肺癌術后常規留置胸腔引流管，目的在于引流胸腔積液與積氣。隨著加速康復外科理念的發展，傳統胸腔引流在肺癌患者術后快速康復的負面影響日益彰顯。近年來肺癌術后的胸腔引流工具、引流管理及引流觀念都有更新和進展。本文結合國內外研究，對小孔徑引流管的優勢與不足、數字引流系統的應用、拔管時機的選擇、無引流管安置的適應證、引流管口縫合方式、留置引流管的并發癥等方面進行綜述。
引用本文： 吳硯銘, 車國衛. 肺癌術后胸腔引流臨床應用新進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 354-358. doi: 10.7507/1007-4848.201906067 復制
胸部外科手術后留置胸腔引流管是為維持胸內負壓，引流胸腔積液與積氣，促進肺復張。但術后留置胸腔引流管會加劇傷口疼痛，導致患者咳嗽效率低、下床活動不積極，不利于術后早期康復[1]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出及外科手術的進步，使得胸外科醫護人員更加關注肺癌患者術后的快速康復和生活質量的提高[2]。胸腔引流管是圍術期管理的重要部分，也是患者術后快速康復過程的重要一環。因此，近年來研究者們對胸腔引流管的材料、拔管時機、置管的必要性及置管縫合方式進行了積極的探索。現將胸腔鏡肺癌術后胸腔引流管研究進展作一綜述。
1 胸腔鏡肺癌術后小孔徑胸腔引流管應用的優勢與不足
胸腔引流管可分為大孔徑引流管（large-bore chest tubes，LBCTs）和小孔徑引流管（small-bore chest tubes，SBCTs）。LBCTs 定義為外徑≥20F，SBCTs 定義為外徑<20F。1F 等于 0.333 mm[3]。目前應用于臨床的引流管孔徑從 6F 至 36F 不等[3-4]。
傳統上，胸腔鏡肺癌術后應用 36F、32F 或 28F 等 LBCTs 進行引流[4-6]。但隨著外科技術的發展，LBCTs 給患者帶來的傷口疼痛、愈合不佳等不良影響引起臨床工作者的關注。近年來，SBCTs 應用于胸腔鏡肺癌術后胸腔引流被許多研究者提出。有針對胸腔鏡肺葉切除術后安置 16F 尿管與 28F 引流管的隊列研究[6-8]發現，術后 3 d 內，16F 尿管組患者的輕度疼痛比例高于 28F 引流管組（77.65% vs.49.78%，P=0.023），術后第 1、2 d，16F 尿管組患者的自主下床活動比例高于 28F 引流管組（31.82% vs. 14.67%，P=0.032；75.00% vs. 40.00%，P=0.033）。此外，與 28F 引流管相比，16F 尿管的引流管口拆線時間更短［（7.05±2.11）d vs.（14.33±3.87）d，P=0.034］，術后切口一級愈合率更高（95.45% vs. 77.73%，P=0.013），平均引流量更少［（365±106）mL vs.（665±217）mL，P=0.030］，但術后皮下氣腫的發生率增加（60.0% vs. 6.7%，P=0.011），這可能與引流管的安放位置、切口縫合方式有關。王毅等[9]在對行單孔胸腔鏡肺癌根治術后安置 16F 引流管患者的研究中也得到類似的結果。程少先等[10]將胸腔鏡肺葉切除患者分為 16～18F 組（觀察組）與 28～30F 組（對照組），發現觀察組患者疼痛程度輕，且胸腔引流量、引流天數、胸腔殘液量、置管部位感染率、拔管時氣胸發生率、術后肺不張發生率均低于對照組。王永勇等[11]認為在肺癌術后，16F 胃管與 28F 引流管引流效果相當，而 16F 胃管可降低術后傷口疼痛程度。Deng 等[12]在一篇 Meta 分析中指出，使用 19F Blake 引流管與傳統的 28～32F 引流管相比，可縮短引流時間并利于傷口愈合，但 19F Blake 引流管的排氣功能欠佳。Lai 等[13]將 441 例連續行胸腔鏡肺葉切除患者分為 18F 尿管組和 28F 引流管組，與 28F 引流管組相比，18F 尿管組的帶管時間［（2.6±1.3）d vs.（3.5±2.0）d，P<0.001］、術后住院時間［（3.8±2.5）d vs.