引用本文： 羅羽鷗, 任秋平, 楊小玲, 羅艷麗. 肝癌術后患者出院準備度及其影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1249-1253. doi: 10.7507/1007-9424.202001013 復制
肝癌是我國發病率排第 3 位、病死率排第 2 位的癌癥[1]。早期肝癌患者可通過治療達到治愈，5 年生存率較高[2]。但多數中晚期患者即使行手術切除或肝移植，仍有較高復發率且 5 年生存率低[3-4]。目前國內就醫現狀是患者所患疾病越來越多樣化及復雜化且醫療資源短缺，隨著住院難問題的突出，全國各級醫院積極實施最新管理辦法縮短患者住院周期，尤其是一些大型三甲醫院正在采用加速康復外科（ERAS）模式[5-6]并結合使用平均住院日這一評價指標[7]，更加快了患者出院的進度，但是患者在出院時可能還伴隨著生理、心理、康復等方面的健康問題，因此，患者能夠出院并不代表其已經完全康復，在出院時家屬和患者可能還存在患者照護相關知識準備不足及身體、心理準備不足等問題[8-9]。出院準備度是對患者和家屬離開醫院、回歸家庭或社會后照顧、康復能力的進一步評價，由醫務人員對患者和家屬進行心理、生理、社會等多方面情況的綜合分析，以判斷其是否作好出院準備的一種判斷和感知，也是一項表明出院后患者康復期安全的指標[10-11]。出院準備服務作為一種新型照護模式，當前主要在國外及中國的臺灣地區開展，中國大陸地區尚未真正開展[12-15]，因此，國內有關出院準備度的研究比較少。本研究采用出院準備度評估量表調查目前我國肝癌患者術后的出院準備度現狀并分析其影響因素，為臨床實踐中制訂相應措施，如以患者為中心的個性化出院指導提供依據和建議，提高患者滿意度。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以方便抽樣的方法選取四川大學華西醫院肝臟外科 2019 年 1–4 月期間肝癌根治術后并計劃在 1～2 d 內出院的患者為研究對象。納入標準：① 準備于當日或次日出院的患者；② 出院標準以達到臨床出院為準； ③ 術后病理學診斷為肝細胞癌患者； ④ 患者知情同意且自愿參與本研究。排除標準：① 有認知功能障礙者；② 有精神障礙者；③ 拒絕參與本研究者。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
出院準備度評估量表由 Weiss 等[16]編制，Zhao 等[17]翻譯，該量表為自評求和等級量表，共 23 個條目，自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、出院后應對能力（3 個條目）和可獲得的社會支持（4 個條目）4 個維度。量表第 1 個條目為是非題，不計入總分，其余 22 個條目采用 0～10 分計分法。條目 3 和 6 為反向計分，所有條目得分之和即為量表總分，得分越高提示患者的出院準備度越好。該量表的 Cronbach α 系數為 0.91，效度為 0.85，且適用于中國患者。
1.2.2 收集指標
包括患者的基本信息（性別、民族）、居住狀況、居住地、居住地距醫院距離、家庭人均月收入、付費方式、入院方式、入院次數、術前是否合并其他疾病（術前合并癥）、術前是否放療或化療、術后帶管時間、術后并發癥、總住院時間、出院是否帶管、出院是否服藥、取藥是否方便、出院去向等。
1.2.3 問卷調查方法
本研究采用橫斷面調查研究法行問卷調查。調查過程中，經專業培訓的研究者使用統一指導語、在不給予暗示的情況下由患者獨立填寫完成。調查開始前，向患者介紹目的、意圖及填寫方法，在患者知情同意的前提下當場填寫問卷，填寫完畢后當場收回。對于不能自行填寫的患者，由家屬代填或由研究者在無暗示性語言的前提下給予逐條解釋，幫助其理解并協助填寫。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量數據用均數±標準（
±s）表示，采用兩個獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析進行檢驗，將兩獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析中有統計學差異的因素作為自變量，以出院準備度總體得分為因變量做多元回歸分析進行研究。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 肝癌患者出院準備度得分情況
