引用本文： 曾妮, 黃子星, 宋彬. 胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤的影像學研究現狀及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 353-357. doi: 10.7507/1007-9424.202001009 復制
胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是指發生于主胰管和（或）分支胰管并可產生大量黏液的一類上皮乳頭狀增殖性病變，其起源于導管上皮細胞，是胰腺相對較為少見的囊性或囊實性腫瘤，其發病率占胰腺腫瘤的 1%～3%，占胰腺囊性腫瘤的 20%～33%[1]。根據胰腺 IPMN 發生部位的不同分為主胰管型、分支胰管型和混合胰管型；根據導管上皮增生的異型性分為導管內乳頭狀黏液瘤、交界性和導管內乳頭狀黏液癌[2]。多數胰腺 IPMN 患者起病隱襲，約 20% 的患者無明顯臨床癥狀，有癥狀的患者主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、背部疼痛、體質量下降等非特異性癥狀[3]。近年來，隨著 CT、磁共振成像（MRI）等影像學技術的發展以及臨床醫生對胰腺囊性病變認識的加深，胰腺 IPMN 的檢出率明顯提高，并且隨著對此類病變檢測的增加，其發病率也急劇上升[4]。有研究[5-6]發現，胰腺 IPMN 主胰管型及混合胰管型的惡變率（42%～70%）明顯高于分支胰管型（11%～35%）。鑒于胰腺 IPMN 惡變風險不同，準確的診斷和分型可以確保胰腺 IPMN 患者獲得正確的治療方法。目前最常用于胰腺 IPMN 的影像學方法主要包括超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT 及 MRI，其中 EUS 對該病的敏感度較強，能夠安全地檢出病變并能穿刺活檢；CT 及 MRI 能發現胰腺具有分隔的囊性病變；MR 胰膽管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）能無創地顯示病變與胰管系統交通的情況；正電子發射型計算機斷層顯像/CT（PET-CT）多用于該病發生惡變后早期及全身轉移的診斷[7]。筆者現針對胰腺 IPMN 影像學研究的相關文獻進行綜述，以了解目前各種影像學方法對于胰腺 IPMN 的診斷及良惡性鑒別的優勢。
1 CT
CT 是評估胰腺囊性病變的最常用方法，也是胰腺 IPMN 在臨床上使用頻率最高的無創性影像學檢查手段之一[8]。
胰腺 IPMN 的典型影像學表現是主胰管和（或）分支胰管不同程度擴張，囊性病變內有或無實性成分（分隔和壁結節），囊性成分無增強，實性成分輕中度增強。經平掃和增強 CT 掃描可準確顯示擴張的胰管、囊性腫瘤、囊內乳頭突起等，觀察病灶與周圍臟器、組織的關系，為臨床分型診斷提供可靠信息依據[9]。
CT 表現上，主胰管型胰腺 IPMN 通常位于胰腺近端并以主胰管受累為特征，主胰管呈彌漫性或節段性擴張，其直徑≥10 mm，內壁光整，胰腺實質常伴有萎縮，胰管內黏液密度較高，可無或伴有乳頭結節影，也可見多個，增強后見結節強化；分支胰管型表現為起自胰管系統的側支單發分葉狀或多發葡萄串狀囊性病變聚合而成，伴有分隔，擴張的分支胰管直徑 10～20 mm，與主胰管相交通，一般主胰管無明顯擴張，但當主胰管受累時可伴有主胰管不同程度擴張，好發于胰頭和鉤突部；混合胰管型最為常見，兼有以上兩型的特點，該型腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管，腫瘤位于胰腺導管內，常伴有胰腺導管的明顯擴張，表現為囊性病變與擴張的主胰管同時存在，部分囊壁見壁結節，十二指腸乳頭增大并向腔內突出[10]。
