引用本文： 張玉, 吳繼敏, 胡志偉. 抗反流手術適應證國際共識（2019）解讀和評論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(5): 533-545. doi: 10.7507/1007-9424.202002032 復制
1 背景
1.1 抗反流手術適應證國際共識的產生
關于選擇成人胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者進行抗反流手術的術前檢查和臨床特征評估的國際共識[1]，即 ICARUS 指南，是 Jan Tack 教授在擔任國際食管疾病學會（International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE）主席期間發起并完成的，并得到了歐洲食管疾病學會（European Society for Diseases of the Esophagus，ESDE）、歐洲神經胃腸病和動力學會（European Society for Neurogastroenterology and Motility，ESNM）、美國神經胃腸病和動力學會（American Neurogastroenterology and Motility Society，ANMS）和歐洲胃腸病學、內鏡和營養協會（European Association for Gastroenterology，Endoscopy and Nutrition，EAGEN）的認可。ICARUS 指南代表了歐美國家對 GERD 抗反流手術適應證最廣泛的最新認識。
ICARUS 指南工作組認為，由于對抗反流手術患者選擇的臨床標準和額外的檢查尚無國際性的共識指南，因此制定了該共識即 ICARUS 指南。ICARUS 指南納入了 35 位國際性專家（胃腸病學家、外科醫生和生理學家），制定了 37 個申明，采用 Delphi 流程（三輪投票），由專家進行修訂。所有專家均為匿名投票，事先規定，80% 同意（A+/A）則考慮就特定申明達成共識，37 條申明中最終有 16 條申明達成了共識，有 21 條申明未達成共識，基于這些申明，ICARUS 指南工作組制定了一些推薦，見表 1[1]。
表1
基于申明的推薦[1]
目前 GERD 的外科治療剛剛寫入我國醫學教科書[2]，也受到越來越多外科醫生的重視，但我國的抗反流手術的開展尚處于快速發展和推廣階段[3]。筆者現結合國內外 GERD 外科治療的現狀，對 ICARUS 指南進行解讀和評論（ICARUS 指南原文的參考文獻均見共識原文[1]），對準確評估和選擇手術患者以及提高手術滿意率具有重要的意義。
1.2 解讀評論
ICARUS 指南的前言部分主要談及了抗反流手術的必要性。
GERD 定義為胃內容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和（或）肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和（或）并發癥的一種疾病[4]。GERD 是很常見的疾病，患病率在西方人群中為 20%，我國典型癥狀 GERD 的患病率為 2.5%～7.8%[5]，2008 年韓國為 7.3%[6]，2000～2010 年日本為 13.1%[7]。雖然亞洲國家 GERD 的患病率低于歐美，但仍非常普遍，且同樣具有臨床表現多樣性并處于上升趨勢。GERD 可能導致患者長期反復出現各種各樣的癥狀，這些癥狀可以分為典型的食管癥狀（燒心、反流等）和不典型的食管外癥狀（慢性咳嗽、喘息、聲音嘶啞等），典型癥狀和不典型癥狀可以同時存在。
質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是治療 GERD 的一線藥物，已經被證明在愈合食管炎方面高度有效，然而其癥狀緩解率顯著降低，10%～40% 的 GERD 患者癥狀無法得到滿意的改善（部分或完全緩解）[8]。在難治性 GERD 中，產生癥狀的潛在機制包括弱酸反流、膽汁反流、殘余酸反流、食管高敏感、食管裂孔疝、精神因素等[3, 9]，其中食管高敏感也被稱為反流高敏感，為正常食管酸暴露的背景下癥狀與酸性或非酸性反流事件相關性陽性，不管是否正在接受 PPI 治療[10]。在臨床實踐中，我們越來越意識到很大一部分患者的癥狀屬于食管酸暴露正常情況下的反流高敏感，一項美國的研究[11]發現，反流高敏感在燒心患者中的比例為 14% 左右；而本中心的反流監測研究[12]發現，就診的癥狀性 GERD 患者中反流高敏感的比例可高達 36%，這表明中國 GERD 患者的食管酸暴露可能低于歐美，但對反流事件過于敏感的比例可能明顯高于歐美。另外，還存在大量未被糾正的抗反流解剖學障礙，如不可逆的賁門明顯松弛和食管裂孔疝，這也是 GERD 癥狀得不到長期有效控制的原因，也是需要外科干預的主要因素[13-15]。
藥物治療 GERD 主要是降低反流物的酸度，而經典的抗反流手術可比較徹底地糾正抗反流解剖學障礙，構建機械性和功能性的抗反流屏障，以阻斷胃內容物反流進入食管。對于 GERD 患者，當調整生活方式、改變飲食習慣和藥物治療失敗時就有抗反流手術治療的必要性；抗反流手術也可推薦于對 PPI 不耐受的患者或作為年輕患者長期用藥的替代治療[1]；除此之外，筆者認為，抗反流手術亦適用于老年患者，因為老年人為 GERD 的高發人群[5]，也是對抗反流手術需求最大的人群，且老年患者可以從抗反流手術中獲得同樣的益處[16-18]。雖然目前抗反流手術可到達 90% 以上的療效滿意率，但仍有少部分患者存在療效不佳、復發和頑固手術并發癥等問題，而這些問題均可能與手術適應證選擇有關，如何準確選擇手術患者就顯得非常重要[3]。
2 基于 GERD 臨床表現和并發癥的申明
2.1 申明 1
2.1.1 申明內容
以燒心為主要癥狀且 PPI 治療滿意的患者是抗反流手術的良好適應者。
2.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 94.1%，證據級別 A。共識認為，一些研究報道，在抗反流手術前 PPI 治療部分或完全有效的患者在術后得到了獲益；此外，PPI 治療療效、好的依從性和術前客觀的酸反流癥狀都能預測好的手術效果。然而這些研究未提供關于術前以燒心作為主要癥狀和術后燒心癥狀效果的特定數據；關于術語“令人滿意”也存在問題，它十分主觀，但它卻很好理解且適用于臨床實踐[1]。
2.1.3 解讀評論
申明 1 達成共識，同意率高。表明術前 PPI 治療療效是預測手術療效的關鍵信息，故術前評估中應詳細記錄患者 GERD 主訴癥狀（包括典型癥狀和食管外癥狀）對 PPI 等用藥（時間、頻率和劑量）的反應性。對于未曾規范化或強化 PPI 用藥或未能確切提供癥狀對藥物治療反應性的患者，應在充分的規范化或強化用藥觀察到實際藥物反應后再選擇手術[3]。另外，最近的一項研究還表明，即使術前患者對 PPI 僅有部分療效，甚至療效差，如果術前 pH 監測證實酸暴露異常，抗反流術后仍可以獲得與術前 PPI 療效良好患者同等良好的手術療效[19]。
2.2 申明 2
2.2.1 申明內容
以反流為主要癥狀的患者是抗反流手術的良好適應者（無論 PPI 治療療效如何）。
2.2.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 79.4%，證據級別 B。PPI 改善反流癥狀的效果不如燒心，但文獻中缺乏實證來支持該申明；然而在一項系統分析中，手術組雖然吞咽困難、脹氣和噯氣困難或嘔吐更為常見，但手術在緩解癥狀性反流方面確實優于 PPI 治療。值得注意的是，抗反流手術前必須使用食管動力監測（首選高分辨率測壓）來排除由原發性食管動力障礙（失弛緩癥、反芻綜合征）引起的反流癥狀[1]。
2.2.3 解讀評論
申明 2 雖沒有達成共識，但獲得了較高的同意率。反流癥狀為反流物上涌，迅速到達胸骨后、咽喉、口腔或鼻腔甚至吐出，而被患者所感知的不適癥狀，是 GERD 最為典型且“客觀”的癥狀。抑酸藥物僅可降低反流物的酸度，僅改善了反流物的酸刺激癥狀，而對于反流本身和其他反流成分的刺激癥狀無明顯改善作用[20]，這是造成部分患者抑酸治療反流癥狀改善不佳的原因。而手術可從根源上阻斷反流，從理論上講其療效應該優于藥物治療，但需要排除反芻、賁門失弛緩癥等疾病后再選擇手術。
2.3 申明 3
2.3.1 申明內容
食管高敏感患者是抗反流手術的良好適應者。
2.3.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 55.9%，證據級別 C。在最新的羅馬 Ⅳ 標準中，反流高敏感被分類為功能性疾病，被定義為“患者有食管癥狀、缺乏內鏡下的反流證據或反流監測中異常酸暴露，但表現出生理性反流觸發的癥狀”。反流高敏感患者的癥狀是由反流事件引起（這是與功能性燒心的主要區別），因此抗反流手術在理論上能改善癥狀，因為它能將食管反流最小化。大部分研究建議反流高敏感食管患者作為抗反流手術的潛在良好適應者，而少部分研究持相反意見；并且先前已明確反流（食管炎或病理性酸反流）且高敏感食管患者的手術效果與明確反流而無高敏感食管患者相似。然而近期的一項研究顯示，單純的酸高敏感是抗反流治療（包括手術）后癥狀改善的負預測因素。此外，反流高敏感的患者通常具有較高程度的焦慮。Blondeau 等的研究表明，心理社會因素和軀體化可能促進反流高敏感患者的癥狀感知，在推薦患者進行抗反流手術前應該考慮這個混淆因素[1]。
2.3.3 解讀評論
該申明未能達成共識，反應出部分專家成員對反流高敏感患者手術療效的擔憂，通過手術是否能夠改善酸暴露已然在“正常”范圍的患者的癥狀。然而反流高敏感患者在 GERD 患者中比例可高達 14%～29%[11, 21]，在本中心診治的 GERD 患者中，反流高敏的患者比例可高達 36%[12]，其中不乏癥狀頑固和藥物療效不佳的患者。有研究[21]顯示，反流高敏感患者的抗反流手術療效明顯優于藥物治療，然而在選擇手術之前患者應先進行詳細的評估，以發現支持手術的其他證據，如食管裂孔疝、PPI 的療效、既往食管炎、反流暴露異常等。另外，反流高敏感患者的精神心理評估和干預非常有必要，通過精神心理干預而獲得滿意療效的患者可避免手術[3, 22]。
2.4 申明 4
2.4.1 申明內容
功能性燒心（羅馬 Ⅲ/Ⅳ 標準：癥狀與反流事件無關）患者是差的手術適應者。
2.4.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 100%，證據級別 B。根據羅馬 Ⅳ 標準，功能性燒心的定義是“在無胃食管酸反流、組織病理學黏膜異常、主要動力障礙性疾病和結構性障礙情況下的一種燒灼性胸骨后不適感或疼痛，最優化的抑酸治療對其無效”。換句話說，功能性燒心是癥狀與反流事件無關。從機械角度看，功能性燒心很可能也不能從抗反流手術中獲益。少量現有的研究也不支持手術的有效性[1]。
2.4.3 解讀評論
功能性燒心被一致認為不適于手術治療。然而功能性燒心中包含抑酸治療無效，患者痛苦難以解除，手術治療雖然被認為不適用，但筆者認為不應完全排除手術的可能。應避免孤立看待功能性燒心，應先排除和干預精神心理疾病，應詳細調查該類患者是否同時合并其他明顯的反流癥狀或食管外癥狀，胃鏡檢查是否存在明確的食管裂孔疝，可考慮復查反流監測（排除檢查干擾因素和可重復性不佳的影響），若評估中發現其他支持手術治療的證據，可考慮內鏡下治療或手術治療。
2.5 申明 5a 和申明 5b
2.5.1 申明內容
① 申明 5a：非心源性胸痛患者只有在癥狀可歸因于反流的情況下是好的抗反流手術適應者；② 申明 5b：食管外癥狀（哮喘、慢性咳嗽或喉炎）患者只有在癥狀可歸因于反流的情況下是好的抗反流手術適應者。
2.5.2 達成共識情況
① 申明 5a：未達成共識，總體同意率 79.4%，證據級別 C。非心源性胸痛是一種常見的臨床表現，它在美國成人人群中的患病率高達 25%。在排除心源性病因之后，反流是最常見的原因。在排除了食管動力障礙性疾病如高收縮性食管和功能性胸痛后，非心源性胸痛患者可能會被建議行抗反流手術。雖然文獻中不存在僅僅依靠 GERD 相關性非心源性胸痛這一適應證進行手術治療，但確實有這部分人群進行了胃底折疊術，對于有以下幾種情況下術后改善更好：明確的反流事件和癥狀之間的相關性、伴隨典型癥狀如燒心及術前 PPI 治療療效滿意。② 申明 5b：未達成共識，總體同意率 44.1%，證據級別 C。大部分數據報道稱典型 GERD 癥狀和伴隨的食管外癥狀對手術治療均可取得療效。關于有呼吸道癥狀、哮喘、咳嗽和咽喉癥狀的病例系列研究的結果顯示癥狀得到不同程度的緩解。關于抗反流手術對孤立性的不典型癥狀的效果數據較少。此外，患者選擇仍然不明確，因為沒有公認的方法能明確癥狀由反流引起。癥狀標記對典型反流癥狀是有效的，然而對食管外癥狀，長時間以來一直存在爭議。通過動態測壓或聲學監測可以客觀地監測慢性咳嗽。在一些非對照性的和常常為回顧性的研究中報道，Nissen 胃底折疊術治療慢性咳嗽的效果很好，但這些患者是經過選擇的（pH 監測陽性）。需要指出的是，這些研究都沒有設置安慰劑或假手術對照，這些對照在研究抗反流手術對慢性咳嗽的確切療效中是至關重要的[1]。
2.5.3 解讀評論