本研究共發放 200 份問卷，回收 195 份，其中有效問卷 184 份，最終有效回收率 92%（184/200）。184 例患者的出院準備度評估量表的 4 個維度得分：自身狀況得分 6.00～69.00 分、（42.55±12.36）分，疾病知識得分 0.00～80.00 分、（51.68±17.58），出院后應對能力得分 1.00～30.00 分、（21.05±6.86）分，可獲得的社會支持得分 4.00～40.00 分、（31.85±7.56）；量表總得分 26.00～210.00 分、（147.07±36.25）分。184 例肝癌患者中有 148 例（80.4%）表示準備好出院，36 例（19.6%）表示沒有準備好出院。
2.2 肝癌術后患者出院準備度得分的影響因素
結果見表1。由表1 可見，出院準備度得分與患者的性別、家庭人均月收入、術前合并疾病和術后帶管時間有關（P<0.05）。對此進一步進行多因素回歸分析結果顯示，家庭人均月收入和術前合并疾病是出院準備度得分的重要影響因素（P<0.05），見表2。
表1
肝癌術后患者出院準備度得分的單因素分析結果（
，分）
表2
肝癌術后患者出院準備度得分的多因素分析結果
3 討論
3.1 肝癌患者出院準備度得分處于較高水平
本研究結果顯示，有效回收的 184 例肝癌患者的問卷調查出院準備度得分總體處于較高水平，為（147.07±36.25）分，80.4% 的患者已做好出院準備，這與國內其他腫瘤患者出院準備度研究結果基本一致[18-21]。其中疾病知識維度得分最高（51.68±17.58）分，說明患者對所患疾病知識了解比較清楚全面，從而反映出患者在院期間健康及疾病宣教工作到位有效，應繼續加強；其次為自身狀況（42.55±12.36）分，得分最低的維度是出院后應對能力的得分（21.05±6.86）分，提示醫務人員應當根據患者的特征和住院因素，提供一對一的出院指導，加強對其出院后自我管理及照護知識的宣教，鼓勵患者的家屬也參與進來，以幫助患者為出院回家做好更充分的準備，提高其出院后自我管理的信心。本次研究結果提示，肝癌術后患者康復狀況較好，生理及心理上能夠為院外繼續康復及盡快回歸社會做好預期準備，這可能與研究對象的疾病種類、疾病知識的掌握情況、術后出現并發癥情況少及出院帶管情況少有關；另外，患者在出院前，會由主管護士或視頻宣教護士做專科相關出院宣教及健康指導，因此，患者具備一定的自我護理能力。
3.2 肝癌術后患者出院準備度影響因素分析
3.2.1 性別
本研究發現，性別對肝癌術后患者的出院準備度得分有影響。參與本次調查的研究對象，男性明顯多于女性，可能與肝癌患者男性發病率高于女性有關[22]。出院準備度總得分男性（151.10±35.32）高于女性（139.91±37.02），分析其原因：有研究[23]指出，肝癌術后患者的生存情況可能存在性別差異，女性對肝損傷有較低的敏感性，這可能導致女性在出院時其身體的康復情況及心理準備程度不如男性。由于患者患病前身體素質差異，癌癥分期不同且累及范圍不同，或是否合并其他疾病等都可能對出院準備度產生影響，所以在提供出院準備服務時，護理人員應遵循個體化原則提供優質的出院指導，及時發現和解決不同患者在出院時存在的問題。
3.2.2 家庭人均月收入
本研究中發現，家庭人均月收入不同的患者之間出院準備度得分差異具有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能是肝癌對患者及家屬的家庭經濟產生沉重的壓力，尤其是中晚期肝癌患者，5 年內復發率高[3-4]，預后較差，其造成的經濟負擔更為嚴峻。林鳴芳等[24]的研究中，患者擔心自身疾病對家人造成經濟負擔是對生命質量產生影響的重要因素。由于肝癌術后患者出院后自理能力下降，照護需求增多，治療及日常生活均需他人幫助，因此家庭經濟支持對肝癌患者顯得尤為重要。家庭經濟狀況水平低下可能會使患者出院后繼續治療、康復、日常照護等更加難以得到良好支持，而經濟條件好的患者可以滿足自身各種需求，對疾病的后續治療影響較小[25]。醫護人員應重視評估患者的家庭經濟水平及社會支持系統，有針對性地為其做健康宣教，主動為患者提供可獲得的社會支持途徑，為患者出院時所產生的顧慮提供心理支持。
