼痛輕、術后恢復快，可以作為治療部分胸腺疾病和 MG 的有效術式[2]。目前單孔與三孔 XVATS 胸腺切除術均已逐步推廣應用。本院胸外科 2015 年申報開展劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術，現回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在我科開展的 XVATS 胸腺擴大切除術的病例特點并總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究采用回顧性隊列研究的方法，納入病例資料均匿名。患者診斷依據：術前胸部增強 CT 顯示前上縱隔密度均勻、邊界清晰的局限性占位性病變，縱隔淋巴結無顯著異常；手術切除標本行病理染色與免疫組化確診。納入標準：（1）CT 顯示病灶局限，預期可一次性徹底切除；（2）術前凝血功能、肝腎功能、心臟射血分數、肺功能符合手術要求，預期可耐受全身麻醉與單肺通氣。排除標準：（1）合并難控制的心肺功能不全或血栓；（2）腫瘤侵襲鄰近的無名靜脈、上腔靜脈、肺葉或心包等重要組織，需行血管置換、成形或心包部分切除等復雜手術；（3）預計不能耐受單肺通氣（術中可能中轉側胸肋間入路手術，甚至開放手術）；（4）合并 MG 的患者，吞咽、咀嚼與呼吸活動的肌力未滿意控制，術后呼吸衰竭、嗆咳誤吸風險大；（5）僅行胸腺切除或胸腺部分切除術。共納入患者 60 例，其中男 29 例、女 31 例，年齡 53.1（27.0～76.0）歲，分為單孔 XVATS 組（30 例）與三孔 XVATS 組（30 例）。
1.2 手術方法
所有患者全身麻醉，雙腔氣管插管，仰臥位手術。三孔 XVATS 胸腺擴大切除術：腹直肌上方區域的正中線、緊靠劍突下方，取縱行切口 2.0～2.5 cm，術者用手指鈍性分離劍突、胸骨后疏松軟組織，構建手術入路。如劍突指向下后方，顯著阻礙操作則可切除。鈍性游離約 3.0～5.0 cm 的劍突后腔隙，置入切口保護套。劍突下切口作觀察孔，放置 10.0 mm 30° 胸腔鏡。雙側肋弓下、鎖骨中線內側分別作 0.5 cm、1.0 cm 大小的輔助切口，穿刺器進入胸腔后，分別置入超聲刀與吸引器。切口 trocar 外接氣腹機，CO2 持續注入，保持壓力 10.0 mm Hg[3]。切開兩側縱隔胸膜，推開雙側肺組織，暴露無名靜脈、膈神經與心包之間的胸腺與脂肪組織，超聲刀切開縱隔胸膜，沿縱隔胸膜自下而上，切除心包旁、膈肌上方、雙側膈神經至無名靜脈之間區域的前縱隔脂肪組織。注意識別、保護上腔靜脈、左右無名靜脈與雙側膈神經。切斷胸腺靜脈與甲狀腺下靜脈后行全胸腺切除。標本納入取物袋或手套內取出。術野充分止血，鼓肺無異常漏氣后，縱隔內放置 20 號軟質胸腔引流管 1 根，經劍突下切口引出。逐層關閉切口。
單孔 XVATS 胸腺擴大切除術：取劍突下方水平方向切口長約 3.0～3.5 cm，鈍性分離皮下組織后放置切口保護套，置入胸腔鏡、吸引器與超聲刀等器械。步驟與 Suda [4]報道相似。沿胸骨后間隙自下而上操作，逐步游離心包旁、膈肌上方、膈神經旁脂肪軟組織，避免誤傷膈肌。打開雙側縱隔胸膜，顯露胸腺區組織時鑒別無名靜脈、上腔靜脈與膈神經。切斷胸腺靜脈與甲狀腺下靜脈，再行全胸腺切除。充分止血，鼓肺，縱隔內放置胸腔引流管 1 根。
圍術期的處理：不論患者是否合并 MG，所有胸腺手術期間的用藥均遵循 MG 相關禁忌，嗎啡、杜冷丁等止痛劑均不予應用，避免或降低肌無力危象的風險。合并 MG 的患者，術前、術后口服嗅吡斯的明與糖皮質激素，依據神經科會診意見與患者癥狀調整用藥劑量。術后如出現肌無力危象，則予氣管插管、呼吸機輔助呼吸及血漿置換后改口服藥。
1.3 術后處理與觀察