該申明未達到共識，表明雖然已經有大量的研究顯示抗反流術后食管外癥狀可以得到有效緩解，但證據等級較低。部分專家成員對于是否能夠準確選擇非心源性胸痛或食管外癥狀作為手術候選仍缺乏信心。故詳細的術前評估至關重要，具備以下情況下可提高手術療效的信心：合并反流、燒心等典型癥狀，合并食管裂孔疝或食管炎，酸暴露異常，癥狀相關性陽性，以及 PPI 治療反應性良好等。本中心的研究[23]表明，非心源性胸痛和食管外癥狀的內鏡下治療或手術治療的療效雖略低于典型癥狀，但也達到了很高的滿意率。在我國，隨著 GERD 評估和檢查逐漸普及，越來越多的反流相關性胸痛和食管外癥狀將被檢出，從而需要強化抗反流內科治療乃至手術治療以達到最佳療效[3]。
2.6 申明 6
2.6.1 申明內容
食管組織活檢明確的嗜酸性粒細胞性食管炎患者是差的抗反流手術適應者。
2.6.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 C。文獻中有證據表明，兒童和成人的嗜酸性粒細胞性食管炎對抗反流手術治療無反應。對所有進行 Nissen 胃底折疊術的患者進行食管活檢存在爭議，因為研究報道難治性燒心的成人患者中嗜酸性粒細胞性食管炎患病率很低[1]。
2.6.3 解讀評論
該申明達成了共識。近年來歐美國家嗜酸性粒細胞性食管炎的檢出率顯著增加，而我國的食管活檢發現嗜酸性粒細胞性食管炎卻罕見報道，表明我國嗜酸性粒細胞性食管炎低發。嗜酸性粒細胞性食管炎并非抗反流術前必須篩查項目，嗜酸性粒細胞性食管炎篩查可選擇性用于存在慢性食管功能障礙的癥狀（包括但不限于吞咽困難、食物梗塞、拒食等）且 PPI 療效不佳的患者，如果患者確診嗜酸性粒細胞性食管炎應進行相應的內科治療，如 PPI、局部類固醇、食物剔除等，而不是抗反流手術治療[24]。
2.7 申明 7
2.7.1 申明內容
硬皮病和（或）重度平滑肌性疾病患者是差的抗反流手術適應者。
2.7.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 C。關于硬皮病患者行抗反流手術的療效數據存在爭議，一些非隨機研究報道其術后反流癥狀得到治愈，而也有研究提示手術成功率有限。在硬皮病患者中，雖然 Nissen 胃底折疊術后反流癥狀的嚴重程度得到改善，但術后 37%～71% 的患者中出現了吞咽困難。一項回顧性研究建議腹腔鏡下 Roux-en-Y 胃旁路術可能是硬皮病相關性反流患者更好的選擇，其與胃底折疊術相比，術后吞咽困難發生率更低，反流癥狀控制更佳。雖然硬皮病患者的食管并不總是受累，但大部分累及食管的患者都存在失蠕動，同時這也是非硬皮病患者出現術后吞咽困難的危險因素[1]。
2.7.3 解讀評論
申明未能達成共識。表明部分專家成員認為 GERD 合并硬皮病患者仍可以采取更積極的抗反流手術治療。抗反流術后可能出現的吞咽困難和胃腸排空障礙是 GERD 合并硬皮病選擇抗反流手術的主要疑慮。然而硬皮病可累及食管而導致食管酸廓清能力明顯受損，GERD 合并硬皮病時通常容易合并藥物難以控制的異常酸暴露和食管炎，而更需要抗反流手術治療，這對手術醫生的技術提出更高的要求。有研究[25]表明，食管蠕動功能減退并不是導致術后吞咽困難的主要因素，且術后吞咽困難通常屬于可控的短期并發癥（吞咽明顯者亦可通過擴張治療而迅速緩解），故對已經確診嚴重酸暴露和食管裂孔疝的硬皮病患者適當的抗反流手術仍可為患者帶來最佳的抗反流療效[26]。
2.8 申明 8
2.8.1 申明內容
合并功能性疾病如功能性消化不良和腸易激惹綜合征的患者只有在癥狀可歸因于反流時才是好的抗反流手術適應者。
2.8.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 B。① 根據羅馬Ⅳ標準，功能性消化不良的定義是“一種顯著影響患者日常活動的醫學狀況，特點是存在以下癥狀之一：餐后飽腹感、早飽感、上腹痛或上腹燒灼感，常規臨床評估難以解釋”。在功能性消化不良患者中，對餐后窘迫綜合征、餐后飽腹感和早飽感以及上腹痛綜合征做出了明確區分。目前尚無關于抗反流手術效果受羅馬 Ⅲ/Ⅳ 功能性消化不良影響的數據，但它可能有類似的 PPI 治療療效不佳。研究建議，在合并消化不良的患者中抗反流手術并非禁忌，因為術后這些癥狀也趨于改善，但這些研究也指出，合并消化不良患者的預期效果更差。② 羅馬Ⅳ標準中，腸易激惹綜合征被定義為“與便秘或腸道習慣改變相關的反復腹痛”。常常存在排便習慣紊亂（如便秘、腹瀉或便秘與腹瀉混合）和腹脹。在診斷前癥狀發生至少 6 個月且過去 3 個月應該存在癥狀。Raftopoulos 等的研究表明，術前腸易激惹綜合征不是抗反流手術的禁忌證。雖然 Axelrod 等沒有表明腸易激惹綜合征是抗反流手術的禁忌證，但其研究結果顯示，術前有功能性胃腸病或相關癥狀患者的術后效果可能更差。文獻報道的數據（雖質量參差不齊）表明，功能性消化不良或者腸易激惹綜合征都不是抗反流手術的禁忌證，因為典型反流癥狀術后得到的改善情況與一般 GERD 患者是相似的。但對術后持續的功能性胃腸道癥狀和增加的脹氣綜合征風險的可能性進行廣泛的咨詢是必要的[1]。
2.8.3 解讀評論
該申明未能達成共識。表明合并功能性胃腸病的 GERD 患者需要謹慎選擇抗反流手術。合并功能性胃腸病的 GERD 患者抗反流術后如果僅僅是 GERD 相關癥狀得到改善，而明顯的功能性胃腸病癥狀仍然持續時患者的整體生活質量仍然較差，這肯定會明顯降低患者對手術療效的評價。所以對于合并功能性胃腸病的患者應做好充分的術前宣教和溝通（手術僅可緩解反流相關癥狀，而功能性胃腸病癥狀通常不能得到改善），患者充分認知和同意后再選擇手術。
2.9 申明 9
2.9.1 申明內容
體質量指數（BMI）>35 kg/m2 的患者是差的抗反流手術適應者。
2.9.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 23.5%，證據級別 B。肥胖是 GERD 的主要和獨立危險因素，肥胖導致反流的幾種機制包括胃內壓增高、腹部-胸部壓力梯度、胃消化性分泌增加、胃排空異常等。減肥應該是肥胖患者 GERD 治療的第一步。雖 Perez 等的研究發現 48 例肥胖患者抗反流手術后有 31% 的 GERD 復發率，而其他更多的近期研究則表明術前肥胖與術后更差的效果無關[1]。
2.9.3 解讀評論
該申明未達成共識，且同意率低。表明肥胖特別是重度肥胖，雖然可能導致抗反流術后復發率增加，但不影響早期療效。故特別是對于合并重度肥胖的 GERD 患者，開發一種可以同時控制反流、減輕體重、復發率可接受且并發癥輕微的手術方法是外科醫生的努力方向。
2.10 申明 10
2.10.1 申明內容
伴隨精神性疾病（焦慮或抑郁）的患者只有在癥狀可歸因于反流的情況下是好的抗反流手術適應者。
2.10.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 32.4%，證據級別 C。只有少量研究調查了精神性共患病對 GERD 患者手術療效的影響。伴隨精神性疾病（主要是抑郁或焦慮，定義為 DSM-Ⅳ）的 GERD 患者，其基線癥狀更嚴重，生活質量更低。雖然術后 24 h pH 監測結果正常，但與不伴隨精神性共患病的患者相比，這些患者癥狀緩解和生活質量改善仍然更差[1]。
2.10.3 解讀評論
該申明未能達成共識，同意率低，表明大部分專家對合并精神性疾病 GERD 患者手術療效有所擔憂。一方面精神心理疾病（如焦慮、抑郁等）的軀體化癥狀可表現為某些 GERD 癥狀，或加重原有 GERD 癥狀并導致 PPI 的療效不佳和生活質量進一步下降，形成惡性循環；另一方面，長期持續的 GERD 癥狀和藥物負擔也可能是患者心理疾病的病因[27]，非糜爛性反流病與糜爛性反流病患者相比合并精神性疾病的比例明顯更高[28]。雖然伴隨精神疾病的患者應謹慎選擇手術，但是對于其中的某些患者而言只有充分控制反流癥狀才能打破該惡性循環，故此類患者應謹慎選擇手術但不應把合并精神疾病的 GERD 患者完全排除在手術之外。對于在抗反流手術之前以及抗反流治療之后都需要對可能合并精神疾病的患者進行充分的心理評估和干預，以消除精神疾病對手術滿意度的影響[27, 29]。
2.11 申明 11
2.11.1 申明內容
物質濫用（如酒精濫用和藥物濫用）的患者是差的抗反流手術適應者。
2.11.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 26.5%，證據級別 D。酒精和吸煙可能通過降低下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）壓力和影響食管動力而導致胃食管反流，雖沒有證據表明生活方式或飲食改變（如戒煙）可以改善癥狀，但在健康志愿者和吞咽困難的癥狀性患者（使用阿片類藥物）中均可以觀察到損傷的吞咽導致的 LES 松弛和食管體部動力障礙。此外，文獻中沒有證據表明所有這些因素可能影響抗反流手術的效果[1]。
2.11.3 解讀評論
該申明未達成共識，表明合并物質濫用并不被認為是抗反流手術的禁忌證。然而物質濫用（如吸煙和酒精濫用）通常可誘發或加重 GERD，無論在抗反流手術之前或者是抗反流手術之后，均需要改變生活方式以達到更好的 GERD 控制效果以及減少術后復發[4]。
2.12 申明 12
2.12.1 申明內容
與明確的反流相關的牙腐蝕患者是好的抗反流手術適應者。
2.12.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率為 44.1%，證據級別 D。關于 GERD 相關性牙腐蝕的文獻數量有限。大部分研究表明 GERD 患者中牙腐蝕的患病率增加，平均來說，17%～68% 的 GERD 患者有牙腐蝕。Wilder 等的研究顯示，與安慰劑相比，2 次/d，每次 20 mg 的艾司奧美拉唑可顯著減少牙釉質的變薄，提示治療 GERD 可能減少牙腐蝕的發生。在一項 1 年隨訪的研究中，研究組中 74% 的患者沒有進一步的牙腐蝕[1]。
2.12.3 解讀評論
該申明沒有達成共識，主要是因為相關臨床研究缺乏。臨床上通常不會單獨因為 GERD 相關性牙腐蝕而進行抗反流手術。牙腐蝕可作為其他 GERD 癥狀的合并情況而接受手術治療，從而可能使牙腐蝕同時得到有效控制。
3 關于食管胃十二指腸鏡檢查的申明
3.1 申明 13
3.1.1 申明內容
內鏡檢查是強制性的，并且必須在抗反流手術前至少 1 年內進行。
3.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 94.1%，證據級別 B。關于抗反流手術前內鏡的使用及診斷作用的文獻數量眾多。雖然沒有確鑿的證據表明抗反流手術前內鏡檢查是必須的，但似乎存在一般性的共識，即抗反流手術前應該行內鏡檢查。關于內鏡檢查的合適時間尚無相關研究，因此結果代表專家意見[1]。
3.1.3 解讀評論
申明達成共識，同意率高。內鏡檢查簡便易行，是 GERD 最基本也是最重要的檢查方法之一，可檢出 GERD 并發癥（食管炎、食管狹窄、Barrett 食管等）、評價抗反流解剖結構（賁門松弛和食管裂孔疝）、發現和排除其他疾病或病變。為確診 GERD、判斷患者預后和制訂治療方案提供最重要的依據[30]，作為術前檢查實屬必要。
3.2 申明 14
3.2.1 申明內容
抗反流手術前行內鏡檢查時無需停用 PPI。
3.2.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 C。關于是否停用 PPI 進行檢查對抗反流手術的患者選擇是否有重大價值的文獻是缺乏的。目前標準的臨床試驗似乎在服用 PPI 時行內鏡檢查或沒有特意指出。術前內鏡檢查可獲取的信息包括對 Barrett 食管的異型增生進行評估和分級，明確短食管和評估食管裂孔疝的大小和形態。由于對以上這些評估來說，停用 PPI 是不必要的和沒有幫助的，因此，患者可以繼續使用 PPI[1]。
3.2.3 解讀評論
申明達成共識。短期內停用 PPI 并不會對內鏡檢查結果產生影響，故沒有必要停用 PPI 再行內鏡檢查。然而需要指出的是，正在使用且已規律使用 PPI 超過 4 周的患者進行胃鏡檢查，如果食管炎陰性并不能代表患者服藥之前沒有食管炎，因為使用 PPI 達到 4 周的食管炎愈合率在 60% 以上，使用 8 周時為 80% 以上[31]。而內鏡檢查前已長時間未用藥的患者可先行內鏡檢查再考慮用藥。
3.3 申明 15
3.3.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且內鏡診斷食管裂孔疝的患者是好的抗反流手術適應者。
3.3.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。食管裂孔疝破壞了正常抗反流機制的解剖和生理結構（減少 LES 長度，降低 LES 壓力，損傷右側膈肌腳對 LES 的增強作用，損傷食管蠕動，增加胃食管連接處的橫截面積）。疝入的胃充當儲存器，允許吞咽時反流進入下段食管。食管裂孔疝增加反流癥狀、反流性食管炎、Barrett 食管和食管腺癌的患病率和嚴重性以及降低 PPI 療效。食管炎的嚴重性可以用食管裂孔疝的大小來最好地預測，其次是 LES 壓力。雖然有巨大食管裂孔疝的患者更容易有病理性反流和更多的癥狀，但并不是所有食管裂孔疝患者都有 GERD。目前為止，尚無前瞻性研究報道食管裂孔疝對抗反流手術推薦的影響。加拿大共識會議的確有建議對明顯的食管裂孔疝（考慮到食管裂孔疝很可能引起反流）更傾向于手術治療，但大部分調查抗反流手術成功的多因素分析研究中未能發現食管裂孔疝是顯著的獨立預測因素[1]。