3.2.3 術前合并疾病
本研究中發現，術前有合并疾病的肝癌術后患者出院準備度得分較無合并疾病者的出院準備度得分低。分析原因為：本研究中有 72.6% 的患者需要出院后繼續服藥，患者院外服藥需要具備較高的自律性及依從性，且患有合并癥的患者較患有單一同等程度疾病的患者的身體狀況更差，各種治療藥物的副作用、用藥禁忌、吃藥注意事項等對患者來說是一種挑戰；且合并多種疾病患者的治療復雜，限制了原有疾病的康復水平和身體恢復能力。劉燕南等[26]的研究表明，對肝癌患者進行認知護理可提高患者的治療依從性，表現出對醫護人員更高的認知度。為幫助肝癌患者出院恢復和生活質量的提高，護士應在其住院期間對其實施認知護理計劃。
3.2.4 術后帶管時間
肝癌術后患者帶管時間對出院準備度有影響。李宜敏等[20]研究顯示，患者帶管時間越長，其出院準備度水平越高。本研究發現，肝癌術后患者出院準備度的疾病知識維度得分較高，為（51.68±17.58）分，且患者出院是否帶管對出院準備度沒有影響。分析原因可能為患者在住院帶管期間，對醫護宣教的治療及護理知識吸收掌握時間充分且應用較多，使其在居家護理中對自我照護更有信心。因此，應重視對患者的健康宣教及出院指導，可通過視頻宣教、面對面交流、微信公眾號推送等多種形式提高出院指導質量，并采用提問法驗證宣教是否有效，對未能完全理解的患者再次提供相應指導，提高其滿意度及出院準備度。
總之，通過對我院肝癌術后患者出院準備度的研究結果顯示了患者的出院準備度總體較好，但性別、家庭人均月收入、術前合并疾病和術后帶管時間對肝癌患者出院準備度有較大影響。醫護人員應客觀、準確地對擬出院患者進行多方面評估，為不同患者制定個性化出院指導，加強患者住院期間護理干預及健康指導。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者均閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅羽鷗提出研究思路、設計研究方案、負責論文起草及最終版本修訂；楊小玲負責研究方案的實施；任秋平負責數據分析；羅艷麗負責研究方向的總體把控與指導。
肝癌是我國發病率排第 3 位、病死率排第 2 位的癌癥[1]。早期肝癌患者可通過治療達到治愈，5 年生存率較高[2]。但多數中晚期患者即使行手術切除或肝移植，仍有較高復發率且 5 年生存率低[3-4]。目前國內就醫現狀是患者所患疾病越來越多樣化及復雜化且醫療資源短缺，隨著住院難問題的突出，全國各級醫院積極實施最新管理辦法縮短患者住院周期，尤其是一些大型三甲醫院正在采用加速康復外科（ERAS）模式[5-6]并結合使用平均住院日這一評價指標[7]，更加快了患者出院的進度，但是患者在出院時可能還伴隨著生理、心理、康復等方面的健康問題，因此，患者能夠出院并不代表其已經完全康復，在出院時家屬和患者可能還存在患者照護相關知識準備不足及身體、心理準備不足等問題[8-9]。出院準備度是對患者和家屬離開醫院、回歸家庭或社會后照顧、康復能力的進一步評價，由醫務人員對患者和家屬進行心理、生理、社會等多方面情況的綜合分析，以判斷其是否作好出院準備的一種判斷和感知，也是一項表明出院后患者康復期安全的指標[10-11]。出院準備服務作為一種新型照護模式，當前主要在國外及中國的臺灣地區開展，中國大陸地區尚未真正開展[12-15]，因此，國內有關出院準備度的研究比較少。本研究采用出院準備度評估量表調查目前我國肝癌患者術后的出院準備度現狀并分析其影響因素，為臨床實踐中制訂相應措施，如以患者為中心的個性化出院指導提供依據和建議，提高患者滿意度。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以方便抽樣的方法選取四川大學華西醫院肝臟外科 2019 年 1–4 月期間肝癌根治術后并計劃在 1～2 d 內出院的患者為研究對象。納入標準：① 準備于當日或次日出院的患者；② 出院標準以達到臨床出院為準； ③ 術后病理學診斷為肝細胞癌患者； ④ 患者知情同意且自愿參與本研究。排除標準：① 有認知功能障礙者；② 有精神障礙者；③ 拒絕參與本研究者。