許多研究表明，CT 具有較好的術前診斷胰腺 IPMN 良惡性的能力，如 Kim 等[11]在回顧性研究中納入了 180 例經手術證實的胰腺“單純”分支胰管型且術前 CT 上沒有增強壁結節的患者，多因素分析結果顯示，“單純”分支胰管型囊腫的囊腫大小≥30 mm 和主胰管直徑≥5 mm 是 CT 顯示無強化壁結節的惡性“單純”分支胰管型胰腺 IPMNs 的獨立危險因素；在 Choi 等[12]的研究中發現，對比增強 CT 預測惡性胰腺 IPMN 的診斷性能較好，其受試者操作特征曲線下面積（AUC）為 0.792，特別是當 CT 顯示有增強的實性成分時其診斷價值更高，（觀察者 1：AUC=0.753；觀察者 2：AUC=0.830）；在 Lee 等[13]的研究中納入了 86 例胰腺 IPMN 患者，研究結果顯示，根據修訂的 2017 年國際共識指南，對比增強 CT 對于診斷鑒別胰腺 IPMN 良惡性的靈敏度為 86%、特異性為 74%；在孫勤學等[14]的回顧性研究中分析了 48 例胰腺 IPMN 患者，結果顯示，CT 對于診斷胰腺 IPMN 的敏感性為 77.3%、特異性為 76.9%。從以上研究結果提示，CT 對于胰腺 IPMN 的診斷以及良惡性鑒別可提供不錯的幫助，特別是結合增強掃描。
2 MRI
腹部 MRI 和 MRCP 檢查已成為診斷胰腺疾病的常用技術[15]。MRI 是胰腺 IPMN 首選的無創檢查。因 MRI 對軟組織的高分辨率，其比 CT 更能顯示胰腺 IPMN 的形態學細節，其中彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）已被證明是有效的診斷惡性胰腺 IPMN 的方法[16-18]，惡性胰腺腫瘤通常顯示出比良性胰腺腫瘤更高的信號強度和更低的表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）[19]，DWI 的診斷性能被證明比得上增強 MRI 用于評估胰腺囊性病變；此外，DWI 和 MRCP 與普通平掃 MRI 的組合使用被證明對于惡性胰腺 IPMN 的診斷和侵襲性預測有重要價值，因為 MRCP 能清楚顯示發病部位、大小、胰管擴張程度、腫瘤與周圍組織的關系，尤其是在顯示分支型腫瘤和主胰管的交通方面，是其他檢查方法無法替代的。囊腔與主胰管相通是診斷胰腺 IPMN 的可靠征象，MRCP 對胰腺 IPMN 與胰管相通的顯示率高達 93.7%，明顯高于 CT 的 79.2%（P<0.05）[14]。
許多研究表明，增強 MRI 與增強 CT 用于預測胰腺 IPMN 的惡性潛能的價值相當。在 Lee 等[13]的研究中總共納入了 86 例胰腺 IPMN（良性 58 例，惡性 28 例），不論采用 CT 還是 MRI，強化的壁結節（大于 5 mm）的 OR 值最高（CT 為 25，MRI 為 29），CT 和 MRI 對惡性 IPMNs 的診斷價值相當［AUC=0.83，95% CI（0.75，0.92）；AUC=0.86，95% CI（0.77，0.95），P=0.43］，具有良好的多模式一致性（Kappa=0.70）。根據 2017 修訂的福岡共識所描述的特征中，增強的 5 mm 或更大的壁結節與惡性胰腺 IPMN 之間的關聯最強，并且在增強 CT 和 MRI 之間具有良好的模態一致性，在預測惡性胰腺 IPMN 的診斷性能上相當。在 Choi 等[12]的研究中對 76 例胰腺 IPMN 患者（良性 37 例，惡性 39 例）進行了 EUS、增強 CT 和 MRI 檢查，根據 2012 年共識指南對其進行回顧性分析，研究表明，增強 CT（AUC=0.792）、MRI（AUC=0.742）和 EUS（AUC=0.733）在預測惡性胰腺 IPMNs 方面的診斷性能相當（P>0.05）。在孫勤學等[14]的研究中，MRI 和 CT 對胰腺 IPMN 診斷敏感性分別為 90.9%（20/22）、77.3%（17/22），診斷特異性分別為 88.5%（23/26）、76.9%（20/26），差異均無統計學意義（P>0.05）。