術后 1 d 常規進食，拔尿管、離床活動、吹氣球或咳嗽排痰。監測患者血壓、心率、呼吸、體溫變化，以及咳嗽、咀嚼與吞咽的功能情況。如患者體溫異常（>38.5℃，持續 1 h 以上），則依據痰或胸水細菌培養和藥敏試驗應用青霉素類或頭孢類抗菌素。治療期間請神經內科醫師指導 MG 用藥的調整。
記錄各組患者手術時間、術中出血、胸腔引流時間與總引流量、手術并發癥和術后住院時間等指標。記錄患者術后第 3 d、7 d 與 14 d 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。如患者已出院，則應用智能手機、聊天軟件咨詢。拔除胸腔引流管的指征：胸腔引流量≤100 mL/24 h，胸腔引流管無顯著漏氣；X-ray 排除顯著的胸腔內積液。出院標準：拔管后患者無顯著胸悶，體溫正常。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較用兩獨立樣本 t 檢驗；分類或計數資料的組間比較用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗；等級資料組間比較采用軼和檢驗。術后第 3 d、7 d、14 d 疼痛評分的比較用兩因素重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審批，批準號：XZXY-LJ-20170125-007。
2 結果
兩組患者年齡、性別、體重指數差異均無統計學意義（P 均>0.05）；見表 1。所有患者無術前穿刺活檢病理，術后病理：胸腺增生 7 例，胸腺囊腫 4 例，胸腺瘤 A 型 17 例、AB 型 12 例、B1 型 9 例、B2 型 7 例、B3 型 4 例。術前合并 MG 患者 3 例：其中單孔 XVATS 組 2 例，Osserman ⅡB 型 1 例，眼肌型肌無力Ⅰ型 1 例；三孔組ⅡB 型 1 例。ⅡB 型患者在術前 1 d 行血漿置換，改善呼吸、咳嗽與吞咽癥狀后手術；Ⅰ型則口服溴吡斯的明治療。術前合并高血壓、糖尿病患者，控制血壓 110～140/85～90 mm Hg，餐前血糖 6～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖 8～10 mmol/L。全組無術后 3 個月內死亡病例，無中轉開胸或增加手術切口。患者手術切緣均陰性（R0 切除）。單孔 XVATS 組患者手術時間較三孔 XVATS 組顯著延長［（87.5±19.0）min vs.（75.8±15.7）min］，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中出血量、術后留置胸腔引流管時間、胸腔總引流量、術后住院時間等指標差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床特征與術中、術后資料比較（
/例）
術后均無胸腔內大出血、縱隔感染、氣腫或靜脈栓塞等嚴重并發癥；無喉返神經或膈神經損傷表現（聲音嘶啞、飲水嗆咳或難治性呃逆等）。單孔 XVATS 組 1 例患者術后 1 d 出現 MG 危象，予床旁氣管插管和血漿置換后癥狀緩解，拔除氣管插管后口服藥治療。單孔組 3 例、三孔 XVATS 組 2 例出現術后心房顫動或室上性心動過速等心律失常，患者吸氧、對癥治療后均恢復正常。單孔 XVATS 組 2 例、三孔 XVATS 組 1 例術后肺漏氣>7 d，保持通暢引流、對癥治療后拔管。此外，術后第 3 d、7 d 與 14 d 不同時間點連續監測 VAS 評分，單孔組術后疼痛程度顯著低于三孔 XVATS 組（P=0.001）；見表 1。
