引用本文： 彭景, 李志輝, 岑瑛. 甲狀腺術后非喉返神經損傷引起的語音變化. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1319-1324. doi: 10.7507/1007-9424.202001012 復制
近年來，甲狀腺疾病的發病率逐年增高，甲狀腺疾病相關的手術治療也逐漸增多，術后語音質量的變化通常被認為是甲狀腺手術后常見的并發癥而受到較多關注[1]。在甲狀腺切除術后的頭幾周內，25%～87% 的患者報告了術后語音質量有不同程度的異常[2-3]，主要包括聲音疲勞、低沉、嘶啞、低音、發音困難等。最初喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）的損傷被認為是甲狀腺手術后語音質量變化的主要原因，但隨著對甲狀腺區域解剖更好的理解和外科技術的改進，喉返神經損傷率下降到 0.5%～13.4%[4-6]。同時大量臨床病例也表明，在術中沒有明顯喉返神經損傷的情況下，術后患者仍會出現語音質量的變化，這些語音質量的變化大多會在術后幾個月逐漸減弱或消失，但仍有部分患者可能持續 1 年以上[7-9]。所以，喉返神經的功能狀態并不能完全預測功能性發音的結果，語音質量的變化比單純的神經完整性更復雜。甲狀腺術后語音質量的變化長期被低估，這將對患者的生活質量產生嚴重影響。
人類的聲音是由復雜的喉結構產生的，國內外對于非喉返神經損傷引起語音變化的病因也做了大量研究，認為單純喉返神經功能障礙的存在與否，并不能完全預測甲狀腺切除術后語音質量的變化，應該有其他機制影響發聲的功能。筆者將非喉返神經損傷引起的甲狀腺切除術后語音障礙的影響因素歸納總結為兩大類即：① 手術治療相關因素，包括喉上神經功能障礙、喉前帶狀肌損傷、氣管插管的影響、手術方式等；② 社會人口相關因素，包括患者年齡、性別、特殊職業等。現綜述如下。
1 手術治療相關因素
1.1 喉上神經功能障礙對語音質量變化的影響
據相關研究[10]報道，5%～30% 甲狀腺切除術后的患者發生了喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）的功能障礙，是患者術后語音質量變化的主要損害原因之一。EBSLN 功能障礙的喉鏡頻閃特征包括單側聲帶變薄、變短、變彎，聲帶張力減弱，垂直平面降低，聲門向后偏斜，發聲時聲帶運動不規則。喉上神經伴隨喉上蒂穿過甲狀腺上極的血管分為內支和外支，在對甲狀腺上極進行分離時容易造成喉上神經的損傷。內部感覺分支的損傷將導致喉部同側部分的敏感性喪失，外部分支的損傷將影響環甲肌。環甲肌運動障礙通常與 EBSLN 損傷有關，可導致音調降低、聲帶疲勞等癥狀[7]。環甲肌在發聲時主動收緊，以增加聲帶的張力。由于環甲肌運動功能障礙，導致聲帶的張力減弱、震動頻率減慢，從而引起語音音調的降低。而在發聲過程中為了彌補語音音調的降低，過度代償性地提高聲帶張力來增加音調，將導致聲帶疲勞。甲狀腺手術中識別和保護 EBSLN 功能的完整性對于減輕術后語音功能障礙至關重要。通過緊貼甲狀腺上極結扎甲狀腺上部血管從而不用常規暴露喉上神經以避免 EBSLN 的損傷，可以有效降低甲狀腺術后患者語音質量的改變。此外，術中神經監測技術（intraoperative nerve monitoring，INOM）在甲狀腺手術中的應用也越來越普遍，INOM 可通過刺激 EBSLN 利用肌電信號的改變從而對神經功能完整性進行評估，較肉眼更有助于定位神經及其分支，監測神經功能的完整性，避免其損傷，分析術中神經損傷的原因，預測術后語音質量的變化[11-12]。
1.2 喉前帶狀肌損傷對語音質量的影響