1.2 方法
1.2.1 研究工具
出院準備度評估量表由 Weiss 等[16]編制，Zhao 等[17]翻譯，該量表為自評求和等級量表，共 23 個條目，自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、出院后應對能力（3 個條目）和可獲得的社會支持（4 個條目）4 個維度。量表第 1 個條目為是非題，不計入總分，其余 22 個條目采用 0～10 分計分法。條目 3 和 6 為反向計分，所有條目得分之和即為量表總分，得分越高提示患者的出院準備度越好。該量表的 Cronbach α 系數為 0.91，效度為 0.85，且適用于中國患者。
1.2.2 收集指標
包括患者的基本信息（性別、民族）、居住狀況、居住地、居住地距醫院距離、家庭人均月收入、付費方式、入院方式、入院次數、術前是否合并其他疾病（術前合并癥）、術前是否放療或化療、術后帶管時間、術后并發癥、總住院時間、出院是否帶管、出院是否服藥、取藥是否方便、出院去向等。
1.2.3 問卷調查方法
本研究采用橫斷面調查研究法行問卷調查。調查過程中，經專業培訓的研究者使用統一指導語、在不給予暗示的情況下由患者獨立填寫完成。調查開始前，向患者介紹目的、意圖及填寫方法，在患者知情同意的前提下當場填寫問卷，填寫完畢后當場收回。對于不能自行填寫的患者，由家屬代填或由研究者在無暗示性語言的前提下給予逐條解釋，幫助其理解并協助填寫。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析。對符合正態分布的計量數據用均數±標準（±s）表示，采用兩個獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析進行檢驗，將兩獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析中有統計學差異的因素作為自變量，以出院準備度總體得分為因變量做多元回歸分析進行研究。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 肝癌患者出院準備度得分情況
本研究共發放 200 份問卷，回收 195 份，其中有效問卷 184 份，最終有效回收率 92%（184/200）。184 例患者的出院準備度評估量表的 4 個維度得分：自身狀況得分 6.00～69.00 分、（42.55±12.36）分，疾病知識得分 0.00～80.00 分、（51.68±17.58），出院后應對能力得分 1.00～30.00 分、（21.05±6.86）分，可獲得的社會支持得分 4.00～40.00 分、（31.85±7.56）；量表總得分 26.00～210.00 分、（147.07±36.25）分。184 例肝癌患者中有 148 例（80.4%）表示準備好出院，36 例（19.6%）表示沒有準備好出院。
2.2 肝癌術后患者出院準備度得分的影響因素
結果見表1。由表1 可見，出院準備度得分與患者的性別、家庭人均月收入、術前合并疾病和術后帶管時間有關（P<0.05）。對此進一步進行多因素回歸分析結果顯示，家庭人均月收入和術前合并疾病是出院準備度得分的重要影響因素（P<0.05），見表2。
表1
肝癌術后患者出院準備度得分的單因素分析結果（，分）
表2
肝癌術后患者出院準備度得分的多因素分析結果
3 討論
3.1 肝癌患者出院準備度得分處于較高水平
本研究結果顯示，有效回收的 184 例肝癌患者的問卷調查出院準備度得分總體處于較高水平，為（147.07±36.25）分，80.4% 的患者已做好出院準備，這與國內其他腫瘤患者出院準備度研究結果基本一致[18-21]。其中疾病知識維度得分最高（51.68±17.58）分，說明患者對所患疾病知識了解比較清楚全面，從而反映出患者在院期間健康及疾病宣教工作到位有效，應繼續加強；其次為自身狀況（42.55±12.36）分，得分最低的維度是出院后應對能力的得分（21.05±6.86）分，提示醫務人員應當根據患者的特征和住院因素，提供一對一的出院指導，加強對其出院后自我管理及照護知識的宣教，鼓勵患者的家屬也參與進來，以幫助患者為出院回家做好更充分的準備，提高其出院后自我管理的信心。本次研究結果提示，肝癌術后患者康復狀況較好，生理及心理上能夠為院外繼續康復及盡快回歸社會做好預期準備，這可能與研究對象的疾病種類、疾病知識的掌握情況、術后出現并發癥情況少及出院帶管情況少有關；另外，患者在出院前，會由主管護士或視頻宣教護士做專科相關出院宣教及健康指導，因此，患者具備一定的自我護理能力。