所有患者切口愈合良好，無感染、延遲愈合等，無顯著胸悶、胸痛，無需服用止痛藥。患者術后 1 個月門診隨訪，三孔 XVATS 組 2 例訴胸壁麻木感；單孔 XVATS 組無患者出現上述感覺異常。
3 討論
胸腺腫瘤有可能通過根治性手術切除獲得治愈，標準的胸腺腫瘤微創手術必須遵循與開放手術相同的腫瘤外科原則，采用 No-touch 的手術操作技術；對所有胸腺腫瘤仍推薦行全胸腺切除；當微創手術可能達不到 R0 切除時應中轉開胸[5]。合并 MG 的患者應該行擴大的胸腺切除術[6]，胸腺切除不全、異位胸腺組織殘留可能導致 MG 手術無效[7]。2016 年中國胸腺腫瘤診療共識提出，Ⅲ期胸腺癌患者生存率依賴于手術切除是否徹底，因此，應盡力實現根治性切除（在切除腫瘤時，系統清掃前縱隔的脂肪軟組織）[8]。
VATS 全胸腺切除入路與術式隨著手術器械改進與術者經驗積累逐漸變化。需要注意的是，不同術式都應符合胸腺擴大切除術的外科標準，必要時可行同期雙側經肋間 VATS 切口、頸部切口輔助等[9]。VATS 縱隔腫瘤切除術后并發癥發生率 5.8%，包括胸腔活動性出血、術后肌無力危象、膈肌麻痹、單側肢體無汗等[10]。VATS 聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢，能更徹底地清掃胸腺及脂肪組織，達到與胸骨正中開胸術式相當的治療效果[11]。
但側胸肋間入路單孔、多孔 VATS 有一定的不足之處，包括：不可避免損傷肋間神經；對側縱隔脂肪、膈神經的暴露可能不清晰，因此存在較大的脂肪軟組織殘留，以及無名靜脈或神經損傷的可能；有學者[12]報道了 XVATS 胸腺切除術，無術后胸骨骨髓炎的風險。有證據表明，XVATS 可避免側胸壁肋間切口，減輕疼痛，并促進快速康復[13]。與側胸入路 VATS 胸腺切除相比，XVATS 胸腺切除手術時間短、術后療效確切[14]。此外，XVATS 胸腺切除術治療 MG 的近期療效不劣于開胸，更適應現代胸外科微創、快速康復的要求[15]。有研究[16]提示，XVATS 胸腺切除術不需要放置胸腔引流管。本研究的患者胸腔引流管引流量少（其中 30 例術后總引流量≤200 mL），可能在完成學習曲線后，對合適的病例可不放置胸腔引流管。
本文術者經過側胸肋間入路 VATS 胸腺擴大切除術的學習，積累了單孔操作經驗，在此基礎上開展 XVATS 前縱隔腫瘤切除術。本研究回顧性分析了連續 60 例 XVATS 胸腺擴大切除術患者資料，結果提示，單孔組手術時間顯著延長，這可能與術者經驗不足，開展病例較少（還沒有完成 XVATS 的學習曲線），以及缺少配套的器械（如胸骨懸吊設備等）有關。單孔、多孔 XVATS 組劍突下切口分別為 3.0～3.5 cm 與 2.0～2.5 cm，因此單孔組損傷腹直肌的風險可能更大。對臨床經驗不足的醫師，多孔 XVATS 胸腺切除術可能更合適。其次，XVATS 自下而上的（單向式）手術視野局限，可能不適合直徑大的前縱隔腫瘤，或有前縱隔手術史、粘連嚴重的患者。此外，單孔 XVATS 操作器械不可避免會壓迫甚至誤傷膈肌、心包與心臟，術后心律失常可能與此相關。另一方面，單孔 XVATS 開展初期，若誤傷變異血管如無名靜脈分支、胸腺靜脈或甲狀腺下靜脈，可能需增加經肋間切口甚至開胸。因此，單孔 XVATS 增加手術的復雜性與患者的風險，其優勢不宜夸大。
