引用本文： 梁詩琪, 李卡, 陳鑫容, 黃明君, 楊婕. 加速康復外科衛生資源利用效率評價指標進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1314-1318. doi: 10.7507/1007-9424.202003070 復制
目前，我國在衛生資源配置與利用上顯現出衛生資源增長迅速，但優質醫療資源過度聚集、人均衛生資源不足、衛生資源配置按地理分布公平性較差、資源投入不足與冗余現象并存等問題[1-3]，這提示我國衛生資源仍存在配置失衡和利用不合理的現狀。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種全新的圍手術期管理模式，通過減少患者機體應激反應和降低術后并發癥發生率，來實現縮短患者住院時間、提高床位周轉率等目的。ERAS 的實施引導了醫療衛生資源的合理使用，通過提升醫療衛生服務資源的利用效率，使醫療資源作用達到最大化。對衛生資源利用效率的評價可反映衛生資源配置與利用的合理性，及時評價 ERAS 衛生資源的利用效率可為衛生及醫院管理者針對 ERAS 實施過程中衛生資源的投入作出實時調整，以實現產出最大化。但是，目前國內外針對 ERAS 衛生資源利用效率評價體系的相關研究較少，且主要集中在對各醫院科室人力資源和床位資源的管理及研究上[4-6]。同時，國外相關研究中對于如何選擇能涵蓋醫院服務全部內容的評價指標仍存在爭議，需進一步研究與探討[6]。ERAS 衛生資源利用效率評價體系研究的缺少將阻礙管理者及政策制定者對 ERAS 實施作出科學的評價，筆者現就 ERAS 衛生資源利用效率的評價指標作一綜述，以期為管理者對 ERAS 的評價提供參考，為 ERAS 在全國的標準化推廣助力。
1 ERAS 衛生資源利用效率評價指標概述
目前 ERAS 相關研究主要探討的是 ERAS 管理過程在各類型外科手術中應用的有效性與安全性，針對的是 ERAS 整個實施體系的評價，選取的主要指標大多為患者的各項臨床結局指標，如并發癥的發生率、術后住院時間等[7]。現已有研究[8]基于“結構-過程-結果”理論模式構建了適用于普外科 ERAS 護理質量的評價指標體系，該體系具有科學性和可靠性，可用于 ERAS 護理在普外科實施過程中的質量管理。但該研究[8]中涉及醫院衛生資源配置與利用的評價指標是否具有敏感性，能否反映不同類型醫院 ERAS 衛生資源利用效率仍需要進一步研究。提高衛生資源利用效率是指利用最少的衛生資源投入實現最優的衛生服務產出，使投入的衛生資源可以得到充分且合理的使用，達到減少資源浪費和滿足人民對醫療衛生服務需求的目的[9]。衛生資源利用效率的常用評價方法為數據包絡分析法（data envelope analysis，DEA），由 Cooper、Charnes 和 Rhodes 首次提出，它是基于相對效率概念的一種效率評價方法[10-11]。目前，DEA 法是醫療衛生領域的效率評價中應用得最廣泛的方法。衛生資源利用效率評價指標即為最能代表醫療衛生資源投入與服務產出的相關指標，投入指標通常反映的是衛生資源的配置情況，包括人力、物力等，而產出指標通常反映的是衛生資源的利用情況。ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系也將基于投入指標和產出指標兩部分進行構建。
2 ERAS 衛生資源利用效率評價指標現狀
李卡等[7]在研究中指出，國內外對 ERAS 管理模式的評價指標呈現出局域化和片面化的特點，對于 ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系的相關研究也相對較少，使得管理者無法量化 ERAS 模式帶來的優勢，這將制約 ERAS 模式在我國的標準化推廣。
2.1 ERAS 人力資源配置評價指標現狀