3.3.3 解讀評論
該申明形成共識。由于食管裂孔疝是造成 GERD 的明確病因，GERD 合并食管裂孔疝的手術指征比較明確，這在以往的指南中已有體現[15, 32]。而內鏡檢查可以簡便而準確評估賁門松弛和食管裂孔疝[33]，表明內鏡檢查對于 GERD 評估以及手術選擇至關重要。
3.4 申明 16a 和申明 16b
3.4.1 申明內容
① 申明 16a：具有 GERD 癥狀和明確的反流食管炎（洛杉磯分級法 LA-A 級或以上，停用 PPI）的患者是好的抗反流手術適應者；② 申明 16b：具有 GERD 癥狀和明確的反流性食管炎（LA-B 級或以上，停用 PPI）的患者是好的抗反流手術適應者。
3.4.2 達成共識情況
① 申明 16a 未達成共識，總體同意率 50%，證據級別 B；② 申明 16b 達成共識，總體同意率 91.2%，證據級別 B。基于內鏡檢查，GERD 可分為糜爛性反流病和非糜爛性反流病。研究報道，非糜爛性反流病可以向糜爛性反流病進展，而糜爛性反流病退行為非糜爛性反流病卻少見。在非糜爛性反流病患者中，減少的藥物治療效果（相比糜爛性反流病）將更加支持手術的作用。有研究表明，Nissen 胃底折疊術后，糜爛性反流病和非糜爛性反流病的主觀和客觀長期結果都相似，且術后維持高達 5 年。此外，關于糜爛性食管炎的癥狀和體征，一項長期的研究報道手術優于生活方式調整和藥物治療。停用 PPI 下反流性食管炎被當做是好的選擇標準，通常結合異常的 pH 監測結果用于抗反流手術的患者選擇。活動性食管炎是持續的病理性反流的明確征象，可能有助于手術患者的選擇。超過 85% 的的食管炎患者都對手術結果滿意（腹腔鏡或開放手術）。然而之前的研究表明，高達 15% 的一般人群有 LA-A 級或以上的食管炎，這些患者中（通常是 LA-A 級）幾乎一半沒有癥狀。因此，患者選擇仍然主要是基于癥狀[1]。
3.4.3 解讀評論
申明 16a 未達成共識，而申明 16b 達成共識，表明內鏡檢出食管炎可提高手術選擇的準確性，檢出的食管炎越重則手術信心越強。如果是 LA-A 級食管炎則需要更多的評估證據支持手術的信心，而 LA-B 級及以上的食管炎帶來的信心較為充足。本中心的研究[34]亦顯示 LA-B 及以上的食管炎患者的食管裂孔疝的檢出率可超過 50%。
3.5 申明 17
3.5.1 申明內容
具有 GERD 癥狀，但內鏡檢查（停用 PPI）無反流性食管炎的患者是差的抗反流手術適應者。
3.5.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 2.9%，證據級別 C。非糜爛性反流病的診斷是基于上消化道內鏡和陽性的 pH 或 pH-阻抗監測。然而，非糜爛性反流病在生活質量損傷和癥狀嚴重性方面也類似于糜爛性反流病。理論上，非糜爛性反流病患者中（相比糜爛性反流病），減少的藥物治療效果將更加支持手術的作用。當對比難治性非糜爛性反流病和糜爛性反流病手術的長期結果時表明，糜爛性反流病和非糜爛性反流病的主觀和客觀長期結果都相似，且術后維持高達 5 年[1]。
3.5.3 解讀評論
申明未達成共識，同意率僅為 2.9%。表明絕大多數專家認為非糜爛性反流病不能作為抗反流手術的禁忌證。非糜爛性反流病作為 GERD 的主要組成人群，比例可高達 40% 或以上[35-36]，術前評估證實病理性反流或合并裂孔疝的非糜爛性反流病仍是良好的手術適應證。
3.6 申明 18
3.6.1 申明內容
具有 GERD 癥狀和 Barrett 食管（無異型增生的腸化生）的患者是好的抗反流手術適應者。
3.6.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。Barrett 食管的存在可以當做 GERD 存在的證據。許多研究表明，對 Barrett 食管患者進行的抗反流手術能有效地減少反流相關的癥狀，且非復雜性 Barrett 食管并不影響抗反流手術的效果。一項 meta 分析發現，沒有證據表明抗反流手術能阻止向食管腺癌的進展。因此，術后應該維持內鏡隨訪。對難治性 GERD 且適于抗反流手術治療的患者，Barrett 食管的存在不應該是禁忌證。另一方面，不應該將抗反流手術建議給無癥狀性 Barrett 食管患者或用于阻止短段 Barrett 食管向異型增生或腺癌進展[1]。
3.6.3 解讀評論
申明達成共識。對于癥狀性 GERD 合并 Barrett 食管進行抗反流手術治療被證明可有效控制癥狀并阻止 Barrett 食管進展成為食管腺癌，從而使患者獲益。
3.7 申明 19
3.7.1 申明內容
對考慮抗反流手術的患者，內鏡檢查時應該進行食管體的組織活檢。
3.7.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 73.5%，證據級別 C。嗜酸性粒細胞性食管炎和 GERD 是不同的臨床疾病，理論上有不同的病理生理學和治療方案，然而有時二者的區分存在問題，如先前被認為是 GERD 而實際上可能是嗜酸性粒細胞性食管炎；再者，嗜酸性粒細胞性食管炎患者可能從 GERD 的治療中獲益，尤其是對兒童患者。進一步混淆區分問題的是，先前沒有懷疑嗜酸性粒細胞性食管炎（未行活檢）的患者，抗反流手術后效果較差。活檢發現嗜酸性粒細胞并不一定能證實嗜酸性粒細胞性食管炎的診斷或排除其他食管疾病，因此使得強制性活檢的必要性存在疑問。研究表明，只有當異常發現超過 8% 或以上時才符合成本效應[1]。
3.7.3 解讀評論
申明未達成共識，然而仍有 73.5% 的同意率。內鏡檢查時同時進行活檢不但可以用于診斷嗜酸性粒細胞性食管炎，也可以用于確診 Barrett 食管和其他食管黏膜病變，食管黏膜活檢雖然沒有推薦作為一個常規，但在有嗜酸性粒細胞性食管炎臨床特征或懷疑存在食管黏膜病變的患者中積極應用可使患者獲益。
4 關于吞鋇檢查的申明
4.1 申明 20
4.1.1 申明內容
對懷疑食管裂孔疝或短食管的患者，抗反流手術前必須行吞鋇檢查。
4.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 B。研究者普遍認為，2.5 cm 長的腹段食管對于有效的抗反流手術是必須的。目前大部分抗反流手術都是在腹腔鏡下進行，氣腹抬高了膈肌，似乎延長了腹段食管，未能識別出短的腹段食管可能導致手術時不充足的腹段食管長度。如果在張力下對短食管進行食管裂孔疝修復，術中疝被還納至膈肌以下，但隨著時間推移又縮回胸腔。胃底折疊能或不能保持在膈肌下方，或可能被破壞或滑脫至胃上。因此，術前未能識別短食管可能導致 Nissen 胃底折疊的滑動。真性短食管的發生率確實被認為是 20%～33% 開腹或腹腔鏡胃底折疊術失敗的原因。Mattioli 等研究表明，短食管存在于 20% 的常規抗反流手術患者中，提示進行充分檢查的重要性。如果在直立位明確了疝則假定有食管縮短；此外，當食管裂孔疝長度≥5 cm 伴或不伴狹窄或長段（>3 cm）Barrett 食管時食管很可能是縮短的；其他提示短食管的放射學發現包括：重度廣泛性潰瘍性食管炎、His 角變直或消失、孤立性狹窄、Ⅲ 型混合性或復雜性食管旁疝。總之，如果內鏡檢查提示存在大疝和（或）重度食管炎或長段 Barrett 食管，強烈推薦由 1 名專業的放射學家進行手術前吞鋇檢查，這將有助于更好地計劃手術技術細節，以便于最終減少解剖和（或）癥狀學復發風險[1]。
4.1.3 解讀評論
申明達成共識。該聲明強調了吞鋇檢查對食管裂孔疝和短食管評估的重要性和必要性。對食管裂孔疝，特別是 Ⅲ 型和 Ⅵ 型食管裂孔疝，吞鋇檢查可以用于顯示食管的走行、食管的長度、疝內容物及其分布、以及鋇劑的排空情況，而食管走形及長度的評估對于短食管的判斷非常重要。巨大食管裂孔疝在吞鋇檢查上經常可以看到食管受壓、扭曲變形、縮短等，術中可根據食管的扭曲變形方向成功進行充分的游離，從而獲得足夠的腹段食管，減少術后復發的可能。
4.2 申明 21
4.2.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且吞鋇檢查明確小或中等大小的滑動性食管裂孔疝患者是好的抗反流手術適應者。
4.2.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。很少研究調查了食管裂孔疝對抗反流手術效果的影響。Power 等的研究將手術時食管裂孔疝>3 cm 定義為手術失敗的預測因素。然而其他一些研究的結果則表明食管裂孔疝的存在及其大小與手術效果無關[1]。
4.2.3 解讀評論
申明達成共識。吞鋇檢查簡便易行無明顯痛苦，且對食管裂孔疝診斷有較高的敏感性和特異性[37]，特別是滑動性食管裂孔疝（滑動性食管裂孔疝占所有食管裂孔疝的 95% 左右，且通常<3 cm，是引起 GERD 的主要解剖學障礙），癥狀性 GERD 患者吞鋇檢查檢出食管裂孔疝提示有良好的手術指征。
4.3 申明 22
4.3.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且吞鋇檢查明確大的滑動性食管裂孔疝（且無短食管）的患者是好的抗反流手術適應者。
4.3.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 85.3%，證據級別 B。上消化道內鏡和吞鋇檢查常用于診斷短的滑動性食管裂孔疝。有研究表明，在病態性肥胖患者中，吞鋇檢查在診斷滑動性食管裂孔疝方面優于內鏡。術前吞鋇檢查可顯示更多關于滑動性食管裂孔疝的細節，更有助于抗反流手術的個體化。雖然目前關于小、中等和大食管裂孔疝的定義尚無共識，但一般使用>3 cm 或 Ⅱ～Ⅳ 型疝來定義大的食管裂孔疝。由于 2.5 cm 的腹段食管對于有效的抗反流手術來說是必要的，因此大的滑動性食管裂孔疝需要進行更加廣泛的游離[1]。
4.3.3 解讀評論
申明達成共識。內鏡和吞鋇檢查檢出食管裂孔疝，無論是巨大疝或是合并短食管均是良好的手術適應證。如果患者合并巨大疝或短食管則對外科醫生的技術水平有更高的要求，需要更廣泛的游離和更精細的疝修補和加強以及更合理的胃底折疊成形[18, 38]。
4.4 申明 23
4.4.1 申明內容
癥狀性且吞鋇檢查明確食管旁疝的患者是好的抗反流手術以及食管旁疝修補術的適應者。
4.4.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 97.1%，證據級別 C。考慮到區分反流癥狀是僅僅由食管旁疝引起還是與食管旁疝無關是有困難的，大部分外科醫生常規在食管旁疝修復后增加胃底折疊術。近期一項試驗性的研究表明，增加胃底折疊術相較未增加者的反流程度更低、食管炎更少。有一些研究者提倡選擇性地增加抗反流手術，通過術前檢查（包括測壓、pH 監測或內鏡）和患者癥狀來決定是否增加胃底折疊術，而另外也有許多研究者建議增加抗反流手術，但胃底折疊術的類型（完全或部分）需個體化；也有一小部分研究者建議應避免抗反流手術，因為它會增加吞咽困難的風險。然而尚無前瞻性研究證實上面這些建議的優越性[1]。
4.4.3 解讀評論
申明達成共識。對于癥狀性 GERD，絕大多數專家認為食管旁疝的標準術式為食管裂孔疝修補再加上胃底折疊。然而如果是無 GERD 癥狀食管旁疝，考慮到個體患者的手術難度、風險、吞咽困難等問題時可以選擇僅做食管裂孔疝修補。
4.5 申明 24
4.5.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且吞鋇檢查明確短食管的患者是差的抗反流手術適應者。
4.5.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 17.6%，證據級別 C。在缺乏足夠的對比性研究的情況下，短食管的問題尚存在爭議，尚無足夠的證據將（放射學檢查懷疑的）短食管患者排除在手術范圍之外。如果患者接受手術，也缺乏足夠的證據來明確這種情形下最佳的手術方式。目前尚需設計完好的病例對照研究或隨機對照試驗來提供證據以解決該問題[1]。
4.5.3 解讀評論
申明未達成共識。短食管明顯增加了手術難度，但可以通過手術技術克服，故不應作為抗反流手術的禁忌證。
5 關于食管測壓的申明
5.1 申明 25
5.1.1 申明內容
在選擇抗反流手術的患者時必須行食管測壓檢查。
5.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 94.1%，證據級別 D。抗反流手術前應該行食管測壓來排除主要的動力障礙性疾病（如賁門失弛緩癥、食管流出道梗阻或食管無收縮）。目前尚無數據支持測壓發現的遠端食管痙攣、Jackhammer 食管或輕度蠕動性障礙能預測手術的吞咽困難。將高分辨率測壓和阻抗整合成壓力-流體參數可能有助于預測效果，因為吞咽困難風險指數似乎有助于識別術后有吞咽困難風險的患者[1]。
5.1.3 解讀評論