但是應用 MRI 技術診斷隨訪胰腺 IPMN 更有優勢，首先，MRI 不利用放射線，對需要長期監視的患者其是一種更安全的方法；第二，用 MRI 檢查是否有胰腺囊腫不需要使用對比劑，即使是普通平掃的 MRI 也可以觀察到[20]。
在一般的平掃 MRI、增強 MRI 及 MRCP 中，這些診斷均不足以對早期胰腺 IPMN 患者進行診斷，而在 Sun 等[21]的研究中認為，可以通過 MRI 與乙氧基芐基二亞乙基三胺五乙酸（Gd-EOB-DTPA）和 IPMN 靶分子組成的造影劑脂質體的組合來診斷疑似胰腺 IPMN 患者。目前的研究表明，新型靶向納米粒子造影劑可以與位于胰腺 IPMN 表面的腫瘤標志物保持高度親和力。新型靶向納米粒子造影劑與 MRI 結合在診斷早期胰腺 IPMN 患者中顯示出更高的敏感性；此外，與標準 MRI 相比，與 MRI 結合使用新型靶向納米粒子造影劑后，圖像質量得到了改善；靶向納米粒子造影劑保留了足夠的親和力，并且存在足夠的時間以使用 MRI 觀察腫塊。值得注意的是，靶向納米粒子造影劑在注射后 12 h 被代謝。但總體而言，與標準 MRI 相比，與 MRI 相結合的新型靶向納米粒子造影劑可改善圖像質量和提高靈敏度。
總之，MRI 在診斷和鑒別良惡性 IPMN 上其能力與 CT 相當，鑒于 MR 沒有輻射的優勢，經濟允許的條件下，可以優先選擇 MR。
3 EUS
EUS 以其高分辨率、最大程度地接近靶病變部位并且擁有能夠引導細針穿刺取樣的優勢，已被廣泛用于胰腺 IPMN 疾病的臨床診斷。
EUS 是在內鏡引導下將超聲探頭送到十二指腸、胃體或胃底等接觸胰腺頭、體、尾部位，對其進行近距離的超聲檢查，一方面可使用較高頻率探頭，另一方面又避免了腸道內氣體的影響，對胰腺 IPMN 的診斷能力明顯增強。EUS 可以發現 1 cm 以下的病變，有助于胰腺 IPMN 的早期診斷，同時能清晰顯示胰腺被膜、膽管、胃十二指腸壁及周圍血管包括脾動靜脈、門靜脈、腸系膜動靜脈等，因此，對局部及周圍器官浸潤的判斷優于體表超聲和 CT；另外，在安全性和耐受性上，EUS 明顯優于其他檢查[22]。
EUS 的優勢主要在于評估分支胰管型胰腺 IPMN 患者的壁瘤。有研究[23]表明，在分支胰管型胰腺 IPMN 患者中，與 EUS 相比，高達 28% 的 CT 和 MRI 檢查漏診了壁瘤。Yamashita 等[24]的一項研究表明，對比增強 EUS 發現附壁結節的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性分別是 100%、80%、92%、100% 和 94%。因此，通過對比增強 EUS 測量壁結節可以提高區分良惡性胰腺 IPMN 的精確度，從而避免不必要的外科手術。
EUS 還是一種出色的成像技術，然而基于 EUS 數據對于術前診斷胰腺 IPMN 能力尚有爭論，有研究[25]報道其可與增強 MRI 和增強多排 CT 相提并論。在 Lim 等[20]的研究中，分析了 76 例接受了 CT、MR 及 EUS 三種檢查的患者，然后進行了胰腺 IPMN 的后續切除觀察，研究發現，使用對比增強 CT（觀察者 1：AUC=0.792；觀察者 2：AUC=0.830）、對比增強 MRI（觀察者 1：AUC=0.742；觀察者 2：AUC=0.776）和 EUS（AUC=0.733）準確識別高度異型增生和侵襲性胰腺 IPMN 的能力方面差異無統計學意義。而在 Hwang 等[26]的回顧性研究中納入了 55 例經手術確認的胰腺 IPMN（12 例惡性，35 例良性）患者，接受了增強 MRI 和 EUS 檢查，研究結果表明，2 位診斷醫生的 MRI 的 AUC 值分別為 0.712 和 0.688，均分別明顯高于 EUS 的 AUC 值 0.543（P=0.007、P=0.007），2 位診斷醫生采用 MRI 診斷的準確性均為 74.5%、特異性分別為 78.0% 和 80.5%，均分別明顯高于 EUS（分別為 56.4%、58.5%，P 值分別為 0.013、0.013 和 0.039、0.022）。