衛生人力資源是醫療資源的重要組成部分，人力成本的有效控制與人力資源的合理配置對于降低醫院的運營成本具有重要意義。護理團隊是保障 ERAS 方案開展與實施的重要組成部分，在整個 ERAS 過程中發揮著至關重要的作用。有研究[12]指出，ERAS 可減輕護士的工作負荷，將護理時間縮短 30%，但莊英等[13]通過對日間病房責任護士進行質性訪談后發現，自實施 ERAS 以來，隨著手術量的增加及床位周轉的增快，護士的工作負荷也隨之增加，護理安全存在隱患，原本就緊缺的護理人力資源開始面臨新的挑戰。就這一矛盾國外有研究[14]指出，護士對 ERAS 方案的執行程度越高，其工作負擔就越低。但國內外醫療環境和人力資源配置情況并不相同，不能直接用國外研究的結論評價國內護士的工作負荷，這提示我們及時評價 ERAS 相關科室和病房護理人力資源的配置與利用效率已刻不容緩。
孫慧慧等[8]基于三維質量結構模式構建了普外科 ERAS 護理質量評價指標體系，其結構指標中“人力資源”項下設的三級指標包括醫護比、護患比、ERAS 團隊人員配備及護理人員每日工作總時數。王斌等[15]構建了 PICU 護理敏感性質量指標體系，其中關于衛生人員配備的評價指標包括床護比、護患比、醫護比和相關人員 24 h 的可用水平；王霄霄等[16]在研究中指出，應根據實際護理工作量配備 ERAS 病區的護理人力，可通過工時測定法測算護理工作量并計算床護比以判斷護理人力資源配置情況，通過對護理工作量進行量化管理，可實現各個病區護理人力的動態調配。同時研究[16]中指出，護理人力資源的配置不但與日均護理時數有關，而且與床位數和床位使用率相關。陳潔[17]基于 ERAS 理念對手術室的服務流程再造進行了優化，服務流程再造有利于提高人力資源的合理使用，對服務流程再造效果的評價可反映出手術室人力資源配置的現狀，其效果評價指標包括項目實施前后器械物品準備時間、首臺手術切皮推遲時間、連臺手術間隔時間及患者與醫務人員對流程再造前后的滿意度。
ERAS 模式強調多學科團隊合作，但目前 ERAS 在國內推行過程中仍然存在多學科協同欠缺的現狀，由于每個學科的側重點不同進而導致了各學科對 ERAS 每項措施的認識也產生分歧[18]，這就為國內推行 ERAS 醫護麻團隊的規范化管理帶來挑戰。導航護士近年來在國內外文獻中被多次提及，其概念是：由臨床經驗豐富、溝通能力強的專業護士為患者提供全程的個體化醫療服務并做好各部門間的溝通，導航護士最早被應用于國外的腫瘤護理領域[19]。隨著 ERAS 多學科協作模式的推進，迫切需要專業人員負責跟進圍手術期各學科團隊多項措施的執行率與完成度，近年來導航護士被應用于 ERAS 領域[20]，其職責是協調整個 ERAS 團隊的工作和溝通，監測 ERAS 治療各項措施的實施，進而實現多學科無縫銜接。因此可通過評估導航護士的工作質量來評價醫護麻團隊的規范化管理程度。徐虹霞等[21]在研究中通過建立信息化系統來對導航護士進行質量監控，效果評價包括 ERAS 關鍵措施的執行率、處理非常規事件的例數以及患者和醫護人員對導航護士的滿意度和認可度。
2.2 ERAS 物力資源配置評價指標現狀
ERAS 管理模式的優勢之一在于縮短了患者的住院時間，從而有效提高了病床的周轉率。對病區和病床設置的及時評價有助于醫院管理者及時調整資源配置以達到資源利用最大化。申海燕等[22]基于 ERAS 理念，在泌尿外科開展了快速周轉病區的服務，并在研究中針對特色病種在快速周轉區開放床位 15 張，月均收治患者 300 例次，通過評價快速周轉病區設置前后相同病種病例的平均住院天數及住院率發現，快速周轉病區的設置在確保患者臨床療效的同時能提高運行效率；王霄霄等[23]在研究中構建了肝膽外科加速康復的評價指標體系，針對“醫護床位結構”下設了包括護士與床位數之比、護士與醫生數之比和有效護理時數評價指標。
ERAS 理念中提及的“保持患者術中體溫”“不斷創新的微創技術”等原則的實施，需要在 ERAS 環節中提供輔助設備以確保方案的順利實施并保證方案的實施效果。對輔助設備等資源的及時評價對保證 ERAS 方案的正常運作具有重要意義。循環水床墊的使用可使患者體溫維持在理想的水平，可達到加快手術室和麻醉恢復室的周轉和促進臨床外科患者康復周轉的目的，值得在 ERAS 中推廣應用[24]；機器人手術系統作為 ERAS 的輔助設備，已在多項結直腸癌手術的研究中展現出明顯優勢，具體表現為并發癥數量減少、住院時間縮短等。但機器人手術由于費用問題的限制，尚未全范圍地應用于 ERAS 方案中，仍需要國家在政策上的支持。孫倩等[25]在實施 ERAS 成本管理的優化措施中提到，設備購置的成本與使用關系到科室的經濟效益，因此要最大限度降低采購和管理成本，這就需要管理者評價相關設備的數量、使用頻率、使用時間及完好率，以期充分發揮設備的最大效用。
