引用本文： 冷瑞, 李春民, 任華亮, 姜會萍, 鄭月宏, 張望德. 腸系膜靜脈血栓形成 22 例治療效果分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1245-1248. doi: 10.7507/1007-9424.202001017 復制
腸系膜靜脈血栓形成（mesentericve venous thrombosis，MVT）是腸系膜缺血的少見病因，是一種臨床少見的急腹癥[1]。MVT 進展緩慢，臨床表現與體征無特異性，因此很難在發病早期確診，容易造成誤診，從而導致其高死亡率。近年來，隨著影像學及腔內介入等技術的快速發展，MVT 的早期診斷、治療及預后均有所提高[2]。北京朝陽醫院血管外科和北京協和醫院血管外科自 2005 年 3 月至 2014 年 1 月期間共收治 MVT 患者 22 例，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
22 例 MVT 病例，通過超聲、增強 CT、CTV 或急診手術術中確診。其中男 13 例，女 9 例；年齡 32～74 歲、（50.8 士 11.7）歲；發病時間 3 h～7 d、（35.3 士 21.9）h。入院時檢查患者 D-二聚體水平為（13.15 ±3.06）mg/L。其中下肢深靜脈血栓形成 8 例、肝硬變門脈高壓癥 4 例、真性紅細胞增多癥 1 例、脾切除術后 1 例、口服避孕藥 1 例；另外 7 例患者未發現明顯致病因素。
1.2 臨床表現
22 例患者均以腹痛就診，主要為臍周或中上腹痛，多為隱痛、脹痛、絞痛，呈持續性或陣發性加重，4 例伴腰部放射痛。腹痛 22 例（100%），腹脹 20 例（90.9%），惡心嘔吐 17 例（77.3%），單純腹瀉 5 例（22.7%），便血 4 例（18.2%），嘔吐咖啡樣物質 3 例（13.6%），發熱 2 例（9.1%）。
22 例均行腹部 X 線平片檢查，5 例無異常，17 例可發現“腸積氣”“腸梗阻”等改變。均行彩超檢查，其中 12 例發現腸系膜上靜脈可疑血栓，其余 10 例未發現血栓，但提示存在腸道積氣、腹腔積液等現象。21 例行增強 CT 檢查，均于靜脈期發現腸系膜上靜脈可疑血栓。
1.3 治療
1 例患者于入院后即因腹部癥狀重，增強 CT 檢查見腸系膜靜脈血栓（圖 1a）及慢性腫脹的腸管（圖 1b、圖 1c），遂即行開腹手術治療，術中盡可能的保留腸管下，切除 300 cm 長的壞死小腸，腸系膜上靜脈取出 7 mL 血栓。其余 21 例患者均先行抗凝保守治療，其中 16 例行抗凝保守治療 2 d 后實施了置管溶栓治療。抗凝治療均選擇應用低分子肝素，0.6 mL、Q12 皮下注射。通過股動脈穿刺，選擇進入腸系膜上動脈，置入多功能或“Cobra”導管，體外固定短鞘及導管（圖 1d）。返回病房，經導管持續泵入尿激酶（75～100）×104 U/d，本組患者溶栓治療 2～6 d、（3.7 士 1.5）d。2 例因為腹部癥狀重，不能完全排除腸壞死，僅選擇抗凝治療。本組患者出院后，繼續抗凝治療：口服華法令 2.5 mg/d 半年以上，期間調整口服劑量使國際化標準比值在 2.5～3。
圖1
示手術患者影像學檢查結果以及腔內置管溶栓治療
a：示 CT 檢查靜脈期見腸系膜靜脈血栓形成（白箭）；b、c：CT 查見明顯腫脹的腸管（白箭）；d：示腔內置管溶栓治療
2 結果
1 例開腹手術患者雖然進行術中腸切除、取栓治療，但術后 72 h 終因多臟器功能衰竭死亡；16 例置管溶栓患者臨床癥狀痊愈，溶栓過程中 7 例出現穿刺點滲血，局部處理后緩解；5 例僅行抗凝保守治療者，也達到臨床痊愈，其中有 1 例在治療過程中出現黑便加重，經嚴密觀察后好轉。影像學觀察，16 溶栓患者術后血管再通 13 例，其中完全再通 6 例、部分再通 7 例。出院前復查患者 D-二聚體水平為（2.62±0.43）mg/L。本組患者出院后隨訪 3 個月～7 年，平均隨訪時間 2 年，共 3 例患者死亡：1 例出院后停用華法令，于出后 10 d 復發急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）導致腸壞死，患者家屬放棄治療死亡；1 例出院后 5 年死于心肌梗塞；1 例出院后 3 年死于腦卒中。
