引用本文： 費翔, 崔建春, 畢冬寧, 張穎, 李立. 甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后乳糜漏治療策略及新方法（附 2 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 350-352. doi: 10.7507/1007-9424.201907026 復制
甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后并發乳糜漏是較少見并發癥。乳糜漏的治療主要有局部加壓包扎、持續負壓吸引、低脂飲食、局部注射藥物或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物、二次手術等方法。筆者所在醫院科室 2019 年收治 2 例甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后乳糜漏患者，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析筆者所在醫院科室 2019 年 3～5 月期間收治的 2 例甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后乳糜漏患者，均為中年女性。病例 1 和病例 2 的年齡分別為 49 歲和 47 歲，均無其他基礎疾病，分別行甲狀腺全切除術加雙側中央組淋巴結清掃術和左側甲狀腺及峽部切除術加左側中央組淋巴結清掃術，均在術后第 1 天進流食后引流液變成乳白色，引流量分別為 200 mL/d 和 220 mL/d，引流液中甘油三酯含量均>1 000 mg/L，明確診斷為并發輕-中度乳糜漏。
1.2 治療
病例 1，于當地醫院行甲狀腺全切除術加雙側中央組淋巴結清掃術，術后發生乳糜漏，予以禁食水、腸外營養、持續負壓吸引、鹽袋局部壓迫等保守治療 3 周，引流量逐漸減少至 10 mL/d 以下，持續穩定 3 d 后拔除引流管，但在進普食 3 d 后，局部腫脹，行超聲檢查結果提示乳糜漏復發而來筆者所在醫院就診。局部重新穿刺留置豬尾管，接負壓引流球，同時予以先頸前止血帶（圖 1a）加頸根部棉球內填塞加壓包扎并輔助低脂飲食 1 d，引流液量無明顯減少，后改為頸托（圖 1b）外固定加頸根部棉球內填塞加壓包扎加充分負壓引流并輔助低脂飲食。
圖1
示頸前部止血帶（a）和骨科用頸托（b）用于甲狀腺術后頸根外固定及加壓包扎示意圖和實例圖
病例 2，行左側甲狀腺以及峽部切除術加左側中央組淋巴結清掃術，于后第 1 天進食流質飲食后出現了乳糜漏，遂直接給予頸托外固定加頸根部棉球內填塞加壓包扎加充分負壓引流，同時輔助低脂飲食處理。
1.3 結果
病例 1，于治療后第 1 天引流量由 200 mL 降至 120 mL，調整頸托的松緊度和棉球壓迫位置后，第 2 天引流量由 120 mL 降至 3 mL；病例 2，于治療后第 1 天引流量由 220 mL 直接降至 10 mL。2 例患者均繼續維持治療 10 d 后改為正常飲食 3 d，觀察引流液量無明顯變化后同時復查超聲見局部無明顯積液，遂于治療后第 14 天撥除引流管；撥管后再觀察 3 d 后復查頸部超聲示仍無明顯積液，提示淋巴漏臨床治愈。
2 討論
甲狀腺癌中央組淋巴結清掃已逐漸成為常規，但由于頸部解剖復雜、淋巴管壁薄且脆性大，頸部淋巴結清掃術中損傷胸導管及其分支可出現乳糜漏，雖然此并發癥少見（文獻[1-4]報道其發生率為 0.2%～3.6%），但若處理不當，可導致大量淋巴液丟失、電解質紊亂、皮瓣壞死、局部感染、乳糜胸，甚至可繼發頸部大血管破裂或全身衰竭而死亡等嚴重的手術并發癥。乳糜漏依據引流淋巴液的量分為輕、中、重度，其中 50～200 mL/d 為輕度、200～400 mL/d 為中度、400 mL/d 以上為重度，一般認為輕、中度可保守治療，重度則需手術治療，但具體的治療措施目前還沒有統一的標準[5]。