（5.2±4.1）d，P<0.001］更短；18F 尿管組患者在術后 6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 的視覺模擬疼痛評分（VAS）方面與 28F 引流管組差異無統計學意義，但 18F 尿管組有評分更低的趨勢；而兩組在術后并發癥和拔除胸腔引流管相關并發癥的發生率方面差異無統計學意義。因此，肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后使用 SBCTs 較 LBCTs 有更大的臨床優勢，有利于減輕術后疼痛，利于患者早期下床活動，減少胸腔引流量，縮短帶管時間、術后住院時間、引流管口拆線時間，促進傷口愈合，且未增加術后并發癥的發生率，但可能增加術后皮下氣腫的發生率。目前，尚缺乏小孔徑與大孔徑胸腔引流管的多中心、大樣本隨機對照試驗。但可以預見，胸腔鏡肺癌術后使用小孔徑胸腔引流管進行引流將逐漸成為一種趨勢。
2 數字引流系統與傳統胸腔閉式引流瓶
自 2006 年 Anegg[14]提出使用 AIRFIX?量化肺癌手術后的肺漏氣以來，多種數字引流系統陸續被開發與優化。至今，研究與應用較多的有 DigiVentV?、Thopaz?等品牌的數字引流系統[15]。數字引流系統可以根據使用者的要求來維持胸腔內一個特定的負壓，在胸腔內存在漏氣的情況下，可產生吸力來使胸腔內壓力達到設定值。其顯示屏可顯示動態漏氣量及動態胸腔引流量。所以從工作原理上，數字引流系統的功能可使臨床醫師更精確評估肺癌手術后胸腔引流管的拔管時機，使患者帶管時間縮短，繼而縮短住院時間。
近年來，臨床醫生將數字引流系統應用到肺癌患者胸腔鏡術后的引流收集系統中，并將其與傳統的胸腔閉式引流瓶對比。Pompili 等[16]在 2014 年施行一項全球多中心隨機對照研究，共納入 381 例患者，其中 308 例為胸腔鏡手術。結果顯示，與安置傳統胸腔閉式引流瓶相比，安置數字引流系統的患者肺漏氣時間縮短（1.0 d vs. 2.2 d，P=0.001）、帶管時間縮短（3.6 d vs. 4.7 d，P=0.000 1）、術后住院時間縮短（4.6 d vs. 5.6 d，P<0.000 1）。Miller 等[17]對 108 例行胸腔鏡肺癌手術的患者進行回顧性觀察，使用傾向評分匹配法對 20 例安置數字引流系統、75 例安置傳統胸腔閉式引流瓶患者進行分析。結果表明數字引流系統組與傳統胸腔閉式引流瓶組相比，術后肺部并發癥發生率較低（32% vs. 42%，P=0.01）、肺漏氣持續時間較短（2.7 d vs. 3.9 d，P=0.05）、帶管時間較短（3.7 d vs. 5.3 d，P=0.01）、總住院時間較短（4.1 d vs. 5.0 d，P=0.05）。Deng 等[12]對 7 個隨機對照試驗進行 Meta 分析后指出，使用數字引流系統也許可縮短胸腔鏡肺癌術后帶管時間和住院時間。Arai 等[18]進行的一項回顧性病例對照研究納入 540 例行胸腔鏡肺癌手術的患者，其中 275 例術后安置 Thopaz?數字引流系統，265 例術后安置傳統胸腔閉式引流瓶。結果顯示，兩組患者的引流管帶管時間、重新置管率、引流管拔管前的夾閉率差異均無統計學意義。他們認為數字引流系統雖然在術后引流管理方面與傳統胸腔閉式引流瓶性能相當，但可以客觀顯示肺漏氣數據且有小巧、易于操作等優點，在術后引流管理方面有重要意義。目前，在胸腔鏡肺癌患者術后引流的管理中，數字引流系統在減少患者術后肺部并發癥發生率、縮短患者的帶管時間和住院時間方面是否優于傳統引流瓶尚有爭議。但其間歇負壓吸引及準確量化肺漏氣的功能，可能使其在胸腔鏡術后發生肺漏氣的患者中應用更具優勢。此外，尚缺乏兩種引流系統成本-效益分析研究。
3 術后早期拔管時機的選擇
胸腔鏡肺癌術后引流管的留置直接影響患者舒適度、住院時間及住院費用。何時可拔除引流管目前尚存在爭議。目前認為拔管前需確定胸腔內已無明顯漏氣，胸部 X 線片提示肺擴張良好，無明顯積氣、積液，存在爭議的是 24 h 胸腔引流量低于多少即可安全拔管[19]。臨床研究者們逐漸將拔管組的胸腔引流量閾值從≤200 mL/24 h 逐漸提升到≤500 mL/24 h。研究結果均顯示，早期拔管能夠減輕術后不適、縮短住院時間、減少住院費用，與傳統拔管組相比術后并發癥的發生率差異無統計學意義[1, 19-21]。近年來，有研究進一步提出術后 24 h 引流量不是術后早期拔管出現并發癥的危險因素。