引用本文： 左倩, 王剛, 武林楓. 甲狀腺手術中甲狀旁腺辨識方法進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 358-362. doi: 10.7507/1007-9424.201907094 復制
甲狀旁腺是甲狀腺背側重要的功能性組織，負責生成甲狀旁腺激素和調節機體鈣磷水平，具有無可替代的重要作用，但在手術過程中往往很難識別并且損傷率高。根據相關文獻[1]報道，甲狀腺全切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為 20%～30%，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為 1%～7%，輕者可暫時表現為手、腳麻木等低鈣癥狀，重者可引發永久性甲狀旁腺功能減低，嚴重影響患者術后的生活質量。Almquist 等[2]的研究表明，甲狀腺全切除術后伴有永久性甲狀旁腺功能減退癥患者的死亡風險明顯高于正常術后的患者。因此，在手術過程中準確和及時地辨識出甲狀旁腺便顯得至關重要。目前，造成術中甲狀旁腺損傷的常見原因包括：① 術中各項操作有可能使甲狀旁腺腺體受到捻挫；② 供應甲狀旁腺的血管受到破壞；③ 甲狀腺二次手術或甲狀腺行多次手術后，由于組織粘連、內部解剖層次不清或者結構紊亂等情況造成甲狀旁腺誤切；④ 術中使用能量器械使甲狀旁腺受到熱損傷，引起其功能暫時降低；⑤ 位于甲狀腺腺體內的 A3 型甲狀旁腺，在切除甲狀腺時被連同一起切除[3]。筆者回顧了甲狀腺手術中甲狀旁腺辨識方法的最新研究進展并作一總結，以期為降低術后永久性甲狀旁腺功能低下發生率和提高甲狀腺術后患者的生活質量提供參考依據。
1 肉眼識別法
肉眼識別法是目前臨床上最常用和最方便的術中識別甲狀旁腺的方法，也是各種術中快速辨別甲狀旁腺方法的基礎，主要包括肉眼直視下識別和腔鏡下識別。肉眼觀甲狀旁腺呈棕黃色扁橢圓形小體，有時也可呈淡黃色或者棕紅色，長 3～6 mm，表面光滑，外有被膜包裹。當其供應血管受損時，顏色會相應地發生變化，動脈受損后顏色會變淺，甚至蒼白；靜脈受損后會呈紅褐色，或者紫黑色。當通過形態學特點難以辨別時，就需要從解剖學的特點來考慮。通常甲狀旁腺位于甲狀腺的背側，上甲狀旁腺一般位于 Zuckerkandl 結節的頭側及甲狀軟骨下角周圍，下甲狀旁腺的位置則變動較大，大部分位于甲狀腺后緣中下 1/3 交界范圍，其余可位于甲狀腺前面、胸腺內、縱隔內或甲狀腺內。根據我國 2015 年的專家共識[4]，甲狀旁腺可分為 A 和B 兩型。A 型為緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺的關系緊密，分為 3 個亞型：A1 型，甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼；A2 型，甲狀旁腺部分或完全位于甲狀腺內，在甲狀腺固有被膜外；A3 型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內，且在甲狀腺固有被膜內。B 型為非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙，也分為 3 個亞型。B1 型，甲狀腺周圍型，即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型；B2 型，胸腺內型；B3 型，由胸腺或縱隔的血管供血者。由此可見，B 型比 A 型較容易原位保留。腔鏡甲狀腺手術是臨床的一個熱點，在術中可對甲狀旁腺進行精細化辨認。腔鏡下借助其放大作用，甲狀旁腺表面的毛細血管清晰可見，再結合其多方面特點，可與淋巴結、脂肪等組織相鑒別。術中結合使用淋巴結示蹤劑時，辨別甲狀旁腺的效果更好，從而更好地進行保護，推薦等級為 B 級[5]。
2 術中快速病理
術中快速病理是術中辨識甲狀旁腺的有效方法，準確率高，目前已在臨床中廣泛應用，但切除一部分甲狀旁腺有可能會導致其供應血管受損，而且會帶來額外的花費和較長的等待時間（20～30 min）[6]，且存在著一定的誤差。
3 術中染色識別法