目前，乳糜漏保守治療的方法主要有低脂飲食或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物、局部加壓包扎、持續負壓吸引、局部注射藥物等。從理論上講，低脂飲食或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物等主要是促使引流量減少；而局部加壓包扎、持續負壓吸引、局部注射藥物等則是吸出漏液，使皮瓣緊貼于頸部組織，促進創面與周圍組織粘連，消滅腔隙，閉合或縮小漏口，待局部肉芽組織形成瘢痕后就可徹底封閉漏口，從而治愈乳糜漏。本組資料中的病例 1 在初次治療乳糜漏時撥除引流管后出現乳糜漏復發，分析其原因在于所采用的禁食水、靜脈營養等保守治療的方法，只是使引流的淋巴液逐漸減少，而受損淋巴管的漏口并未被閉死，周圍的腔隙并未被消滅。因此，在輕中度乳糜漏的局部保守治療中，局部加壓包扎、持續負壓吸引才是消滅周圍腔隙、封閉淋巴漏口的最為關鍵的環節。
目前，持續負壓吸引是通過將術區留置的引流管連接負壓吸引球，其實現較容易；而局部加壓包扎，雖然非常重要，但因無有效的方法，在文獻[6-7]中也多被一筆帶過。本組資料中的病例 1 于當地醫院使用頸前部術區鹽袋壓迫，由于鹽袋無法固定而效果欠佳，來我院后，由于甲狀腺癌術后淋巴漏于我院科室而言未曾遇見，也缺乏確切的經驗，由于頸前止血帶用于甲狀腺術后術區壓迫止血效果較好，我們嘗試使用頸前部止血帶法（專利號：ZL201220591265.X）[8]以及文獻[9]中報道的彈力繃帶“8”字包扎法，由于均采用經雙側腋下繞過至頸前頸后的固定方法，使得患者腋下的不適過于明顯，從而降低使用的依從性及影響最終效果不理想，分析發現淋巴漏由于需要壓迫的位置是頸根部，與甲狀腺術后止血需要壓迫的位置不一致，所以效果欠佳，經過多方努力，于是嘗試用頸托，試用后效果確實較好，于是在遇到病例 2 時直接選擇了骨科常規使用的頸托，同樣也獲得了較為滿意的臨床效果。本報道中的這 2 例病例在應用頸托外固定加頸根部棉球內填塞加壓包扎加充分負壓引流后，淋巴液引流量均瞬間顯著減少，2 d 內由200 mL/d 左右減至 10 mL/d 以內。
結合本組資料中的 2 例病例，總結其經驗為：① 頸托的優點。一方面，它能夠將頸部固定在合適的高度和很小的左右活動度上；另一方面，它的材質一般有一定的硬度，可以在其固定好以后，再塞入一些棉球，以充填頸托與頸根部皮膚之間的空間，從而對頸根部形成確切的壓迫力量，在持續負壓引流的配合下，消滅皮瓣與頸根部組織之間的死腔，甚至直接將淋巴管漏口封閉。② 頸托使用中的注意事項。頸托在甲狀腺術后乳糜漏治療中準確的外固定作用是十分重要的，但更為關鍵的是棉球填塞入頸根部頸托內間隙，對頸根部產生了準確的壓迫效果，才促使淋巴管漏口的直接閉塞，因此，強調頸托外固定的松緊程度以及棉球填塞的位置和數量必須根據引流量的多少進行隨時調整，才能夠獲得最佳的壓迫效果；棉球需要采用密封小包裝，3～5 個棉球為 1 小包，這樣既能夠產生局部整塊壓迫的效果，又能夠使棉球不容易脫落；棉球的填塞一定要左右對稱，不能夠只填塞一側，否則會導致氣管偏移，從而失去壓迫的效果；頸托在鎖骨、乳突等隆起的部位，需要進行適當的剪裁，以免長時間固定壓迫致使該處皮膚受損；頸托需要內襯棉墊，以避免與皮膚直接接觸產生過敏。③ 關于頸托外固定加頸根部棉球內填塞加持續負壓引流的時間。筆者認為，以自引流量減少至 10 mL/d 以下后的 2 周時間為限比較合適，因為在上述治療達到效果以后，術區局部已經沒有積液、引流管周圍組織已經貼合在一起，這樣 2 周后引流管周圍的組織就會將引流管緊密包裹，進而形成堅固的瘺道，此時再拔除引流管，處理的原則即與膽道術后拔除 T 管一樣，是安全、可靠的[9]。雖然我們要求 2 周的拔管時間較 Roh 等[10]報道的平均 10 d 有所延長，但相對更安全。至于頸部組織血運較腹部明顯豐富，撥除引流管的時間是否可以縮短至 7 d，保持與頸部手術拆線時間一致，尚需要更多的病例來總結經驗。國內李巖等[6]已經將引流量<15 mL/d 后改為正常飲食，而引流量 24 h 內無明顯增加作為撥除引流管的指征。我們建議，在保持上述保守治療明確有效后 10 d、改正常飲食 3 d、引流液量仍無變化即第 14 天才拔除引流管；撥除引流管后 3 d 再次復查頸部術區的超聲，最終證實淋巴漏徹底臨床治愈。相對謹慎處理，無論是對醫生還是對患者都是有必要的。