喉前帶狀肌在發聲過程中起著重要作用，其通過改變甲狀腺與喉軟骨的關系，延長或縮短聲帶，調節聲調。喉前帶狀肌的損傷是引起語音質量變化的重要原因之一[13-14]。甲狀腺切除術后，喉部氣管僅由喉前肌群支撐，影響喉外結構，使聲帶拉長。帶狀肌肉的分裂可能會導致發聲障礙，癥狀主要包括聲音嘶啞、聲音疲勞、發音困難以及音調降低。Hong 等[14]在研究犬喉部模型的實驗中證明，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的收縮增加了聲門下的壓力，并收縮了環甲肌，由此產生的聲帶長度的增加影響了音高和響度。外科創傷造成的帶狀肌固定于喉氣管軸以及解剖縫合后的異常瘢痕，甚至是單純的局部組織分離，都會使喉氣管垂直運動減少，引起發聲功能的障礙，這些改變可能會對個人在職業和社會生活中的語音質量造成嚴重的損害。甲狀腺切除術后創面局部粘連的松解有助于患者頸部不適和嗓音改變的恢復[15]。也有學者[16]對甲狀腺切除術后患者的聲學參數變化進行研究，發現與峰值振幅變異性相關的聲學參數發生了改變，提示所檢查的許多甲狀腺切除術后患者的喉部肌群不能保持穩定。在甲狀腺手術中，準確地縫合帶狀肌和修復肌肉平面，可以防止在甲狀腺手術中對神經肌肉結構的醫源性損害。在甲狀腺切除術中應盡可能解剖和橫向分離帶狀肌，以保持其結構和功能的完整性。對于部分帶狀肌損傷的患者而言，適當的語音康復鍛煉可以提高神經肌肉的適應性，從而改善術后語音的質量[17]。
1.3 氣管插管對語音質量變化的影響
甲狀腺切除術中，氣管插管對于喉部黏膜的刺激和局部組織的機械性損傷，也是引起患者術后語音質量變化的原因之一[18-20]。氣管內麻醉雖然是短時的，但它是一種伴有高危并發癥的侵入性手術操作。插管可能會刺激喉和氣管的黏膜，甚至造成黏膜的機械性損傷，其他常見并發癥還包括出血、感染、瘺管等[18]。由于甲狀腺通過甲狀腺懸韌帶與氣管緊密相連，所以在手術操作過程中由于甲狀腺、氣管和喉部相對于固定的氣管套管不同程度的移動，將增加對氣管黏膜、聲帶以及環杓關節的機械性損傷。因此甲狀腺手術與其他非甲狀腺區域的手術相比，氣管插管引起的喉部創傷風險增加，一定程度上將影響發聲功能。有實驗研究[19]指出，在全麻下行甲狀腺手術的患者與行非頸部手術的患者相比，行甲狀腺手術的患者術后語音功能障礙發生率明顯增加，甲狀腺手術組觀察到了術后語音質量的明顯變化，但非頸部手術組未觀察到明顯變化。Paulauskiene 等[20]對 108 例全麻手術患者在術前、拔管后 2 h 和 24 h 的語音質量進行評估，發現拔管后 2 h 最常見的患者主訴癥狀為聲音嘶啞（79.6%），拔管 24 h 后聲音疲勞的癥狀依然持續，疲勞狀態隨著套管管徑的增大和插管次數的增加而加重，麻醉和氣管插管是導致這些問題的原因之一。為了避免傳統氣管導管置入對咽喉部的刺激和機械性損傷，喉罩氣道（laryngeal mask airway，LMA）技術在頭頸部手術中的應用逐漸普及。相較于氣管插管，LMA 不直接刺激聲門和氣管黏膜，可避免氣管和喉部的損傷，置入方式較簡單，術后麻醉蘇醒較快，可減少麻醉不良事件的發生。部分臨床研究[21-22]也表明，與傳統氣管插管相比，在甲狀腺手術中，LMA 是一種安全可靠的麻醉通氣方法，在甲狀腺術后早期可以明顯減輕患者術后咽喉部的不適感。
1.4 手術方式對語音質量變化的影響
不同的手術方式，手術切除的范圍不同，對甲狀腺局部血管、神經、肌肉及氣管造成的影響也存在差異，將引起患者術后語音質量不同程度的改變。隨著手術切除范圍的擴大，對發聲功能的影響也隨之增加，尤其是需要圍繞喉返神經操作的術式對語音質量的影響更大[23-27]。現今甲狀腺手術方式主要為甲狀腺全切或甲狀腺側葉加峽部切除，對于甲狀腺癌伴有頸部淋巴結轉移的患者還應行單側或雙側頸部淋巴結清掃。甲狀腺全切與甲狀腺側葉加峽部切除相比，甲狀腺全切的手術方式對喉部肌肉及神經的影響更大，主要是由于甲狀腺全切會更多地對氣管旁和甲狀腺周圍組織進行剝離和牽拉，造成輕微或暫時的喉返神經損傷，然而這些微小的損傷并不足以引起聲帶麻痹或神經信號的異常，所以術后喉鏡檢查往往不能發現聲帶有異常活動。