雖然對于 EUS 來診斷鑒別良惡性 IPMN 的能力還有一定的爭論，但是 EUS 的檢查沒有電離輻射，并且有利于取活檢組織，是一種比較安全的檢查方式，可以據臨床實際情況進行選擇運用。
4 PET-CT
PET-CT 多用于惡性腫瘤的診斷，為了提高胰腺 IPMN 的惡性檢測準確性，已有多個研究對 PET-CT 進行了研究。使用 18F-氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）的 PET-CT 是一種功能性和解剖學成像方式，可通過使用放射性葡萄糖類似物來檢測葡萄糖代謝異常，它基于腫瘤細胞具有更高的葡萄糖代謝活性，能夠區分正常組織和腫瘤組織[27-28]。基于目前的文獻[29-32]，PET-CT 診斷分析惡性 IPMNs 的靈敏度為 78%～100% ［95%CI（0.78，0.94）］，特異性為 87%～100% ［95%CI（0.93，1.0）］。PET-CT 對于胰腺 IPMN 的良惡性診斷有較大的價值。在 Roch 等[33]回顧性分析了 50 例胰腺 IPMN 患者，研究結果顯示，PET-CT 攝取增加與惡性和浸潤性 IPMN 有關（80% 比 13%，P<0.000 1；40% 比 3%，P=0.004）；采用 2012 年國際共識指南標準來預測惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為 92% 和 27%，PET-CT 診斷惡性胰腺 IPMN 患者的敏感性較低（61.5%），但特異性更高（94.6%）。Yamashita 等[34]回顧性分析了 1996～2016 年間的 79 例胰腺 IPMN 患者，該研究認為胰腺 IPMN 的惡性程度與主胰管的直徑、血清癌胚抗原（CEA）值及中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）3 個因素密切相關，18-FDG PET 積累與 IPMN 的惡性程度顯著相關（其靈敏度為 0.82，特異度為 0.71），IPMN 中惡性腫瘤的獨立預測因素為 18-FDG PET 積累、CEA>1.0 ng/mL 和 NLR>2.63，結果提示，18-FDG 的濃聚是一種有效的新標志物，可區分胰腺 IPMN 的良性和惡性。在 Ohta 等[35]的研究中對 29 例胰腺 IPMN 病變進行了 PET-CT 成像，隨后對其進行了手術，以攝取 FDG 為標志來評價良性/惡性的敏感性、特異性和診斷準確性分別為 90.0%、77.8% 和 86.2%，該研究認為，對 FDG 的攝取是診斷胰腺 IPMN 良、惡性的有用標志。
總之，PET/CT 在鑒別胰腺 IPMN 的良惡性上有較大優勢，但鑒于其價格比較昂貴，在臨床應用上不如 CT、MR、EUS 適用。
5 小結與展望
對于胰腺 IPMN 的診斷，CT、MRI、EUS 及 PET-CT 都有不錯的診斷價值，CT 可以很好地檢測出鈣化，可以評估囊壁結節、分隔及囊壁增厚；MRI 是胰腺 IPMN 首選的無創檢查，因其對軟組織的高分辨率，MRI 比 CT 更能顯示胰腺 IPMN 的形態學細節，且 MRI 能清晰顯示囊性占位的內部結構，最重要的是，MRCP 能較好地顯影胰腺導管的交通，基于 MRI 無放射性，它也是保守觀察或術后隨訪的首選檢查，并且 MRI 與 Gd-EOB-DTPA 和胰腺 IPMN 靶分子組成的造影劑對于胰腺 IPMN 的早期診斷有一定價值；EUS 最大的優勢在于能夠檢測囊壁結節，其還可以對囊腫進行超聲引導細針穿刺，提取囊液進行分析及完善細胞學檢查；PET-CT 能提高對胰腺 IPMN 惡性風險度預測。總之，在診斷與鑒別胰腺 IPMN 時，有許多影像學方法可以選擇，但是在未來，我們相信，就像現在新發現的新型造影劑與 MR 的結合可以用于早期診斷胰腺 IPMN 一樣，隨著研究的深入，對于胰腺 IPMN 的診斷以及良惡性鑒別，還會有不錯的方法出現。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾妮負責文獻檢索和文章撰寫；黃子星負責選題和文章修改；宋彬負責文章審核修改。
胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是指發生于主胰管和（或）分支胰管并可產生大量黏液的一類上皮乳頭狀增殖性病變，其起源于導管上皮細胞，是胰腺相對較為少見的囊性或囊實性腫瘤，其發病率占胰腺腫瘤的 1%～3%，占胰腺囊性腫瘤的 20%～33%[1]。根據胰腺 IPMN 發生部位的不同分為主胰管型、分支胰管型和混合胰管型；根據導管上皮增生的異型性分為導管內乳頭狀黏液瘤、交界性和導管內乳頭狀黏液癌[2]。多數胰腺 IPMN 患者起病隱襲，約 20% 的患者無明顯臨床癥狀，有癥狀的患者主要表現為惡心、嘔吐、腹痛、背部疼痛、體質量下降等非特異性癥狀[3]。近年來，隨著 CT、磁共振成像（MRI）等影像學技術的發展以及臨床醫生對胰腺囊性病變認識的加深，胰腺 IPMN 的檢出率明顯提高，并且隨著對此類病變檢測的增加，其發病率也急劇上升[4]。有研究[5-6]發現，胰腺 IPMN 主胰管型及混合胰管型的惡變率（42%～70%）明顯高于分支胰管型（11%～35%）。鑒于胰腺 IPMN 惡變風險不同，準確的診斷和分型可以確保胰腺 IPMN 患者獲得正確的治療方法。目前最常用于胰腺 IPMN 的影像學方法主要包括超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、CT 及 MRI，其中 EUS 對該病的敏感度較強，能夠安全地檢出病變并能穿刺活檢；CT 及 MRI 能發現胰腺具有分隔的囊性病變；MR 胰膽管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）能無創地顯示病變與胰管系統交通的情況；正電子發射型計算機斷層顯像/CT（PET-CT）多用于該病發生惡變后早期及全身轉移的診斷[7]。筆者現針對胰腺 IPMN 影像學研究的相關文獻進行綜述，以了解目前各種影像學方法對于胰腺 IPMN 的診斷及良惡性鑒別的優勢。
1 CT
CT 是評估胰腺囊性病變的最常用方法，也是胰腺 IPMN 在臨床上使用頻率最高的無創性影像學檢查手段之一[8]。
胰腺 IPMN 的典型影像學表現是主胰管和（或）分支胰管不同程度擴張，囊性病變內有或無實性成分（分隔和壁結節），囊性成分無增強，實性成分輕中度增強。經平掃和增強 CT 掃描可準確顯示擴張的胰管、囊性腫瘤、囊內乳頭突起等，觀察病灶與周圍臟器、組織的關系，為臨床分型診斷提供可靠信息依據[9]。
CT 表現上，主胰管型胰腺 IPMN 通常位于胰腺近端并以主胰管受累為特征，主胰管呈彌漫性或節段性擴張，其直徑≥10 mm，內壁光整，胰腺實質常伴有萎縮，胰管內黏液密度較高，可無或伴有乳頭結節影，也可見多個，增強后見結節強化；分支胰管型表現為起自胰管系統的側支單發分葉狀或多發葡萄串狀囊性病變聚合而成，伴有分隔，擴張的分支胰管直徑 10～20 mm，與主胰管相交通，一般主胰管無明顯擴張，但當主胰管受累時可伴有主胰管不同程度擴張，好發于胰頭和鉤突部；混合胰管型最為常見，兼有以上兩型的特點，該型腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管，腫瘤位于胰腺導管內，常伴有胰腺導管的明顯擴張，表現為囊性病變與擴張的主胰管同時存在，部分囊壁見壁結節，十二指腸乳頭增大并向腔內突出[10]。