申明達成共識。表明絕大多數專家認為食管測壓是抗反流術前的必要檢查，用于排除食管動力性疾病，評估食管動力受損情況以及預測吞咽困難風險。然而我國多數中心沒有食管測壓設備，使用率低，人員培訓亦不足；另外，已有研究表明，術前高分辨率測壓顯示的各項食管動力障礙指標對術后吞咽困難的發生率并無影響，而術前有吞咽困難癥狀的患者術后吞咽困難的發生率顯著升高，提示術前吞咽困難癥狀用于預測術后吞咽困難更為有效[25]。本中心的研究[39]亦顯示抗反流術后吞咽困難者與術后無吞咽困難者的術前食管體部蠕動功能障礙的嚴重程度比較差異無統計學意義；此外，折疊方式是吞咽困難發生率的獨立影響因素，完全折疊一般高于部分折疊[40-41]。表明高分辨率測壓檢查對抗反流術后吞咽困難沒有預測能力，而排除食管動力障礙性疾病和診斷食管裂孔疝是該檢查的主要意義，故高分辨率測壓檢查應盡量施行，但缺乏高分辨率測壓檢查仍可以進行抗反流手術[42-43]。
5.2 申明 26 和申明 27
5.2.1 申明內容
① 申明 26：具有 GERD 癥狀且測壓發現高收縮食管（Jackhammer 和胡桃夾食管）的患者，如果癥狀可歸因于反流，則是好的抗反流手術適應者。② 申明 27：具有 GERD 癥狀且測壓發現遠端食管痙攣的患者是差的抗反流手術適應者。
5.2.2 達成共識情況
① 申明 26：未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 D。關于高收縮性食管患者行抗反流手術療效的數據非常稀少：目前尚無相關隨機對照試驗。然而回顧性研究的數據表明，伴胡桃夾食管患者的抗反流手術療效與正常食管動力的患者相比無差異。Nissen 胃底折疊術后有 2 例 Jackhammer 食管患者的測壓性異常甚至得到了改善。高收縮性食管模式不是抗反流食管的禁忌證。然而患者和醫師應該意識到術后發生胸痛的風險[1]。② 申明 27：未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 D。遠端食管痙攣的患者是差的手術適應者，這類患者的治療方法包括藥物如西地那非、內鏡下肉毒素注射治療和手術治療（肌切開術）。雖然一些患者可能從抑酸治療中獲益，但應該避免使用單一的抗反流手術治療[1]。
5.2.3 解讀評論
申明 26 和申明 27 未達成共識。GERD 同時伴有高收縮性食管或遠端食管痙攣是比較罕見的情況，但不應作為手術禁忌證。如果臨床上出現此類情況應首先排除賁門失弛緩癥、嗜酸性粒細胞性食管炎等疾病，進行充分的內科治療后謹慎選擇手術。而食管梗阻造成的食管內反流或癥狀以吞咽困難為主的患者則可能需要內鏡治療或把術式調整為 Heller-Dor 手術[44-45]。
5.3 申明 28 和申明 29
5.3.1 申明內容
① 申明 28：對具有 GERD 癥狀且測壓發現食管體低收縮性患者，抗反流手術應個體化。② 申明 29：具有 GERD 癥狀且測壓發現重度低收縮性或失蠕動患者是差的抗反流手術適應者。
5.3.2 達成共識情況
① 申明 28：未達成共識，總體同意率 47.1%，證據級別 D。對食管體低動力或低收縮性的患者，尚無好的數據來建議抗反流手術的個體化治療。在未來，測壓時的激發性操作可以明確患者在術后的蠕動性表現，從而改變術后吞咽困難的風險。多次快速吞咽試驗常被用于測壓以明確食管體的蠕動保留。有研究[1]表明，術前的多次快速吞咽檢查有助于預測術后的吞咽困難。② 申明 29：未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 D。低收縮性不是抗反流手術的禁忌證，因為手術常常能改善這些測壓的異常。因為關于重度低收縮性或失蠕動患者的手術效果的數據非常少而需進一步的研究。如申明 28 所述，多次快速吞咽試驗十分重要；此外，需要對每一位患者可以進行個體化的抗反流手術治療。需要重申的是，在 GERD 患者的手術評估中，測壓主要是排查賁門失弛緩癥導致的失蠕動，這類患者通常只有在進行 LES 切開術的同時才進行胃底折疊術[1]。
5.3.3 解讀評論
申明 28 和申明 29 均未達成共識。食管體低動力或低收縮性是 GERD 患者的常見特征且隨 GERD 的嚴重程度增加而加重[30, 33-34]。而重度低收縮性或失蠕動并非手術禁忌證。部分專家認為為了減少低動力或低收縮食管術后吞咽困難應采取部分折疊術式，而本中心的研究[39]顯示部分折疊和完全折疊的遠期療效和吞咽困難的并發癥并無明顯差別。對于食管低動力的患者，術者應采用自身熟練且有把握的術式。
6 關于反流監測的申明
6.1 申明 30
6.1.1 申明內容
對于非糜爛性反流病患者行抗反流手術的患者選擇，停藥情況下的食管 pH（±阻抗）監測是必須的
6.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 97.1%，證據級別 B。在無食管炎的情況下，抗反流手術前需明確病理性糜爛性反流病和（或）陽性反流-癥狀相關性（停藥狀態下）。在術前評估中，（停藥狀態下）阻抗增加的作用仍需證實。服用 PPI 治療時進行術前評估的數據十分罕見，一些無對照和短期的研究結果提示，對 PPI 治療無反應者，pH 阻抗監測提示，異常反流次數（≥73 次）或陽性癥狀相關性的患者可以取得好的手術療效[1]。
6.1.3 解讀評論
申明達成高度共識。對于非糜爛性反流病患者，術前通過反流監測確認病理性胃食管反流和（或）陽性反流-癥狀相關性是選擇手術的必要條件。
6.2 申明 31
6.2.1 申明內容
對具有短段 Barrett 食管且無糜爛性食管炎的患者，在抗反流手術選擇時應該進行（停藥狀態下）食管 pH（±阻抗）監測。
6.2.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 B。對短段 Barrett 食管的患者，應該在停藥狀態下行食管 pH（±阻抗）監測，因為它對患者的胃食管反流進行了客觀的量化。該檢查將為抑酸治療和（或）減酸治療的療效評估提供基線對比值[1]。
6.2.3 解讀評論
申明達成共識。對于短段 Barrett 食管且無食管炎的患者，術前進行反流監測亦是選擇手術的必要條件。
6.3 申明 32
6.3.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且停用 PPI 狀態下的 pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常的患者是差的抗反流手術適應者。
6.3.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。關于反流監測結果正常患者手術效果的數據十分有限，這在很大程度上是因為大部分研究都將異常反流監測作為適于手術的標準。基于已有的證據，（停用藥物狀態下） pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常患者的確是差的抗反流手術適應者[1]。
6.3.3 解讀評論
申明達成共識。表明絕大部分專家對反流暴露正常的癥狀性 GERD 患者選擇手術持謹慎態度。然而，首先 GERD 患者的 pH-阻抗監測檢出反流暴露異常的陽性率比較有限，約為 50%，而且監測結果受到多因素影響，可重復性不佳，如果 pH-阻抗監測結果為反流暴露正常而患者檢查當天的癥狀明顯輕于平時應考慮進行復查[12]；另外，如果患者癥狀相關性陽性，其他檢查提示中重度食管炎或食管裂孔疝、PPI 治療有效但不能停藥仍可考慮在內鏡治療或手術治療。在 2000 年初，當反流監測還沒有廣泛使用時，反流監測僅選擇性用于不典型 GERD 患者的術前檢查，有的美國外科醫生[43]認為，GERD 胃底折疊術患者的術前評估中，反流監測的常規使用并不是必不可少的，這個觀點可能同樣適用于現階段的中國。
6.4 申明 33a 和申明 33b
6.4.1 申明內容
① 申明 33a：具有 GERD 癥狀、停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常且癥狀相關性陽性的患者是好的抗反流手術適應者。② 申明 33b：具有 GERD 癥狀、停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常且癥狀相關性陽性的患者，只有在癥狀對 PPI 治療有反應的情況下是好的抗反流手術適應者。
6.4.2 達成共識情況
① 申明 33a 未達成共識，總體同意率 58.8%；② 申明 33b 未達成共識，總體同意率 73.5%。關于反流監測結果正常患者手術效果的數據十分有限，這在很大程度上是因為大部分研究都把異常反流監測作為適于手術的標準。一些研究確實提示具有典型癥狀的反流高敏感患者和 PPI 效果不滿意的患者可能從抗反流手術中獲益，且效果與病理性反流患者相似。然而正如申明 3 所述，Patel 等的研究顯示，單純的酸敏感是抗反流治療后癥狀改善的負預測因素。因此，對結果應該謹慎解讀[1]。
6.4.3 解讀評論
申明 33a 和申明 33b 均未達成共識。表明部分專家認為反流監測癥狀相關性陽性不是一個很好的手術療效預測指標，不能作為選擇手術的充分條件。
6.5 申明 34a 和申明 34b
6.5.1 申明內容
① 申明 34a：具有 GERD 癥狀且停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示病理性反流暴露和反流癥狀相關性陰性的患者適合行抗反流手術。② 申明 34b：具有 GERD 癥狀且停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示病理性反流暴露和反流癥狀相關性陰性的患者，只有在癥狀對 PPI 治療有反應的情況下適合行抗反流手術。
6.5.2 達成共識情況
① 申明 34a 未達成共識，總體同意率為 58.8%；② 申明 34b 未達成共識，總體同意率為 66.7%。現有的文獻提示，病理性酸暴露的患者在檢測期間未出現癥狀或在癥狀-反流相關性陰性的情況下，仍然可能從抗反流手術中獲得好的結果；再者，有一亞組的患者是真正的對 PPI 治療無反應[1]。
6.5.3 解讀評論
申明 34a 和申明 34b 均未達成共識。表明部分專家認為單一的病理性反流暴露陽性不是一個很好的手術療效預測指標，不能作為選擇手術的充分條件。然而在臨床實踐中，經內鏡檢查和（或）24 h 食管 pH-阻抗監測證實（病理性反流暴露陽性）的成人 GERD 患者作為手術候選仍是比較通行的作法[19, 46]。
6.6 申明 35
6.6.1 申明內容
服用 PPI 狀態下，pH（±阻抗）監測提示病理性反流暴露且巴氯芬治療有效的患者是好的抗反流手術適應者。
6.6.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 20.6%。巴氯芬能減少一過性 LES 松弛，因此能減少各種類型的反流。目前為止，尚無研究對比巴氯芬和抗反流手術，因此判斷巴氯芬治療有效的患者是好的抗反流手術適應者顯得十分武斷。在近期發布的兒童 GERD 臨床指南中，在其他藥物治療失敗的患者中可以使用巴氯芬（弱推薦）[1]。
6.6.3 解讀評論
申明未達成共識，且同意率很低。巴氯芬能減少一過性 LES 松弛從而減少胃食管反流的作用可能被高估了；另外，通過巴氯芬的療效來選擇手術患者是一種極其不常用的做法，而且尚無臨床證據的支持。
7 關于胃排空試驗的申明
7.1 申明 36
7.1.1 申明內容
對伴隨消化不良癥狀的 GERD 患者，在抗反流手術的患者選擇時有必要進行固體食物的胃排空試驗。
7.1.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 5.9%，證據級別 C。關于術前胃排空試驗對抗反流手術影響的研究得出了爭議性結果：一些研究表明，胃排空試驗有助于選擇最佳的手術方式和避免手術失敗；但也有一些研究否定了胃排空試驗的有用性。到目前為止，尚無研究明確胃排空試驗是否與伴隨消化不良癥狀的 GERD 患者的手術成功有關[1]。
7.1.3 解讀評論
申明未達成共識且同意率很低。從目前已發表的抗反流手術相關臨床研究的術前評估均未提示常規進行胃排空功能檢查的必要性。臨床上通常使用上消化道造影來評估胃排空功能，用于除外胃癱、幽門梗阻和十二指腸上動脈壓迫綜合征。對于腹脹、早飽和嘔吐癥狀明顯的患者可選擇性行胃排空功能檢查。
7.2 申明 37
7.2.1 申明內容
如果固體食管胃排空試驗結果異常的患者不應該進行抗反流手術。
7.2.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 2.9%，證據級別 C。文獻提示，尚無證據支持術前（固體）胃排空緩慢與術后效果差有關。Lundell 等的研究結果顯示，術前胃固體排空緩慢與脹氣癥狀弱相關。然而兩項其他的研究未能證實以上觀點。尚無足夠的證據支持該申明[1]。
7.2.3 解讀評論
申明未達成共識，且同意率很低，表明絕大部分專家認為患者術前胃排空試驗異常不是抗反流手術的禁忌證。然而需要注意的是，此類患者的 GERD 癥狀可以通過抗反流手術而消除，但胃排空障礙癥狀（如腹脹等）很可能仍然持續甚至加重，從而造成患者對手術的滿意度下降，應做好充分的術前告知。
8 小結
ICARUS 指南主要討論了哪些臨床信息可能會預期好的手術療效，強調術前應進行充分的內科藥物治療以及詳細的客觀檢查以提供盡可能多的手術有效性預測信息。共識認為，有燒心或反流癥狀且 PPI 療效滿意、有食管裂孔疝、有 LA-B 級或以上食管炎、有長段 Barrett 食管、有異常反流暴露以及有癥狀相關性的患者有比較良的好抗反流手術指征，即有客觀反流證據的患者才有較好的手術療效預期。ICARUS 指南同時指出，共識中“抗反流手術的良好指征”并不代表這些患者一定要進行抗反流手術；此外，必須明白，僅僅依靠某一條申明來決定患者是否行抗反流手術是不恰當的。筆者亦指出，未能達成抗反流手術的良好指征的申明也不是手術的絕對禁忌證，抗反流手術的選擇應同時考慮患者的癥狀、并發癥、生活質量狀態、用藥負擔、多方面的檢查結果以及與患者達成的共識后最終選擇手術，使手術達到最佳效果。