Nakanishi 等[22]的一項前瞻性多中心隊列研究中，162 例患者在術后 24 h 內拔除胸腔引流管。并依照術后 24 h 引流量分為 0～219 mL 組、220～349 mL 組、≥350 mL 組進行術后并發癥危險因素分析，提出術后 24 h 引流量不是術后并發癥的危險因素，而胸膜腔粘連、中轉開胸、術中出血量多是影響術后早期拔管的危險因素，所以他們認為，在術后 24 h 內，無漏氣、無出血、無膿血性及乳糜樣引流液的患者拔除胸腔引流管是安全的，而術后 24 h 引流量≥350 mL 的患者拔除引流管后則需要密切監測，與其團隊在 2009 年的研究結論基本一致[23]。因此，隨著 ERAS 理念的推廣和流程的優化，術后早期拔管提高患者舒適度、縮短術后住院時間、加快患者短期恢復等益處已逐漸被臨床醫師認識與接受[1, 24-25]。在術后 24 h 內，無漏氣、無出血、無膿血性及乳糜樣引流液是拔除胸腔引流管普遍認可的條件，胸腔引流量的拔管閾值仍值得進一步研究。但在早期拔管時機的選擇中，尚缺乏大樣本的隨機對照研究指導。
4 胸腔鏡肺癌術后部分患者不需留置胸腔引流管
隨著影像學技術的發展，越來越多的早期肺癌患者被發現并進行胸腔鏡手術治療。手術技術的逐漸成熟和手術器械的日益先進，使得部分早期肺癌患者胸腔鏡術后即表現為肺復張良好、無漏氣、引流液少，帶管時間逐漸縮短。進而，一些研究者提出，部分符合特定臨床特征的患者肺癌手術后無需安置胸腔引流管。
Watanabe 等[26]在 2004 年報道實施肺楔形切除術時，若患者符合以下臨床特征，術后不安置胸腔閉式引流管并不會增加術后并發癥發生率：（1）術前無肺大泡、肺氣腫及無明顯胸腔積液；（2）術中無嚴重胸膜腔粘連；（3）術中試水無漏氣。其團隊后續的一項回顧性研究[27]將 333 例患者分為無胸腔引流管組及帶胸腔引流管組，將無胸腔引流管組的臨床特征篩選方案在之前基礎上改進為：（1）術前無肺大泡、肺氣腫及無明顯胸腔積液；（2）術中無嚴重胸膜腔粘連；（3）術中試水無漏氣；（4）無術后出血高風險；（5）同期雙側手術患者，只有后手術的一側不安置引流管。結果顯示，無胸腔引流管組的術后住院時間明顯短于帶胸腔引流管組［（4.6±2.2）d vs.（6.7±4.4）d，P<0.001］。改進的篩選方案對指導患者肺楔形切除術后不安置胸腔引流管有積極意義。Lu 等[28]使用 Watanabe 團隊篩選方案，回顧性分析了 89 例患者，依照篩選方案將患者分為無胸腔引流管組和胸腔引流管組，結果表明肺楔形切除后不安置引流管不會給患者帶來嚴重并發癥，并可縮短患者術后住院時間。Steunenberg 等[29]認為術中試水無漏氣、無肺大泡及肺氣腫、無致密胸膜腔粘連的患者肺楔形切除術后不留置胸腔引流管可縮短術后住院時間，但需警惕術后并發癥的發生，提出符合無管臨床特征的患者術后返恢復室時拔管或許可降低再置管風險，提高術后不留置胸腔引流管的安全性。Ueda 等[30]回顧性分析了 50 例行肺葉切除和肺段切除患者，發現術中無漏氣或術中使用材料修補肺漏氣后不留置胸腔引流管不會增加患者術后皮下氣腫、氣胸、血胸、胸腔積液的發生風險，可縮短住院時間，減輕患者術后疼痛，利于患者術后康復。其團隊的進一步研究[31]納入 162 例解剖性肺切除患者，102 例術后無漏氣或經修補后無漏氣的患者拔除氣管插管后即刻拔除胸腔引流管，結果表明術后不留置胸腔引流管可減輕術后疼痛、縮短住院時間，所以認為術前無放化療史、無同側胸部手術史、術中無胸膜腔中度粘連、術后無出血高風險的患者，術中對肺漏氣進行有效修補，在其肺解剖性切除后，可以不留置胸腔引流管。Li 等[32]對 9 個研究進行 Meta 分析，其中術后無胸腔引流管組 461 例，胸腔引流管組 457 例，結果表明，與胸腔引流管組相比，無胸腔引流管組的術后住院時間縮短，術后第 1、2 d 疼痛減輕，術后 30 d 內并發癥發生率和再置管率未增加。所以，胸腔鏡肺癌手術后不安置胸腔引流管在經術前篩選的患者中是安全可行的。Li 等[33]對 34 例經篩選后肺小結節患者進行無管化手術流程，不安置胸腔引流管的篩選方案與上述 Watanabe 團隊篩選方案基本一致，術后無患者需再行胸腔引流管安置。綜上，現在認為行肺楔形切除或解剖性肺切除手術患者，符合術前無肺大泡、肺氣腫及無明顯胸腔積液，術中無嚴重胸膜腔粘連、試水無漏氣或對漏氣進行有效修補，術后無出血高風險等臨床特征，術后不留置胸腔引流管是可行的。但目前這方面的研究大多為回顧性研究，尚缺乏多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究等有力的循證醫學證據。