術中染色識別法包括正顯影法（亞甲藍染色法）和負顯影法（納米炭負顯影法）。亞甲藍又稱美藍，在甲狀腺手術中的應用已有幾十年余的歷史。Dudley[7]于 1971 年率先將亞甲藍作為甲狀旁腺術中正染色示蹤保護劑應用于術中甲狀旁腺的識別，推薦使用劑量為 5～7.5 mg/kg。亞甲藍可以經靜脈滴注，也可以于甲狀腺下動脈內注射。鐘琦等[8]通過術中靜脈應用亞甲藍 3～4 mg/kg 進行試驗后，推薦在甲狀腺手術中，將低劑量的亞甲藍（3 mg/kg）溶于 500 mL 生理鹽水（normal saline，NS）或者 5% 葡萄糖溶液（glucose solution，GS）中，在手術開始時即快速經靜脈滴注，甲狀旁腺就可以被有效染色，但亞甲藍的使用存在著一定的不良反應。2012 年，Patel 等[9]報道，有 5.2% 的患者應用亞甲藍后出現不同程度的神經毒性反應，包括反射增強、意識混亂、躁動、局部水腫等。為了減少經靜脈應用亞甲藍所致的不良反應，一些學者[10-11]開始嘗試改變亞甲藍的使用途徑。在甲狀腺手術中辨認出喉返神經后，將亞甲藍噴霧均勻地噴灑于術野，此后甲狀旁腺能夠快速地將表面的亞甲藍吸收，5 min 后切取一部分“褪色”及“未褪色”區域的組織送病理學檢查，該方法的特異度及靈敏度分別為 92.31% 和 56.79%[10-11]。亞甲藍染色法方便有效，但對位于甲狀腺內、胸骨后等異位甲狀旁腺的定位存在缺陷，需要其他方法進行輔助。
納米炭屬于淋巴結示蹤劑，早已被應用于乳腺癌手術中，以指導前哨淋巴結活檢，也被應用于胃癌手術中來指導淋巴結清掃。納米炭混懸液的顆粒直徑為 150 nm，能夠通過毛細淋巴管內皮細胞間隙，但無法通過毛細血管內皮細胞間隙，而且甲狀旁腺和甲狀腺二者的淋巴網相互獨立，所以在甲狀腺手術中將納米炭注射到甲狀腺組織內后，甲狀腺及其引流淋巴結會黑染，而甲狀旁腺則不會黑染，以此來鑒別甲狀旁腺。納米炭的使用可以在術中也可以在術前，有學者[12]建議術中使用，認為可避免皮膚黑染，而且也不會顯著延長手術時間。近期 1 項前瞻性研究[13]表明，術前注射納米炭可以更好地保護甲狀旁腺，降低手術難度，對于雙側甲狀腺乳頭狀癌（PTC）或者中央組淋巴結轉移的患者是一個很好的選擇。Liu 等[14]的研究表明，甲狀腺手術中應用納米炭可以有效降低甲狀旁腺誤切的可能性，從而顯著降低術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發生率。此外，納米炭的使用不僅可以降低甲狀旁腺損傷的風險，提高淋巴結的檢出率，而且還有助于徹底清掃淋巴結以及保護喉返神經[15]。但在甲狀腺再次手術或者某些特殊情況下，甲狀腺腺體及其引流血管、淋巴管已經遭到不同程度的破壞，往往無法使用納米炭來顯影，而且納米炭并未使甲狀旁腺著色，而是使淋巴結黑染，仍需要術者將其與未黑染的淋巴結、脂肪、胸腺等組織進行鑒別。
4 術中光學識別方法
術中光學識別方法包括熒光標記顯影、近紅外熒光（NIRF）成像和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）。
5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是存在于人體中的一種參與構成卟啉結構的氨基酸。服用 5-ALA 后，甲狀旁腺組織在特殊光源的照射下可產生紅色熒光，而甲狀腺、脂肪等組織則不顯示熒光。但該方法的結果并不穩定（成功率僅為 50%），而且需要患者隔離光源 48 h[16]。因為 5-ALA 的代謝產物—原卟啉Ⅸ（protoporphyrin Ⅸ，Pp Ⅸ）需要 48 h 才能清除，需隔離光源以預防光毒性皮膚反應的發生。近期有學者[17]將載有 5-ALA 的納米隱形脂質體用于甲狀腺手術中以識別甲狀旁腺，相較于前述方法，該方法光敏化所需的時間縮短，熒光更強，且用藥量減少，有望減輕使用 5-ALA 的不良反應。