文獻[11]報道中央組淋巴結清掃術后乳糜漏保守治療的治愈率為 58%～100%；強調治療的關鍵均是促進漏口閉合，主要的途徑則是減少淋巴液的生成、保持引流通暢、防止積液[7]。我們的經驗是強調促進淋巴漏漏口閉合的關鍵是以有效壓迫和充分引流的局部治療為主、以低脂飲食的全身治療為輔。低脂飲食與禁食水、靜脈營養、應用生長抑素藥物等全身治療方法[12]相比，是最簡單、經濟、實用的減少淋巴液生成的方法。在促進漏口閉合的局部治療中，創腔周圍注射銅綠假單胞菌[13-14]、50% 葡萄糖溶液、四環素、碘仿[15]等硬化劑藥物，使創腔周圍形成無菌性炎癥，促進皮膚與創面黏連，加速淋巴結閉合；但鑒于局部注射藥物會導致局部黏連加重，會明顯增加甲狀腺癌二次手術并發癥發病率，應慎重選擇使用[9]，銅綠假單胞菌局部注射選擇在淋巴漏二次手術失敗后使用[13]，也正是側面印證了必須慎重使用的道理。
通過本病例報道中的 2 例病例及文獻復習認為，有效局部壓迫、充分引流、減少淋巴液生成是是治愈甲狀腺癌術后輕-中度乳糜漏的策略重點；頸托外固定加棉球內填塞的加壓包扎法是對頸根部進行加壓包扎的一種新的、準確而實用的方法；低脂飲食也是減少淋巴液產生的簡單、經濟、有效手段。由于病例數有限，上述結論尚需要更多的病例來進一步驗證。此外，在應用頸托進行上述治療過程中，患者局部不適要比骨科患者明顯，需要注意做好解釋工作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：崔建春負責論文總體設計及修改；費翔撰寫論文；畢冬寧、張穎整理參考文獻；李立審校。
倫理聲明：本研究通過了遼寧省人民醫院倫理委員會審批通過。
致謝：中國醫科大學第一醫院甲狀腺外科張浩教授對本課題組的支持和鼓勵！
甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后并發乳糜漏是較少見并發癥。乳糜漏的治療主要有局部加壓包扎、持續負壓吸引、低脂飲食、局部注射藥物或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物、二次手術等方法。筆者所在醫院科室 2019 年收治 2 例甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后乳糜漏患者，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析筆者所在醫院科室 2019 年 3～5 月期間收治的 2 例甲狀腺癌中央組淋巴結清掃術后乳糜漏患者，均為中年女性。病例 1 和病例 2 的年齡分別為 49 歲和 47 歲，均無其他基礎疾病，分別行甲狀腺全切除術加雙側中央組淋巴結清掃術和左側甲狀腺及峽部切除術加左側中央組淋巴結清掃術，均在術后第 1 天進流食后引流液變成乳白色，引流量分別為 200 mL/d 和 220 mL/d，引流液中甘油三酯含量均>1 000 mg/L，明確診斷為并發輕-中度乳糜漏。
1.2 治療
病例 1，于當地醫院行甲狀腺全切除術加雙側中央組淋巴結清掃術，術后發生乳糜漏，予以禁食水、腸外營養、持續負壓吸引、鹽袋局部壓迫等保守治療 3 周，引流量逐漸減少至 10 mL/d 以下，持續穩定 3 d 后拔除引流管，但在進普食 3 d 后，局部腫脹，行超聲檢查結果提示乳糜漏復發而來筆者所在醫院就診。局部重新穿刺留置豬尾管，接負壓引流球，同時予以先頸前止血帶（圖 1a）加頸根部棉球內填塞加壓包扎并輔助低脂飲食 1 d，引流液量無明顯減少，后改為頸托（圖 1b）外固定加頸根部棉球內填塞加壓包扎加充分負壓引流并輔助低脂飲食。