5 引流管口的縫合方式
傳統的胸腔鏡術后引流管口縫合方法如間斷縫合、荷包縫合、皮釘吻合存在拔管時傷口疼痛加劇、傷口瘢痕不美觀、術后定時拆除等缺點。近年來，外科醫師們開創了引流管口的新型縫合方式。Kim 等[34]使用一種可吸收縫線 J.H.C.連續縫合引流管口皮下組織，此種縫合線具有單向錨固倒鉤作用，消除了打結的需要，不會倒滑，因此無需打結拉緊皮膚或者皮釘夾住傷口，使患者帶管及拔管時疼痛減輕。此外，因拔管后可將單向錨定線拉緊，使皮膚緊密貼合，可降低拔管后氣胸發生率。然而，縫線價格相對昂貴。Yokoyama 等[35]使用三氯生涂層縫線對 168 例患者胸腔鏡術后引流管口進行雙層縫合，認為此種縫合方式沒有增加與感染、液體滲漏或傷口開裂等胸腔引流管移除相關的并發癥風險，并具有無需拆線、傷口愈合好、瘢痕美觀等優點。Kao 等[36]提出一種預嵌入縫合方法縫合引流管口。在間斷縫合肌肉層后，從傷口的一端開始平行于切口使用 3-0 聚二氧雜環己酮Ⅱ（Ethicon，Somerville，NJ，USA）縫合線進行皮下預嵌入縫合至另一端。使縫線保持松弛，使用鑷子導引插入胸腔引流管，同時插入 3 mm 的針頭鏡，幫助確認引流管在胸腔的位置，最后拉緊縫線固定引流管。此種縫合方式避免了在單孔胸腔鏡手術縫合引流管口期間胸腔引流管意外脫出，但是增加了外科醫生縫合引流管難度。Fu 等[37]對干預組 71 例患者采用皮內及皮下改進的縫合方式，對照組 31 例患者采用傳統的縫合和固定胸腔引流管方式，留下預設線以便在拔除胸腔引流管時打結并關閉孔。手術后 7～12 d 取出縫線，使用溫哥華瘢痕量表（VSS）、患者和觀察者瘢痕評估量表（POSAS）評估主觀及客觀評價瘢痕情況。對照組開裂率高于干預組（16.13% vs. 4.23%，P<0.05），干預組的瘢痕情況優于對照組，兩組在術后 3 d 疼痛和術后住院時間、胸腔引流量、傷口感染、拔管后氣胸、胸腔引流管脫垂和切口疝的發生率方面差異無統計學意義。綜上，目前術后引流管口傳統縫合方式的缺點及患者對術后引流管口美觀及舒適的要求未被臨床醫生普遍重視，僅少數引流管口新型縫合方式被提出使用。然而，目前針對新型縫合方式與傳統縫合方式的安全性及有效性對比、成本-效益分析等研究較少，故新型縫合方式是否會延長手術時間繼而帶來不利影響，術后因肺漏氣、乳糜胸等并發癥需長期置管的患者脫管風險是否增加等都亟待研究闡明。
6 留置引流管的并發癥
目前胸腔鏡肺癌術后仍常規留置引流管，達到維持胸腔內負壓，引流胸腔積液與積氣的目的，但會帶來引流管相關并發癥[38]。留置引流管相關并發癥包括 5 個方面。（1）疼痛。術后疼痛可能是因為引流管與壁層胸膜的相互摩擦或是對傷口組織及肋間神經的壓迫，常于活動及咳嗽時加劇。疼痛程度受個人痛閾及術后鎮痛方案等因素影響。優化鎮痛方案及早期拔管是處理術后疼痛的主要措施。（2）引流管堵塞。帶管時間長、血液凝固、胸腔感染等會引起引流管堵塞、引流不暢，繼而可能引起胸腔內積氣、積液，患者出現胸悶、氣促等癥狀。早期拔管、防止引流管扭曲受壓可減少引流管堵塞。（3）感染。長時間不規范帶管、術后護理不當、患者自身免疫力低下是引流管口或是胸腔內感染的原因。術后應加強對有感染風險患者的護理，合理應用抗生素等可進行感染的預防及處理。（4）皮下氣腫。置管口周圍皮下氣腫是術后較為常見的并發癥。肺漏氣、引流管堵塞或細引流管排氣能力下降、引流管固定方式、患者頻繁咳嗽等是造成術后皮下氣腫的原因。常引起患者焦慮及局部腫脹、壓迫感等不適。輕微皮下氣腫可自行吸收，若腫脹明顯，可行皮下局部切開排氣處理。（5）引流管脫出。胸腔引流管固定不佳或方法不正確、帶管時間長、患者保護意識差是胸腔引流管脫出的常見原因。掌握固定胸腔引流管的方法和技巧，加強護理，及時發現胸腔引流管脫出的傾向，并教會患者自我保護胸腔引流管的方法，才能有效防止胸腔引流管脫出。
7 展望