另外，淋巴結清掃后靜脈和淋巴引流障礙引起的喉頭水腫以及術后早期的炎癥，都可能引起術后聲帶運動的輕度障礙，從而影響患者語音功能。語音質量惡化的程度不僅與手術范圍有關，也可能與喉返神經暴露的時間有關，長時間對喉返神經的暴露，更可能導致喉返神經的水腫。Lee 等[28]研究發現，甲狀腺手術后的聲音質量在主觀和客觀上都有所惡化。這種變化在甲狀腺全切中比在甲狀腺側葉加峽部切除中更為明顯，并且語音質量惡化的程度與患者喉返神經腫脹的程度有關。這是因為在甲狀腺側葉加峽部切除的患者中，非手術側的聲帶功能，能夠補償手術側的聲帶變化對于發音功能的影響，而在甲狀腺全切患者中，雙側聲帶功能都可能會有不同程度的變化。孫德云等[29]對國內甲狀腺切除術后患者的研究也同樣發現，語音功能的障礙可能隨手術范圍的擴大而增加，并且不顯露喉返神經的患者在短期內語音質量可恢復至術前水平，甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃的患者因顯露雙側喉返神經且顯露時間較長，術后語音質量在較長時間內仍不能完全恢復。但也有部分研究[30-31]得出不一樣的結論，指出語音質量的改變與甲狀腺切除術的手術方式無關，也許在術后早期，侵襲范圍較大的手術方式會引起更嚴重的語音質量的變化，但隨著時間的推移，甲狀腺切除術的范圍與語音質量變化的程度則沒有顯著的相關性。目前，甲狀腺切除術的手術方式對患者術后語音的影響還存在分歧，這些分歧可能是由于手術醫師不同的手術習慣或不同的經驗以及語音質量評估方法的不同造成的。由于術后患者語音質量的改變可能會引起患者的心理發生改變，作為臨床醫生，術前應做好充分的醫患溝通，術后積極關注患者的語音及心理的變化，并給予早期積極的干預。
2 社會人口相關因素
2.1 年齡對語音質量變化的影響
不同年齡層患者，甲狀腺切除術后語音的功能狀態是存在差異的，高齡患者術后語音質量惡化的程度較年輕患者更嚴重[19, 30, 32]。隨著年齡的增長，喉的軟骨結構和肌肉彈性結構也會發生退化，肌肉的代償機制不能很好地平衡甲狀腺切除術后擴大的軟組織損傷，從而可能影響喉部的發聲功能。Sahli 等[30]對 924 例進行甲狀腺切除術的患者進行的回顧性研究表明，在大于 50 歲的患者中，出現語音質量改變的患者比例明顯高于 50 歲以下的患者。盡管喉返神經未受損傷，但高齡與甲狀腺切除術后語音質量變化的發生有明顯的相關性。de Pedro Netto 等[19]研究同樣表明，年齡與發聲障礙程度有一定的相關性，高齡患者術后的語音質量較差，年齡越大，語音質量惡化的程度越重。Papadakis 等[32]研究也表明，高齡患者術后語音質量變化的持續時間比年輕患者更長。隨著年齡的增長，鈣化的喉軟骨、黏膜改變和喉肌萎縮是造成這種功能缺陷的原因之一。此外，與高齡患者相比，年輕患者往往慢性基礎疾病較少（高血壓、糖尿病、冠心病等），對手術耐受較好，手術時間相對較短，術后語音質量變化的程度較輕，語音功能障礙恢復的時間也相應較短[33]。在評估患者術后語音改變或損傷風險時，高齡是應考慮的因素之一。
2.2 性別對語音質量變化的影響
由于女性患者甲狀腺惡性腫瘤的發病率較男性高，在接受甲狀腺切除術治療的患者中女性比例也較男性高，同時女性患者對語音改變的主觀感受也更為敏感。部分研究[2, 19, 30]發現，女性在甲狀腺切除術后發聲功能受到的影響明顯高于男性。Minni 等[16]在對部分患者術后 1 年的長期隨訪中發現，在甲狀腺切除術后，女性患者語音質量的改變比男性更嚴重，女性患者手術組與健康對照組相比，嗓音的基礎音調較低。這可能是由于女性甲狀軟骨骨化程度較低，更容易發生喉肌肉纖維化造成環甲肌功能障礙，引起聲帶張力降低。