引用本文： 邱建國, 唐偉, 李明, 史政榮, 魏續福, 肖衡, 杜成友. “Double R”胰管空腸吻合方式在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1216-1220. doi: 10.7507/1007-9424.202001003 復制
胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除（PD）術后最常見、最嚴重的并發癥，其危害性主要在于被腸液激活的胰酶漏入腹腔，腐蝕消化周圍組織，然后引起致命性大出血或不易控制的腹腔感染而最終造成患者死亡[1-2]。據相關文獻[3-5]報道，腹腔鏡 PD 術后胰瘺發生率為 5%～25%，而胰瘺致死率可高達 20%～50%。已有多項研究[6-8]證實胰瘺的發生不但與胰腺質地的軟硬、胰管直徑、腫瘤來源部位等客觀因素有關，而且也與術者經驗、手術方式，特別是胰腸吻合方式等主觀因素有關。由于胰瘺的危害性，所以胰腸吻合號稱為普外科“天下第一吻”，胰腸吻合基本方式有端端套入、端側套入和胰腺導管黏膜對黏膜吻合，目前比較共識的觀點是導管對黏膜胰腸吻合方式能夠減少術后胰瘺的發生[9]。Blumgart 胰腸吻合是目前歐美主流的胰腸吻合方式，雖然其簡單、安全、可靠[10-11]，但仍無法解決正常口徑胰腺導管的安全吻合這一難題。因此，如何在確保安全有效的前提下，對胰腸吻合技術進行創新是腹腔鏡 PD 在臨床實踐中的重要議題。本研究團隊從臨床實際需求出發，不斷改進腹腔鏡 PD 中胰腺導管空腸黏膜吻合術式，提出了“Double R”胰管空腸吻合法，不僅簡化了重建技術，縮短了重建時間，而且提高了胰腸吻合口的質量，取得了較為滿意的近期臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性收集重慶醫科大學附屬第一醫院自 2018 年 11 月以來完成的 20 例腹腔鏡 PD 術中運用“Double R”胰管空腸吻合術患者，其中男 11 例，女 9 例；年齡 33～74 歲、（56±10）歲；體質量指數 19.0～27.4 kg/m2、（22.6±4.4）kg/m2。術前合并梗阻性黃疸 14 例、高血壓 3 例、糖尿病 4 例，有上腹部手術史 2 例。術前經肝功能檢查、腫瘤標志物檢查、超聲檢查、增強 CT 和 MRI、超聲內鏡、胃鏡或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）活檢等明確診斷。術前經 ERCP 放置塑料支架減黃 3 例、鼻膽管引流 5 例；術前美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分：0～1 分 17 例，2 分 3 例；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級 15 例，Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 1 例。全部患者有病理學診斷結果。
1.2 手術方式
氣管插管全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，采用傾斜 15°～30° 頭高腳低體位，兩腿分開固定或截石位。術前常規留置鼻胃管和尿管。① 腹腔鏡 PD：于臍下 10 mm 處切口建立氣腹并置入腹腔鏡，氣腹壓力 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。直視下在右鎖骨中線、右腋前線分別置入 12 mm、5 mm 主副操作孔，在左鎖骨中線、左腋前線分別置入 10 mm、5 mm 主副操作孔（圖 1a）。主刀醫師位于患者的右側，第 1 助手站于患者左側，持鏡者站在患者兩腿之間（行胰腸吻合時主刀醫師需換位至患者兩腿之間）。根據“腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識”[12] 完成手術，標本裝袋后暫置于右肝后間隙右側盆腔。