NIRF 成像主要包括熒光探針和自體熒光[18]。NIRF 具有強大的抗干擾力和高組織穿透力，熒光強度不受年齡、性別和組織病理學差異的影響，并且 NIRF 成像技術可以顯示出甲狀旁腺的血供情況。吲哚氰綠（ICG）是一種毒性小、不參與機體生物轉化且經濟的熒光染料，在 NIRF 的照射下可顯示強熒光。Suh 等[19]于 2015 年應用犬模型來評估 ICG 和 NIRF 成像技術在顯示甲狀旁腺中的應用，這是第 1 個使用該技術來觀察甲狀旁腺的臨床前研究。Sadowski 等[20]提出，使用 ICG 血管造影證明至少有 1 枚甲狀旁腺灌注良好是預測術后無甲狀旁腺功能減退的可靠方法。雖然 ICG 的毒性小，但也存在著一些不良反應，輕度主要表現為惡心、嘔吐、頭痛等，發生率為 0.05%，嚴重不良反應有休克等，發生率為 1/333 000，目前未見死亡報道[21]。Das 等[22]提出，用 800～900 nm 的近紅外激光照射甲狀旁腺時，會出現熒光現象。該現象于 2011 年被命名為甲狀旁腺“自體熒光”[23]。De Leeuw 等[24]的研究表明，可以利用甲狀旁腺的自體熒光來辨別甲狀旁腺，且不受甲狀旁腺生物活性的影響。Ladurner 等[25]在術中應用波長為 690～770 nm 的近紅外光對甲狀旁腺等組織進行檢測，通過照相機的藍色通道可以捕捉到甲狀旁腺顯現 NIRF，可與頸部其他組織明顯區分出來。
OCT 是一種高分辨率且無創傷的成像技術，Sommerey 等[26]發現，該技術術中區分甲狀旁腺的特異度和靈敏度分別為 66% 和 69%，顯著低于體外成像的研究結果，這可能與術中成像不佳有關。OCT 能夠區分甲狀旁腺、甲狀腺和脂肪組織，但是無法準確辨別出甲狀旁腺和淋巴結。受各種設備條件的限制，該技術短期內無法在臨床廣泛開展。
5 術中甲狀旁腺激素監測（intraoperative parathyroid hormone assay，IOPTH）
IOPTH 包括術中外周血 PTH 監測和術中組織洗脫液 PTH 檢測，但此方法耗時較久。術中外周血 PTH 檢測的原理是，PTH 的半衰期僅為 1～4 min，在甲狀腺術后 15 min 測定外周血 PTH，若發現 PTH 明顯降低（<10 pg/mL），則提示甲狀旁腺受損，應當立即查找原因。經多項研究[27-29]證實，甲狀旁腺組織中 PTH 的濃度遠遠高于其周圍組織，通過組織穿刺然后測其 PTH 濃度可有效區分出甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織。Bian 等[28]對術中發現的疑似甲狀旁腺的組織進行細針穿刺（fine needle aspiration，FNA），抽吸組織后制成洗脫液，配成 1 mL 注入 ET 管，標明穿刺部位后送檢，經組織學證明，甲狀旁腺組織洗脫液 PTH 的中位值為3 369 pg/mL，顯著高于非甲狀旁腺組織洗脫液 PTH 的中位值 ［25.7 pg/mL，P<0.001］。利用該方法所測得的中位值可有效區分出甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺組織，從而減少術中探查及并發癥的發生。但此方法操作相對復雜、耗時長，且人為因素對最終結果影響較大。應用本方法時，術中對甲狀旁腺的發現要依賴于經驗豐富的術者，對于經驗并不十分豐富的年輕醫師而言，術中及時發現可疑甲狀旁腺組織并準確判斷存在一定的困難。
近年來，有學者[30]使用免疫膠體金法（ICGT）來測定組織的 PTH 水平（PTH-ICGT）。張進軍等[30]探討過該方法的臨床應用價值：進行符合率測定的 79 例患者中，采用 PTH-ICGT 法的總符合率為 98.6%，常規肉眼法為 74.1%，兩種方法在總符合率方面的差異具有統計學意義。該方法操作簡單、準確率高、經濟省時且試劑穩定，便于保存，尤其適用于不具備術中快速病理學檢查等條件的基層醫院。
6 γ-探測儀
其操作步驟是，在手術前 2 h 向患者靜脈內注射 99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI），并使用 γ–探測儀探頭檢測放射活性，確定位置后探查并切除可疑組織，再用探頭探查術野及離體組織。若離體組織檢測計數與術中檢測計數相符，則可確定為甲狀旁腺。Gencoglu 等[31]通過對 59 例甲狀腺手術患者進行研究后發現，該方法的靈敏度和特異度分別為 98% 和 100%。曾有學者將低劑量 99Tcm-MIBI與納米炭結合使用，結果比單純使用 99Tcm-MIBI的效果更佳，且 99Tcm-MIBI 的用量減少，減輕了對醫護人員的輻射[32]。但該方法對定位功能亢進或者異位甲狀旁腺的效果較好，對功能正常的甲狀旁腺定位的輔助作用一般，且這種方法并沒有實際意義而且有嚴重的輻射暴露[33]，對設備要求高，價格昂貴，不適合在臨床推廣。