Park 等[24]對 217 例行甲狀腺切除術的女性患者進行了 1 年的隨訪觀察，分別記錄了患者術后 2 周、3 個月、6 個月和 12 個月的語音質量評估數據，結果發現 42% 的患者在甲狀腺切除術后 6 個月時語音質量發生了顯著變化。王英俊等[34]國內研究也同樣發現，甲狀腺切除術后的患者，在無喉返神經損傷的情況下，也存在一定程度的語音質量的改變，以女性患者更為明顯。女性甲狀腺手術組患者術后早期語音基礎頻率值均顯著低于女性非甲狀腺手術組，而兩組間男性患者語音基礎頻率值無明顯差異，表明在同等條件下，女性患者術后語音基礎頻率較男性更易受甲狀腺手術的影響。然而也有不同研究[35]通過分析男性和女性的術后語音功能參數的變化，發現男性語音聲學改變比女性更大，這意味著在術后早期，甲狀腺切除術對男性患者嗓音的影響可能比女性患者大。
2.3 特殊職業對語音質量變化的影響
相較于普通的非語音相關職業的患者，特殊職業患者（演員、歌手、教師、銷售、顧問等）甲狀腺切除術后更易出現語音質量改變的癥狀[36-39]。Kim 等[37]通過對甲狀腺切除術后 1 年語音恢復組患者和非恢復組患者進行對比，發現非恢復組中的特殊職業患者比例更高（恢復組為 14%，非恢復組為 58%）。Sahli 等[30]研究也發現，術后語音質量的變化與患者聲帶使用頻率顯著相關，58.1% 的特殊職業患者出現了術后語音質量的改變。甲狀腺手術后，特殊職業患者可能會出現持久的語音癥狀。特殊職業患者比普通人群更頻繁地使用他們的聲帶，并且更有可能在語音質量惡化（聲音疲勞、嘶啞等）的狀態下持續發聲。部分研究[38-39]表明，特殊職業患者語音質量的惡化是發聲負荷過重所導致的，頻繁地高負荷地發聲，將加重患者的語音癥狀，導致更大幅度語音質量的惡化。此外，特殊職業患者對他們的語音變化可能更加地敏感，語音質量的變化對他們工作造成的影響也更嚴重。
3 結論
綜上所述，對于行甲狀腺切除手術的患者，術中即使沒有明顯的喉返神經損傷，術后患者也可能發生語音質量的改變。雖然通常患者被告知甲狀腺切除術后語音變化會在 3～6 個月內自動康復[40-42]。但也有研究指出，術后語音質量的變化將長期存在，部分甲狀腺切除術后無喉返神經損傷的患者語音質量的變化會持續 1 年或更長的時間[23, 43]。這些主觀感知性的語音癥狀往往會引起患者的焦慮，特別是如果他們在手術前不知情的話，會嚴重降低患者術后的生活質量，特別是特殊職業患者的工作質量[44-45]。同時，早期的診斷對于部分出現術后并發癥的患者來說是十分重要的，可以及時地提供最適合患者的術后治療，從而促進語音質量的恢復或最大可能的改善術后語音功能的障礙[46]。
通過對甲狀腺術后語音質量變化相關危險因素的探討，我們也發現部分危險因素對于術后語音質量的影響，仍然缺乏相應的共識，例如手術方式的不同以及性別的差異等。除了上述討論的危險因素外，甲狀腺術后患者語音質量的變化還可能涉及部分其他原因，例如術后瘢痕攣縮、喉部充血水腫、局部感染、疼痛、心理因素等[10, 16, 19]。隨著外科技術的發展，與傳統開放性手術相比，消融手術、腔鏡手術等微創手術的廣泛應用，不僅避免了大面積皮膚瘢痕的形成，同時也減少了對甲狀腺局部組織的創傷，降低了術后并發癥的發生率，提高了患者術后的生活質量[9, 47]。與此同時，皮質類固醇因其抗炎和免疫調節作用，部分學者[48-49]認為，術后給予地塞米松可以減輕患者喉部組織水腫，減少局部炎癥反應，提高患者術后語音質量。但研究[50]表明甲狀腺術后患者給予地塞米松治療，可能只對于術后短期語音質量的改善有效果，對于術后長期語音質量的改善沒有明顯作用。為了更加全面地認識甲狀腺切除術后非喉返神經損傷引起的語音質量變化，我們仍需要通過更大容量的臨床實驗數據和客觀統一的語音評估方法來明確這些相關危險因素對語音質量的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：彭景查閱文獻及撰寫論文，李志輝確定文章的方向并提出修改意見，岑瑛指導論文寫作。