3 討論
MVT 在 1895 年由 Elliot[3]首次描述，早期診斷非常困難，臨床表現多無特異性，常被延誤診斷[4]。盡管近年來 MVT 報道增多，但臨床發病率仍比較低，所以至今國際上尚無權威的診治指南。實驗室檢查對于確診MVT無臨床意義，但是對于評估MVT的病理生理狀態有一定作用[5]。D-二聚體是臨床上較常用的血栓指標，敏感性較高，但缺乏特異性[6]，可以用于排除血栓性腸缺血疾病，也可用于評估血栓去除術后的療效。有研究[7]表明，D-乳糖、腸道脂肪酸結合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，I-FABP）和缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）對于評估腸道缺血狀況有一定的價值。由于 MVT 的病變特點，腹部 X 線平片雖然方便，但多為非特異性的腸脹氣或腸梗阻改變，很難為確診提供依據。由于腹腔腸道氣體干擾，超聲技術操作上比較難，其靈敏度較低，為 73%～80%。CT 是最敏感的診斷急性 MVT 的影像學檢查方法，尤其是 CTV，靈敏度高達 90%～100%，以及相對低的價格，CT 成為了確診 MVT 的首選影像學檢查手段。結合本組病例診斷所采用的檢查，大部分也是通過 CTV 確診的。選擇性腸系膜上動脈造影，在靜脈期可見靜脈內充盈缺損，同時還可留置導管進行局部溶栓治療，但因其為有創檢查而不作為首選[8]。
治療方面，抗凝治療是 MVT 治療的基本措施。抗凝治療不但能防止血栓繼續形成，還能降低平均住院日、醫院死亡率、外科手術率及短腸綜合征的風險，同時還可以留置導管進行術中及術后的局部溶栓，效果好[9]。有研究[9]顯示，抗凝治療后，腸系膜靜脈血栓再通率要遠低于門靜脈血栓。這是由于腸系膜靜脈血栓更為廣泛，同時末梢血栓也更多，而末梢血栓對抗凝治療不敏感。因此，溶栓治療成為首先考慮的措施。有研究[6]則認為，溶栓劑治療僅在病情沒有改善或隨血栓進展出現其他病癥時才被考慮應用。結合本組 21 例的經驗，有 16 例給予溶栓治療，結果顯示早期溶栓治療在緩解患者臨床癥狀和增加再通率方面有明顯優勢。等到抗凝治療無效時，再進行溶栓治療，有可能風險更大，因為腸管壞死的可能性也在增高[10]。另外，由于缺乏依據，術后抗凝藥的使用期限也無法準確劃定。
直接導管溶栓，溶栓比較合理的介入治療方式包括經腸系膜上動脈置管溶栓和經肝、經頸靜脈途徑的門靜脈置管直接溶栓術。經頸靜脈肝通路治療的優勢是能直達主干進行溶栓，這樣就保證了腸系膜門靜脈循環迅速恢復，并把藥物直接輸送到門靜脈（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）和脾靜脈。有研究[11]發現，直接溶栓的效果比間接治療要好，將溶栓劑直接注入 PV-SMV 血栓可以極大提高溶栓效應，減少用藥量，有效防止出血的發生。但不足之處在于藥物不能到達腸系膜靜脈弓，且由于經肝穿刺易致肝被膜下出血。
經腸系膜上動脈（SMA）的間接溶栓從技術上更簡單，而且從理論上講能夠溶栓更徹底，包括遠端的小靜脈血栓由于一些系膜小靜脈及大靜脈分支均有血栓的病例。間接并持續的由 SMA 進行注射的纖溶療法的優勢是侵入性損傷較小，由毛細血管逐級向上直到主干的溶解血栓。而且持續注射使每次的劑量都較小、減小了副作用，同時一旦出現意外可立即停藥[12]。但有研究[13]認為，間接溶栓有不確定性，因為大多數都流向了側支，而且溶栓時間要長。所以直接導管溶栓僅僅推薦用于經充分抗凝、臨床癥狀持續無改善，又沒有外科手術指征的患者。