許多研究表明，CT 具有較好的術前診斷胰腺 IPMN 良惡性的能力，如 Kim 等[11]在回顧性研究中納入了 180 例經手術證實的胰腺“單純”分支胰管型且術前 CT 上沒有增強壁結節的患者，多因素分析結果顯示，“單純”分支胰管型囊腫的囊腫大小≥30 mm 和主胰管直徑≥5 mm 是 CT 顯示無強化壁結節的惡性“單純”分支胰管型胰腺 IPMNs 的獨立危險因素；在 Choi 等[12]的研究中發現，對比增強 CT 預測惡性胰腺 IPMN 的診斷性能較好，其受試者操作特征曲線下面積（AUC）為 0.792，特別是當 CT 顯示有增強的實性成分時其診斷價值更高，（觀察者 1：AUC=0.753；觀察者 2：AUC=0.830）；在 Lee 等[13]的研究中納入了 86 例胰腺 IPMN 患者，研究結果顯示，根據修訂的 2017 年國際共識指南，對比增強 CT 對于診斷鑒別胰腺 IPMN 良惡性的靈敏度為 86%、特異性為 74%；在孫勤學等[14]的回顧性研究中分析了 48 例胰腺 IPMN 患者，結果顯示，CT 對于診斷胰腺 IPMN 的敏感性為 77.3%、特異性為 76.9%。從以上研究結果提示，CT 對于胰腺 IPMN 的診斷以及良惡性鑒別可提供不錯的幫助，特別是結合增強掃描。
2 MRI
腹部 MRI 和 MRCP 檢查已成為診斷胰腺疾病的常用技術[15]。MRI 是胰腺 IPMN 首選的無創檢查。因 MRI 對軟組織的高分辨率，其比 CT 更能顯示胰腺 IPMN 的形態學細節，其中彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）已被證明是有效的診斷惡性胰腺 IPMN 的方法[16-18]，惡性胰腺腫瘤通常顯示出比良性胰腺腫瘤更高的信號強度和更低的表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）[19]，DWI 的診斷性能被證明比得上增強 MRI 用于評估胰腺囊性病變；此外，DWI 和 MRCP 與普通平掃 MRI 的組合使用被證明對于惡性胰腺 IPMN 的診斷和侵襲性預測有重要價值，因為 MRCP 能清楚顯示發病部位、大小、胰管擴張程度、腫瘤與周圍組織的關系，尤其是在顯示分支型腫瘤和主胰管的交通方面，是其他檢查方法無法替代的。囊腔與主胰管相通是診斷胰腺 IPMN 的可靠征象，MRCP 對胰腺 IPMN 與胰管相通的顯示率高達 93.7%，明顯高于 CT 的 79.2%（P<0.05）[14]。
許多研究表明，增強 MRI 與增強 CT 用于預測胰腺 IPMN 的惡性潛能的價值相當。在 Lee 等[13]的研究中總共納入了 86 例胰腺 IPMN（良性 58 例，惡性 28 例），不論采用 CT 還是 MRI，強化的壁結節（大于 5 mm）的 OR 值最高（CT 為 25，MRI 為 29），CT 和 MRI 對惡性 IPMNs 的診斷價值相當［AUC=0.83，95% CI（0.75，0.92）；AUC=0.86，95% CI（0.77，0.95），P=0.43］，具有良好的多模式一致性（Kappa=0.70）。根據 2017 修訂的福岡共識所描述的特征中，增強的 5 mm 或更大的壁結節與惡性胰腺 IPMN 之間的關聯最強，并且在增強 CT 和 MRI 之間具有良好的模態一致性，在預測惡性胰腺 IPMN 的診斷性能上相當。在 Choi 等[12]的研究中對 76 例胰腺 IPMN 患者（良性 37 例，惡性 39 例）進行了 EUS、增強 CT 和 MRI 檢查，根據 2012 年共識指南對其進行回顧性分析，研究表明，增強 CT（AUC=0.792）、MRI（AUC=0.742）和 EUS（AUC=0.733）在預測惡性胰腺 IPMNs 方面的診斷性能相當（P>0.05）。在孫勤學等[14]的研究中，MRI 和 CT 對胰腺 IPMN 診斷敏感性分別為 90.9%（20/22）、77.3%（17/22），診斷特異性分別為 88.5%（23/26）、76.9%（20/26），差異均無統計學意義（P>0.05）。
但是應用 MRI 技術診斷隨訪胰腺 IPMN 更有優勢，首先，MRI 不利用放射線，對需要長期監視的患者其是一種更安全的方法；第二，用 MRI 檢查是否有胰腺囊腫不需要使用對比劑，即使是普通平掃的 MRI 也可以觀察到[20]。