近年來，甲狀腺疾病的發病率逐年增高，甲狀腺疾病相關的手術治療也逐漸增多，術后語音質量的變化通常被認為是甲狀腺手術后常見的并發癥而受到較多關注[1]。在甲狀腺切除術后的頭幾周內，25%～87% 的患者報告了術后語音質量有不同程度的異常[2-3]，主要包括聲音疲勞、低沉、嘶啞、低音、發音困難等。最初喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）的損傷被認為是甲狀腺手術后語音質量變化的主要原因，但隨著對甲狀腺區域解剖更好的理解和外科技術的改進，喉返神經損傷率下降到 0.5%～13.4%[4-6]。同時大量臨床病例也表明，在術中沒有明顯喉返神經損傷的情況下，術后患者仍會出現語音質量的變化，這些語音質量的變化大多會在術后幾個月逐漸減弱或消失，但仍有部分患者可能持續 1 年以上[7-9]。所以，喉返神經的功能狀態并不能完全預測功能性發音的結果，語音質量的變化比單純的神經完整性更復雜。甲狀腺術后語音質量的變化長期被低估，這將對患者的生活質量產生嚴重影響。
人類的聲音是由復雜的喉結構產生的，國內外對于非喉返神經損傷引起語音變化的病因也做了大量研究，認為單純喉返神經功能障礙的存在與否，并不能完全預測甲狀腺切除術后語音質量的變化，應該有其他機制影響發聲的功能。筆者將非喉返神經損傷引起的甲狀腺切除術后語音障礙的影響因素歸納總結為兩大類即：① 手術治療相關因素，包括喉上神經功能障礙、喉前帶狀肌損傷、氣管插管的影響、手術方式等；② 社會人口相關因素，包括患者年齡、性別、特殊職業等。現綜述如下。
1 手術治療相關因素
1.1 喉上神經功能障礙對語音質量變化的影響
據相關研究[10]報道，5%～30% 甲狀腺切除術后的患者發生了喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）的功能障礙，是患者術后語音質量變化的主要損害原因之一。EBSLN 功能障礙的喉鏡頻閃特征包括單側聲帶變薄、變短、變彎，聲帶張力減弱，垂直平面降低，聲門向后偏斜，發聲時聲帶運動不規則。喉上神經伴隨喉上蒂穿過甲狀腺上極的血管分為內支和外支，在對甲狀腺上極進行分離時容易造成喉上神經的損傷。內部感覺分支的損傷將導致喉部同側部分的敏感性喪失，外部分支的損傷將影響環甲肌。環甲肌運動障礙通常與 EBSLN 損傷有關，可導致音調降低、聲帶疲勞等癥狀[7]。環甲肌在發聲時主動收緊，以增加聲帶的張力。由于環甲肌運動功能障礙，導致聲帶的張力減弱、震動頻率減慢，從而引起語音音調的降低。而在發聲過程中為了彌補語音音調的降低，過度代償性地提高聲帶張力來增加音調，將導致聲帶疲勞。甲狀腺手術中識別和保護 EBSLN 功能的完整性對于減輕術后語音功能障礙至關重要。通過緊貼甲狀腺上極結扎甲狀腺上部血管從而不用常規暴露喉上神經以避免 EBSLN 的損傷，可以有效降低甲狀腺術后患者語音質量的改變。此外，術中神經監測技術（intraoperative nerve monitoring，INOM）在甲狀腺手術中的應用也越來越普遍，INOM 可通過刺激 EBSLN 利用肌電信號的改變從而對神經功能完整性進行評估，較肉眼更有助于定位神經及其分支，監測神經功能的完整性，避免其損傷，分析術中神經損傷的原因，預測術后語音質量的變化[11-12]。
1.2 喉前帶狀肌損傷對語音質量的影響