2.3 ERAS 醫療資源利用評價指標現狀
對衛生資源利用效率的評價要基于投入指標和產出指標兩大部分內容進行，對此部分服務產出的評價即為對 ERAS 醫療資源利用的評價。通過文獻回顧發現，“平均住院日”和“平均藥品耗材費”為 ERAS 醫療資源利用的主要評價指標。
以醫院管理學的視角來看待 ERAS，它是一套提高醫療效率的重要方案，是對醫療質量的綜合反饋，其評估的主要指標之一就是時間差。汪曉東等[26]通過分析目前版本的華西腸癌數據庫發現，ERAS 的實施縮短了結直腸癌患者的院前等待時間和住院時間，提高了服務患者的總體能力；國外研究[27]指出，住院時間減少 2 d 可節省 408 個床位，這意味著對每次住院的每例患者來說潛在醫療成本會降低 1 082 英鎊，或者說會允許額外的 58 例患者來進行手術。國內外研究均顯示，ERAS 模式能夠有效縮短結直腸癌手術后患者的平均住院時間，進而提高醫院床位的周轉率，促進優質醫療資源的合理應用[28-29]。目前針對 ERAS 方案是否可行的評價標準，各個學科應用最多的指標仍是術后并發癥的發生率和住院時間的長短，并在不同研究結果中得到了較為一致的結論，即 ERAS 方案的實施可以降低患者的并發癥發生率，同時縮短患者的平均住院時間。
ERAS 模式提倡從患者安全出發，通過優化麻醉用藥方案、合理使用抗生素、合理用血、限制補液等治療方案來降低用藥耗費。楊國斌等[12]在研究中提出，ERAS 模式的實施提高了工作效率，實現了醫療資源的合理分配，血液、抗菌藥物及其他稀缺資源的使用量大幅度減少，ERAS 模式的實施可將這些節約下來的衛生資源服務于更多的患者。有研究[30]通過對比 ERAS 技術在多個科室使用前后的指標發現，ERAS 技術能夠顯著降低外科清潔手術預防用藥的指標，包括預防用抗菌藥物率、預防用抗菌藥物人均用藥天數及術前 0.5～2.0 h 內給藥的百分率；同時對于住院患者，其抗菌藥物用藥指標也顯示降低趨勢，其指標包括抗菌藥物品種數、住院患者人均使用抗菌藥物費用、抗菌藥物使用強度及抗菌藥物費用占藥費總額的比。多模式鎮痛方案是 ERAS 的核心原則之一，King 等[31]發現，實施標準化多模式鎮痛方案能使 ERAS 組圍手術期阿片類藥物的消耗量減少 60%。
ERAS 在保證手術治療有效性和安全性的同時，通過縮短患者住院時間和減少患者醫療消耗來實現節約醫療衛生資源的目的。ERAS 衛生資源的合理有效應用將推動醫療衛生資源的合理分配與有效應用，同時 ERAS 衛生資源利用效率的可靠評價可促進 ERAS 管理模式在全世界的標準化執行。
3 ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系的構建原則與方法
3.1 指標的構建原則
DEA 法是衛生資源利用效率研究中最常用的方法，在 DEA 法的分析過程中，投入指標和產出指標的數量將會影響分析結果，需要研究者在指標選取的過程中注意對投入指標和產出指標數量的把控。通過文獻綜述發現，在研究中對于 ERAS 衛生資源利用效率評價指標的選擇具有一定程度的“主觀性”與“經驗性”，因此在構建評價指標體系時，研究者應當采取客觀的態度并遵循目的性、系統性、精簡性以及可獲得性原則進行指標選取，以保證研究收集數據的全面性與真實性。
3.1.1 目的性原則
所選擇的指標能夠清晰明確地反映所評價的問題。對 ERAS 衛生資源利用效率進行評價時，所選的指標就應當反映出 ERAS 方案實施過程中醫院或相關機構給出的衛生資源投入情況及 ERAS 方案實施后的產出情況。
3.1.2 系統性原則
通過指標體系得到的數據應當能夠真實地反映 ERAS 方案實施的整個過程中衛生資源利用的主要方面，各指標應能共同構成一個有機整體。