有研究[12]報道了 Da Vinci 機器人胸腺切除術，可滿意暴露雙側膈神經與頸部脂肪組織；手術需雙側肋弓下小切口，一側胸壁第 5 肋間小切口輔助，但并不顯著影響患者術后疼痛評分；劍突下單孔機器人手術可能是今后的標準術式[17]。Batirel [18]報道機器人手術的胸腺全切除率、療效均優于常規 VATS。國內的研究[19-20]也顯示機器人輔助經劍突下胸腺（擴大）切除手術安全、可行。2019 年 O'Sullivan 等[21]通過薈萃分析比較了機器人、開胸與 VATS 胸腺切除術的近期療效，結果提示機器人手術與 VATS 療效相近，并優于開胸，但缺少長期預后的數據。此外，Gkouma 等[22]綜述提示，機器人輔助胸腺切除術能否替代常規的 VATS 缺少前瞻性、設計嚴謹的隨機對照研究的證據。總體上，盡管創傷大，前正中胸骨劈開切口仍是胸腺擴大切除術的金標準（盡管目前僅用于 VATS 手術困難的病例）[12]。
本研究僅是單中心、小樣本病例的回顧性分析，隨訪時間短。此外，患者的心理因素（認為 XVATS 術式更美容、創傷更小）、對疼痛的敏感度、術后拔管的時間差異也干擾疼痛評分的準確性。同時，手術時間、出血量、疼痛評分等指標較單一，缺少免疫學指標（如血液 C 反應蛋白、白介素濃度等），并不能全面地反映不同術式的微創效果。因此，諸多混雜偏倚不可避免。
綜上所述，單孔 XVATS 胸腺擴大切除術是可行的，其手術參數與三孔 XVATS 相近，患者疼痛較輕，但開展初期手術時間較長。依據當代胸外科更精準、更微創、快速康復的要求，在 R0 切除的前提下，XVATS 值得進一步探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉冬、潘雪峰負責論文設計；張淼負責實施研究；楊敦鵬負責數據整理與分析；武文斌負責論文初稿撰寫；劉冬、武文斌負責論文審閱與修改。
單孔劍突下胸腔鏡（subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery，XVATS）胸腺切除術避免側胸壁肋間手術切口，并減少輔助切口，理論上可降低患者手術應激損傷，減輕術后疼痛與感覺異常，促進快速康復，符合現代胸外科精準與美容的要求。胸腺擴大切除術（全胸腺切除及前縱隔脂肪軟組織清掃）的目標是盡可能地避免殘留異位的胸腺組織，降低胸腺瘤復發的風險；對合并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的病例，胸腺擴大切除是標準術式。1999 年 Kido 等首次采用劍突下入路，手術時間短，避免患者肋間神經損傷，減少術后鎮痛劑的使用，美容效果更滿意[1]。經劍突下及肋弓下切口 VATS 胸腺切除術安全可行，創傷小、疼痛輕、術后恢復快，可以作為治療部分胸腺疾病和 MG 的有效術式[2]。目前單孔與三孔 XVATS 胸腺切除術均已逐步推廣應用。本院胸外科 2015 年申報開展劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術，現回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 5 月在我科開展的 XVATS 胸腺擴大切除術的病例特點并總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究采用回顧性隊列研究的方法，納入病例資料均匿名。患者診斷依據：術前胸部增強 CT 顯示前上縱隔密度均勻、邊界清晰的局限性占位性病變，縱隔淋巴結無顯著異常；手術切除標本行病理染色與免疫組化確診。納入標準：（1）CT 顯示病灶局限，預期可一次性徹底切除；（2）術前凝血功能、肝腎功能、心臟射血分數、肺功能符合手術要求，預期可耐受全身麻醉與單肺通氣。排除標準：（1）合并難控制的心肺功能不全或血栓；（2）腫瘤侵襲鄰近的無名靜脈、上腔靜脈、肺葉或心包等重要組織，需行血管置換、成形或心包部分切除等復雜手術；（3）預計不能耐受單肺通氣（術中可能中轉側胸肋間入路手術，甚至開放手術）；（4）合并 MG 的患者，吞咽、咀嚼與呼吸活動的肌力未滿意控制，術后呼吸衰竭、嗆咳誤吸風險大；（5）僅行胸腺切除或胸腺部分切除術。共納入患者 60 例，其中男 29 例、女 31 例，年齡 53.1（27.0～76.0）歲，分為單孔 XVATS 組（30 例）與三孔 XVATS 組（30 例）。