7 組織學鑒定
組織學鑒定包括術中快速抽吸細胞學方法和術中不染色快速組織學鑒定。術中快速抽吸細胞學方法的具體操作為：在術中發現可疑的甲狀旁腺后，對其血供進行保護，然后用匹配的 5 mL 無菌注射器傾斜 45°進行穿刺，穿刺出的組織通過 Diff-quik 染色后進行細胞學檢測，最后以術中冰凍結果為金標準進行對比。有研究[34]表明，術中快速抽吸細胞學方法的準確性、靈敏度和特異性分別為 91.7%、93.6% 和 89.0%。此外，此方法較快，可以縮短手術時間，具有很大的經濟效益[35]。但是樣本不足可能影響涂片檢測，且該方法需要臨床醫師具有豐富的臨床經驗和較高水平的專業技能[34]。2010 年，孟慶輝等[36]研究了甲狀旁腺不染色快速組織學鑒定技術在甲狀腺手術中的應用價值，該方法的原理為，通過觀察各種組織在顯微鏡下的形態學特點，對甲狀腺手術中易與甲狀旁腺相混淆的幾種常見的組織進行鑒別。甲狀旁腺的鏡下特點為褐色小細胞聚集一團，有時可見透明的脂肪細胞，與甲狀腺、脂肪、淋巴結等組織的鏡下特點明顯不同，使用該方法鑒定甲狀旁腺的符合率為 98.68%[36]。該方法不需要任何復雜的儀器，簡單、方便、省時、易操作且可靠，尤其適用于廣大基層醫院，但操作及取材時應嚴格按照要求，否則壓片后容易有氣泡、組織重疊或者視野模糊，影響對組織的準確鑒別。
8 其他
除了上述方法以外，還可以應用浮沉試驗來辨別甲狀旁腺，此方法無需額外的設備即可進行，具體操作為：將術中發現的疑似為甲狀旁腺的組織置于 NS 中，若下沉則為甲狀旁腺，上浮則為脂肪[37]。但該方法無法區分出甲狀旁腺和淋巴結，在臨床很少應用。在臨床上，外科醫師不僅要學會借助于各種輔助識別方法，而且要增強自身肉眼辨別甲狀旁腺的能力，對甲狀旁腺的外觀、毗鄰關系、血液供應等方面有著充分的認識。外科醫師應對頸部的精細解剖及各種操作熟記于心，在手術過程中需精細操作，手法輕柔，并且善于觀察術中各組織的變化，若術中發現顏色變淺的甲狀旁腺應盡快移植，因為供應甲狀旁腺的動脈受損時其顏色會變淺甚至呈白色。此外，在術中應嚴格遵循“1+X+1”的原則，即至少要確認有 1 枚甲狀旁腺血供良好，謹慎對待每一枚甲狀旁腺，或者說把每一枚甲狀旁腺都當做唯一一枚來對待，盡可能保護更多的甲狀旁腺，發現甲狀旁腺被誤切時應盡快進行有效移植，必要時可策略性移植 1 枚甲狀旁腺[38]，只有這樣才會盡可能地減少手術中的失誤。
9 小結與展望
隨著科技的進步與醫療的發展，術中辨識甲狀旁腺的方法日趨多樣化，每種方法又有著各自的優缺點。肉眼識別法是目前臨床上最重要、最方便也是最常用的術中辨識甲狀旁腺的方法，它是各種方法的基礎。一直被認為是“金標準”的術中快速病理學方法應用已久，但其創傷大、時間長，目前已不作為常規鑒別方法來應用。染色識別法是我國目前術中辨識甲狀旁腺技術所強調的一個方向，但它無法顯示出甲狀旁腺的血供情況，且部分染色劑還會帶來一定的不良反應。NIRF 成像技術目前處于實驗階段，該技術最先于國外開展，因其獨特的優勢受到越來越多的關注。IOPTH 因其檢測時間長，且需要專業的設備與人員操作，與其他方法相比并不具備優勢。受多方面因素（比如設備、輻射問題等）的限制，OCT 及 γ-探測儀目前無法在臨床廣泛開展。術中快速抽吸細胞學方法和術中不染色快速組織學鑒定技術目前處于實驗階段，需要進一步驗證，該方法比術中快速病理要省時且更方便，技術成熟且得到驗證后可以在基層醫院推廣應用。需要強調的是，無論術中應用何種辨識方法，都不可完全依賴該方法得出的結果，應結合甲狀旁腺的解剖學和組織學特點，以及術者精湛的手術技巧和豐富的臨床經驗，以達到對甲狀旁腺的準確辨識和有效保護。
綜上，每一種術中甲狀旁腺辨識方法均存在著一定的不足，這也激勵我們進一步去探求更加方便以及更有效的術中甲狀旁腺辨識方法，以獲得更加滿意的效果。甲狀旁腺的精準辨認是困擾外科醫師的難題，這不僅需要各種方法的輔助，還需要外科醫師在術中精細操作，增強肉眼辨別甲狀旁腺的能力，減少對甲狀旁腺的損傷，從而有效保護或移植甲狀旁腺，最終降低術后甲狀旁腺損傷和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，有效改善患者的生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：左倩查閱文獻及撰寫論文，王剛指導論文寫作及提出修改意見，武林楓確定文章的方向和題目。