在一般的平掃 MRI、增強 MRI 及 MRCP 中，這些診斷均不足以對早期胰腺 IPMN 患者進行診斷，而在 Sun 等[21]的研究中認為，可以通過 MRI 與乙氧基芐基二亞乙基三胺五乙酸（Gd-EOB-DTPA）和 IPMN 靶分子組成的造影劑脂質體的組合來診斷疑似胰腺 IPMN 患者。目前的研究表明，新型靶向納米粒子造影劑可以與位于胰腺 IPMN 表面的腫瘤標志物保持高度親和力。新型靶向納米粒子造影劑與 MRI 結合在診斷早期胰腺 IPMN 患者中顯示出更高的敏感性；此外，與標準 MRI 相比，與 MRI 結合使用新型靶向納米粒子造影劑后，圖像質量得到了改善；靶向納米粒子造影劑保留了足夠的親和力，并且存在足夠的時間以使用 MRI 觀察腫塊。值得注意的是，靶向納米粒子造影劑在注射后 12 h 被代謝。但總體而言，與標準 MRI 相比，與 MRI 相結合的新型靶向納米粒子造影劑可改善圖像質量和提高靈敏度。
總之，MRI 在診斷和鑒別良惡性 IPMN 上其能力與 CT 相當，鑒于 MR 沒有輻射的優勢，經濟允許的條件下，可以優先選擇 MR。
3 EUS
EUS 以其高分辨率、最大程度地接近靶病變部位并且擁有能夠引導細針穿刺取樣的優勢，已被廣泛用于胰腺 IPMN 疾病的臨床診斷。
EUS 是在內鏡引導下將超聲探頭送到十二指腸、胃體或胃底等接觸胰腺頭、體、尾部位，對其進行近距離的超聲檢查，一方面可使用較高頻率探頭，另一方面又避免了腸道內氣體的影響，對胰腺 IPMN 的診斷能力明顯增強。EUS 可以發現 1 cm 以下的病變，有助于胰腺 IPMN 的早期診斷，同時能清晰顯示胰腺被膜、膽管、胃十二指腸壁及周圍血管包括脾動靜脈、門靜脈、腸系膜動靜脈等，因此，對局部及周圍器官浸潤的判斷優于體表超聲和 CT；另外，在安全性和耐受性上，EUS 明顯優于其他檢查[22]。
EUS 的優勢主要在于評估分支胰管型胰腺 IPMN 患者的壁瘤。有研究[23]表明，在分支胰管型胰腺 IPMN 患者中，與 EUS 相比，高達 28% 的 CT 和 MRI 檢查漏診了壁瘤。Yamashita 等[24]的一項研究表明，對比增強 EUS 發現附壁結節的敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值和準確性分別是 100%、80%、92%、100% 和 94%。因此，通過對比增強 EUS 測量壁結節可以提高區分良惡性胰腺 IPMN 的精確度，從而避免不必要的外科手術。
EUS 還是一種出色的成像技術，然而基于 EUS 數據對于術前診斷胰腺 IPMN 能力尚有爭論，有研究[25]報道其可與增強 MRI 和增強多排 CT 相提并論。在 Lim 等[20]的研究中，分析了 76 例接受了 CT、MR 及 EUS 三種檢查的患者，然后進行了胰腺 IPMN 的后續切除觀察，研究發現，使用對比增強 CT（觀察者 1：AUC=0.792；觀察者 2：AUC=0.830）、對比增強 MRI（觀察者 1：AUC=0.742；觀察者 2：AUC=0.776）和 EUS（AUC=0.733）準確識別高度異型增生和侵襲性胰腺 IPMN 的能力方面差異無統計學意義。而在 Hwang 等[26]的回顧性研究中納入了 55 例經手術確認的胰腺 IPMN（12 例惡性，35 例良性）患者，接受了增強 MRI 和 EUS 檢查，研究結果表明，2 位診斷醫生的 MRI 的 AUC 值分別為 0.712 和 0.688，均分別明顯高于 EUS 的 AUC 值 0.543（P=0.007、P=0.007），2 位診斷醫生采用 MRI 診斷的準確性均為 74.5%、特異性分別為 78.0% 和 80.5%，均分別明顯高于 EUS（分別為 56.4%、58.5%，P 值分別為 0.013、0.013 和 0.039、0.022）。
雖然對于 EUS 來診斷鑒別良惡性 IPMN 的能力還有一定的爭論，但是 EUS 的檢查沒有電離輻射，并且有利于取活檢組織，是一種比較安全的檢查方式，可以據臨床實際情況進行選擇運用。