喉前帶狀肌在發聲過程中起著重要作用，其通過改變甲狀腺與喉軟骨的關系，延長或縮短聲帶，調節聲調。喉前帶狀肌的損傷是引起語音質量變化的重要原因之一[13-14]。甲狀腺切除術后，喉部氣管僅由喉前肌群支撐，影響喉外結構，使聲帶拉長。帶狀肌肉的分裂可能會導致發聲障礙，癥狀主要包括聲音嘶啞、聲音疲勞、發音困難以及音調降低。Hong 等[14]在研究犬喉部模型的實驗中證明，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的收縮增加了聲門下的壓力，并收縮了環甲肌，由此產生的聲帶長度的增加影響了音高和響度。外科創傷造成的帶狀肌固定于喉氣管軸以及解剖縫合后的異常瘢痕，甚至是單純的局部組織分離，都會使喉氣管垂直運動減少，引起發聲功能的障礙，這些改變可能會對個人在職業和社會生活中的語音質量造成嚴重的損害。甲狀腺切除術后創面局部粘連的松解有助于患者頸部不適和嗓音改變的恢復[15]。也有學者[16]對甲狀腺切除術后患者的聲學參數變化進行研究，發現與峰值振幅變異性相關的聲學參數發生了改變，提示所檢查的許多甲狀腺切除術后患者的喉部肌群不能保持穩定。在甲狀腺手術中，準確地縫合帶狀肌和修復肌肉平面，可以防止在甲狀腺手術中對神經肌肉結構的醫源性損害。在甲狀腺切除術中應盡可能解剖和橫向分離帶狀肌，以保持其結構和功能的完整性。對于部分帶狀肌損傷的患者而言，適當的語音康復鍛煉可以提高神經肌肉的適應性，從而改善術后語音的質量[17]。
1.3 氣管插管對語音質量變化的影響
甲狀腺切除術中，氣管插管對于喉部黏膜的刺激和局部組織的機械性損傷，也是引起患者術后語音質量變化的原因之一[18-20]。氣管內麻醉雖然是短時的，但它是一種伴有高危并發癥的侵入性手術操作。插管可能會刺激喉和氣管的黏膜，甚至造成黏膜的機械性損傷，其他常見并發癥還包括出血、感染、瘺管等[18]。由于甲狀腺通過甲狀腺懸韌帶與氣管緊密相連，所以在手術操作過程中由于甲狀腺、氣管和喉部相對于固定的氣管套管不同程度的移動，將增加對氣管黏膜、聲帶以及環杓關節的機械性損傷。因此甲狀腺手術與其他非甲狀腺區域的手術相比，氣管插管引起的喉部創傷風險增加，一定程度上將影響發聲功能。有實驗研究[19]指出，在全麻下行甲狀腺手術的患者與行非頸部手術的患者相比，行甲狀腺手術的患者術后語音功能障礙發生率明顯增加，甲狀腺手術組觀察到了術后語音質量的明顯變化，但非頸部手術組未觀察到明顯變化。Paulauskiene 等[20]對 108 例全麻手術患者在術前、拔管后 2 h 和 24 h 的語音質量進行評估，發現拔管后 2 h 最常見的患者主訴癥狀為聲音嘶啞（79.6%），拔管 24 h 后聲音疲勞的癥狀依然持續，疲勞狀態隨著套管管徑的增大和插管次數的增加而加重，麻醉和氣管插管是導致這些問題的原因之一。為了避免傳統氣管導管置入對咽喉部的刺激和機械性損傷，喉罩氣道（laryngeal mask airway，LMA）技術在頭頸部手術中的應用逐漸普及。相較于氣管插管，LMA 不直接刺激聲門和氣管黏膜，可避免氣管和喉部的損傷，置入方式較簡單，術后麻醉蘇醒較快，可減少麻醉不良事件的發生。部分臨床研究[21-22]也表明，與傳統氣管插管相比，在甲狀腺手術中，LMA 是一種安全可靠的麻醉通氣方法，在甲狀腺術后早期可以明顯減輕患者術后咽喉部的不適感。
1.4 手術方式對語音質量變化的影響
不同的手術方式，手術切除的范圍不同，對甲狀腺局部血管、神經、肌肉及氣管造成的影響也存在差異，將引起患者術后語音質量不同程度的改變。隨著手術切除范圍的擴大，對發聲功能的影響也隨之增加，尤其是需要圍繞喉返神經操作的術式對語音質量的影響更大[23-27]。現今甲狀腺手術方式主要為甲狀腺全切或甲狀腺側葉加峽部切除，對于甲狀腺癌伴有頸部淋巴結轉移的患者還應行單側或雙側頸部淋巴結清掃。甲狀腺全切與甲狀腺側葉加峽部切除相比，甲狀腺全切的手術方式對喉部肌肉及神經的影響更大，主要是由于甲狀腺全切會更多地對氣管旁和甲狀腺周圍組織進行剝離和牽拉，造成輕微或暫時的喉返神經損傷，然而這些微小的損傷并不足以引起聲帶麻痹或神經信號的異常，所以術后喉鏡檢查往往不能發現聲帶有異常活動。