②“Double R”胰管空腸吻合：即胰腺空腸腹背側連續吻合、胰管空腸前后壁連續吻合，其具體操作步驟如下：首先游離胰腺斷端 1.0～2.0 cm，先行胰腺空腸背側縫合，用 3-0 或 4-0 血管縫線距胰腺斷面 0.5～1.0 cm 處將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平連續褥式縫合（圖 1b），線尾用鈦夾或合成夾夾閉固定以防止滑脫，用超聲刀或電凝鉤在胰管對應的空腸黏膜處戳一小孔（圖 1c），先用 4-0 或 5-0 血管縫線從空腸漿膜側進針（圖 1d）由頭側向足側連續縫合胰管空腸黏膜后壁（圖 1e），出針側亦為空腸漿膜（圖 1f）；根據術中胰腺斷面胰管直徑，準備與胰管直徑相匹配的胰液引流支撐管 1 根，在插入端剪 3～5 個側孔，找到胰管后一端插入胰腺導管內，直至不能繼續深入為止，應用 4-0 或 5-0 可吸收線縫合胰管后壁并貫穿胰液引流管前后壁并打結固定（圖 1g），將胰管支撐引流管另一端插入空腸，再縫合胰管空腸黏膜前壁，用 1 根 4-0 或 5-0 血管縫線從胰管前壁側進針從頭側到足側連續縫合胰管空腸黏膜前壁（圖 1h），出針側亦為胰管導管前壁（圖 1i）；將胰管空腸黏膜吻合前后壁頭側（圖 1j）和足側（圖 1k）尾線分別打結；最后用胰腺空腸背側縫線將胰腺斷端腹側與空腸漿肌層做連續縫合（圖 1l），縫線與胰腺背側尾線打結（圖 1m），即完成“Double R”胰管空腸吻合。距胰腸吻合口 10～15 cm 和 50 cm 處分別行膽腸和胃腸吻合術。術中將胃管插入輸入袢約 5 cm，沖洗腹腔，仔細檢查手術創面無活動性出血、膽汁漏后，在膽腸吻合口后方、胰腸吻合口上下分別放置腹腔引流管各 1 根（圖 1n），繞臍或劍突下行 4～6 cm 切口取出標本。
圖1
示術中部分手術圖片
a：術中戳卡分布圖；b：胰腺空腸背側連續水平褥式縫合；c：用電凝鉤在胰管對應的空腸黏膜處戳一小孔；d–f：用 4-0 血管縫線從空腸漿膜側進針（d），由頭側向足側連續縫合胰管空腸黏膜后壁（e），出針側亦為空腸漿膜側（f）；g：根據胰管直徑放置胰管引流管，用可吸收線將引流管與胰管后壁打結固定；h 和 i：用 4-0 血管縫線從胰管前壁側進針從頭側到足側連續縫合胰管空腸黏膜前壁（h），出針側也為胰管前壁側（i）；j 和 k：將胰管空腸黏膜吻合前后壁頭側（j）和足側（k）尾線分別打結；l：用胰腺空腸背側縫線將胰腺斷端腹側與空腸漿肌層做連續縫合；m：縫線與胰腺背側尾線打結；n：術畢放置引流管
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素、止血藥物、抑酸劑以及止痛治療，術后常規使用生長抑素以及類似物抑制胰液的分泌，補充白蛋白；視患者肝功能情況給予保肝類藥物；一般術后 2～3 d 拔除胃管，術后 3～4 d 進流食，后逐漸過渡到正常飲食。術后常規查引流液淀粉酶，視引流液量以及測定值拔出引流管，如無特殊每例患者術后 7 d 常規行腹部 CT 檢查，了解有無腹腔積液，有積液者在超聲或 CT 引導下穿刺置管引流。
1.4 術后并發癥診斷標準
術后并發癥按照 Clavien 術后并發癥診斷和分級標準[13]，對每例患者術后恢復情況進行核對和記錄，若同一患者出現多個或多次并發癥則只統計最高級別的并發癥。
胰瘺診斷標準是指術后超過 3 d 手術放置的引流管淀粉酶大于血清淀粉酶 3 倍者[1]；膽汁漏為持續引流出富含膽汁的引流液>10 mL 超過 5 d 者[14]；腹腔或消化系出血為通過腹腔引流管或消化系失血者[15]；腹腔感染為有腹部感染的臨床癥狀且引流出膿性分泌物者[16]；胃排空延遲判斷標準為胃潴留需要安置胃管超過 7 d 或以上或飲食開放后患者因胃潴留需重新插入胃管者[17]；死亡為術后 30 d 內死亡者。
2 結果
2.1 手術相關情況