3.1.3 精簡性原則
所選的指標應做到具有代表性，DEA 分析方法要求評價指標的總數要小于評價個體數目的一半，因而需避免過多地選取投入及產出指標，避免隨之帶來的 DEA 有效決策單元的增加使計算結果產生偏差，因指標數量過多會導致大量有效單元的出現從而失去分析的意義；指標數量過少會使指標不能涵蓋分析單位的大部分特征，導致在實際分析中不能及時發現存在的問題，進而不能客觀提供合理的決策建議[32]。
3.1.4 可獲得性原則
選取指標時要考慮到數據的可獲得性，相關數據應當能夠在醫院獲得或可根據可得數據推算得到。
3.2 指標的構建方法
評價指標體系可采用文獻分析法、定量分析法和定性分析法進行構建。文獻分析法可提供指標選取的理論支撐，定量分析法可測量指標靈敏度并驗證指標信效度，定性分析法在對指標進行篩選的同時對定量材料予以補充和支持。因此為獲得全面系統的指標，應當在文獻分析法的基礎上，通過定量分析與定性分析法相結合的方法進行選取與構建。
3.2.1 文獻分析法
文獻分析法主要指通過系統檢索國內外數據庫來搜集和整理文獻，通過收集國內外衛生資源利用效率評價模型構建的理論和實踐進展，了解與總結衛生資源利用效率評價過程中有關 ERAS 衛生資源利用效率評價的指標，結合自身研究的特點與重點，提煉出有價值的信息作為研究的理論依據，形成初步的指標體系。
3.2.2 定量分析法
研究者應根據研究的需要，選擇變異系數測量指標的靈敏度，運用克倫巴赫公式驗證指標評價模型的信度，采用因子分析評價模型的結構效度，或用聚類分析進一步篩選研究所需要的指標。同時，如果研究者要構建一套可適用于全國不同類型醫院的評價體系，勢必要考慮到每個醫院的規模、收治患者的疾病構成以及疾病的嚴重程度，這時應當使用病例組合指數及病種復雜程度指數來對關鍵指標進行校正。
3.2.3 定性分析法
研究者可通過座談會或訪談的形式來收集定性資料，主要內容應當包括衛生與醫院管理者對于 ERAS 衛生資源配置或利用的理解與建議，以作為文獻分析法收集到的材料的補充。同時應當采用專家咨詢法形成 ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系。
4 小結
我國的醫療衛生資源無論在其總量上還是人均上，仍與發達國家有不小的差距，因此有關如何合理配置與高效利用醫療衛生資源的研究就具有重要的意義。ERAS 作為全新的圍手術期管理模式，可達到在保證手術安全性和有效性以及患者滿意度的同時，節約醫療衛生資源。但就國內外學者的研究發現，ERAS 的推廣仍然比較緩慢[18, 33]，究其原因可能為由于缺乏標準統一的 ERAS 實施全過程的評價體系，制約了標準化 ERAS 推行的腳步。標準化 ERAS 的目的是提高 ERAS 實施的效率，確保 ERAS 流程的可操作性、可重復性、可評價性與可推廣性。目前全國已有多所醫院開展了“ERAS 標準病房”建設的推進工作，旨在進一步規范相關疾病的診療行為，推動 ERAS 理念在臨床的普及。陳俊強等[34]在研究中提到，在實現 ERAS 標準化操作的過程中，可以借鑒藥物臨床試驗標準化流程來規范臨床實踐，其與標準化病房的相互配合將有利于 ERAS 的推廣。同時，近年來在國內外 ERAS 開展與實施較為成熟的普外科，如胃腸外科、肝膽胰外科、胸外科等相繼發布了基于各外科、各術式特點的專家共識與指南，這均為 ERAS 的標準化推廣提供了有力的支撐。李卡等[7]在研究中指出，ERAS 的標準化推廣也需要構建涵蓋 ERAS“結構-過程-結果”的多維度評價指標體系。筆者基于“結構”維度，對 ERAS 實施基礎條件中的衛生資源配置與利用指標進行挖掘、描述與整理，形成了筆者的觀點。對 ERAS 衛生資源利用效率的評價可反映 ERAS 衛生資源配置與利用的合理性，筆者綜述了 ERAS 衛生資源利用效率評價指標的現狀，為進一步構建全面、系統、科學和合理的 ERAS 評價指標體系提供參考，為衛生與醫院管理者對 ERAS 管理過程的評價提供方向，為 ERAS 在全國的標準化推行助力。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃明君提出研究思路；梁詩琪負責文獻檢索、閱讀與論文撰寫；陳鑫容和楊婕協助文獻檢索及篩選；李卡負責審核并修改論文。