4 PET-CT
PET-CT 多用于惡性腫瘤的診斷，為了提高胰腺 IPMN 的惡性檢測準確性，已有多個研究對 PET-CT 進行了研究。使用 18F-氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）的 PET-CT 是一種功能性和解剖學成像方式，可通過使用放射性葡萄糖類似物來檢測葡萄糖代謝異常，它基于腫瘤細胞具有更高的葡萄糖代謝活性，能夠區分正常組織和腫瘤組織[27-28]。基于目前的文獻[29-32]，PET-CT 診斷分析惡性 IPMNs 的靈敏度為 78%～100% ［95%CI（0.78，0.94）］，特異性為 87%～100% ［95%CI（0.93，1.0）］。PET-CT 對于胰腺 IPMN 的良惡性診斷有較大的價值。在 Roch 等[33]回顧性分析了 50 例胰腺 IPMN 患者，研究結果顯示，PET-CT 攝取增加與惡性和浸潤性 IPMN 有關（80% 比 13%，P<0.000 1；40% 比 3%，P=0.004）；采用 2012 年國際共識指南標準來預測惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為 92% 和 27%，PET-CT 診斷惡性胰腺 IPMN 患者的敏感性較低（61.5%），但特異性更高（94.6%）。Yamashita 等[34]回顧性分析了 1996～2016 年間的 79 例胰腺 IPMN 患者，該研究認為胰腺 IPMN 的惡性程度與主胰管的直徑、血清癌胚抗原（CEA）值及中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）3 個因素密切相關，18-FDG PET 積累與 IPMN 的惡性程度顯著相關（其靈敏度為 0.82，特異度為 0.71），IPMN 中惡性腫瘤的獨立預測因素為 18-FDG PET 積累、CEA>1.0 ng/mL 和 NLR>2.63，結果提示，18-FDG 的濃聚是一種有效的新標志物，可區分胰腺 IPMN 的良性和惡性。在 Ohta 等[35]的研究中對 29 例胰腺 IPMN 病變進行了 PET-CT 成像，隨后對其進行了手術，以攝取 FDG 為標志來評價良性/惡性的敏感性、特異性和診斷準確性分別為 90.0%、77.8% 和 86.2%，該研究認為，對 FDG 的攝取是診斷胰腺 IPMN 良、惡性的有用標志。
總之，PET/CT 在鑒別胰腺 IPMN 的良惡性上有較大優勢，但鑒于其價格比較昂貴，在臨床應用上不如 CT、MR、EUS 適用。
5 小結與展望
對于胰腺 IPMN 的診斷，CT、MRI、EUS 及 PET-CT 都有不錯的診斷價值，CT 可以很好地檢測出鈣化，可以評估囊壁結節、分隔及囊壁增厚；MRI 是胰腺 IPMN 首選的無創檢查，因其對軟組織的高分辨率，MRI 比 CT 更能顯示胰腺 IPMN 的形態學細節，且 MRI 能清晰顯示囊性占位的內部結構，最重要的是，MRCP 能較好地顯影胰腺導管的交通，基于 MRI 無放射性，它也是保守觀察或術后隨訪的首選檢查，并且 MRI 與 Gd-EOB-DTPA 和胰腺 IPMN 靶分子組成的造影劑對于胰腺 IPMN 的早期診斷有一定價值；EUS 最大的優勢在于能夠檢測囊壁結節，其還可以對囊腫進行超聲引導細針穿刺，提取囊液進行分析及完善細胞學檢查；PET-CT 能提高對胰腺 IPMN 惡性風險度預測。總之，在診斷與鑒別胰腺 IPMN 時，有許多影像學方法可以選擇，但是在未來，我們相信，就像現在新發現的新型造影劑與 MR 的結合可以用于早期診斷胰腺 IPMN 一樣，隨著研究的深入，對于胰腺 IPMN 的診斷以及良惡性鑒別，還會有不錯的方法出現。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曾妮負責文獻檢索和文章撰寫；黃子星負責選題和文章修改；宋彬負責文章審核修改。