溶栓治療療程并沒有明確的界定，可根據臨床癥狀緩解隨時終止，以避免并發癥的增加。溶栓治療的最大風險是出血，有文獻[12]報道高達 60%。導管溶栓的禁忌證包括有腦梗塞或顱內出血的病史、原發性或轉移性中樞神經系統惡性腫瘤、活動性或近期出血史、近期手術、外傷、腸壞死等[14]。SMV 淤血可導致腸壁水腫、廣泛黏膜缺血或黏膜壞死，在溶栓過程中可能出現胃腸道出血，這種出血一般較輕，在應用保護胃腸道藥物后會很快緩解。
術后復發 ASMVT 是極危險的情況，本組有 1 例患者發生并死亡，考慮與其停用抗凝劑有關。實驗[6]表明：腹腔鏡檢查對 ASMVT 是一項安全有效且創傷小的檢查，它可以早期探查也可以在二次手術階段進行，另外在一些無損探查失敗時它也可以作為是否手術的一個指標。在應用腹腔鏡對腸管活力進行觀察時，如果對是否存在腸絞窄或循環不穩定有任何懷疑，則手術治療仍是最佳選擇。首次干預后，24～48 h 內有計劃的“二次”探查術，可以再次評估可疑活性的腸管，減少首次手術腸管切除的范圍[15]。因此，對于術后 ASMVT 的診治不失為一種好的手段。
MVT 是急診外科較為少見的一種急腹癥，但并非罕見，之前由于受限于檢查手段的落后以及對該疾病的認識不足，往往當患者病情進展到晚期時才確診，這使得患者的死亡率很高，且易發生術后短腸綜合征而嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著影像學技術的發展以及醫生對該疾病認識的提高，使該病的早期診斷成為可能。在早期診斷的基礎上，合理選擇治療方式便可最大化地提高 MVT 患者的生存率，改善預后。我們的經驗表明：對癥狀性 MVT 的患者，如果沒有腸壞死，通過介入溶栓治療也有不錯的效果。不過由于病例數量有限，其效果觀察仍需進一步更多病例的積累。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：冷瑞負責收集數據及撰文；李春民和鄭月宏負責實驗設計及實施；任華亮負責數據收集及分析；姜會萍負責審閱文章的知識性內容；張望德負責審閱文章的知識性內容以及實驗的總體指導。
腸系膜靜脈血栓形成（mesentericve venous thrombosis，MVT）是腸系膜缺血的少見病因，是一種臨床少見的急腹癥[1]。MVT 進展緩慢，臨床表現與體征無特異性，因此很難在發病早期確診，容易造成誤診，從而導致其高死亡率。近年來，隨著影像學及腔內介入等技術的快速發展，MVT 的早期診斷、治療及預后均有所提高[2]。北京朝陽醫院血管外科和北京協和醫院血管外科自 2005 年 3 月至 2014 年 1 月期間共收治 MVT 患者 22 例，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
22 例 MVT 病例，通過超聲、增強 CT、CTV 或急診手術術中確診。其中男 13 例，女 9 例；年齡 32～74 歲、（50.8 士 11.7）歲；發病時間 3 h～7 d、（35.3 士 21.9）h。入院時檢查患者 D-二聚體水平為（13.15 ±3.06）mg/L。其中下肢深靜脈血栓形成 8 例、肝硬變門脈高壓癥 4 例、真性紅細胞增多癥 1 例、脾切除術后 1 例、口服避孕藥 1 例；另外 7 例患者未發現明顯致病因素。
1.2 臨床表現
22 例患者均以腹痛就診，主要為臍周或中上腹痛，多為隱痛、脹痛、絞痛，呈持續性或陣發性加重，4 例伴腰部放射痛。腹痛 22 例（100%），腹脹 20 例（90.9%），惡心嘔吐 17 例（77.3%），單純腹瀉 5 例（22.7%），便血 4 例（18.2%），嘔吐咖啡樣物質 3 例（13.6%），發熱 2 例（9.1%）。
22 例均行腹部 X 線平片檢查，5 例無異常，17 例可發現“腸積氣”“腸梗阻”等改變。均行彩超檢查，其中 12 例發現腸系膜上靜脈可疑血栓，其余 10 例未發現血栓，但提示存在腸道積氣、腹腔積液等現象。21 例行增強 CT 檢查，均于靜脈期發現腸系膜上靜脈可疑血栓。