3.2 肝癌術后患者出院準備度影響因素分析
3.2.1 性別
本研究發現，性別對肝癌術后患者的出院準備度得分有影響。參與本次調查的研究對象，男性明顯多于女性，可能與肝癌患者男性發病率高于女性有關[22]。出院準備度總得分男性（151.10±35.32）高于女性（139.91±37.02），分析其原因：有研究[23]指出，肝癌術后患者的生存情況可能存在性別差異，女性對肝損傷有較低的敏感性，這可能導致女性在出院時其身體的康復情況及心理準備程度不如男性。由于患者患病前身體素質差異，癌癥分期不同且累及范圍不同，或是否合并其他疾病等都可能對出院準備度產生影響，所以在提供出院準備服務時，護理人員應遵循個體化原則提供優質的出院指導，及時發現和解決不同患者在出院時存在的問題。
3.2.2 家庭人均月收入
本研究中發現，家庭人均月收入不同的患者之間出院準備度得分差異具有統計學意義（P<0.05）。分析原因可能是肝癌對患者及家屬的家庭經濟產生沉重的壓力，尤其是中晚期肝癌患者，5 年內復發率高[3-4]，預后較差，其造成的經濟負擔更為嚴峻。林鳴芳等[24]的研究中，患者擔心自身疾病對家人造成經濟負擔是對生命質量產生影響的重要因素。由于肝癌術后患者出院后自理能力下降，照護需求增多，治療及日常生活均需他人幫助，因此家庭經濟支持對肝癌患者顯得尤為重要。家庭經濟狀況水平低下可能會使患者出院后繼續治療、康復、日常照護等更加難以得到良好支持，而經濟條件好的患者可以滿足自身各種需求，對疾病的后續治療影響較小[25]。醫護人員應重視評估患者的家庭經濟水平及社會支持系統，有針對性地為其做健康宣教，主動為患者提供可獲得的社會支持途徑，為患者出院時所產生的顧慮提供心理支持。
3.2.3 術前合并疾病
本研究中發現，術前有合并疾病的肝癌術后患者出院準備度得分較無合并疾病者的出院準備度得分低。分析原因為：本研究中有 72.6% 的患者需要出院后繼續服藥，患者院外服藥需要具備較高的自律性及依從性，且患有合并癥的患者較患有單一同等程度疾病的患者的身體狀況更差，各種治療藥物的副作用、用藥禁忌、吃藥注意事項等對患者來說是一種挑戰；且合并多種疾病患者的治療復雜，限制了原有疾病的康復水平和身體恢復能力。劉燕南等[26]的研究表明，對肝癌患者進行認知護理可提高患者的治療依從性，表現出對醫護人員更高的認知度。為幫助肝癌患者出院恢復和生活質量的提高，護士應在其住院期間對其實施認知護理計劃。
3.2.4 術后帶管時間
肝癌術后患者帶管時間對出院準備度有影響。李宜敏等[20]研究顯示，患者帶管時間越長，其出院準備度水平越高。本研究發現，肝癌術后患者出院準備度的疾病知識維度得分較高，為（51.68±17.58）分，且患者出院是否帶管對出院準備度沒有影響。分析原因可能為患者在住院帶管期間，對醫護宣教的治療及護理知識吸收掌握時間充分且應用較多，使其在居家護理中對自我照護更有信心。因此，應重視對患者的健康宣教及出院指導，可通過視頻宣教、面對面交流、微信公眾號推送等多種形式提高出院指導質量，并采用提問法驗證宣教是否有效，對未能完全理解的患者再次提供相應指導，提高其滿意度及出院準備度。
總之，通過對我院肝癌術后患者出院準備度的研究結果顯示了患者的出院準備度總體較好，但性別、家庭人均月收入、術前合并疾病和術后帶管時間對肝癌患者出院準備度有較大影響。醫護人員應客觀、準確地對擬出院患者進行多方面評估，為不同患者制定個性化出院指導，加強患者住院期間護理干預及健康指導。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者均閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅羽鷗提出研究思路、設計研究方案、負責論文起草及最終版本修訂；楊小玲負責研究方案的實施；任秋平負責數據分析；羅艷麗負責研究方向的總體把控與指導。