甲狀旁腺是甲狀腺背側重要的功能性組織，負責生成甲狀旁腺激素和調節機體鈣磷水平，具有無可替代的重要作用，但在手術過程中往往很難識別并且損傷率高。根據相關文獻[1]報道，甲狀腺全切除術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為 20%～30%，永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為 1%～7%，輕者可暫時表現為手、腳麻木等低鈣癥狀，重者可引發永久性甲狀旁腺功能減低，嚴重影響患者術后的生活質量。Almquist 等[2]的研究表明，甲狀腺全切除術后伴有永久性甲狀旁腺功能減退癥患者的死亡風險明顯高于正常術后的患者。因此，在手術過程中準確和及時地辨識出甲狀旁腺便顯得至關重要。目前，造成術中甲狀旁腺損傷的常見原因包括：① 術中各項操作有可能使甲狀旁腺腺體受到捻挫；② 供應甲狀旁腺的血管受到破壞；③ 甲狀腺二次手術或甲狀腺行多次手術后，由于組織粘連、內部解剖層次不清或者結構紊亂等情況造成甲狀旁腺誤切；④ 術中使用能量器械使甲狀旁腺受到熱損傷，引起其功能暫時降低；⑤ 位于甲狀腺腺體內的 A3 型甲狀旁腺，在切除甲狀腺時被連同一起切除[3]。筆者回顧了甲狀腺手術中甲狀旁腺辨識方法的最新研究進展并作一總結，以期為降低術后永久性甲狀旁腺功能低下發生率和提高甲狀腺術后患者的生活質量提供參考依據。
1 肉眼識別法
肉眼識別法是目前臨床上最常用和最方便的術中識別甲狀旁腺的方法，也是各種術中快速辨別甲狀旁腺方法的基礎，主要包括肉眼直視下識別和腔鏡下識別。肉眼觀甲狀旁腺呈棕黃色扁橢圓形小體，有時也可呈淡黃色或者棕紅色，長 3～6 mm，表面光滑，外有被膜包裹。當其供應血管受損時，顏色會相應地發生變化，動脈受損后顏色會變淺，甚至蒼白；靜脈受損后會呈紅褐色，或者紫黑色。當通過形態學特點難以辨別時，就需要從解剖學的特點來考慮。通常甲狀旁腺位于甲狀腺的背側，上甲狀旁腺一般位于 Zuckerkandl 結節的頭側及甲狀軟骨下角周圍，下甲狀旁腺的位置則變動較大，大部分位于甲狀腺后緣中下 1/3 交界范圍，其余可位于甲狀腺前面、胸腺內、縱隔內或甲狀腺內。根據我國 2015 年的專家共識[4]，甲狀旁腺可分為 A 和B 兩型。A 型為緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺的關系緊密，分為 3 個亞型：A1 型，甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼；A2 型，甲狀旁腺部分或完全位于甲狀腺內，在甲狀腺固有被膜外；A3 型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內，且在甲狀腺固有被膜內。B 型為非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙，也分為 3 個亞型。B1 型，甲狀腺周圍型，即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型；B2 型，胸腺內型；B3 型，由胸腺或縱隔的血管供血者。由此可見，B 型比 A 型較容易原位保留。腔鏡甲狀腺手術是臨床的一個熱點，在術中可對甲狀旁腺進行精細化辨認。腔鏡下借助其放大作用，甲狀旁腺表面的毛細血管清晰可見，再結合其多方面特點，可與淋巴結、脂肪等組織相鑒別。術中結合使用淋巴結示蹤劑時，辨別甲狀旁腺的效果更好，從而更好地進行保護，推薦等級為 B 級[5]。
2 術中快速病理
術中快速病理是術中辨識甲狀旁腺的有效方法，準確率高，目前已在臨床中廣泛應用，但切除一部分甲狀旁腺有可能會導致其供應血管受損，而且會帶來額外的花費和較長的等待時間（20～30 min）[6]，且存在著一定的誤差。
3 術中染色識別法