1.2 手術方法
所有患者全身麻醉，雙腔氣管插管，仰臥位手術。三孔 XVATS 胸腺擴大切除術：腹直肌上方區域的正中線、緊靠劍突下方，取縱行切口 2.0～2.5 cm，術者用手指鈍性分離劍突、胸骨后疏松軟組織，構建手術入路。如劍突指向下后方，顯著阻礙操作則可切除。鈍性游離約 3.0～5.0 cm 的劍突后腔隙，置入切口保護套。劍突下切口作觀察孔，放置 10.0 mm 30° 胸腔鏡。雙側肋弓下、鎖骨中線內側分別作 0.5 cm、1.0 cm 大小的輔助切口，穿刺器進入胸腔后，分別置入超聲刀與吸引器。切口 trocar 外接氣腹機，CO2 持續注入，保持壓力 10.0 mm Hg[3]。切開兩側縱隔胸膜，推開雙側肺組織，暴露無名靜脈、膈神經與心包之間的胸腺與脂肪組織，超聲刀切開縱隔胸膜，沿縱隔胸膜自下而上，切除心包旁、膈肌上方、雙側膈神經至無名靜脈之間區域的前縱隔脂肪組織。注意識別、保護上腔靜脈、左右無名靜脈與雙側膈神經。切斷胸腺靜脈與甲狀腺下靜脈后行全胸腺切除。標本納入取物袋或手套內取出。術野充分止血，鼓肺無異常漏氣后，縱隔內放置 20 號軟質胸腔引流管 1 根，經劍突下切口引出。逐層關閉切口。
單孔 XVATS 胸腺擴大切除術：取劍突下方水平方向切口長約 3.0～3.5 cm，鈍性分離皮下組織后放置切口保護套，置入胸腔鏡、吸引器與超聲刀等器械。步驟與 Suda [4]報道相似。沿胸骨后間隙自下而上操作，逐步游離心包旁、膈肌上方、膈神經旁脂肪軟組織，避免誤傷膈肌。打開雙側縱隔胸膜，顯露胸腺區組織時鑒別無名靜脈、上腔靜脈與膈神經。切斷胸腺靜脈與甲狀腺下靜脈，再行全胸腺切除。充分止血，鼓肺，縱隔內放置胸腔引流管 1 根。
圍術期的處理：不論患者是否合并 MG，所有胸腺手術期間的用藥均遵循 MG 相關禁忌，嗎啡、杜冷丁等止痛劑均不予應用，避免或降低肌無力危象的風險。合并 MG 的患者，術前、術后口服嗅吡斯的明與糖皮質激素，依據神經科會診意見與患者癥狀調整用藥劑量。術后如出現肌無力危象，則予氣管插管、呼吸機輔助呼吸及血漿置換后改口服藥。
1.3 術后處理與觀察
術后 1 d 常規進食，拔尿管、離床活動、吹氣球或咳嗽排痰。監測患者血壓、心率、呼吸、體溫變化，以及咳嗽、咀嚼與吞咽的功能情況。如患者體溫異常（>38.5℃，持續 1 h 以上），則依據痰或胸水細菌培養和藥敏試驗應用青霉素類或頭孢類抗菌素。治療期間請神經內科醫師指導 MG 用藥的調整。
記錄各組患者手術時間、術中出血、胸腔引流時間與總引流量、手術并發癥和術后住院時間等指標。記錄患者術后第 3 d、7 d 與 14 d 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。如患者已出院，則應用智能手機、聊天軟件咨詢。拔除胸腔引流管的指征：胸腔引流量≤100 mL/24 h，胸腔引流管無顯著漏氣；X-ray 排除顯著的胸腔內積液。出院標準：拔管后患者無顯著胸悶，體溫正常。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用兩獨立樣本 t 檢驗；分類或計數資料的組間比較用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗；等級資料組間比較采用軼和檢驗。術后第 3 d、7 d、14 d 疼痛評分的比較用兩因素重復測量的方差分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審批，批準號：XZXY-LJ-20170125-007。
2 結果