目前，我國在衛生資源配置與利用上顯現出衛生資源增長迅速，但優質醫療資源過度聚集、人均衛生資源不足、衛生資源配置按地理分布公平性較差、資源投入不足與冗余現象并存等問題[1-3]，這提示我國衛生資源仍存在配置失衡和利用不合理的現狀。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種全新的圍手術期管理模式，通過減少患者機體應激反應和降低術后并發癥發生率，來實現縮短患者住院時間、提高床位周轉率等目的。ERAS 的實施引導了醫療衛生資源的合理使用，通過提升醫療衛生服務資源的利用效率，使醫療資源作用達到最大化。對衛生資源利用效率的評價可反映衛生資源配置與利用的合理性，及時評價 ERAS 衛生資源的利用效率可為衛生及醫院管理者針對 ERAS 實施過程中衛生資源的投入作出實時調整，以實現產出最大化。但是，目前國內外針對 ERAS 衛生資源利用效率評價體系的相關研究較少，且主要集中在對各醫院科室人力資源和床位資源的管理及研究上[4-6]。同時，國外相關研究中對于如何選擇能涵蓋醫院服務全部內容的評價指標仍存在爭議，需進一步研究與探討[6]。ERAS 衛生資源利用效率評價體系研究的缺少將阻礙管理者及政策制定者對 ERAS 實施作出科學的評價，筆者現就 ERAS 衛生資源利用效率的評價指標作一綜述，以期為管理者對 ERAS 的評價提供參考，為 ERAS 在全國的標準化推廣助力。
1 ERAS 衛生資源利用效率評價指標概述
目前 ERAS 相關研究主要探討的是 ERAS 管理過程在各類型外科手術中應用的有效性與安全性，針對的是 ERAS 整個實施體系的評價，選取的主要指標大多為患者的各項臨床結局指標，如并發癥的發生率、術后住院時間等[7]。現已有研究[8]基于“結構-過程-結果”理論模式構建了適用于普外科 ERAS 護理質量的評價指標體系，該體系具有科學性和可靠性，可用于 ERAS 護理在普外科實施過程中的質量管理。但該研究[8]中涉及醫院衛生資源配置與利用的評價指標是否具有敏感性，能否反映不同類型醫院 ERAS 衛生資源利用效率仍需要進一步研究。提高衛生資源利用效率是指利用最少的衛生資源投入實現最優的衛生服務產出，使投入的衛生資源可以得到充分且合理的使用，達到減少資源浪費和滿足人民對醫療衛生服務需求的目的[9]。衛生資源利用效率的常用評價方法為數據包絡分析法（data envelope analysis，DEA），由 Cooper、Charnes 和 Rhodes 首次提出，它是基于相對效率概念的一種效率評價方法[10-11]。目前，DEA 法是醫療衛生領域的效率評價中應用得最廣泛的方法。衛生資源利用效率評價指標即為最能代表醫療衛生資源投入與服務產出的相關指標，投入指標通常反映的是衛生資源的配置情況，包括人力、物力等，而產出指標通常反映的是衛生資源的利用情況。ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系也將基于投入指標和產出指標兩部分進行構建。
2 ERAS 衛生資源利用效率評價指標現狀
李卡等[7]在研究中指出，國內外對 ERAS 管理模式的評價指標呈現出局域化和片面化的特點，對于 ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系的相關研究也相對較少，使得管理者無法量化 ERAS 模式帶來的優勢，這將制約 ERAS 模式在我國的標準化推廣。
2.1 ERAS 人力資源配置評價指標現狀