1 背景
1.1 抗反流手術適應證國際共識的產生
關于選擇成人胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者進行抗反流手術的術前檢查和臨床特征評估的國際共識[1]，即 ICARUS 指南，是 Jan Tack 教授在擔任國際食管疾病學會（International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE）主席期間發起并完成的，并得到了歐洲食管疾病學會（European Society for Diseases of the Esophagus，ESDE）、歐洲神經胃腸病和動力學會（European Society for Neurogastroenterology and Motility，ESNM）、美國神經胃腸病和動力學會（American Neurogastroenterology and Motility Society，ANMS）和歐洲胃腸病學、內鏡和營養協會（European Association for Gastroenterology，Endoscopy and Nutrition，EAGEN）的認可。ICARUS 指南代表了歐美國家對 GERD 抗反流手術適應證最廣泛的最新認識。
ICARUS 指南工作組認為，由于對抗反流手術患者選擇的臨床標準和額外的檢查尚無國際性的共識指南，因此制定了該共識即 ICARUS 指南。ICARUS 指南納入了 35 位國際性專家（胃腸病學家、外科醫生和生理學家），制定了 37 個申明，采用 Delphi 流程（三輪投票），由專家進行修訂。所有專家均為匿名投票，事先規定，80% 同意（A+/A）則考慮就特定申明達成共識，37 條申明中最終有 16 條申明達成了共識，有 21 條申明未達成共識，基于這些申明，ICARUS 指南工作組制定了一些推薦，見表 1[1]。
表1
基于申明的推薦[1]
目前 GERD 的外科治療剛剛寫入我國醫學教科書[2]，也受到越來越多外科醫生的重視，但我國的抗反流手術的開展尚處于快速發展和推廣階段[3]。筆者現結合國內外 GERD 外科治療的現狀，對 ICARUS 指南進行解讀和評論（ICARUS 指南原文的參考文獻均見共識原文[1]），對準確評估和選擇手術患者以及提高手術滿意率具有重要的意義。
1.2 解讀評論
ICARUS 指南的前言部分主要談及了抗反流手術的必要性。
GERD 定義為胃內容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和（或）肺導致的一系列癥狀、終末器官效應和（或）并發癥的一種疾病[4]。GERD 是很常見的疾病，患病率在西方人群中為 20%，我國典型癥狀 GERD 的患病率為 2.5%～7.8%[5]，2008 年韓國為 7.3%[6]，2000～2010 年日本為 13.1%[7]。雖然亞洲國家 GERD 的患病率低于歐美，但仍非常普遍，且同樣具有臨床表現多樣性并處于上升趨勢。GERD 可能導致患者長期反復出現各種各樣的癥狀，這些癥狀可以分為典型的食管癥狀（燒心、反流等）和不典型的食管外癥狀（慢性咳嗽、喘息、聲音嘶啞等），典型癥狀和不典型癥狀可以同時存在。
質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是治療 GERD 的一線藥物，已經被證明在愈合食管炎方面高度有效，然而其癥狀緩解率顯著降低，10%～40% 的 GERD 患者癥狀無法得到滿意的改善（部分或完全緩解）[8]。在難治性 GERD 中，產生癥狀的潛在機制包括弱酸反流、膽汁反流、殘余酸反流、食管高敏感、食管裂孔疝、精神因素等[3, 9]，其中食管高敏感也被稱為反流高敏感，為正常食管酸暴露的背景下癥狀與酸性或非酸性反流事件相關性陽性，不管是否正在接受 PPI 治療[10]。在臨床實踐中，我們越來越意識到很大一部分患者的癥狀屬于食管酸暴露正常情況下的反流高敏感，一項美國的研究[11]發現，反流高敏感在燒心患者中的比例為 14% 左右；而本中心的反流監測研究[12]發現，就診的癥狀性 GERD 患者中反流高敏感的比例可高達 36%，這表明中國 GERD 患者的食管酸暴露可能低于歐美，但對反流事件過于敏感的比例可能明顯高于歐美。另外，還存在大量未被糾正的抗反流解剖學障礙，如不可逆的賁門明顯松弛和食管裂孔疝，這也是 GERD 癥狀得不到長期有效控制的原因，也是需要外科干預的主要因素[13-15]。
藥物治療 GERD 主要是降低反流物的酸度，而經典的抗反流手術可比較徹底地糾正抗反流解剖學障礙，構建機械性和功能性的抗反流屏障，以阻斷胃內容物反流進入食管。對于 GERD 患者，當調整生活方式、改變飲食習慣和藥物治療失敗時就有抗反流手術治療的必要性；抗反流手術也可推薦于對 PPI 不耐受的患者或作為年輕患者長期用藥的替代治療[1]；除此之外，筆者認為，抗反流手術亦適用于老年患者，因為老年人為 GERD 的高發人群[5]，也是對抗反流手術需求最大的人群，且老年患者可以從抗反流手術中獲得同樣的益處[16-18]。雖然目前抗反流手術可到達 90% 以上的療效滿意率，但仍有少部分患者存在療效不佳、復發和頑固手術并發癥等問題，而這些問題均可能與手術適應證選擇有關，如何準確選擇手術患者就顯得非常重要[3]。
2 基于 GERD 臨床表現和并發癥的申明
2.1 申明 1
2.1.1 申明內容
以燒心為主要癥狀且 PPI 治療滿意的患者是抗反流手術的良好適應者。
2.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 94.1%，證據級別 A。共識認為，一些研究報道，在抗反流手術前 PPI 治療部分或完全有效的患者在術后得到了獲益；此外，PPI 治療療效、好的依從性和術前客觀的酸反流癥狀都能預測好的手術效果。然而這些研究未提供關于術前以燒心作為主要癥狀和術后燒心癥狀效果的特定數據；關于術語“令人滿意”也存在問題，它十分主觀，但它卻很好理解且適用于臨床實踐[1]。
2.1.3 解讀評論
申明 1 達成共識，同意率高。表明術前 PPI 治療療效是預測手術療效的關鍵信息，故術前評估中應詳細記錄患者 GERD 主訴癥狀（包括典型癥狀和食管外癥狀）對 PPI 等用藥（時間、頻率和劑量）的反應性。對于未曾規范化或強化 PPI 用藥或未能確切提供癥狀對藥物治療反應性的患者，應在充分的規范化或強化用藥觀察到實際藥物反應后再選擇手術[3]。另外，最近的一項研究還表明，即使術前患者對 PPI 僅有部分療效，甚至療效差，如果術前 pH 監測證實酸暴露異常，抗反流術后仍可以獲得與術前 PPI 療效良好患者同等良好的手術療效[19]。
2.2 申明 2
2.2.1 申明內容
以反流為主要癥狀的患者是抗反流手術的良好適應者（無論 PPI 治療療效如何）。
2.2.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 79.4%，證據級別 B。PPI 改善反流癥狀的效果不如燒心，但文獻中缺乏實證來支持該申明；然而在一項系統分析中，手術組雖然吞咽困難、脹氣和噯氣困難或嘔吐更為常見，但手術在緩解癥狀性反流方面確實優于 PPI 治療。值得注意的是，抗反流手術前必須使用食管動力監測（首選高分辨率測壓）來排除由原發性食管動力障礙（失弛緩癥、反芻綜合征）引起的反流癥狀[1]。
2.2.3 解讀評論
申明 2 雖沒有達成共識，但獲得了較高的同意率。反流癥狀為反流物上涌，迅速到達胸骨后、咽喉、口腔或鼻腔甚至吐出，而被患者所感知的不適癥狀，是 GERD 最為典型且“客觀”的癥狀。抑酸藥物僅可降低反流物的酸度，僅改善了反流物的酸刺激癥狀，而對于反流本身和其他反流成分的刺激癥狀無明顯改善作用[20]，這是造成部分患者抑酸治療反流癥狀改善不佳的原因。而手術可從根源上阻斷反流，從理論上講其療效應該優于藥物治療，但需要排除反芻、賁門失弛緩癥等疾病后再選擇手術。
2.3 申明 3
2.3.1 申明內容
食管高敏感患者是抗反流手術的良好適應者。
2.3.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 55.9%，證據級別 C。在最新的羅馬 Ⅳ 標準中，反流高敏感被分類為功能性疾病，被定義為“患者有食管癥狀、缺乏內鏡下的反流證據或反流監測中異常酸暴露，但表現出生理性反流觸發的癥狀”。反流高敏感患者的癥狀是由反流事件引起（這是與功能性燒心的主要區別），因此抗反流手術在理論上能改善癥狀，因為它能將食管反流最小化。大部分研究建議反流高敏感食管患者作為抗反流手術的潛在良好適應者，而少部分研究持相反意見；并且先前已明確反流（食管炎或病理性酸反流）且高敏感食管患者的手術效果與明確反流而無高敏感食管患者相似。然而近期的一項研究顯示，單純的酸高敏感是抗反流治療（包括手術）后癥狀改善的負預測因素。此外，反流高敏感的患者通常具有較高程度的焦慮。Blondeau 等的研究表明，心理社會因素和軀體化可能促進反流高敏感患者的癥狀感知，在推薦患者進行抗反流手術前應該考慮這個混淆因素[1]。
2.3.3 解讀評論
該申明未能達成共識，反應出部分專家成員對反流高敏感患者手術療效的擔憂，通過手術是否能夠改善酸暴露已然在“正常”范圍的患者的癥狀。然而反流高敏感患者在 GERD 患者中比例可高達 14%～29%[11, 21]，在本中心診治的 GERD 患者中，反流高敏的患者比例可高達 36%[12]，其中不乏癥狀頑固和藥物療效不佳的患者。有研究[21]顯示，反流高敏感患者的抗反流手術療效明顯優于藥物治療，然而在選擇手術之前患者應先進行詳細的評估，以發現支持手術的其他證據，如食管裂孔疝、PPI 的療效、既往食管炎、反流暴露異常等。另外，反流高敏感患者的精神心理評估和干預非常有必要，通過精神心理干預而獲得滿意療效的患者可避免手術[3, 22]。
2.4 申明 4
2.4.1 申明內容
功能性燒心（羅馬 Ⅲ/Ⅳ 標準：癥狀與反流事件無關）患者是差的手術適應者。
2.4.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 100%，證據級別 B。根據羅馬 Ⅳ 標準，功能性燒心的定義是“在無胃食管酸反流、組織病理學黏膜異常、主要動力障礙性疾病和結構性障礙情況下的一種燒灼性胸骨后不適感或疼痛，最優化的抑酸治療對其無效”。換句話說，功能性燒心是癥狀與反流事件無關。從機械角度看，功能性燒心很可能也不能從抗反流手術中獲益。少量現有的研究也不支持手術的有效性[1]。
2.4.3 解讀評論
功能性燒心被一致認為不適于手術治療。然而功能性燒心中包含抑酸治療無效，患者痛苦難以解除，手術治療雖然被認為不適用，但筆者認為不應完全排除手術的可能。應避免孤立看待功能性燒心，應先排除和干預精神心理疾病，應詳細調查該類患者是否同時合并其他明顯的反流癥狀或食管外癥狀，胃鏡檢查是否存在明確的食管裂孔疝，可考慮復查反流監測（排除檢查干擾因素和可重復性不佳的影響），若評估中發現其他支持手術治療的證據，可考慮內鏡下治療或手術治療。
2.5 申明 5a 和申明 5b
2.5.1 申明內容
① 申明 5a：非心源性胸痛患者只有在癥狀可歸因于反流的情況下是好的抗反流手術適應者；② 申明 5b：食管外癥狀（哮喘、慢性咳嗽或喉炎）患者只有在癥狀可歸因于反流的情況下是好的抗反流手術適應者。
2.5.2 達成共識情況
① 申明 5a：未達成共識，總體同意率 79.4%，證據級別 C。非心源性胸痛是一種常見的臨床表現，它在美國成人人群中的患病率高達 25%。在排除心源性病因之后，反流是最常見的原因。在排除了食管動力障礙性疾病如高收縮性食管和功能性胸痛后，非心源性胸痛患者可能會被建議行抗反流手術。雖然文獻中不存在僅僅依靠 GERD 相關性非心源性胸痛這一適應證進行手術治療，但確實有這部分人群進行了胃底折疊術，對于有以下幾種情況下術后改善更好：明確的反流事件和癥狀之間的相關性、伴隨典型癥狀如燒心及術前 PPI 治療療效滿意。② 申明 5b：未達成共識，總體同意率 44.1%，證據級別 C。大部分數據報道稱典型 GERD 癥狀和伴隨的食管外癥狀對手術治療均可取得療效。關于有呼吸道癥狀、哮喘、咳嗽和咽喉癥狀的病例系列研究的結果顯示癥狀得到不同程度的緩解。關于抗反流手術對孤立性的不典型癥狀的效果數據較少。此外，患者選擇仍然不明確，因為沒有公認的方法能明確癥狀由反流引起。癥狀標記對典型反流癥狀是有效的，然而對食管外癥狀，長時間以來一直存在爭議。通過動態測壓或聲學監測可以客觀地監測慢性咳嗽。在一些非對照性的和常常為回顧性的研究中報道，Nissen 胃底折疊術治療慢性咳嗽的效果很好，但這些患者是經過選擇的（pH 監測陽性）。需要指出的是，這些研究都沒有設置安慰劑或假手術對照，這些對照在研究抗反流手術對慢性咳嗽的確切療效中是至關重要的[1]。
2.5.3 解讀評論