術中染色識別法包括正顯影法（亞甲藍染色法）和負顯影法（納米炭負顯影法）。亞甲藍又稱美藍，在甲狀腺手術中的應用已有幾十年余的歷史。Dudley[7]于 1971 年率先將亞甲藍作為甲狀旁腺術中正染色示蹤保護劑應用于術中甲狀旁腺的識別，推薦使用劑量為 5～7.5 mg/kg。亞甲藍可以經靜脈滴注，也可以于甲狀腺下動脈內注射。鐘琦等[8]通過術中靜脈應用亞甲藍 3～4 mg/kg 進行試驗后，推薦在甲狀腺手術中，將低劑量的亞甲藍（3 mg/kg）溶于 500 mL 生理鹽水（normal saline，NS）或者 5% 葡萄糖溶液（glucose solution，GS）中，在手術開始時即快速經靜脈滴注，甲狀旁腺就可以被有效染色，但亞甲藍的使用存在著一定的不良反應。2012 年，Patel 等[9]報道，有 5.2% 的患者應用亞甲藍后出現不同程度的神經毒性反應，包括反射增強、意識混亂、躁動、局部水腫等。為了減少經靜脈應用亞甲藍所致的不良反應，一些學者[10-11]開始嘗試改變亞甲藍的使用途徑。在甲狀腺手術中辨認出喉返神經后，將亞甲藍噴霧均勻地噴灑于術野，此后甲狀旁腺能夠快速地將表面的亞甲藍吸收，5 min 后切取一部分“褪色”及“未褪色”區域的組織送病理學檢查，該方法的特異度及靈敏度分別為 92.31% 和 56.79%[10-11]。亞甲藍染色法方便有效，但對位于甲狀腺內、胸骨后等異位甲狀旁腺的定位存在缺陷，需要其他方法進行輔助。
納米炭屬于淋巴結示蹤劑，早已被應用于乳腺癌手術中，以指導前哨淋巴結活檢，也被應用于胃癌手術中來指導淋巴結清掃。納米炭混懸液的顆粒直徑為 150 nm，能夠通過毛細淋巴管內皮細胞間隙，但無法通過毛細血管內皮細胞間隙，而且甲狀旁腺和甲狀腺二者的淋巴網相互獨立，所以在甲狀腺手術中將納米炭注射到甲狀腺組織內后，甲狀腺及其引流淋巴結會黑染，而甲狀旁腺則不會黑染，以此來鑒別甲狀旁腺。納米炭的使用可以在術中也可以在術前，有學者[12]建議術中使用，認為可避免皮膚黑染，而且也不會顯著延長手術時間。近期 1 項前瞻性研究[13]表明，術前注射納米炭可以更好地保護甲狀旁腺，降低手術難度，對于雙側甲狀腺乳頭狀癌（PTC）或者中央組淋巴結轉移的患者是一個很好的選擇。Liu 等[14]的研究表明，甲狀腺手術中應用納米炭可以有效降低甲狀旁腺誤切的可能性，從而顯著降低術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發生率。此外，納米炭的使用不僅可以降低甲狀旁腺損傷的風險，提高淋巴結的檢出率，而且還有助于徹底清掃淋巴結以及保護喉返神經[15]。但在甲狀腺再次手術或者某些特殊情況下，甲狀腺腺體及其引流血管、淋巴管已經遭到不同程度的破壞，往往無法使用納米炭來顯影，而且納米炭并未使甲狀旁腺著色，而是使淋巴結黑染，仍需要術者將其與未黑染的淋巴結、脂肪、胸腺等組織進行鑒別。
4 術中光學識別方法
術中光學識別方法包括熒光標記顯影、近紅外熒光（NIRF）成像和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）。
5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是存在于人體中的一種參與構成卟啉結構的氨基酸。服用 5-ALA 后，甲狀旁腺組織在特殊光源的照射下可產生紅色熒光，而甲狀腺、脂肪等組織則不顯示熒光。但該方法的結果并不穩定（成功率僅為 50%），而且需要患者隔離光源 48 h[16]。因為 5-ALA 的代謝產物—原卟啉Ⅸ（protoporphyrin Ⅸ，Pp Ⅸ）需要 48 h 才能清除，需隔離光源以預防光毒性皮膚反應的發生。近期有學者[17]將載有 5-ALA 的納米隱形脂質體用于甲狀腺手術中以識別甲狀旁腺，相較于前述方法，該方法光敏化所需的時間縮短，熒光更強，且用藥量減少，有望減輕使用 5-ALA 的不良反應。