衛生人力資源是醫療資源的重要組成部分，人力成本的有效控制與人力資源的合理配置對于降低醫院的運營成本具有重要意義。護理團隊是保障 ERAS 方案開展與實施的重要組成部分，在整個 ERAS 過程中發揮著至關重要的作用。有研究[12]指出，ERAS 可減輕護士的工作負荷，將護理時間縮短 30%，但莊英等[13]通過對日間病房責任護士進行質性訪談后發現，自實施 ERAS 以來，隨著手術量的增加及床位周轉的增快，護士的工作負荷也隨之增加，護理安全存在隱患，原本就緊缺的護理人力資源開始面臨新的挑戰。就這一矛盾國外有研究[14]指出，護士對 ERAS 方案的執行程度越高，其工作負擔就越低。但國內外醫療環境和人力資源配置情況并不相同，不能直接用國外研究的結論評價國內護士的工作負荷，這提示我們及時評價 ERAS 相關科室和病房護理人力資源的配置與利用效率已刻不容緩。
孫慧慧等[8]基于三維質量結構模式構建了普外科 ERAS 護理質量評價指標體系，其結構指標中“人力資源”項下設的三級指標包括醫護比、護患比、ERAS 團隊人員配備及護理人員每日工作總時數。王斌等[15]構建了 PICU 護理敏感性質量指標體系，其中關于衛生人員配備的評價指標包括床護比、護患比、醫護比和相關人員 24 h 的可用水平；王霄霄等[16]在研究中指出，應根據實際護理工作量配備 ERAS 病區的護理人力，可通過工時測定法測算護理工作量并計算床護比以判斷護理人力資源配置情況，通過對護理工作量進行量化管理，可實現各個病區護理人力的動態調配。同時研究[16]中指出，護理人力資源的配置不但與日均護理時數有關，而且與床位數和床位使用率相關。陳潔[17]基于 ERAS 理念對手術室的服務流程再造進行了優化，服務流程再造有利于提高人力資源的合理使用，對服務流程再造效果的評價可反映出手術室人力資源配置的現狀，其效果評價指標包括項目實施前后器械物品準備時間、首臺手術切皮推遲時間、連臺手術間隔時間及患者與醫務人員對流程再造前后的滿意度。
ERAS 模式強調多學科團隊合作，但目前 ERAS 在國內推行過程中仍然存在多學科協同欠缺的現狀，由于每個學科的側重點不同進而導致了各學科對 ERAS 每項措施的認識也產生分歧[18]，這就為國內推行 ERAS 醫護麻團隊的規范化管理帶來挑戰。導航護士近年來在國內外文獻中被多次提及，其概念是：由臨床經驗豐富、溝通能力強的專業護士為患者提供全程的個體化醫療服務并做好各部門間的溝通，導航護士最早被應用于國外的腫瘤護理領域[19]。隨著 ERAS 多學科協作模式的推進，迫切需要專業人員負責跟進圍手術期各學科團隊多項措施的執行率與完成度，近年來導航護士被應用于 ERAS 領域[20]，其職責是協調整個 ERAS 團隊的工作和溝通，監測 ERAS 治療各項措施的實施，進而實現多學科無縫銜接。因此可通過評估導航護士的工作質量來評價醫護麻團隊的規范化管理程度。徐虹霞等[21]在研究中通過建立信息化系統來對導航護士進行質量監控，效果評價包括 ERAS 關鍵措施的執行率、處理非常規事件的例數以及患者和醫護人員對導航護士的滿意度和認可度。
2.2 ERAS 物力資源配置評價指標現狀
ERAS 管理模式的優勢之一在于縮短了患者的住院時間，從而有效提高了病床的周轉率。對病區和病床設置的及時評價有助于醫院管理者及時調整資源配置以達到資源利用最大化。申海燕等[22]基于 ERAS 理念，在泌尿外科開展了快速周轉病區的服務，并在研究中針對特色病種在快速周轉區開放床位 15 張，月均收治患者 300 例次，通過評價快速周轉病區設置前后相同病種病例的平均住院天數及住院率發現，快速周轉病區的設置在確保患者臨床療效的同時能提高運行效率；王霄霄等[23]在研究中構建了肝膽外科加速康復的評價指標體系，針對“醫護床位結構”下設了包括護士與床位數之比、護士與醫生數之比和有效護理時數評價指標。
ERAS 理念中提及的“保持患者術中體溫”“不斷創新的微創技術”等原則的實施，需要在 ERAS 環節中提供輔助設備以確保方案的順利實施并保證方案的實施效果。對輔助設備等資源的及時評價對保證 ERAS 方案的正常運作具有重要意義。循環水床墊的使用可使患者體溫維持在理想的水平，可達到加快手術室和麻醉恢復室的周轉和促進臨床外科患者康復周轉的目的，值得在 ERAS 中推廣應用[24]；機器人手術系統作為 ERAS 的輔助設備，已在多項結直腸癌手術的研究中展現出明顯優勢，具體表現為并發癥數量減少、住院時間縮短等。但機器人手術由于費用問題的限制，尚未全范圍地應用于 ERAS 方案中，仍需要國家在政策上的支持。孫倩等[25]在實施 ERAS 成本管理的優化措施中提到，設備購置的成本與使用關系到科室的經濟效益，因此要最大限度降低采購和管理成本，這就需要管理者評價相關設備的數量、使用頻率、使用時間及完好率，以期充分發揮設備的最大效用。