20 例患者均順利完成腹腔鏡 PD 術和 Child 消化道重建，無中轉開腹患者，無術后 30 d 內死亡病例。手術時間 260～420 min、（380± 69）min，胰腸吻合時間 20～45 min、（29±15）min，術中出血量 50～400 mL、（180 ±150）mL。術中發現遠端胰管直徑 2～5 mm、（2.1±1.7）mm，胰腺質地柔軟者 5 例、中等質地者 12 例、質地較硬 3 者例。術后肛門排氣時間 2～5 d、（2.2 ± 0.8）d，術后進食流質時間 3～7 d、（3.5 ± 1.1）d，術后進半流質時間 4～8 d、（5.5 ± 0.7）d，術后住院時間 11～25 d、（14±10）d。
2.2 術后并發癥
術后有 2 例患者共發生 3 次并發癥，均為 Clavien Ⅰ級并發癥，無Ⅱ～Ⅴ級并發癥發生；其中 1 例患者術后并發肺部感染，1 例患者術后并發胃腸吻合口出血和胃排空延遲，2 例均經保守治療后好轉出院；無膽汁漏、吻合口出血、腹腔出血病例。術后并發胰瘺 2 例，該 2 例患者術后病理均為十二指腸乳頭腺癌患者，患者分別在術后第 3 天和第 5 天表現為腹腔引流液淀粉酶高于血清正常值的 3 倍，患者腹部無任何癥狀體征，予以常規保守治療后 1 例患者于術后第 12 天復查腹腔引流液淀粉酶恢復正常后拔管，另 1 例患者術后 2 周帶管出院后 1 周返院后拔出腹腔引流管；根據國際胰瘺研究小組的定義[1]均為 A 級胰瘺即生化瘺診斷標準，無 B 級及 C 級胰瘺患者。
2.3 術后病理檢查結果
十二指腸乳頭腺癌 6 例，膽總管下段腺癌 5 例，胰頭導管腺癌 2 例，胰頭漿液性囊腺瘤 3 例，胰頭主胰管型導管內乳頭狀黏液瘤 2 例，十二指腸腺瘤伴高級別上皮內瘤變 1 例，胰頭轉移性腎透明細胞癌 1 例。
3 討論
近年來，隨著精準醫學理念的提出以及微創技術的深入人心，腹腔鏡 PD 在國內得到了快速的發展和推廣，相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡 PD 具有術中出血少、術后恢復快、術后住院時間短等優勢，術后并發癥發生率、病死率以及腫瘤根治性與開腹相近甚至效果更好[18-20]。現階段雖然有文獻[21-22]報道 PD 術后死亡率已降至 5% 以下，但術后并發癥發生率仍高達 30.0%～50.0%，其中胰瘺則為最為常見、最危險的并發癥，可進一步導致難以控制的腹腔感染及術后大出血，極大地危及患者的生命安全，是 PD 術后患者早期死亡的主要原因[23]。
現有研究[24]表明，影響胰瘺的危險因素主要包括胰管直徑、胰腺質地、胰腸吻合方式等，本研究中的 2 例生化瘺患者為十二指腸乳頭腺癌患者，其胰腺質地較軟、胰管直徑細小。雖然胰管直徑及胰腺質地為客觀因素無法改變，但是胰腸吻合方式則是人為可控因素。目前關于胰腸吻合的方式有 50 余種，然而尚無某一種方式可完全避免胰瘺的發生[25]。
目前主流的胰腸吻合方式為胰腸套入式端端吻合、端側吻合及胰腸黏膜端側吻合，其術后胰瘺率分別為 11.7%、16.5% 和 11.5%[26]。胰腸吻合方式對于術后胰瘺的影響主要表現在以下兩個方面：① 縫合時縫針穿過毛細胰管造成的單純性胰液外滲；② 腸腔內的消化液突破吻合口的薄弱環節進入腹腔[27]。苗毅等[28]認為，良好的胰腸吻合方式應具有以下優點：① 簡便易行，安全可靠；② 保證良好的血供；③ 止血徹底；④ 保證組織活力；⑤ 保持適當的張力；⑥ 縫合精準，因而最為符合人體生物學構造的吻合方式方為最佳的選擇。
本研究在腹腔鏡 PD 術中采用的“Double R”胰腸吻合法進行消化道重建，其具有如下優點：① 符合導管對黏膜胰腸吻合的普遍消化道重建專家共識；② 胰腺空腸腹背側及胰管空腸黏膜前后壁均采用連續縫合，減少了打結次數（完成整個吻合只需要打結 3 次），縮短了手術時間；③ 胰管空腸前后壁連續吻合，頭足側尾線分別打結，避免了荷包縫合對吻合口的過度捆扎，特別對于胰管直徑細小者，最大限度地擴大了胰腸吻合口，保證了吻合口血供；④ 胰管內放置引流管，既可起到支撐吻合口的作用，又可引流胰液，有利于減少術后胰瘺的發生。雖然本吻合方式具有較多優點，但是其仍存在一些不足：① 胰腺空腸腹背側連續吻合，胰腺斷端與空腸之間可能存在潛在的間隙，這些間隙成為術后胰漏發生的“突破口”；② 對于正常胰管直徑者，縫合技術要求較高，手術者需要度過一定的學習曲線。