人們對胸腔鏡肺癌術后胸腔閉式引流的探索逐漸從引流管數目轉為引流管工具及引流理念，在關注引流管效果的同時也開始關注引流管對患者術后康復及生活的影響。雖然近年來這一領域的研究取得了較多的進展，但是仍有諸多問題亟待解決。比如，如何根據患者基本臨床特征和術中情況制定標準化、個體化的引流材料和工具使用方案？實施符合 ERAS 理念的早期拔管措施和不留置引流管措施的標準是什么？這需要不斷開發、生產、優化引流材料和工具，同時也需要對患者臨床特點進行積極深入的探索及總結。
利益沖突：無。
胸部外科手術后留置胸腔引流管是為維持胸內負壓，引流胸腔積液與積氣，促進肺復張。但術后留置胸腔引流管會加劇傷口疼痛，導致患者咳嗽效率低、下床活動不積極，不利于術后早期康復[1]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出及外科手術的進步，使得胸外科醫護人員更加關注肺癌患者術后的快速康復和生活質量的提高[2]。胸腔引流管是圍術期管理的重要部分，也是患者術后快速康復過程的重要一環。因此，近年來研究者們對胸腔引流管的材料、拔管時機、置管的必要性及置管縫合方式進行了積極的探索。現將胸腔鏡肺癌術后胸腔引流管研究進展作一綜述。
1 胸腔鏡肺癌術后小孔徑胸腔引流管應用的優勢與不足
胸腔引流管可分為大孔徑引流管（large-bore chest tubes，LBCTs）和小孔徑引流管（small-bore chest tubes，SBCTs）。LBCTs 定義為外徑≥20F，SBCTs 定義為外徑<20F。1F 等于 0.333 mm[3]。目前應用于臨床的引流管孔徑從 6F 至 36F 不等[3-4]。
傳統上，胸腔鏡肺癌術后應用 36F、32F 或 28F 等 LBCTs 進行引流[4-6]。但隨著外科技術的發展，LBCTs 給患者帶來的傷口疼痛、愈合不佳等不良影響引起臨床工作者的關注。近年來，SBCTs 應用于胸腔鏡肺癌術后胸腔引流被許多研究者提出。有針對胸腔鏡肺葉切除術后安置 16F 尿管與 28F 引流管的隊列研究[6-8]發現，術后 3 d 內，16F 尿管組患者的輕度疼痛比例高于 28F 引流管組（77.65% vs.49.78%，P=0.023），術后第 1、2 d，16F 尿管組患者的自主下床活動比例高于 28F 引流管組（31.82% vs. 14.67%，P=0.032；75.00% vs. 40.00%，P=0.033）。此外，與 28F 引流管相比，16F 尿管的引流管口拆線時間更短［（7.05±2.11）d vs.（14.33±3.87）d，P=0.034］，術后切口一級愈合率更高（95.45% vs. 77.73%，P=0.013），平均引流量更少［（365±106）mL vs.（665±217）mL，P=0.030］，但術后皮下氣腫的發生率增加（60.0% vs. 6.7%，P=0.011），這可能與引流管的安放位置、切口縫合方式有關。王毅等[9]在對行單孔胸腔鏡肺癌根治術后安置 16F 引流管患者的研究中也得到類似的結果。程少先等[10]將胸腔鏡肺葉切除患者分為 16～18F 組（觀察組）與 28～30F 組（對照組），發現觀察組患者疼痛程度輕，且胸腔引流量、引流天數、胸腔殘液量、置管部位感染率、拔管時氣胸發生率、術后肺不張發生率均低于對照組。王永勇等[11]認為在肺癌術后，16F 胃管與 28F 引流管引流效果相當，而 16F 胃管可降低術后傷口疼痛程度。Deng 等[12]在一篇 Meta 分析中指出，使用 19F Blake 引流管與傳統的 28～32F 引流管相比，可縮短引流時間并利于傷口愈合，但 19F Blake 引流管的排氣功能欠佳。Lai 等[13]將 441 例連續行胸腔鏡肺葉切除患者分為 18F 尿管組和 28F 引流管組，與 28F 引流管組相比，18F 尿管組的帶管時間［（2.6±1.3）d vs.（3.5±2.0）d，P<0.001］、術后住院時間［（3.8±2.5）d vs.（5.2±4.1）d，P<0.001］更短；18F 尿管組患者在術后 6 h、12 h、24 h、36 h、48 h 的視覺模擬疼痛評分（VAS）方面與 28F 引流管組差異無統計學意義，但 18F 尿管組有評分更低的趨勢；而兩組在術后并發癥和拔除胸腔引流管相關并發癥的發生率方面差異無統計學意義。因此，肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后使用 SBCTs 較 LBCTs 有更大的臨床優勢，有利于減輕術后疼痛，利于患者早期下床活動，減少胸腔引流量，縮短帶管時間、術后住院時間、引流管口拆線時間，促進傷口愈合，且未增加術后并發癥的發生率，但可能增加術后皮下氣腫的發生率。目前，尚缺乏小孔徑與大孔徑胸腔引流管的多中心、大樣本隨機對照試驗。但可以預見，胸腔鏡肺癌術后使用小孔徑胸腔引流管進行引流將逐漸成為一種趨勢。