兩組患者年齡、性別、體重指數差異均無統計學意義（P 均>0.05）；見表 1。所有患者無術前穿刺活檢病理，術后病理：胸腺增生 7 例，胸腺囊腫 4 例，胸腺瘤 A 型 17 例、AB 型 12 例、B1 型 9 例、B2 型 7 例、B3 型 4 例。術前合并 MG 患者 3 例：其中單孔 XVATS 組 2 例，Osserman ⅡB 型 1 例，眼肌型肌無力Ⅰ型 1 例；三孔組ⅡB 型 1 例。ⅡB 型患者在術前 1 d 行血漿置換，改善呼吸、咳嗽與吞咽癥狀后手術；Ⅰ型則口服溴吡斯的明治療。術前合并高血壓、糖尿病患者，控制血壓 110～140/85～90 mm Hg，餐前血糖 6～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖 8～10 mmol/L。全組無術后 3 個月內死亡病例，無中轉開胸或增加手術切口。患者手術切緣均陰性（R0 切除）。單孔 XVATS 組患者手術時間較三孔 XVATS 組顯著延長［（87.5±19.0）min vs.（75.8±15.7）min］，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中出血量、術后留置胸腔引流管時間、胸腔總引流量、術后住院時間等指標差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床特征與術中、術后資料比較（/例）
術后均無胸腔內大出血、縱隔感染、氣腫或靜脈栓塞等嚴重并發癥；無喉返神經或膈神經損傷表現（聲音嘶啞、飲水嗆咳或難治性呃逆等）。單孔 XVATS 組 1 例患者術后 1 d 出現 MG 危象，予床旁氣管插管和血漿置換后癥狀緩解，拔除氣管插管后口服藥治療。單孔組 3 例、三孔 XVATS 組 2 例出現術后心房顫動或室上性心動過速等心律失常，患者吸氧、對癥治療后均恢復正常。單孔 XVATS 組 2 例、三孔 XVATS 組 1 例術后肺漏氣>7 d，保持通暢引流、對癥治療后拔管。此外，術后第 3 d、7 d 與 14 d 不同時間點連續監測 VAS 評分，單孔組術后疼痛程度顯著低于三孔 XVATS 組（P=0.001）；見表 1。
所有患者切口愈合良好，無感染、延遲愈合等，無顯著胸悶、胸痛，無需服用止痛藥。患者術后 1 個月門診隨訪，三孔 XVATS 組 2 例訴胸壁麻木感；單孔 XVATS 組無患者出現上述感覺異常。
3 討論
胸腺腫瘤有可能通過根治性手術切除獲得治愈，標準的胸腺腫瘤微創手術必須遵循與開放手術相同的腫瘤外科原則，采用 No-touch 的手術操作技術；對所有胸腺腫瘤仍推薦行全胸腺切除；當微創手術可能達不到 R0 切除時應中轉開胸[5]。合并 MG 的患者應該行擴大的胸腺切除術[6]，胸腺切除不全、異位胸腺組織殘留可能導致 MG 手術無效[7]。2016 年中國胸腺腫瘤診療共識提出，Ⅲ期胸腺癌患者生存率依賴于手術切除是否徹底，因此，應盡力實現根治性切除（在切除腫瘤時，系統清掃前縱隔的脂肪軟組織）[8]。
VATS 全胸腺切除入路與術式隨著手術器械改進與術者經驗積累逐漸變化。需要注意的是，不同術式都應符合胸腺擴大切除術的外科標準，必要時可行同期雙側經肋間 VATS 切口、頸部切口輔助等[9]。VATS 縱隔腫瘤切除術后并發癥發生率 5.8%，包括胸腔活動性出血、術后肌無力危象、膈肌麻痹、單側肢體無汗等[10]。VATS 聯合縱隔鏡胸腺擴大切除術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢，能更徹底地清掃胸腺及脂肪組織，達到與胸骨正中開胸術式相當的治療效果[11]。