圖1
示頸前部止血帶（a）和骨科用頸托（b）用于甲狀腺術后頸根外固定及加壓包扎示意圖和實例圖
病例 2，行左側甲狀腺以及峽部切除術加左側中央組淋巴結清掃術，于后第 1 天進食流質飲食后出現了乳糜漏，遂直接給予頸托外固定加頸根部棉球內填塞加壓包扎加充分負壓引流，同時輔助低脂飲食處理。
1.3 結果
病例 1，于治療后第 1 天引流量由 200 mL 降至 120 mL，調整頸托的松緊度和棉球壓迫位置后，第 2 天引流量由 120 mL 降至 3 mL；病例 2，于治療后第 1 天引流量由 220 mL 直接降至 10 mL。2 例患者均繼續維持治療 10 d 后改為正常飲食 3 d，觀察引流液量無明顯變化后同時復查超聲見局部無明顯積液，遂于治療后第 14 天撥除引流管；撥管后再觀察 3 d 后復查頸部超聲示仍無明顯積液，提示淋巴漏臨床治愈。
2 討論
甲狀腺癌中央組淋巴結清掃已逐漸成為常規，但由于頸部解剖復雜、淋巴管壁薄且脆性大，頸部淋巴結清掃術中損傷胸導管及其分支可出現乳糜漏，雖然此并發癥少見（文獻[1-4]報道其發生率為 0.2%～3.6%），但若處理不當，可導致大量淋巴液丟失、電解質紊亂、皮瓣壞死、局部感染、乳糜胸，甚至可繼發頸部大血管破裂或全身衰竭而死亡等嚴重的手術并發癥。乳糜漏依據引流淋巴液的量分為輕、中、重度，其中 50～200 mL/d 為輕度、200～400 mL/d 為中度、400 mL/d 以上為重度，一般認為輕、中度可保守治療，重度則需手術治療，但具體的治療措施目前還沒有統一的標準[5]。
目前，乳糜漏保守治療的方法主要有低脂飲食或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物、局部加壓包扎、持續負壓吸引、局部注射藥物等。從理論上講，低脂飲食或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物等主要是促使引流量減少；而局部加壓包扎、持續負壓吸引、局部注射藥物等則是吸出漏液，使皮瓣緊貼于頸部組織，促進創面與周圍組織粘連，消滅腔隙，閉合或縮小漏口，待局部肉芽組織形成瘢痕后就可徹底封閉漏口，從而治愈乳糜漏。本組資料中的病例 1 在初次治療乳糜漏時撥除引流管后出現乳糜漏復發，分析其原因在于所采用的禁食水、靜脈營養等保守治療的方法，只是使引流的淋巴液逐漸減少，而受損淋巴管的漏口并未被閉死，周圍的腔隙并未被消滅。因此，在輕中度乳糜漏的局部保守治療中，局部加壓包扎、持續負壓吸引才是消滅周圍腔隙、封閉淋巴漏口的最為關鍵的環節。
目前，持續負壓吸引是通過將術區留置的引流管連接負壓吸引球，其實現較容易；而局部加壓包扎，雖然非常重要，但因無有效的方法，在文獻[6-7]中也多被一筆帶過。本組資料中的病例 1 于當地醫院使用頸前部術區鹽袋壓迫，由于鹽袋無法固定而效果欠佳，來我院后，由于甲狀腺癌術后淋巴漏于我院科室而言未曾遇見，也缺乏確切的經驗，由于頸前止血帶用于甲狀腺術后術區壓迫止血效果較好，我們嘗試使用頸前部止血帶法（專利號：ZL201220591265.X）[8]以及文獻[9]中報道的彈力繃帶“8”字包扎法，由于均采用經雙側腋下繞過至頸前頸后的固定方法，使得患者腋下的不適過于明顯，從而降低使用的依從性及影響最終效果不理想，分析發現淋巴漏由于需要壓迫的位置是頸根部，與甲狀腺術后止血需要壓迫的位置不一致，所以效果欠佳，經過多方努力，于是嘗試用頸托，試用后效果確實較好，于是在遇到病例 2 時直接選擇了骨科常規使用的頸托，同樣也獲得了較為滿意的臨床效果。本報道中的這 2 例病例在應用頸托外固定加頸根部棉球內填塞加壓包扎加充分負壓引流后，淋巴液引流量均瞬間顯著減少，2 d 內由200 mL/d 左右減至 10 mL/d 以內。