2 數字引流系統與傳統胸腔閉式引流瓶
自 2006 年 Anegg[14]提出使用 AIRFIX?量化肺癌手術后的肺漏氣以來，多種數字引流系統陸續被開發與優化。至今，研究與應用較多的有 DigiVentV?、Thopaz?等品牌的數字引流系統[15]。數字引流系統可以根據使用者的要求來維持胸腔內一個特定的負壓，在胸腔內存在漏氣的情況下，可產生吸力來使胸腔內壓力達到設定值。其顯示屏可顯示動態漏氣量及動態胸腔引流量。所以從工作原理上，數字引流系統的功能可使臨床醫師更精確評估肺癌手術后胸腔引流管的拔管時機，使患者帶管時間縮短，繼而縮短住院時間。
近年來，臨床醫生將數字引流系統應用到肺癌患者胸腔鏡術后的引流收集系統中，并將其與傳統的胸腔閉式引流瓶對比。Pompili 等[16]在 2014 年施行一項全球多中心隨機對照研究，共納入 381 例患者，其中 308 例為胸腔鏡手術。結果顯示，與安置傳統胸腔閉式引流瓶相比，安置數字引流系統的患者肺漏氣時間縮短（1.0 d vs. 2.2 d，P=0.001）、帶管時間縮短（3.6 d vs. 4.7 d，P=0.000 1）、術后住院時間縮短（4.6 d vs. 5.6 d，P<0.000 1）。Miller 等[17]對 108 例行胸腔鏡肺癌手術的患者進行回顧性觀察，使用傾向評分匹配法對 20 例安置數字引流系統、75 例安置傳統胸腔閉式引流瓶患者進行分析。結果表明數字引流系統組與傳統胸腔閉式引流瓶組相比，術后肺部并發癥發生率較低（32% vs. 42%，P=0.01）、肺漏氣持續時間較短（2.7 d vs. 3.9 d，P=0.05）、帶管時間較短（3.7 d vs. 5.3 d，P=0.01）、總住院時間較短（4.1 d vs. 5.0 d，P=0.05）。Deng 等[12]對 7 個隨機對照試驗進行 Meta 分析后指出，使用數字引流系統也許可縮短胸腔鏡肺癌術后帶管時間和住院時間。Arai 等[18]進行的一項回顧性病例對照研究納入 540 例行胸腔鏡肺癌手術的患者，其中 275 例術后安置 Thopaz?數字引流系統，265 例術后安置傳統胸腔閉式引流瓶。結果顯示，兩組患者的引流管帶管時間、重新置管率、引流管拔管前的夾閉率差異均無統計學意義。他們認為數字引流系統雖然在術后引流管理方面與傳統胸腔閉式引流瓶性能相當，但可以客觀顯示肺漏氣數據且有小巧、易于操作等優點，在術后引流管理方面有重要意義。目前，在胸腔鏡肺癌患者術后引流的管理中，數字引流系統在減少患者術后肺部并發癥發生率、縮短患者的帶管時間和住院時間方面是否優于傳統引流瓶尚有爭議。但其間歇負壓吸引及準確量化肺漏氣的功能，可能使其在胸腔鏡術后發生肺漏氣的患者中應用更具優勢。此外，尚缺乏兩種引流系統成本-效益分析研究。
3 術后早期拔管時機的選擇
胸腔鏡肺癌術后引流管的留置直接影響患者舒適度、住院時間及住院費用。何時可拔除引流管目前尚存在爭議。目前認為拔管前需確定胸腔內已無明顯漏氣，胸部 X 線片提示肺擴張良好，無明顯積氣、積液，存在爭議的是 24 h 胸腔引流量低于多少即可安全拔管[19]。臨床研究者們逐漸將拔管組的胸腔引流量閾值從≤200 mL/24 h 逐漸提升到≤500 mL/24 h。研究結果均顯示，早期拔管能夠減輕術后不適、縮短住院時間、減少住院費用，與傳統拔管組相比術后并發癥的發生率差異無統計學意義[1, 19-21]。近年來，有研究進一步提出術后 24 h 引流量不是術后早期拔管出現并發癥的危險因素。Nakanishi 等[22]的一項前瞻性多中心隊列研究中，162 例患者在術后 24 h 內拔除胸腔引流管。