1.3 治療
1 例患者于入院后即因腹部癥狀重，增強 CT 檢查見腸系膜靜脈血栓（圖 1a）及慢性腫脹的腸管（圖 1b、圖 1c），遂即行開腹手術治療，術中盡可能的保留腸管下，切除 300 cm 長的壞死小腸，腸系膜上靜脈取出 7 mL 血栓。其余 21 例患者均先行抗凝保守治療，其中 16 例行抗凝保守治療 2 d 后實施了置管溶栓治療。抗凝治療均選擇應用低分子肝素，0.6 mL、Q12 皮下注射。通過股動脈穿刺，選擇進入腸系膜上動脈，置入多功能或“Cobra”導管，體外固定短鞘及導管（圖 1d）。返回病房，經導管持續泵入尿激酶（75～100）×104 U/d，本組患者溶栓治療 2～6 d、（3.7 士 1.5）d。2 例因為腹部癥狀重，不能完全排除腸壞死，僅選擇抗凝治療。本組患者出院后，繼續抗凝治療：口服華法令 2.5 mg/d 半年以上，期間調整口服劑量使國際化標準比值在 2.5～3。
圖1
示手術患者影像學檢查結果以及腔內置管溶栓治療
a：示 CT 檢查靜脈期見腸系膜靜脈血栓形成（白箭）；b、c：CT 查見明顯腫脹的腸管（白箭）；d：示腔內置管溶栓治療
2 結果
1 例開腹手術患者雖然進行術中腸切除、取栓治療，但術后 72 h 終因多臟器功能衰竭死亡；16 例置管溶栓患者臨床癥狀痊愈，溶栓過程中 7 例出現穿刺點滲血，局部處理后緩解；5 例僅行抗凝保守治療者，也達到臨床痊愈，其中有 1 例在治療過程中出現黑便加重，經嚴密觀察后好轉。影像學觀察，16 溶栓患者術后血管再通 13 例，其中完全再通 6 例、部分再通 7 例。出院前復查患者 D-二聚體水平為（2.62±0.43）mg/L。本組患者出院后隨訪 3 個月～7 年，平均隨訪時間 2 年，共 3 例患者死亡：1 例出院后停用華法令，于出后 10 d 復發急性腸系膜上靜脈血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）導致腸壞死，患者家屬放棄治療死亡；1 例出院后 5 年死于心肌梗塞；1 例出院后 3 年死于腦卒中。
3 討論
MVT 在 1895 年由 Elliot[3]首次描述，早期診斷非常困難，臨床表現多無特異性，常被延誤診斷[4]。盡管近年來 MVT 報道增多，但臨床發病率仍比較低，所以至今國際上尚無權威的診治指南。實驗室檢查對于確診MVT無臨床意義，但是對于評估MVT的病理生理狀態有一定作用[5]。D-二聚體是臨床上較常用的血栓指標，敏感性較高，但缺乏特異性[6]，可以用于排除血栓性腸缺血疾病，也可用于評估血栓去除術后的療效。有研究[7]表明，D-乳糖、腸道脂肪酸結合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，I-FABP）和缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）對于評估腸道缺血狀況有一定的價值。由于 MVT 的病變特點，腹部 X 線平片雖然方便，但多為非特異性的腸脹氣或腸梗阻改變，很難為確診提供依據。由于腹腔腸道氣體干擾，超聲技術操作上比較難，其靈敏度較低，為 73%～80%。CT 是最敏感的診斷急性 MVT 的影像學檢查方法，尤其是 CTV，靈敏度高達 90%～100%，以及相對低的價格，CT 成為了確診 MVT 的首選影像學檢查手段。結合本組病例診斷所采用的檢查，大部分也是通過 CTV 確診的。選擇性腸系膜上動脈造影，在靜脈期可見靜脈內充盈缺損，同時還可留置導管進行局部溶栓治療，但因其為有創檢查而不作為首選[8]。