結合本組資料中的 2 例病例，總結其經驗為：① 頸托的優點。一方面，它能夠將頸部固定在合適的高度和很小的左右活動度上；另一方面，它的材質一般有一定的硬度，可以在其固定好以后，再塞入一些棉球，以充填頸托與頸根部皮膚之間的空間，從而對頸根部形成確切的壓迫力量，在持續負壓引流的配合下，消滅皮瓣與頸根部組織之間的死腔，甚至直接將淋巴管漏口封閉。② 頸托使用中的注意事項。頸托在甲狀腺術后乳糜漏治療中準確的外固定作用是十分重要的，但更為關鍵的是棉球填塞入頸根部頸托內間隙，對頸根部產生了準確的壓迫效果，才促使淋巴管漏口的直接閉塞，因此，強調頸托外固定的松緊程度以及棉球填塞的位置和數量必須根據引流量的多少進行隨時調整，才能夠獲得最佳的壓迫效果；棉球需要采用密封小包裝，3～5 個棉球為 1 小包，這樣既能夠產生局部整塊壓迫的效果，又能夠使棉球不容易脫落；棉球的填塞一定要左右對稱，不能夠只填塞一側，否則會導致氣管偏移，從而失去壓迫的效果；頸托在鎖骨、乳突等隆起的部位，需要進行適當的剪裁，以免長時間固定壓迫致使該處皮膚受損；頸托需要內襯棉墊，以避免與皮膚直接接觸產生過敏。③ 關于頸托外固定加頸根部棉球內填塞加持續負壓引流的時間。筆者認為，以自引流量減少至 10 mL/d 以下后的 2 周時間為限比較合適，因為在上述治療達到效果以后，術區局部已經沒有積液、引流管周圍組織已經貼合在一起，這樣 2 周后引流管周圍的組織就會將引流管緊密包裹，進而形成堅固的瘺道，此時再拔除引流管，處理的原則即與膽道術后拔除 T 管一樣，是安全、可靠的[9]。雖然我們要求 2 周的拔管時間較 Roh 等[10]報道的平均 10 d 有所延長，但相對更安全。至于頸部組織血運較腹部明顯豐富，撥除引流管的時間是否可以縮短至 7 d，保持與頸部手術拆線時間一致，尚需要更多的病例來總結經驗。國內李巖等[6]已經將引流量<15 mL/d 后改為正常飲食，而引流量 24 h 內無明顯增加作為撥除引流管的指征。我們建議，在保持上述保守治療明確有效后 10 d、改正常飲食 3 d、引流液量仍無變化即第 14 天才拔除引流管；撥除引流管后 3 d 再次復查頸部術區的超聲，最終證實淋巴漏徹底臨床治愈。相對謹慎處理，無論是對醫生還是對患者都是有必要的。
文獻[11]報道中央組淋巴結清掃術后乳糜漏保守治療的治愈率為 58%～100%；強調治療的關鍵均是促進漏口閉合，主要的途徑則是減少淋巴液的生成、保持引流通暢、防止積液[7]。我們的經驗是強調促進淋巴漏漏口閉合的關鍵是以有效壓迫和充分引流的局部治療為主、以低脂飲食的全身治療為輔。低脂飲食與禁食水、靜脈營養、應用生長抑素藥物等全身治療方法[12]相比，是最簡單、經濟、實用的減少淋巴液生成的方法。在促進漏口閉合的局部治療中，創腔周圍注射銅綠假單胞菌[13-14]、50% 葡萄糖溶液、四環素、碘仿[15]等硬化劑藥物，使創腔周圍形成無菌性炎癥，促進皮膚與創面黏連，加速淋巴結閉合；但鑒于局部注射藥物會導致局部黏連加重，會明顯增加甲狀腺癌二次手術并發癥發病率，應慎重選擇使用[9]，銅綠假單胞菌局部注射選擇在淋巴漏二次手術失敗后使用[13]，也正是側面印證了必須慎重使用的道理。
通過本病例報道中的 2 例病例及文獻復習認為，有效局部壓迫、充分引流、減少淋巴液生成是是治愈甲狀腺癌術后輕-中度乳糜漏的策略重點；頸托外固定加棉球內填塞的加壓包扎法是對頸根部進行加壓包扎的一種新的、準確而實用的方法；低脂飲食也是減少淋巴液產生的簡單、經濟、有效手段。由于病例數有限，上述結論尚需要更多的病例來進一步驗證。此外，在應用頸托進行上述治療過程中，患者局部不適要比骨科患者明顯，需要注意做好解釋工作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：崔建春負責論文總體設計及修改；費翔撰寫論文；畢冬寧、張穎整理參考文獻；李立審校。
倫理聲明：本研究通過了遼寧省人民醫院倫理委員會審批通過。
致謝：中國醫科大學第一醫院甲狀腺外科張浩教授對本課題組的支持和鼓勵！