并依照術后 24 h 引流量分為 0～219 mL 組、220～349 mL 組、≥350 mL 組進行術后并發癥危險因素分析，提出術后 24 h 引流量不是術后并發癥的危險因素，而胸膜腔粘連、中轉開胸、術中出血量多是影響術后早期拔管的危險因素，所以他們認為，在術后 24 h 內，無漏氣、無出血、無膿血性及乳糜樣引流液的患者拔除胸腔引流管是安全的，而術后 24 h 引流量≥350 mL 的患者拔除引流管后則需要密切監測，與其團隊在 2009 年的研究結論基本一致[23]。因此，隨著 ERAS 理念的推廣和流程的優化，術后早期拔管提高患者舒適度、縮短術后住院時間、加快患者短期恢復等益處已逐漸被臨床醫師認識與接受[1, 24-25]。在術后 24 h 內，無漏氣、無出血、無膿血性及乳糜樣引流液是拔除胸腔引流管普遍認可的條件，胸腔引流量的拔管閾值仍值得進一步研究。但在早期拔管時機的選擇中，尚缺乏大樣本的隨機對照研究指導。
4 胸腔鏡肺癌術后部分患者不需留置胸腔引流管
隨著影像學技術的發展，越來越多的早期肺癌患者被發現并進行胸腔鏡手術治療。手術技術的逐漸成熟和手術器械的日益先進，使得部分早期肺癌患者胸腔鏡術后即表現為肺復張良好、無漏氣、引流液少，帶管時間逐漸縮短。進而，一些研究者提出，部分符合特定臨床特征的患者肺癌手術后無需安置胸腔引流管。
Watanabe 等[26]在 2004 年報道實施肺楔形切除術時，若患者符合以下臨床特征，術后不安置胸腔閉式引流管并不會增加術后并發癥發生率：（1）術前無肺大泡、肺氣腫及無明顯胸腔積液；（2）術中無嚴重胸膜腔粘連；（3）術中試水無漏氣。其團隊后續的一項回顧性研究[27]將 333 例患者分為無胸腔引流管組及帶胸腔引流管組，將無胸腔引流管組的臨床特征篩選方案在之前基礎上改進為：（1）術前無肺大泡、肺氣腫及無明顯胸腔積液；（2）術中無嚴重胸膜腔粘連；（3）術中試水無漏氣；（4）無術后出血高風險；（5）同期雙側手術患者，只有后手術的一側不安置引流管。結果顯示，無胸腔引流管組的術后住院時間明顯短于帶胸腔引流管組［（4.6±2.2）d vs.（6.7±4.4）d，P<0.001］。改進的篩選方案對指導患者肺楔形切除術后不安置胸腔引流管有積極意義。Lu 等[28]使用 Watanabe 團隊篩選方案，回顧性分析了 89 例患者，依照篩選方案將患者分為無胸腔引流管組和胸腔引流管組，結果表明肺楔形切除后不安置引流管不會給患者帶來嚴重并發癥，并可縮短患者術后住院時間。Steunenberg 等[29]認為術中試水無漏氣、無肺大泡及肺氣腫、無致密胸膜腔粘連的患者肺楔形切除術后不留置胸腔引流管可縮短術后住院時間，但需警惕術后并發癥的發生，提出符合無管臨床特征的患者術后返恢復室時拔管或許可降低再置管風險，提高術后不留置胸腔引流管的安全性。Ueda 等[30]回顧性分析了 50 例行肺葉切除和肺段切除患者，發現術中無漏氣或術中使用材料修補肺漏氣后不留置胸腔引流管不會增加患者術后皮下氣腫、氣胸、血胸、胸腔積液的發生風險，可縮短住院時間，減輕患者術后疼痛，利于患者術后康復。其團隊的進一步研究[31]納入 162 例解剖性肺切除患者，102 例術后無漏氣或經修補后無漏氣的患者拔除氣管插管后即刻拔除胸腔引流管，結果表明術后不留置胸腔引流管可減輕術后疼痛、縮短住院時間，所以認為術前無放化療史、無同側胸部手術史、術中無胸膜腔中度粘連、術后無出血高風險的患者，術中對肺漏氣進行有效修補，在其肺解剖性切除后，可以不留置胸腔引流管。Li 等[32]對 9 個研究進行 Meta 分析，其中術后無胸腔引流管組 461 例，胸腔引流管組 457 例，結果表明，與胸腔引流管組相比，無胸腔引流管組的術后住院時間縮短，術后第 1、2 d 疼痛減輕，術后 30 d 內并發癥發生率和再置管率未增加。所以，胸腔鏡肺癌手術后不安置胸腔引流管在經術前篩選的患者中是安全可行的。Li 等[33]對 34 例經篩選后肺小結節患者進行無管化手術流程，不安置胸腔引流管的篩選方案與上述 Watanabe 團隊篩選方案基本一致，術后無患者需再行胸腔引流管安置。綜上，現在認為行肺楔形切除或解剖性肺切除手術患者，符合術前無肺大泡、肺氣腫及無明顯胸腔積液，術中無嚴重胸膜腔粘連、試水無漏氣或對漏氣進行有效修補，術后無出血高風險等臨床特征，術后不留置胸腔引流管是可行的。但目前這方面的研究大多為回顧性研究，尚缺乏多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究等有力的循證醫學證據。
5 引流管口的縫合方式