另外，淋巴結清掃后靜脈和淋巴引流障礙引起的喉頭水腫以及術后早期的炎癥，都可能引起術后聲帶運動的輕度障礙，從而影響患者語音功能。語音質量惡化的程度不僅與手術范圍有關，也可能與喉返神經暴露的時間有關，長時間對喉返神經的暴露，更可能導致喉返神經的水腫。Lee 等[28]研究發現，甲狀腺手術后的聲音質量在主觀和客觀上都有所惡化。這種變化在甲狀腺全切中比在甲狀腺側葉加峽部切除中更為明顯，并且語音質量惡化的程度與患者喉返神經腫脹的程度有關。這是因為在甲狀腺側葉加峽部切除的患者中，非手術側的聲帶功能，能夠補償手術側的聲帶變化對于發音功能的影響，而在甲狀腺全切患者中，雙側聲帶功能都可能會有不同程度的變化。孫德云等[29]對國內甲狀腺切除術后患者的研究也同樣發現，語音功能的障礙可能隨手術范圍的擴大而增加，并且不顯露喉返神經的患者在短期內語音質量可恢復至術前水平，甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃的患者因顯露雙側喉返神經且顯露時間較長，術后語音質量在較長時間內仍不能完全恢復。但也有部分研究[30-31]得出不一樣的結論，指出語音質量的改變與甲狀腺切除術的手術方式無關，也許在術后早期，侵襲范圍較大的手術方式會引起更嚴重的語音質量的變化，但隨著時間的推移，甲狀腺切除術的范圍與語音質量變化的程度則沒有顯著的相關性。目前，甲狀腺切除術的手術方式對患者術后語音的影響還存在分歧，這些分歧可能是由于手術醫師不同的手術習慣或不同的經驗以及語音質量評估方法的不同造成的。由于術后患者語音質量的改變可能會引起患者的心理發生改變，作為臨床醫生，術前應做好充分的醫患溝通，術后積極關注患者的語音及心理的變化，并給予早期積極的干預。
2 社會人口相關因素
2.1 年齡對語音質量變化的影響
不同年齡層患者，甲狀腺切除術后語音的功能狀態是存在差異的，高齡患者術后語音質量惡化的程度較年輕患者更嚴重[19, 30, 32]。隨著年齡的增長，喉的軟骨結構和肌肉彈性結構也會發生退化，肌肉的代償機制不能很好地平衡甲狀腺切除術后擴大的軟組織損傷，從而可能影響喉部的發聲功能。Sahli 等[30]對 924 例進行甲狀腺切除術的患者進行的回顧性研究表明，在大于 50 歲的患者中，出現語音質量改變的患者比例明顯高于 50 歲以下的患者。盡管喉返神經未受損傷，但高齡與甲狀腺切除術后語音質量變化的發生有明顯的相關性。de Pedro Netto 等[19]研究同樣表明，年齡與發聲障礙程度有一定的相關性，高齡患者術后的語音質量較差，年齡越大，語音質量惡化的程度越重。Papadakis 等[32]研究也表明，高齡患者術后語音質量變化的持續時間比年輕患者更長。隨著年齡的增長，鈣化的喉軟骨、黏膜改變和喉肌萎縮是造成這種功能缺陷的原因之一。此外，與高齡患者相比，年輕患者往往慢性基礎疾病較少（高血壓、糖尿病、冠心病等），對手術耐受較好，手術時間相對較短，術后語音質量變化的程度較輕，語音功能障礙恢復的時間也相應較短[33]。在評估患者術后語音改變或損傷風險時，高齡是應考慮的因素之一。
2.2 性別對語音質量變化的影響
由于女性患者甲狀腺惡性腫瘤的發病率較男性高，在接受甲狀腺切除術治療的患者中女性比例也較男性高，同時女性患者對語音改變的主觀感受也更為敏感。部分研究[2, 19, 30]發現，女性在甲狀腺切除術后發聲功能受到的影響明顯高于男性。Minni 等[16]在對部分患者術后 1 年的長期隨訪中發現，在甲狀腺切除術后，女性患者語音質量的改變比男性更嚴重，女性患者手術組與健康對照組相比，嗓音的基礎音調較低。這可能是由于女性甲狀軟骨骨化程度較低，更容易發生喉肌肉纖維化造成環甲肌功能障礙，引起聲帶張力降低。Park 等[24]對 217 例行甲狀腺切除術的女性患者進行了 1 年的隨訪觀察，分別記錄了患者術后 2 周、3 個月、6 個月和 12 個月的語音質量評估數據，結果發現 42% 的患者在甲狀腺切除術后 6 個月時語音質量發生了顯著變化。