但側胸肋間入路單孔、多孔 VATS 有一定的不足之處，包括：不可避免損傷肋間神經；對側縱隔脂肪、膈神經的暴露可能不清晰，因此存在較大的脂肪軟組織殘留，以及無名靜脈或神經損傷的可能；有學者[12]報道了 XVATS 胸腺切除術，無術后胸骨骨髓炎的風險。有證據表明，XVATS 可避免側胸壁肋間切口，減輕疼痛，并促進快速康復[13]。與側胸入路 VATS 胸腺切除相比，XVATS 胸腺切除手術時間短、術后療效確切[14]。此外，XVATS 胸腺切除術治療 MG 的近期療效不劣于開胸，更適應現代胸外科微創、快速康復的要求[15]。有研究[16]提示，XVATS 胸腺切除術不需要放置胸腔引流管。本研究的患者胸腔引流管引流量少（其中 30 例術后總引流量≤200 mL），可能在完成學習曲線后，對合適的病例可不放置胸腔引流管。
本文術者經過側胸肋間入路 VATS 胸腺擴大切除術的學習，積累了單孔操作經驗，在此基礎上開展 XVATS 前縱隔腫瘤切除術。本研究回顧性分析了連續 60 例 XVATS 胸腺擴大切除術患者資料，結果提示，單孔組手術時間顯著延長，這可能與術者經驗不足，開展病例較少（還沒有完成 XVATS 的學習曲線），以及缺少配套的器械（如胸骨懸吊設備等）有關。單孔、多孔 XVATS 組劍突下切口分別為 3.0～3.5 cm 與 2.0～2.5 cm，因此單孔組損傷腹直肌的風險可能更大。對臨床經驗不足的醫師，多孔 XVATS 胸腺切除術可能更合適。其次，XVATS 自下而上的（單向式）手術視野局限，可能不適合直徑大的前縱隔腫瘤，或有前縱隔手術史、粘連嚴重的患者。此外，單孔 XVATS 操作器械不可避免會壓迫甚至誤傷膈肌、心包與心臟，術后心律失常可能與此相關。另一方面，單孔 XVATS 開展初期，若誤傷變異血管如無名靜脈分支、胸腺靜脈或甲狀腺下靜脈，可能需增加經肋間切口甚至開胸。因此，單孔 XVATS 增加手術的復雜性與患者的風險，其優勢不宜夸大。
有研究[12]報道了 Da Vinci 機器人胸腺切除術，可滿意暴露雙側膈神經與頸部脂肪組織；手術需雙側肋弓下小切口，一側胸壁第 5 肋間小切口輔助，但并不顯著影響患者術后疼痛評分；劍突下單孔機器人手術可能是今后的標準術式[17]。Batirel [18]報道機器人手術的胸腺全切除率、療效均優于常規 VATS。國內的研究[19-20]也顯示機器人輔助經劍突下胸腺（擴大）切除手術安全、可行。2019 年 O'Sullivan 等[21]通過薈萃分析比較了機器人、開胸與 VATS 胸腺切除術的近期療效，結果提示機器人手術與 VATS 療效相近，并優于開胸，但缺少長期預后的數據。此外，Gkouma 等[22]綜述提示，機器人輔助胸腺切除術能否替代常規的 VATS 缺少前瞻性、設計嚴謹的隨機對照研究的證據。總體上，盡管創傷大，前正中胸骨劈開切口仍是胸腺擴大切除術的金標準（盡管目前僅用于 VATS 手術困難的病例）[12]。
本研究僅是單中心、小樣本病例的回顧性分析，隨訪時間短。此外，患者的心理因素（認為 XVATS 術式更美容、創傷更小）、對疼痛的敏感度、術后拔管的時間差異也干擾疼痛評分的準確性。同時，手術時間、出血量、疼痛評分等指標較單一，缺少免疫學指標（如血液 C 反應蛋白、白介素濃度等），并不能全面地反映不同術式的微創效果。因此，諸多混雜偏倚不可避免。
綜上所述，單孔 XVATS 胸腺擴大切除術是可行的，其手術參數與三孔 XVATS 相近，患者疼痛較輕，但開展初期手術時間較長。依據當代胸外科更精準、更微創、快速康復的要求，在 R0 切除的前提下，XVATS 值得進一步探索。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉冬、潘雪峰負責論文設計；張淼負責實施研究；楊敦鵬負責數據整理與分析；武文斌負責論文初稿撰寫；劉冬、武文斌負責論文審閱與修改。