該申明未達到共識，表明雖然已經有大量的研究顯示抗反流術后食管外癥狀可以得到有效緩解，但證據等級較低。部分專家成員對于是否能夠準確選擇非心源性胸痛或食管外癥狀作為手術候選仍缺乏信心。故詳細的術前評估至關重要，具備以下情況下可提高手術療效的信心：合并反流、燒心等典型癥狀，合并食管裂孔疝或食管炎，酸暴露異常，癥狀相關性陽性，以及 PPI 治療反應性良好等。本中心的研究[23]表明，非心源性胸痛和食管外癥狀的內鏡下治療或手術治療的療效雖略低于典型癥狀，但也達到了很高的滿意率。在我國，隨著 GERD 評估和檢查逐漸普及，越來越多的反流相關性胸痛和食管外癥狀將被檢出，從而需要強化抗反流內科治療乃至手術治療以達到最佳療效[3]。
2.6 申明 6
2.6.1 申明內容
食管組織活檢明確的嗜酸性粒細胞性食管炎患者是差的抗反流手術適應者。
2.6.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 C。文獻中有證據表明，兒童和成人的嗜酸性粒細胞性食管炎對抗反流手術治療無反應。對所有進行 Nissen 胃底折疊術的患者進行食管活檢存在爭議，因為研究報道難治性燒心的成人患者中嗜酸性粒細胞性食管炎患病率很低[1]。
2.6.3 解讀評論
該申明達成了共識。近年來歐美國家嗜酸性粒細胞性食管炎的檢出率顯著增加，而我國的食管活檢發現嗜酸性粒細胞性食管炎卻罕見報道，表明我國嗜酸性粒細胞性食管炎低發。嗜酸性粒細胞性食管炎并非抗反流術前必須篩查項目，嗜酸性粒細胞性食管炎篩查可選擇性用于存在慢性食管功能障礙的癥狀（包括但不限于吞咽困難、食物梗塞、拒食等）且 PPI 療效不佳的患者，如果患者確診嗜酸性粒細胞性食管炎應進行相應的內科治療，如 PPI、局部類固醇、食物剔除等，而不是抗反流手術治療[24]。
2.7 申明 7
2.7.1 申明內容
硬皮病和（或）重度平滑肌性疾病患者是差的抗反流手術適應者。
2.7.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 C。關于硬皮病患者行抗反流手術的療效數據存在爭議，一些非隨機研究報道其術后反流癥狀得到治愈，而也有研究提示手術成功率有限。在硬皮病患者中，雖然 Nissen 胃底折疊術后反流癥狀的嚴重程度得到改善，但術后 37%～71% 的患者中出現了吞咽困難。一項回顧性研究建議腹腔鏡下 Roux-en-Y 胃旁路術可能是硬皮病相關性反流患者更好的選擇，其與胃底折疊術相比，術后吞咽困難發生率更低，反流癥狀控制更佳。雖然硬皮病患者的食管并不總是受累，但大部分累及食管的患者都存在失蠕動，同時這也是非硬皮病患者出現術后吞咽困難的危險因素[1]。
2.7.3 解讀評論
申明未能達成共識。表明部分專家成員認為 GERD 合并硬皮病患者仍可以采取更積極的抗反流手術治療。抗反流術后可能出現的吞咽困難和胃腸排空障礙是 GERD 合并硬皮病選擇抗反流手術的主要疑慮。然而硬皮病可累及食管而導致食管酸廓清能力明顯受損，GERD 合并硬皮病時通常容易合并藥物難以控制的異常酸暴露和食管炎，而更需要抗反流手術治療，這對手術醫生的技術提出更高的要求。有研究[25]表明，食管蠕動功能減退并不是導致術后吞咽困難的主要因素，且術后吞咽困難通常屬于可控的短期并發癥（吞咽明顯者亦可通過擴張治療而迅速緩解），故對已經確診嚴重酸暴露和食管裂孔疝的硬皮病患者適當的抗反流手術仍可為患者帶來最佳的抗反流療效[26]。
2.8 申明 8
2.8.1 申明內容
合并功能性疾病如功能性消化不良和腸易激惹綜合征的患者只有在癥狀可歸因于反流時才是好的抗反流手術適應者。
2.8.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 B。① 根據羅馬Ⅳ標準，功能性消化不良的定義是“一種顯著影響患者日常活動的醫學狀況，特點是存在以下癥狀之一：餐后飽腹感、早飽感、上腹痛或上腹燒灼感，常規臨床評估難以解釋”。在功能性消化不良患者中，對餐后窘迫綜合征、餐后飽腹感和早飽感以及上腹痛綜合征做出了明確區分。目前尚無關于抗反流手術效果受羅馬 Ⅲ/Ⅳ 功能性消化不良影響的數據，但它可能有類似的 PPI 治療療效不佳。研究建議，在合并消化不良的患者中抗反流手術并非禁忌，因為術后這些癥狀也趨于改善，但這些研究也指出，合并消化不良患者的預期效果更差。② 羅馬Ⅳ標準中，腸易激惹綜合征被定義為“與便秘或腸道習慣改變相關的反復腹痛”。常常存在排便習慣紊亂（如便秘、腹瀉或便秘與腹瀉混合）和腹脹。在診斷前癥狀發生至少 6 個月且過去 3 個月應該存在癥狀。Raftopoulos 等的研究表明，術前腸易激惹綜合征不是抗反流手術的禁忌證。雖然 Axelrod 等沒有表明腸易激惹綜合征是抗反流手術的禁忌證，但其研究結果顯示，術前有功能性胃腸病或相關癥狀患者的術后效果可能更差。文獻報道的數據（雖質量參差不齊）表明，功能性消化不良或者腸易激惹綜合征都不是抗反流手術的禁忌證，因為典型反流癥狀術后得到的改善情況與一般 GERD 患者是相似的。但對術后持續的功能性胃腸道癥狀和增加的脹氣綜合征風險的可能性進行廣泛的咨詢是必要的[1]。
2.8.3 解讀評論
該申明未能達成共識。表明合并功能性胃腸病的 GERD 患者需要謹慎選擇抗反流手術。合并功能性胃腸病的 GERD 患者抗反流術后如果僅僅是 GERD 相關癥狀得到改善，而明顯的功能性胃腸病癥狀仍然持續時患者的整體生活質量仍然較差，這肯定會明顯降低患者對手術療效的評價。所以對于合并功能性胃腸病的患者應做好充分的術前宣教和溝通（手術僅可緩解反流相關癥狀，而功能性胃腸病癥狀通常不能得到改善），患者充分認知和同意后再選擇手術。
2.9 申明 9
2.9.1 申明內容
體質量指數（BMI）>35 kg/m2 的患者是差的抗反流手術適應者。
2.9.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 23.5%，證據級別 B。肥胖是 GERD 的主要和獨立危險因素，肥胖導致反流的幾種機制包括胃內壓增高、腹部-胸部壓力梯度、胃消化性分泌增加、胃排空異常等。減肥應該是肥胖患者 GERD 治療的第一步。雖 Perez 等的研究發現 48 例肥胖患者抗反流手術后有 31% 的 GERD 復發率，而其他更多的近期研究則表明術前肥胖與術后更差的效果無關[1]。
2.9.3 解讀評論
該申明未達成共識，且同意率低。表明肥胖特別是重度肥胖，雖然可能導致抗反流術后復發率增加，但不影響早期療效。故特別是對于合并重度肥胖的 GERD 患者，開發一種可以同時控制反流、減輕體重、復發率可接受且并發癥輕微的手術方法是外科醫生的努力方向。
2.10 申明 10
2.10.1 申明內容
伴隨精神性疾病（焦慮或抑郁）的患者只有在癥狀可歸因于反流的情況下是好的抗反流手術適應者。
2.10.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 32.4%，證據級別 C。只有少量研究調查了精神性共患病對 GERD 患者手術療效的影響。伴隨精神性疾病（主要是抑郁或焦慮，定義為 DSM-Ⅳ）的 GERD 患者，其基線癥狀更嚴重，生活質量更低。雖然術后 24 h pH 監測結果正常，但與不伴隨精神性共患病的患者相比，這些患者癥狀緩解和生活質量改善仍然更差[1]。
2.10.3 解讀評論
該申明未能達成共識，同意率低，表明大部分專家對合并精神性疾病 GERD 患者手術療效有所擔憂。一方面精神心理疾病（如焦慮、抑郁等）的軀體化癥狀可表現為某些 GERD 癥狀，或加重原有 GERD 癥狀并導致 PPI 的療效不佳和生活質量進一步下降，形成惡性循環；另一方面，長期持續的 GERD 癥狀和藥物負擔也可能是患者心理疾病的病因[27]，非糜爛性反流病與糜爛性反流病患者相比合并精神性疾病的比例明顯更高[28]。雖然伴隨精神疾病的患者應謹慎選擇手術，但是對于其中的某些患者而言只有充分控制反流癥狀才能打破該惡性循環，故此類患者應謹慎選擇手術但不應把合并精神疾病的 GERD 患者完全排除在手術之外。對于在抗反流手術之前以及抗反流治療之后都需要對可能合并精神疾病的患者進行充分的心理評估和干預，以消除精神疾病對手術滿意度的影響[27, 29]。
2.11 申明 11
2.11.1 申明內容
物質濫用（如酒精濫用和藥物濫用）的患者是差的抗反流手術適應者。
2.11.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 26.5%，證據級別 D。酒精和吸煙可能通過降低下食管括約肌（lower esophageal sphincter，LES）壓力和影響食管動力而導致胃食管反流，雖沒有證據表明生活方式或飲食改變（如戒煙）可以改善癥狀，但在健康志愿者和吞咽困難的癥狀性患者（使用阿片類藥物）中均可以觀察到損傷的吞咽導致的 LES 松弛和食管體部動力障礙。此外，文獻中沒有證據表明所有這些因素可能影響抗反流手術的效果[1]。
2.11.3 解讀評論
該申明未達成共識，表明合并物質濫用并不被認為是抗反流手術的禁忌證。然而物質濫用（如吸煙和酒精濫用）通常可誘發或加重 GERD，無論在抗反流手術之前或者是抗反流手術之后，均需要改變生活方式以達到更好的 GERD 控制效果以及減少術后復發[4]。
2.12 申明 12
2.12.1 申明內容
與明確的反流相關的牙腐蝕患者是好的抗反流手術適應者。
2.12.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率為 44.1%，證據級別 D。關于 GERD 相關性牙腐蝕的文獻數量有限。大部分研究表明 GERD 患者中牙腐蝕的患病率增加，平均來說，17%～68% 的 GERD 患者有牙腐蝕。Wilder 等的研究顯示，與安慰劑相比，2 次/d，每次 20 mg 的艾司奧美拉唑可顯著減少牙釉質的變薄，提示治療 GERD 可能減少牙腐蝕的發生。在一項 1 年隨訪的研究中，研究組中 74% 的患者沒有進一步的牙腐蝕[1]。
2.12.3 解讀評論
該申明沒有達成共識，主要是因為相關臨床研究缺乏。臨床上通常不會單獨因為 GERD 相關性牙腐蝕而進行抗反流手術。牙腐蝕可作為其他 GERD 癥狀的合并情況而接受手術治療，從而可能使牙腐蝕同時得到有效控制。
3 關于食管胃十二指腸鏡檢查的申明
3.1 申明 13
3.1.1 申明內容
內鏡檢查是強制性的，并且必須在抗反流手術前至少 1 年內進行。
3.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 94.1%，證據級別 B。關于抗反流手術前內鏡的使用及診斷作用的文獻數量眾多。雖然沒有確鑿的證據表明抗反流手術前內鏡檢查是必須的，但似乎存在一般性的共識，即抗反流手術前應該行內鏡檢查。關于內鏡檢查的合適時間尚無相關研究，因此結果代表專家意見[1]。
3.1.3 解讀評論
申明達成共識，同意率高。內鏡檢查簡便易行，是 GERD 最基本也是最重要的檢查方法之一，可檢出 GERD 并發癥（食管炎、食管狹窄、Barrett 食管等）、評價抗反流解剖結構（賁門松弛和食管裂孔疝）、發現和排除其他疾病或病變。為確診 GERD、判斷患者預后和制訂治療方案提供最重要的依據[30]，作為術前檢查實屬必要。
3.2 申明 14
3.2.1 申明內容
抗反流手術前行內鏡檢查時無需停用 PPI。
3.2.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 C。關于是否停用 PPI 進行檢查對抗反流手術的患者選擇是否有重大價值的文獻是缺乏的。目前標準的臨床試驗似乎在服用 PPI 時行內鏡檢查或沒有特意指出。術前內鏡檢查可獲取的信息包括對 Barrett 食管的異型增生進行評估和分級，明確短食管和評估食管裂孔疝的大小和形態。由于對以上這些評估來說，停用 PPI 是不必要的和沒有幫助的，因此，患者可以繼續使用 PPI[1]。
3.2.3 解讀評論
申明達成共識。短期內停用 PPI 并不會對內鏡檢查結果產生影響，故沒有必要停用 PPI 再行內鏡檢查。然而需要指出的是，正在使用且已規律使用 PPI 超過 4 周的患者進行胃鏡檢查，如果食管炎陰性并不能代表患者服藥之前沒有食管炎，因為使用 PPI 達到 4 周的食管炎愈合率在 60% 以上，使用 8 周時為 80% 以上[31]。而內鏡檢查前已長時間未用藥的患者可先行內鏡檢查再考慮用藥。
3.3 申明 15
3.3.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且內鏡診斷食管裂孔疝的患者是好的抗反流手術適應者。
3.3.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。食管裂孔疝破壞了正常抗反流機制的解剖和生理結構（減少 LES 長度，降低 LES 壓力，損傷右側膈肌腳對 LES 的增強作用，損傷食管蠕動，增加胃食管連接處的橫截面積）。疝入的胃充當儲存器，允許吞咽時反流進入下段食管。食管裂孔疝增加反流癥狀、反流性食管炎、Barrett 食管和食管腺癌的患病率和嚴重性以及降低 PPI 療效。食管炎的嚴重性可以用食管裂孔疝的大小來最好地預測，其次是 LES 壓力。雖然有巨大食管裂孔疝的患者更容易有病理性反流和更多的癥狀，但并不是所有食管裂孔疝患者都有 GERD。目前為止，尚無前瞻性研究報道食管裂孔疝對抗反流手術推薦的影響。加拿大共識會議的確有建議對明顯的食管裂孔疝（考慮到食管裂孔疝很可能引起反流）更傾向于手術治療，但大部分調查抗反流手術成功的多因素分析研究中未能發現食管裂孔疝是顯著的獨立預測因素[1]。