傳統的胸腔鏡術后引流管口縫合方法如間斷縫合、荷包縫合、皮釘吻合存在拔管時傷口疼痛加劇、傷口瘢痕不美觀、術后定時拆除等缺點。近年來，外科醫師們開創了引流管口的新型縫合方式。Kim 等[34]使用一種可吸收縫線 J.H.C.連續縫合引流管口皮下組織，此種縫合線具有單向錨固倒鉤作用，消除了打結的需要，不會倒滑，因此無需打結拉緊皮膚或者皮釘夾住傷口，使患者帶管及拔管時疼痛減輕。此外，因拔管后可將單向錨定線拉緊，使皮膚緊密貼合，可降低拔管后氣胸發生率。然而，縫線價格相對昂貴。Yokoyama 等[35]使用三氯生涂層縫線對 168 例患者胸腔鏡術后引流管口進行雙層縫合，認為此種縫合方式沒有增加與感染、液體滲漏或傷口開裂等胸腔引流管移除相關的并發癥風險，并具有無需拆線、傷口愈合好、瘢痕美觀等優點。Kao 等[36]提出一種預嵌入縫合方法縫合引流管口。在間斷縫合肌肉層后，從傷口的一端開始平行于切口使用 3-0 聚二氧雜環己酮Ⅱ（Ethicon，Somerville，NJ，USA）縫合線進行皮下預嵌入縫合至另一端。使縫線保持松弛，使用鑷子導引插入胸腔引流管，同時插入 3 mm 的針頭鏡，幫助確認引流管在胸腔的位置，最后拉緊縫線固定引流管。此種縫合方式避免了在單孔胸腔鏡手術縫合引流管口期間胸腔引流管意外脫出，但是增加了外科醫生縫合引流管難度。Fu 等[37]對干預組 71 例患者采用皮內及皮下改進的縫合方式，對照組 31 例患者采用傳統的縫合和固定胸腔引流管方式，留下預設線以便在拔除胸腔引流管時打結并關閉孔。手術后 7～12 d 取出縫線，使用溫哥華瘢痕量表（VSS）、患者和觀察者瘢痕評估量表（POSAS）評估主觀及客觀評價瘢痕情況。對照組開裂率高于干預組（16.13% vs. 4.23%，P<0.05），干預組的瘢痕情況優于對照組，兩組在術后 3 d 疼痛和術后住院時間、胸腔引流量、傷口感染、拔管后氣胸、胸腔引流管脫垂和切口疝的發生率方面差異無統計學意義。綜上，目前術后引流管口傳統縫合方式的缺點及患者對術后引流管口美觀及舒適的要求未被臨床醫生普遍重視，僅少數引流管口新型縫合方式被提出使用。然而，目前針對新型縫合方式與傳統縫合方式的安全性及有效性對比、成本-效益分析等研究較少，故新型縫合方式是否會延長手術時間繼而帶來不利影響，術后因肺漏氣、乳糜胸等并發癥需長期置管的患者脫管風險是否增加等都亟待研究闡明。
6 留置引流管的并發癥
目前胸腔鏡肺癌術后仍常規留置引流管，達到維持胸腔內負壓，引流胸腔積液與積氣的目的，但會帶來引流管相關并發癥[38]。留置引流管相關并發癥包括 5 個方面。（1）疼痛。術后疼痛可能是因為引流管與壁層胸膜的相互摩擦或是對傷口組織及肋間神經的壓迫，常于活動及咳嗽時加劇。疼痛程度受個人痛閾及術后鎮痛方案等因素影響。優化鎮痛方案及早期拔管是處理術后疼痛的主要措施。（2）引流管堵塞。帶管時間長、血液凝固、胸腔感染等會引起引流管堵塞、引流不暢，繼而可能引起胸腔內積氣、積液，患者出現胸悶、氣促等癥狀。早期拔管、防止引流管扭曲受壓可減少引流管堵塞。（3）感染。長時間不規范帶管、術后護理不當、患者自身免疫力低下是引流管口或是胸腔內感染的原因。術后應加強對有感染風險患者的護理，合理應用抗生素等可進行感染的預防及處理。（4）皮下氣腫。置管口周圍皮下氣腫是術后較為常見的并發癥。肺漏氣、引流管堵塞或細引流管排氣能力下降、引流管固定方式、患者頻繁咳嗽等是造成術后皮下氣腫的原因。常引起患者焦慮及局部腫脹、壓迫感等不適。輕微皮下氣腫可自行吸收，若腫脹明顯，可行皮下局部切開排氣處理。（5）引流管脫出。胸腔引流管固定不佳或方法不正確、帶管時間長、患者保護意識差是胸腔引流管脫出的常見原因。掌握固定胸腔引流管的方法和技巧，加強護理，及時發現胸腔引流管脫出的傾向，并教會患者自我保護胸腔引流管的方法，才能有效防止胸腔引流管脫出。
7 展望
人們對胸腔鏡肺癌術后胸腔閉式引流的探索逐漸從引流管數目轉為引流管工具及引流理念，在關注引流管效果的同時也開始關注引流管對患者術后康復及生活的影響。雖然近年來這一領域的研究取得了較多的進展，但是仍有諸多問題亟待解決。比如，如何根據患者基本臨床特征和術中情況制定標準化、個體化的引流材料和工具使用方案？實施符合 ERAS 理念的早期拔管措施和不留置引流管措施的標準是什么？這需要不斷開發、生產、優化引流材料和工具，同時也需要對患者臨床特點進行積極深入的探索及總結。
利益沖突：無。