2.3 ERAS 醫療資源利用評價指標現狀
對衛生資源利用效率的評價要基于投入指標和產出指標兩大部分內容進行，對此部分服務產出的評價即為對 ERAS 醫療資源利用的評價。通過文獻回顧發現，“平均住院日”和“平均藥品耗材費”為 ERAS 醫療資源利用的主要評價指標。
以醫院管理學的視角來看待 ERAS，它是一套提高醫療效率的重要方案，是對醫療質量的綜合反饋，其評估的主要指標之一就是時間差。汪曉東等[26]通過分析目前版本的華西腸癌數據庫發現，ERAS 的實施縮短了結直腸癌患者的院前等待時間和住院時間，提高了服務患者的總體能力；國外研究[27]指出，住院時間減少 2 d 可節省 408 個床位，這意味著對每次住院的每例患者來說潛在醫療成本會降低 1 082 英鎊，或者說會允許額外的 58 例患者來進行手術。國內外研究均顯示，ERAS 模式能夠有效縮短結直腸癌手術后患者的平均住院時間，進而提高醫院床位的周轉率，促進優質醫療資源的合理應用[28-29]。目前針對 ERAS 方案是否可行的評價標準，各個學科應用最多的指標仍是術后并發癥的發生率和住院時間的長短，并在不同研究結果中得到了較為一致的結論，即 ERAS 方案的實施可以降低患者的并發癥發生率，同時縮短患者的平均住院時間。
ERAS 模式提倡從患者安全出發，通過優化麻醉用藥方案、合理使用抗生素、合理用血、限制補液等治療方案來降低用藥耗費。楊國斌等[12]在研究中提出，ERAS 模式的實施提高了工作效率，實現了醫療資源的合理分配，血液、抗菌藥物及其他稀缺資源的使用量大幅度減少，ERAS 模式的實施可將這些節約下來的衛生資源服務于更多的患者。有研究[30]通過對比 ERAS 技術在多個科室使用前后的指標發現，ERAS 技術能夠顯著降低外科清潔手術預防用藥的指標，包括預防用抗菌藥物率、預防用抗菌藥物人均用藥天數及術前 0.5～2.0 h 內給藥的百分率；同時對于住院患者，其抗菌藥物用藥指標也顯示降低趨勢，其指標包括抗菌藥物品種數、住院患者人均使用抗菌藥物費用、抗菌藥物使用強度及抗菌藥物費用占藥費總額的比。多模式鎮痛方案是 ERAS 的核心原則之一，King 等[31]發現，實施標準化多模式鎮痛方案能使 ERAS 組圍手術期阿片類藥物的消耗量減少 60%。
ERAS 在保證手術治療有效性和安全性的同時，通過縮短患者住院時間和減少患者醫療消耗來實現節約醫療衛生資源的目的。ERAS 衛生資源的合理有效應用將推動醫療衛生資源的合理分配與有效應用，同時 ERAS 衛生資源利用效率的可靠評價可促進 ERAS 管理模式在全世界的標準化執行。
3 ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系的構建原則與方法
3.1 指標的構建原則
DEA 法是衛生資源利用效率研究中最常用的方法，在 DEA 法的分析過程中，投入指標和產出指標的數量將會影響分析結果，需要研究者在指標選取的過程中注意對投入指標和產出指標數量的把控。通過文獻綜述發現，在研究中對于 ERAS 衛生資源利用效率評價指標的選擇具有一定程度的“主觀性”與“經驗性”，因此在構建評價指標體系時，研究者應當采取客觀的態度并遵循目的性、系統性、精簡性以及可獲得性原則進行指標選取，以保證研究收集數據的全面性與真實性。
3.1.1 目的性原則
所選擇的指標能夠清晰明確地反映所評價的問題。對 ERAS 衛生資源利用效率進行評價時，所選的指標就應當反映出 ERAS 方案實施過程中醫院或相關機構給出的衛生資源投入情況及 ERAS 方案實施后的產出情況。
3.1.2 系統性原則
通過指標體系得到的數據應當能夠真實地反映 ERAS 方案實施的整個過程中衛生資源利用的主要方面，各指標應能共同構成一個有機整體。
3.1.3 精簡性原則