3.3.3 解讀評論
該申明形成共識。由于食管裂孔疝是造成 GERD 的明確病因，GERD 合并食管裂孔疝的手術指征比較明確，這在以往的指南中已有體現[15, 32]。而內鏡檢查可以簡便而準確評估賁門松弛和食管裂孔疝[33]，表明內鏡檢查對于 GERD 評估以及手術選擇至關重要。
3.4 申明 16a 和申明 16b
3.4.1 申明內容
① 申明 16a：具有 GERD 癥狀和明確的反流食管炎（洛杉磯分級法 LA-A 級或以上，停用 PPI）的患者是好的抗反流手術適應者；② 申明 16b：具有 GERD 癥狀和明確的反流性食管炎（LA-B 級或以上，停用 PPI）的患者是好的抗反流手術適應者。
3.4.2 達成共識情況
① 申明 16a 未達成共識，總體同意率 50%，證據級別 B；② 申明 16b 達成共識，總體同意率 91.2%，證據級別 B。基于內鏡檢查，GERD 可分為糜爛性反流病和非糜爛性反流病。研究報道，非糜爛性反流病可以向糜爛性反流病進展，而糜爛性反流病退行為非糜爛性反流病卻少見。在非糜爛性反流病患者中，減少的藥物治療效果（相比糜爛性反流病）將更加支持手術的作用。有研究表明，Nissen 胃底折疊術后，糜爛性反流病和非糜爛性反流病的主觀和客觀長期結果都相似，且術后維持高達 5 年。此外，關于糜爛性食管炎的癥狀和體征，一項長期的研究報道手術優于生活方式調整和藥物治療。停用 PPI 下反流性食管炎被當做是好的選擇標準，通常結合異常的 pH 監測結果用于抗反流手術的患者選擇。活動性食管炎是持續的病理性反流的明確征象，可能有助于手術患者的選擇。超過 85% 的的食管炎患者都對手術結果滿意（腹腔鏡或開放手術）。然而之前的研究表明，高達 15% 的一般人群有 LA-A 級或以上的食管炎，這些患者中（通常是 LA-A 級）幾乎一半沒有癥狀。因此，患者選擇仍然主要是基于癥狀[1]。
3.4.3 解讀評論
申明 16a 未達成共識，而申明 16b 達成共識，表明內鏡檢出食管炎可提高手術選擇的準確性，檢出的食管炎越重則手術信心越強。如果是 LA-A 級食管炎則需要更多的評估證據支持手術的信心，而 LA-B 級及以上的食管炎帶來的信心較為充足。本中心的研究[34]亦顯示 LA-B 及以上的食管炎患者的食管裂孔疝的檢出率可超過 50%。
3.5 申明 17
3.5.1 申明內容
具有 GERD 癥狀，但內鏡檢查（停用 PPI）無反流性食管炎的患者是差的抗反流手術適應者。
3.5.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 2.9%，證據級別 C。非糜爛性反流病的診斷是基于上消化道內鏡和陽性的 pH 或 pH-阻抗監測。然而，非糜爛性反流病在生活質量損傷和癥狀嚴重性方面也類似于糜爛性反流病。理論上，非糜爛性反流病患者中（相比糜爛性反流病），減少的藥物治療效果將更加支持手術的作用。當對比難治性非糜爛性反流病和糜爛性反流病手術的長期結果時表明，糜爛性反流病和非糜爛性反流病的主觀和客觀長期結果都相似，且術后維持高達 5 年[1]。
3.5.3 解讀評論
申明未達成共識，同意率僅為 2.9%。表明絕大多數專家認為非糜爛性反流病不能作為抗反流手術的禁忌證。非糜爛性反流病作為 GERD 的主要組成人群，比例可高達 40% 或以上[35-36]，術前評估證實病理性反流或合并裂孔疝的非糜爛性反流病仍是良好的手術適應證。
3.6 申明 18
3.6.1 申明內容
具有 GERD 癥狀和 Barrett 食管（無異型增生的腸化生）的患者是好的抗反流手術適應者。
3.6.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。Barrett 食管的存在可以當做 GERD 存在的證據。許多研究表明，對 Barrett 食管患者進行的抗反流手術能有效地減少反流相關的癥狀，且非復雜性 Barrett 食管并不影響抗反流手術的效果。一項 meta 分析發現，沒有證據表明抗反流手術能阻止向食管腺癌的進展。因此，術后應該維持內鏡隨訪。對難治性 GERD 且適于抗反流手術治療的患者，Barrett 食管的存在不應該是禁忌證。另一方面，不應該將抗反流手術建議給無癥狀性 Barrett 食管患者或用于阻止短段 Barrett 食管向異型增生或腺癌進展[1]。
3.6.3 解讀評論
申明達成共識。對于癥狀性 GERD 合并 Barrett 食管進行抗反流手術治療被證明可有效控制癥狀并阻止 Barrett 食管進展成為食管腺癌，從而使患者獲益。
3.7 申明 19
3.7.1 申明內容
對考慮抗反流手術的患者，內鏡檢查時應該進行食管體的組織活檢。
3.7.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 73.5%，證據級別 C。嗜酸性粒細胞性食管炎和 GERD 是不同的臨床疾病，理論上有不同的病理生理學和治療方案，然而有時二者的區分存在問題，如先前被認為是 GERD 而實際上可能是嗜酸性粒細胞性食管炎；再者，嗜酸性粒細胞性食管炎患者可能從 GERD 的治療中獲益，尤其是對兒童患者。進一步混淆區分問題的是，先前沒有懷疑嗜酸性粒細胞性食管炎（未行活檢）的患者，抗反流手術后效果較差。活檢發現嗜酸性粒細胞并不一定能證實嗜酸性粒細胞性食管炎的診斷或排除其他食管疾病，因此使得強制性活檢的必要性存在疑問。研究表明，只有當異常發現超過 8% 或以上時才符合成本效應[1]。
3.7.3 解讀評論
申明未達成共識，然而仍有 73.5% 的同意率。內鏡檢查時同時進行活檢不但可以用于診斷嗜酸性粒細胞性食管炎，也可以用于確診 Barrett 食管和其他食管黏膜病變，食管黏膜活檢雖然沒有推薦作為一個常規，但在有嗜酸性粒細胞性食管炎臨床特征或懷疑存在食管黏膜病變的患者中積極應用可使患者獲益。
4 關于吞鋇檢查的申明
4.1 申明 20
4.1.1 申明內容
對懷疑食管裂孔疝或短食管的患者，抗反流手術前必須行吞鋇檢查。
4.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 B。研究者普遍認為，2.5 cm 長的腹段食管對于有效的抗反流手術是必須的。目前大部分抗反流手術都是在腹腔鏡下進行，氣腹抬高了膈肌，似乎延長了腹段食管，未能識別出短的腹段食管可能導致手術時不充足的腹段食管長度。如果在張力下對短食管進行食管裂孔疝修復，術中疝被還納至膈肌以下，但隨著時間推移又縮回胸腔。胃底折疊能或不能保持在膈肌下方，或可能被破壞或滑脫至胃上。因此，術前未能識別短食管可能導致 Nissen 胃底折疊的滑動。真性短食管的發生率確實被認為是 20%～33% 開腹或腹腔鏡胃底折疊術失敗的原因。Mattioli 等研究表明，短食管存在于 20% 的常規抗反流手術患者中，提示進行充分檢查的重要性。如果在直立位明確了疝則假定有食管縮短；此外，當食管裂孔疝長度≥5 cm 伴或不伴狹窄或長段（>3 cm）Barrett 食管時食管很可能是縮短的；其他提示短食管的放射學發現包括：重度廣泛性潰瘍性食管炎、His 角變直或消失、孤立性狹窄、Ⅲ 型混合性或復雜性食管旁疝。總之，如果內鏡檢查提示存在大疝和（或）重度食管炎或長段 Barrett 食管，強烈推薦由 1 名專業的放射學家進行手術前吞鋇檢查，這將有助于更好地計劃手術技術細節，以便于最終減少解剖和（或）癥狀學復發風險[1]。
4.1.3 解讀評論
申明達成共識。該聲明強調了吞鋇檢查對食管裂孔疝和短食管評估的重要性和必要性。對食管裂孔疝，特別是 Ⅲ 型和 Ⅵ 型食管裂孔疝，吞鋇檢查可以用于顯示食管的走行、食管的長度、疝內容物及其分布、以及鋇劑的排空情況，而食管走形及長度的評估對于短食管的判斷非常重要。巨大食管裂孔疝在吞鋇檢查上經常可以看到食管受壓、扭曲變形、縮短等，術中可根據食管的扭曲變形方向成功進行充分的游離，從而獲得足夠的腹段食管，減少術后復發的可能。
4.2 申明 21
4.2.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且吞鋇檢查明確小或中等大小的滑動性食管裂孔疝患者是好的抗反流手術適應者。
4.2.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。很少研究調查了食管裂孔疝對抗反流手術效果的影響。Power 等的研究將手術時食管裂孔疝>3 cm 定義為手術失敗的預測因素。然而其他一些研究的結果則表明食管裂孔疝的存在及其大小與手術效果無關[1]。
4.2.3 解讀評論
申明達成共識。吞鋇檢查簡便易行無明顯痛苦，且對食管裂孔疝診斷有較高的敏感性和特異性[37]，特別是滑動性食管裂孔疝（滑動性食管裂孔疝占所有食管裂孔疝的 95% 左右，且通常<3 cm，是引起 GERD 的主要解剖學障礙），癥狀性 GERD 患者吞鋇檢查檢出食管裂孔疝提示有良好的手術指征。
4.3 申明 22
4.3.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且吞鋇檢查明確大的滑動性食管裂孔疝（且無短食管）的患者是好的抗反流手術適應者。
4.3.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 85.3%，證據級別 B。上消化道內鏡和吞鋇檢查常用于診斷短的滑動性食管裂孔疝。有研究表明，在病態性肥胖患者中，吞鋇檢查在診斷滑動性食管裂孔疝方面優于內鏡。術前吞鋇檢查可顯示更多關于滑動性食管裂孔疝的細節，更有助于抗反流手術的個體化。雖然目前關于小、中等和大食管裂孔疝的定義尚無共識，但一般使用>3 cm 或 Ⅱ～Ⅳ 型疝來定義大的食管裂孔疝。由于 2.5 cm 的腹段食管對于有效的抗反流手術來說是必要的，因此大的滑動性食管裂孔疝需要進行更加廣泛的游離[1]。
4.3.3 解讀評論
申明達成共識。內鏡和吞鋇檢查檢出食管裂孔疝，無論是巨大疝或是合并短食管均是良好的手術適應證。如果患者合并巨大疝或短食管則對外科醫生的技術水平有更高的要求，需要更廣泛的游離和更精細的疝修補和加強以及更合理的胃底折疊成形[18, 38]。
4.4 申明 23
4.4.1 申明內容
癥狀性且吞鋇檢查明確食管旁疝的患者是好的抗反流手術以及食管旁疝修補術的適應者。
4.4.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 97.1%，證據級別 C。考慮到區分反流癥狀是僅僅由食管旁疝引起還是與食管旁疝無關是有困難的，大部分外科醫生常規在食管旁疝修復后增加胃底折疊術。近期一項試驗性的研究表明，增加胃底折疊術相較未增加者的反流程度更低、食管炎更少。有一些研究者提倡選擇性地增加抗反流手術，通過術前檢查（包括測壓、pH 監測或內鏡）和患者癥狀來決定是否增加胃底折疊術，而另外也有許多研究者建議增加抗反流手術，但胃底折疊術的類型（完全或部分）需個體化；也有一小部分研究者建議應避免抗反流手術，因為它會增加吞咽困難的風險。然而尚無前瞻性研究證實上面這些建議的優越性[1]。
4.4.3 解讀評論
申明達成共識。對于癥狀性 GERD，絕大多數專家認為食管旁疝的標準術式為食管裂孔疝修補再加上胃底折疊。然而如果是無 GERD 癥狀食管旁疝，考慮到個體患者的手術難度、風險、吞咽困難等問題時可以選擇僅做食管裂孔疝修補。
4.5 申明 24
4.5.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且吞鋇檢查明確短食管的患者是差的抗反流手術適應者。
4.5.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 17.6%，證據級別 C。在缺乏足夠的對比性研究的情況下，短食管的問題尚存在爭議，尚無足夠的證據將（放射學檢查懷疑的）短食管患者排除在手術范圍之外。如果患者接受手術，也缺乏足夠的證據來明確這種情形下最佳的手術方式。目前尚需設計完好的病例對照研究或隨機對照試驗來提供證據以解決該問題[1]。
4.5.3 解讀評論
申明未達成共識。短食管明顯增加了手術難度，但可以通過手術技術克服，故不應作為抗反流手術的禁忌證。
5 關于食管測壓的申明
5.1 申明 25
5.1.1 申明內容
在選擇抗反流手術的患者時必須行食管測壓檢查。
5.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 94.1%，證據級別 D。抗反流手術前應該行食管測壓來排除主要的動力障礙性疾病（如賁門失弛緩癥、食管流出道梗阻或食管無收縮）。目前尚無數據支持測壓發現的遠端食管痙攣、Jackhammer 食管或輕度蠕動性障礙能預測手術的吞咽困難。將高分辨率測壓和阻抗整合成壓力-流體參數可能有助于預測效果，因為吞咽困難風險指數似乎有助于識別術后有吞咽困難風險的患者[1]。
5.1.3 解讀評論
申明達成共識。表明絕大多數專家認為食管測壓是抗反流術前的必要檢查，用于排除食管動力性疾病，評估食管動力受損情況以及預測吞咽困難風險。然而我國多數中心沒有食管測壓設備，使用率低，人員培訓亦不足；另外，已有研究表明，術前高分辨率測壓顯示的各項食管動力障礙指標對術后吞咽困難的發生率并無影響，而術前有吞咽困難癥狀的患者術后吞咽困難的發生率顯著升高，提示術前吞咽困難癥狀用于預測術后吞咽困難更為有效[25]。本中心的研究[39]亦顯示抗反流術后吞咽困難者與術后無吞咽困難者的術前食管體部蠕動功能障礙的嚴重程度比較差異無統計學意義；此外，折疊方式是吞咽困難發生率的獨立影響因素，完全折疊一般高于部分折疊[40-41]。表明高分辨率測壓檢查對抗反流術后吞咽困難沒有預測能力，而排除食管動力障礙性疾病和診斷食管裂孔疝是該檢查的主要意義，故高分辨率測壓檢查應盡量施行，但缺乏高分辨率測壓檢查仍可以進行抗反流手術[42-43]。