NIRF 成像主要包括熒光探針和自體熒光[18]。NIRF 具有強大的抗干擾力和高組織穿透力，熒光強度不受年齡、性別和組織病理學差異的影響，并且 NIRF 成像技術可以顯示出甲狀旁腺的血供情況。吲哚氰綠（ICG）是一種毒性小、不參與機體生物轉化且經濟的熒光染料，在 NIRF 的照射下可顯示強熒光。Suh 等[19]于 2015 年應用犬模型來評估 ICG 和 NIRF 成像技術在顯示甲狀旁腺中的應用，這是第 1 個使用該技術來觀察甲狀旁腺的臨床前研究。Sadowski 等[20]提出，使用 ICG 血管造影證明至少有 1 枚甲狀旁腺灌注良好是預測術后無甲狀旁腺功能減退的可靠方法。雖然 ICG 的毒性小，但也存在著一些不良反應，輕度主要表現為惡心、嘔吐、頭痛等，發生率為 0.05%，嚴重不良反應有休克等，發生率為 1/333 000，目前未見死亡報道[21]。Das 等[22]提出，用 800～900 nm 的近紅外激光照射甲狀旁腺時，會出現熒光現象。該現象于 2011 年被命名為甲狀旁腺“自體熒光”[23]。De Leeuw 等[24]的研究表明，可以利用甲狀旁腺的自體熒光來辨別甲狀旁腺，且不受甲狀旁腺生物活性的影響。Ladurner 等[25]在術中應用波長為 690～770 nm 的近紅外光對甲狀旁腺等組織進行檢測，通過照相機的藍色通道可以捕捉到甲狀旁腺顯現 NIRF，可與頸部其他組織明顯區分出來。
OCT 是一種高分辨率且無創傷的成像技術，Sommerey 等[26]發現，該技術術中區分甲狀旁腺的特異度和靈敏度分別為 66% 和 69%，顯著低于體外成像的研究結果，這可能與術中成像不佳有關。OCT 能夠區分甲狀旁腺、甲狀腺和脂肪組織，但是無法準確辨別出甲狀旁腺和淋巴結。受各種設備條件的限制，該技術短期內無法在臨床廣泛開展。
5 術中甲狀旁腺激素監測（intraoperative parathyroid hormone assay，IOPTH）
IOPTH 包括術中外周血 PTH 監測和術中組織洗脫液 PTH 檢測，但此方法耗時較久。術中外周血 PTH 檢測的原理是，PTH 的半衰期僅為 1～4 min，在甲狀腺術后 15 min 測定外周血 PTH，若發現 PTH 明顯降低（<10 pg/mL），則提示甲狀旁腺受損，應當立即查找原因。經多項研究[27-29]證實，甲狀旁腺組織中 PTH 的濃度遠遠高于其周圍組織，通過組織穿刺然后測其 PTH 濃度可有效區分出甲狀旁腺組織與非甲狀旁腺組織。Bian 等[28]對術中發現的疑似甲狀旁腺的組織進行細針穿刺（fine needle aspiration，FNA），抽吸組織后制成洗脫液，配成 1 mL 注入 ET 管，標明穿刺部位后送檢，經組織學證明，甲狀旁腺組織洗脫液 PTH 的中位值為3 369 pg/mL，顯著高于非甲狀旁腺組織洗脫液 PTH 的中位值 ［25.7 pg/mL，P<0.001］。利用該方法所測得的中位值可有效區分出甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺組織，從而減少術中探查及并發癥的發生。但此方法操作相對復雜、耗時長，且人為因素對最終結果影響較大。應用本方法時，術中對甲狀旁腺的發現要依賴于經驗豐富的術者，對于經驗并不十分豐富的年輕醫師而言，術中及時發現可疑甲狀旁腺組織并準確判斷存在一定的困難。
近年來，有學者[30]使用免疫膠體金法（ICGT）來測定組織的 PTH 水平（PTH-ICGT）。張進軍等[30]探討過該方法的臨床應用價值：進行符合率測定的 79 例患者中，采用 PTH-ICGT 法的總符合率為 98.6%，常規肉眼法為 74.1%，兩種方法在總符合率方面的差異具有統計學意義。該方法操作簡單、準確率高、經濟省時且試劑穩定，便于保存，尤其適用于不具備術中快速病理學檢查等條件的基層醫院。
6 γ-探測儀
其操作步驟是，在手術前 2 h 向患者靜脈內注射 99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI），并使用 γ–探測儀探頭檢測放射活性，確定位置后探查并切除可疑組織，再用探頭探查術野及離體組織。若離體組織檢測計數與術中檢測計數相符，則可確定為甲狀旁腺。Gencoglu 等[31]通過對 59 例甲狀腺手術患者進行研究后發現，該方法的靈敏度和特異度分別為 98% 和 100%。曾有學者將低劑量 99Tcm-MIBI與納米炭結合使用，結果比單純使用 99Tcm-MIBI的效果更佳，且 99Tcm-MIBI 的用量減少，減輕了對醫護人員的輻射[32]。但該方法對定位功能亢進或者異位甲狀旁腺的效果較好，對功能正常的甲狀旁腺定位的輔助作用一般，且這種方法并沒有實際意義而且有嚴重的輻射暴露[33]，對設備要求高，價格昂貴，不適合在臨床推廣。
7 組織學鑒定