王英俊等[34]國內研究也同樣發現，甲狀腺切除術后的患者，在無喉返神經損傷的情況下，也存在一定程度的語音質量的改變，以女性患者更為明顯。女性甲狀腺手術組患者術后早期語音基礎頻率值均顯著低于女性非甲狀腺手術組，而兩組間男性患者語音基礎頻率值無明顯差異，表明在同等條件下，女性患者術后語音基礎頻率較男性更易受甲狀腺手術的影響。然而也有不同研究[35]通過分析男性和女性的術后語音功能參數的變化，發現男性語音聲學改變比女性更大，這意味著在術后早期，甲狀腺切除術對男性患者嗓音的影響可能比女性患者大。
2.3 特殊職業對語音質量變化的影響
相較于普通的非語音相關職業的患者，特殊職業患者（演員、歌手、教師、銷售、顧問等）甲狀腺切除術后更易出現語音質量改變的癥狀[36-39]。Kim 等[37]通過對甲狀腺切除術后 1 年語音恢復組患者和非恢復組患者進行對比，發現非恢復組中的特殊職業患者比例更高（恢復組為 14%，非恢復組為 58%）。Sahli 等[30]研究也發現，術后語音質量的變化與患者聲帶使用頻率顯著相關，58.1% 的特殊職業患者出現了術后語音質量的改變。甲狀腺手術后，特殊職業患者可能會出現持久的語音癥狀。特殊職業患者比普通人群更頻繁地使用他們的聲帶，并且更有可能在語音質量惡化（聲音疲勞、嘶啞等）的狀態下持續發聲。部分研究[38-39]表明，特殊職業患者語音質量的惡化是發聲負荷過重所導致的，頻繁地高負荷地發聲，將加重患者的語音癥狀，導致更大幅度語音質量的惡化。此外，特殊職業患者對他們的語音變化可能更加地敏感，語音質量的變化對他們工作造成的影響也更嚴重。
3 結論
綜上所述，對于行甲狀腺切除手術的患者，術中即使沒有明顯的喉返神經損傷，術后患者也可能發生語音質量的改變。雖然通常患者被告知甲狀腺切除術后語音變化會在 3～6 個月內自動康復[40-42]。但也有研究指出，術后語音質量的變化將長期存在，部分甲狀腺切除術后無喉返神經損傷的患者語音質量的變化會持續 1 年或更長的時間[23, 43]。這些主觀感知性的語音癥狀往往會引起患者的焦慮，特別是如果他們在手術前不知情的話，會嚴重降低患者術后的生活質量，特別是特殊職業患者的工作質量[44-45]。同時，早期的診斷對于部分出現術后并發癥的患者來說是十分重要的，可以及時地提供最適合患者的術后治療，從而促進語音質量的恢復或最大可能的改善術后語音功能的障礙[46]。
通過對甲狀腺術后語音質量變化相關危險因素的探討，我們也發現部分危險因素對于術后語音質量的影響，仍然缺乏相應的共識，例如手術方式的不同以及性別的差異等。除了上述討論的危險因素外，甲狀腺術后患者語音質量的變化還可能涉及部分其他原因，例如術后瘢痕攣縮、喉部充血水腫、局部感染、疼痛、心理因素等[10, 16, 19]。隨著外科技術的發展，與傳統開放性手術相比，消融手術、腔鏡手術等微創手術的廣泛應用，不僅避免了大面積皮膚瘢痕的形成，同時也減少了對甲狀腺局部組織的創傷，降低了術后并發癥的發生率，提高了患者術后的生活質量[9, 47]。與此同時，皮質類固醇因其抗炎和免疫調節作用，部分學者[48-49]認為，術后給予地塞米松可以減輕患者喉部組織水腫，減少局部炎癥反應，提高患者術后語音質量。但研究[50]表明甲狀腺術后患者給予地塞米松治療，可能只對于術后短期語音質量的改善有效果，對于術后長期語音質量的改善沒有明顯作用。為了更加全面地認識甲狀腺切除術后非喉返神經損傷引起的語音質量變化，我們仍需要通過更大容量的臨床實驗數據和客觀統一的語音評估方法來明確這些相關危險因素對語音質量的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：彭景查閱文獻及撰寫論文，李志輝確定文章的方向并提出修改意見，岑瑛指導論文寫作。