治療方面，抗凝治療是 MVT 治療的基本措施。抗凝治療不但能防止血栓繼續形成，還能降低平均住院日、醫院死亡率、外科手術率及短腸綜合征的風險，同時還可以留置導管進行術中及術后的局部溶栓，效果好[9]。有研究[9]顯示，抗凝治療后，腸系膜靜脈血栓再通率要遠低于門靜脈血栓。這是由于腸系膜靜脈血栓更為廣泛，同時末梢血栓也更多，而末梢血栓對抗凝治療不敏感。因此，溶栓治療成為首先考慮的措施。有研究[6]則認為，溶栓劑治療僅在病情沒有改善或隨血栓進展出現其他病癥時才被考慮應用。結合本組 21 例的經驗，有 16 例給予溶栓治療，結果顯示早期溶栓治療在緩解患者臨床癥狀和增加再通率方面有明顯優勢。等到抗凝治療無效時，再進行溶栓治療，有可能風險更大，因為腸管壞死的可能性也在增高[10]。另外，由于缺乏依據，術后抗凝藥的使用期限也無法準確劃定。
直接導管溶栓，溶栓比較合理的介入治療方式包括經腸系膜上動脈置管溶栓和經肝、經頸靜脈途徑的門靜脈置管直接溶栓術。經頸靜脈肝通路治療的優勢是能直達主干進行溶栓，這樣就保證了腸系膜門靜脈循環迅速恢復，并把藥物直接輸送到門靜脈（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）和脾靜脈。有研究[11]發現，直接溶栓的效果比間接治療要好，將溶栓劑直接注入 PV-SMV 血栓可以極大提高溶栓效應，減少用藥量，有效防止出血的發生。但不足之處在于藥物不能到達腸系膜靜脈弓，且由于經肝穿刺易致肝被膜下出血。
經腸系膜上動脈（SMA）的間接溶栓從技術上更簡單，而且從理論上講能夠溶栓更徹底，包括遠端的小靜脈血栓由于一些系膜小靜脈及大靜脈分支均有血栓的病例。間接并持續的由 SMA 進行注射的纖溶療法的優勢是侵入性損傷較小，由毛細血管逐級向上直到主干的溶解血栓。而且持續注射使每次的劑量都較小、減小了副作用，同時一旦出現意外可立即停藥[12]。但有研究[13]認為，間接溶栓有不確定性，因為大多數都流向了側支，而且溶栓時間要長。所以直接導管溶栓僅僅推薦用于經充分抗凝、臨床癥狀持續無改善，又沒有外科手術指征的患者。
溶栓治療療程并沒有明確的界定，可根據臨床癥狀緩解隨時終止，以避免并發癥的增加。溶栓治療的最大風險是出血，有文獻[12]報道高達 60%。導管溶栓的禁忌證包括有腦梗塞或顱內出血的病史、原發性或轉移性中樞神經系統惡性腫瘤、活動性或近期出血史、近期手術、外傷、腸壞死等[14]。SMV 淤血可導致腸壁水腫、廣泛黏膜缺血或黏膜壞死，在溶栓過程中可能出現胃腸道出血，這種出血一般較輕，在應用保護胃腸道藥物后會很快緩解。
術后復發 ASMVT 是極危險的情況，本組有 1 例患者發生并死亡，考慮與其停用抗凝劑有關。實驗[6]表明：腹腔鏡檢查對 ASMVT 是一項安全有效且創傷小的檢查，它可以早期探查也可以在二次手術階段進行，另外在一些無損探查失敗時它也可以作為是否手術的一個指標。在應用腹腔鏡對腸管活力進行觀察時，如果對是否存在腸絞窄或循環不穩定有任何懷疑，則手術治療仍是最佳選擇。首次干預后，24～48 h 內有計劃的“二次”探查術，可以再次評估可疑活性的腸管，減少首次手術腸管切除的范圍[15]。因此，對于術后 ASMVT 的診治不失為一種好的手段。
MVT 是急診外科較為少見的一種急腹癥，但并非罕見，之前由于受限于檢查手段的落后以及對該疾病的認識不足，往往當患者病情進展到晚期時才確診，這使得患者的死亡率很高，且易發生術后短腸綜合征而嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著影像學技術的發展以及醫生對該疾病認識的提高，使該病的早期診斷成為可能。在早期診斷的基礎上，合理選擇治療方式便可最大化地提高 MVT 患者的生存率，改善預后。我們的經驗表明：對癥狀性 MVT 的患者，如果沒有腸壞死，通過介入溶栓治療也有不錯的效果。不過由于病例數量有限，其效果觀察仍需進一步更多病例的積累。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：冷瑞負責收集數據及撰文；李春民和鄭月宏負責實驗設計及實施；任華亮負責數據收集及分析；姜會萍負責審閱文章的知識性內容；張望德負責審閱文章的知識性內容以及實驗的總體指導。