組織學鑒定包括術中快速抽吸細胞學方法和術中不染色快速組織學鑒定。術中快速抽吸細胞學方法的具體操作為：在術中發現可疑的甲狀旁腺后，對其血供進行保護，然后用匹配的 5 mL 無菌注射器傾斜 45°進行穿刺，穿刺出的組織通過 Diff-quik 染色后進行細胞學檢測，最后以術中冰凍結果為金標準進行對比。有研究[34]表明，術中快速抽吸細胞學方法的準確性、靈敏度和特異性分別為 91.7%、93.6% 和 89.0%。此外，此方法較快，可以縮短手術時間，具有很大的經濟效益[35]。但是樣本不足可能影響涂片檢測，且該方法需要臨床醫師具有豐富的臨床經驗和較高水平的專業技能[34]。2010 年，孟慶輝等[36]研究了甲狀旁腺不染色快速組織學鑒定技術在甲狀腺手術中的應用價值，該方法的原理為，通過觀察各種組織在顯微鏡下的形態學特點，對甲狀腺手術中易與甲狀旁腺相混淆的幾種常見的組織進行鑒別。甲狀旁腺的鏡下特點為褐色小細胞聚集一團，有時可見透明的脂肪細胞，與甲狀腺、脂肪、淋巴結等組織的鏡下特點明顯不同，使用該方法鑒定甲狀旁腺的符合率為 98.68%[36]。該方法不需要任何復雜的儀器，簡單、方便、省時、易操作且可靠，尤其適用于廣大基層醫院，但操作及取材時應嚴格按照要求，否則壓片后容易有氣泡、組織重疊或者視野模糊，影響對組織的準確鑒別。
8 其他
除了上述方法以外，還可以應用浮沉試驗來辨別甲狀旁腺，此方法無需額外的設備即可進行，具體操作為：將術中發現的疑似為甲狀旁腺的組織置于 NS 中，若下沉則為甲狀旁腺，上浮則為脂肪[37]。但該方法無法區分出甲狀旁腺和淋巴結，在臨床很少應用。在臨床上，外科醫師不僅要學會借助于各種輔助識別方法，而且要增強自身肉眼辨別甲狀旁腺的能力，對甲狀旁腺的外觀、毗鄰關系、血液供應等方面有著充分的認識。外科醫師應對頸部的精細解剖及各種操作熟記于心，在手術過程中需精細操作，手法輕柔，并且善于觀察術中各組織的變化，若術中發現顏色變淺的甲狀旁腺應盡快移植，因為供應甲狀旁腺的動脈受損時其顏色會變淺甚至呈白色。此外，在術中應嚴格遵循“1+X+1”的原則，即至少要確認有 1 枚甲狀旁腺血供良好，謹慎對待每一枚甲狀旁腺，或者說把每一枚甲狀旁腺都當做唯一一枚來對待，盡可能保護更多的甲狀旁腺，發現甲狀旁腺被誤切時應盡快進行有效移植，必要時可策略性移植 1 枚甲狀旁腺[38]，只有這樣才會盡可能地減少手術中的失誤。
9 小結與展望
隨著科技的進步與醫療的發展，術中辨識甲狀旁腺的方法日趨多樣化，每種方法又有著各自的優缺點。肉眼識別法是目前臨床上最重要、最方便也是最常用的術中辨識甲狀旁腺的方法，它是各種方法的基礎。一直被認為是“金標準”的術中快速病理學方法應用已久，但其創傷大、時間長，目前已不作為常規鑒別方法來應用。染色識別法是我國目前術中辨識甲狀旁腺技術所強調的一個方向，但它無法顯示出甲狀旁腺的血供情況，且部分染色劑還會帶來一定的不良反應。NIRF 成像技術目前處于實驗階段，該技術最先于國外開展，因其獨特的優勢受到越來越多的關注。IOPTH 因其檢測時間長，且需要專業的設備與人員操作，與其他方法相比并不具備優勢。受多方面因素（比如設備、輻射問題等）的限制，OCT 及 γ-探測儀目前無法在臨床廣泛開展。術中快速抽吸細胞學方法和術中不染色快速組織學鑒定技術目前處于實驗階段，需要進一步驗證，該方法比術中快速病理要省時且更方便，技術成熟且得到驗證后可以在基層醫院推廣應用。需要強調的是，無論術中應用何種辨識方法，都不可完全依賴該方法得出的結果，應結合甲狀旁腺的解剖學和組織學特點，以及術者精湛的手術技巧和豐富的臨床經驗，以達到對甲狀旁腺的準確辨識和有效保護。
綜上，每一種術中甲狀旁腺辨識方法均存在著一定的不足，這也激勵我們進一步去探求更加方便以及更有效的術中甲狀旁腺辨識方法，以獲得更加滿意的效果。甲狀旁腺的精準辨認是困擾外科醫師的難題，這不僅需要各種方法的輔助，還需要外科醫師在術中精細操作，增強肉眼辨別甲狀旁腺的能力，減少對甲狀旁腺的損傷，從而有效保護或移植甲狀旁腺，最終降低術后甲狀旁腺損傷和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，有效改善患者的生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：左倩查閱文獻及撰寫論文，王剛指導論文寫作及提出修改意見，武林楓確定文章的方向和題目。