所選的指標應做到具有代表性，DEA 分析方法要求評價指標的總數要小于評價個體數目的一半，因而需避免過多地選取投入及產出指標，避免隨之帶來的 DEA 有效決策單元的增加使計算結果產生偏差，因指標數量過多會導致大量有效單元的出現從而失去分析的意義；指標數量過少會使指標不能涵蓋分析單位的大部分特征，導致在實際分析中不能及時發現存在的問題，進而不能客觀提供合理的決策建議[32]。
3.1.4 可獲得性原則
選取指標時要考慮到數據的可獲得性，相關數據應當能夠在醫院獲得或可根據可得數據推算得到。
3.2 指標的構建方法
評價指標體系可采用文獻分析法、定量分析法和定性分析法進行構建。文獻分析法可提供指標選取的理論支撐，定量分析法可測量指標靈敏度并驗證指標信效度，定性分析法在對指標進行篩選的同時對定量材料予以補充和支持。因此為獲得全面系統的指標，應當在文獻分析法的基礎上，通過定量分析與定性分析法相結合的方法進行選取與構建。
3.2.1 文獻分析法
文獻分析法主要指通過系統檢索國內外數據庫來搜集和整理文獻，通過收集國內外衛生資源利用效率評價模型構建的理論和實踐進展，了解與總結衛生資源利用效率評價過程中有關 ERAS 衛生資源利用效率評價的指標，結合自身研究的特點與重點，提煉出有價值的信息作為研究的理論依據，形成初步的指標體系。
3.2.2 定量分析法
研究者應根據研究的需要，選擇變異系數測量指標的靈敏度，運用克倫巴赫公式驗證指標評價模型的信度，采用因子分析評價模型的結構效度，或用聚類分析進一步篩選研究所需要的指標。同時，如果研究者要構建一套可適用于全國不同類型醫院的評價體系，勢必要考慮到每個醫院的規模、收治患者的疾病構成以及疾病的嚴重程度，這時應當使用病例組合指數及病種復雜程度指數來對關鍵指標進行校正。
3.2.3 定性分析法
研究者可通過座談會或訪談的形式來收集定性資料，主要內容應當包括衛生與醫院管理者對于 ERAS 衛生資源配置或利用的理解與建議，以作為文獻分析法收集到的材料的補充。同時應當采用專家咨詢法形成 ERAS 衛生資源利用效率評價指標體系。
4 小結
我國的醫療衛生資源無論在其總量上還是人均上，仍與發達國家有不小的差距，因此有關如何合理配置與高效利用醫療衛生資源的研究就具有重要的意義。ERAS 作為全新的圍手術期管理模式，可達到在保證手術安全性和有效性以及患者滿意度的同時，節約醫療衛生資源。但就國內外學者的研究發現，ERAS 的推廣仍然比較緩慢[18, 33]，究其原因可能為由于缺乏標準統一的 ERAS 實施全過程的評價體系，制約了標準化 ERAS 推行的腳步。標準化 ERAS 的目的是提高 ERAS 實施的效率，確保 ERAS 流程的可操作性、可重復性、可評價性與可推廣性。目前全國已有多所醫院開展了“ERAS 標準病房”建設的推進工作，旨在進一步規范相關疾病的診療行為，推動 ERAS 理念在臨床的普及。陳俊強等[34]在研究中提到，在實現 ERAS 標準化操作的過程中，可以借鑒藥物臨床試驗標準化流程來規范臨床實踐，其與標準化病房的相互配合將有利于 ERAS 的推廣。同時，近年來在國內外 ERAS 開展與實施較為成熟的普外科，如胃腸外科、肝膽胰外科、胸外科等相繼發布了基于各外科、各術式特點的專家共識與指南，這均為 ERAS 的標準化推廣提供了有力的支撐。李卡等[7]在研究中指出，ERAS 的標準化推廣也需要構建涵蓋 ERAS“結構-過程-結果”的多維度評價指標體系。筆者基于“結構”維度，對 ERAS 實施基礎條件中的衛生資源配置與利用指標進行挖掘、描述與整理，形成了筆者的觀點。對 ERAS 衛生資源利用效率的評價可反映 ERAS 衛生資源配置與利用的合理性，筆者綜述了 ERAS 衛生資源利用效率評價指標的現狀，為進一步構建全面、系統、科學和合理的 ERAS 評價指標體系提供參考，為衛生與醫院管理者對 ERAS 管理過程的評價提供方向，為 ERAS 在全國的標準化推行助力。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃明君提出研究思路；梁詩琪負責文獻檢索、閱讀與論文撰寫；陳鑫容和楊婕協助文獻檢索及篩選；李卡負責審核并修改論文。