5.2 申明 26 和申明 27
5.2.1 申明內容
① 申明 26：具有 GERD 癥狀且測壓發現高收縮食管（Jackhammer 和胡桃夾食管）的患者，如果癥狀可歸因于反流，則是好的抗反流手術適應者。② 申明 27：具有 GERD 癥狀且測壓發現遠端食管痙攣的患者是差的抗反流手術適應者。
5.2.2 達成共識情況
① 申明 26：未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 D。關于高收縮性食管患者行抗反流手術療效的數據非常稀少：目前尚無相關隨機對照試驗。然而回顧性研究的數據表明，伴胡桃夾食管患者的抗反流手術療效與正常食管動力的患者相比無差異。Nissen 胃底折疊術后有 2 例 Jackhammer 食管患者的測壓性異常甚至得到了改善。高收縮性食管模式不是抗反流食管的禁忌證。然而患者和醫師應該意識到術后發生胸痛的風險[1]。② 申明 27：未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 D。遠端食管痙攣的患者是差的手術適應者，這類患者的治療方法包括藥物如西地那非、內鏡下肉毒素注射治療和手術治療（肌切開術）。雖然一些患者可能從抑酸治療中獲益，但應該避免使用單一的抗反流手術治療[1]。
5.2.3 解讀評論
申明 26 和申明 27 未達成共識。GERD 同時伴有高收縮性食管或遠端食管痙攣是比較罕見的情況，但不應作為手術禁忌證。如果臨床上出現此類情況應首先排除賁門失弛緩癥、嗜酸性粒細胞性食管炎等疾病，進行充分的內科治療后謹慎選擇手術。而食管梗阻造成的食管內反流或癥狀以吞咽困難為主的患者則可能需要內鏡治療或把術式調整為 Heller-Dor 手術[44-45]。
5.3 申明 28 和申明 29
5.3.1 申明內容
① 申明 28：對具有 GERD 癥狀且測壓發現食管體低收縮性患者，抗反流手術應個體化。② 申明 29：具有 GERD 癥狀且測壓發現重度低收縮性或失蠕動患者是差的抗反流手術適應者。
5.3.2 達成共識情況
① 申明 28：未達成共識，總體同意率 47.1%，證據級別 D。對食管體低動力或低收縮性的患者，尚無好的數據來建議抗反流手術的個體化治療。在未來，測壓時的激發性操作可以明確患者在術后的蠕動性表現，從而改變術后吞咽困難的風險。多次快速吞咽試驗常被用于測壓以明確食管體的蠕動保留。有研究[1]表明，術前的多次快速吞咽檢查有助于預測術后的吞咽困難。② 申明 29：未達成共識，總體同意率 64.7%，證據級別 D。低收縮性不是抗反流手術的禁忌證，因為手術常常能改善這些測壓的異常。因為關于重度低收縮性或失蠕動患者的手術效果的數據非常少而需進一步的研究。如申明 28 所述，多次快速吞咽試驗十分重要；此外，需要對每一位患者可以進行個體化的抗反流手術治療。需要重申的是，在 GERD 患者的手術評估中，測壓主要是排查賁門失弛緩癥導致的失蠕動，這類患者通常只有在進行 LES 切開術的同時才進行胃底折疊術[1]。
5.3.3 解讀評論
申明 28 和申明 29 均未達成共識。食管體低動力或低收縮性是 GERD 患者的常見特征且隨 GERD 的嚴重程度增加而加重[30, 33-34]。而重度低收縮性或失蠕動并非手術禁忌證。部分專家認為為了減少低動力或低收縮食管術后吞咽困難應采取部分折疊術式，而本中心的研究[39]顯示部分折疊和完全折疊的遠期療效和吞咽困難的并發癥并無明顯差別。對于食管低動力的患者，術者應采用自身熟練且有把握的術式。
6 關于反流監測的申明
6.1 申明 30
6.1.1 申明內容
對于非糜爛性反流病患者行抗反流手術的患者選擇，停藥情況下的食管 pH（±阻抗）監測是必須的
6.1.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 97.1%，證據級別 B。在無食管炎的情況下，抗反流手術前需明確病理性糜爛性反流病和（或）陽性反流-癥狀相關性（停藥狀態下）。在術前評估中，（停藥狀態下）阻抗增加的作用仍需證實。服用 PPI 治療時進行術前評估的數據十分罕見，一些無對照和短期的研究結果提示，對 PPI 治療無反應者，pH 阻抗監測提示，異常反流次數（≥73 次）或陽性癥狀相關性的患者可以取得好的手術療效[1]。
6.1.3 解讀評論
申明達成高度共識。對于非糜爛性反流病患者，術前通過反流監測確認病理性胃食管反流和（或）陽性反流-癥狀相關性是選擇手術的必要條件。
6.2 申明 31
6.2.1 申明內容
對具有短段 Barrett 食管且無糜爛性食管炎的患者，在抗反流手術選擇時應該進行（停藥狀態下）食管 pH（±阻抗）監測。
6.2.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 88.2%，證據級別 B。對短段 Barrett 食管的患者，應該在停藥狀態下行食管 pH（±阻抗）監測，因為它對患者的胃食管反流進行了客觀的量化。該檢查將為抑酸治療和（或）減酸治療的療效評估提供基線對比值[1]。
6.2.3 解讀評論
申明達成共識。對于短段 Barrett 食管且無食管炎的患者，術前進行反流監測亦是選擇手術的必要條件。
6.3 申明 32
6.3.1 申明內容
具有 GERD 癥狀且停用 PPI 狀態下的 pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常的患者是差的抗反流手術適應者。
6.3.2 達成共識情況
達成共識，總體同意率 82.4%，證據級別 B。關于反流監測結果正常患者手術效果的數據十分有限，這在很大程度上是因為大部分研究都將異常反流監測作為適于手術的標準。基于已有的證據，（停用藥物狀態下） pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常患者的確是差的抗反流手術適應者[1]。
6.3.3 解讀評論
申明達成共識。表明絕大部分專家對反流暴露正常的癥狀性 GERD 患者選擇手術持謹慎態度。然而，首先 GERD 患者的 pH-阻抗監測檢出反流暴露異常的陽性率比較有限，約為 50%，而且監測結果受到多因素影響，可重復性不佳，如果 pH-阻抗監測結果為反流暴露正常而患者檢查當天的癥狀明顯輕于平時應考慮進行復查[12]；另外，如果患者癥狀相關性陽性，其他檢查提示中重度食管炎或食管裂孔疝、PPI 治療有效但不能停藥仍可考慮在內鏡治療或手術治療。在 2000 年初，當反流監測還沒有廣泛使用時，反流監測僅選擇性用于不典型 GERD 患者的術前檢查，有的美國外科醫生[43]認為，GERD 胃底折疊術患者的術前評估中，反流監測的常規使用并不是必不可少的，這個觀點可能同樣適用于現階段的中國。
6.4 申明 33a 和申明 33b
6.4.1 申明內容
① 申明 33a：具有 GERD 癥狀、停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常且癥狀相關性陽性的患者是好的抗反流手術適應者。② 申明 33b：具有 GERD 癥狀、停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示反流暴露正常且癥狀相關性陽性的患者，只有在癥狀對 PPI 治療有反應的情況下是好的抗反流手術適應者。
6.4.2 達成共識情況
① 申明 33a 未達成共識，總體同意率 58.8%；② 申明 33b 未達成共識，總體同意率 73.5%。關于反流監測結果正常患者手術效果的數據十分有限，這在很大程度上是因為大部分研究都把異常反流監測作為適于手術的標準。一些研究確實提示具有典型癥狀的反流高敏感患者和 PPI 效果不滿意的患者可能從抗反流手術中獲益，且效果與病理性反流患者相似。然而正如申明 3 所述，Patel 等的研究顯示，單純的酸敏感是抗反流治療后癥狀改善的負預測因素。因此，對結果應該謹慎解讀[1]。
6.4.3 解讀評論
申明 33a 和申明 33b 均未達成共識。表明部分專家認為反流監測癥狀相關性陽性不是一個很好的手術療效預測指標，不能作為選擇手術的充分條件。
6.5 申明 34a 和申明 34b
6.5.1 申明內容
① 申明 34a：具有 GERD 癥狀且停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示病理性反流暴露和反流癥狀相關性陰性的患者適合行抗反流手術。② 申明 34b：具有 GERD 癥狀且停藥狀態下 pH（±阻抗）監測提示病理性反流暴露和反流癥狀相關性陰性的患者，只有在癥狀對 PPI 治療有反應的情況下適合行抗反流手術。
6.5.2 達成共識情況
① 申明 34a 未達成共識，總體同意率為 58.8%；② 申明 34b 未達成共識，總體同意率為 66.7%。現有的文獻提示，病理性酸暴露的患者在檢測期間未出現癥狀或在癥狀-反流相關性陰性的情況下，仍然可能從抗反流手術中獲得好的結果；再者，有一亞組的患者是真正的對 PPI 治療無反應[1]。
6.5.3 解讀評論
申明 34a 和申明 34b 均未達成共識。表明部分專家認為單一的病理性反流暴露陽性不是一個很好的手術療效預測指標，不能作為選擇手術的充分條件。然而在臨床實踐中，經內鏡檢查和（或）24 h 食管 pH-阻抗監測證實（病理性反流暴露陽性）的成人 GERD 患者作為手術候選仍是比較通行的作法[19, 46]。
6.6 申明 35
6.6.1 申明內容
服用 PPI 狀態下，pH（±阻抗）監測提示病理性反流暴露且巴氯芬治療有效的患者是好的抗反流手術適應者。
6.6.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 20.6%。巴氯芬能減少一過性 LES 松弛，因此能減少各種類型的反流。目前為止，尚無研究對比巴氯芬和抗反流手術，因此判斷巴氯芬治療有效的患者是好的抗反流手術適應者顯得十分武斷。在近期發布的兒童 GERD 臨床指南中，在其他藥物治療失敗的患者中可以使用巴氯芬（弱推薦）[1]。
6.6.3 解讀評論
申明未達成共識，且同意率很低。巴氯芬能減少一過性 LES 松弛從而減少胃食管反流的作用可能被高估了；另外，通過巴氯芬的療效來選擇手術患者是一種極其不常用的做法，而且尚無臨床證據的支持。
7 關于胃排空試驗的申明
7.1 申明 36
7.1.1 申明內容
對伴隨消化不良癥狀的 GERD 患者，在抗反流手術的患者選擇時有必要進行固體食物的胃排空試驗。
7.1.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 5.9%，證據級別 C。關于術前胃排空試驗對抗反流手術影響的研究得出了爭議性結果：一些研究表明，胃排空試驗有助于選擇最佳的手術方式和避免手術失敗；但也有一些研究否定了胃排空試驗的有用性。到目前為止，尚無研究明確胃排空試驗是否與伴隨消化不良癥狀的 GERD 患者的手術成功有關[1]。
7.1.3 解讀評論
申明未達成共識且同意率很低。從目前已發表的抗反流手術相關臨床研究的術前評估均未提示常規進行胃排空功能檢查的必要性。臨床上通常使用上消化道造影來評估胃排空功能，用于除外胃癱、幽門梗阻和十二指腸上動脈壓迫綜合征。對于腹脹、早飽和嘔吐癥狀明顯的患者可選擇性行胃排空功能檢查。
7.2 申明 37
7.2.1 申明內容
如果固體食管胃排空試驗結果異常的患者不應該進行抗反流手術。
7.2.2 達成共識情況
未達成共識，總體同意率 2.9%，證據級別 C。文獻提示，尚無證據支持術前（固體）胃排空緩慢與術后效果差有關。Lundell 等的研究結果顯示，術前胃固體排空緩慢與脹氣癥狀弱相關。然而兩項其他的研究未能證實以上觀點。尚無足夠的證據支持該申明[1]。
7.2.3 解讀評論
申明未達成共識，且同意率很低，表明絕大部分專家認為患者術前胃排空試驗異常不是抗反流手術的禁忌證。然而需要注意的是，此類患者的 GERD 癥狀可以通過抗反流手術而消除，但胃排空障礙癥狀（如腹脹等）很可能仍然持續甚至加重，從而造成患者對手術的滿意度下降，應做好充分的術前告知。
8 小結
ICARUS 指南主要討論了哪些臨床信息可能會預期好的手術療效，強調術前應進行充分的內科藥物治療以及詳細的客觀檢查以提供盡可能多的手術有效性預測信息。共識認為，有燒心或反流癥狀且 PPI 療效滿意、有食管裂孔疝、有 LA-B 級或以上食管炎、有長段 Barrett 食管、有異常反流暴露以及有癥狀相關性的患者有比較良的好抗反流手術指征，即有客觀反流證據的患者才有較好的手術療效預期。ICARUS 指南同時指出，共識中“抗反流手術的良好指征”并不代表這些患者一定要進行抗反流手術；此外，必須明白，僅僅依靠某一條申明來決定患者是否行抗反流手術是不恰當的。筆者亦指出，未能達成抗反流手術的良好指征的申明也不是手術的絕對禁忌證，抗反流手術的選擇應同時考慮患者的癥狀、并發癥、生活質量狀態、用藥負擔、多方面的檢查結果以及與患者達成的共識后最終選擇手術，使手術達到最佳效果。