總之，從本研究的初步研究結果看，“Double R”胰腸吻合法具有操作簡單、方便、手術時間短、胰腸吻合口漏、吻合口出血等并發癥少的優點，但鑒于目前病例數較少，該術式的安全性及有效性仍需多中心、大樣本病例來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：邱建國、唐偉、李明、史政榮負責研究的具體實施與數據分析、論文撰寫；杜成友負責實驗設計；魏續福、肖衡負責資料收集及數據分析。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批。
胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除（PD）術后最常見、最嚴重的并發癥，其危害性主要在于被腸液激活的胰酶漏入腹腔，腐蝕消化周圍組織，然后引起致命性大出血或不易控制的腹腔感染而最終造成患者死亡[1-2]。據相關文獻[3-5]報道，腹腔鏡 PD 術后胰瘺發生率為 5%～25%，而胰瘺致死率可高達 20%～50%。已有多項研究[6-8]證實胰瘺的發生不但與胰腺質地的軟硬、胰管直徑、腫瘤來源部位等客觀因素有關，而且也與術者經驗、手術方式，特別是胰腸吻合方式等主觀因素有關。由于胰瘺的危害性，所以胰腸吻合號稱為普外科“天下第一吻”，胰腸吻合基本方式有端端套入、端側套入和胰腺導管黏膜對黏膜吻合，目前比較共識的觀點是導管對黏膜胰腸吻合方式能夠減少術后胰瘺的發生[9]。Blumgart 胰腸吻合是目前歐美主流的胰腸吻合方式，雖然其簡單、安全、可靠[10-11]，但仍無法解決正常口徑胰腺導管的安全吻合這一難題。因此，如何在確保安全有效的前提下，對胰腸吻合技術進行創新是腹腔鏡 PD 在臨床實踐中的重要議題。本研究團隊從臨床實際需求出發，不斷改進腹腔鏡 PD 中胰腺導管空腸黏膜吻合術式，提出了“Double R”胰管空腸吻合法，不僅簡化了重建技術，縮短了重建時間，而且提高了胰腸吻合口的質量，取得了較為滿意的近期臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例資料
回顧性收集重慶醫科大學附屬第一醫院自 2018 年 11 月以來完成的 20 例腹腔鏡 PD 術中運用“Double R”胰管空腸吻合術患者，其中男 11 例，女 9 例；年齡 33～74 歲、（56±10）歲；體質量指數 19.0～27.4 kg/m2、（22.6±4.4）kg/m2。術前合并梗阻性黃疸 14 例、高血壓 3 例、糖尿病 4 例，有上腹部手術史 2 例。術前經肝功能檢查、腫瘤標志物檢查、超聲檢查、增強 CT 和 MRI、超聲內鏡、胃鏡或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）活檢等明確診斷。術前經 ERCP 放置塑料支架減黃 3 例、鼻膽管引流 5 例；術前美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分：0～1 分 17 例，2 分 3 例；美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ級 15 例，Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 1 例。全部患者有病理學診斷結果。
1.2 手術方式
氣管插管全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，采用傾斜 15°～30° 頭高腳低體位，兩腿分開固定或截石位。術前常規留置鼻胃管和尿管。① 腹腔鏡 PD：于臍下 10 mm 處切口建立氣腹并置入腹腔鏡，氣腹壓力 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。直視下在右鎖骨中線、右腋前線分別置入 12 mm、5 mm 主副操作孔，在左鎖骨中線、左腋前線分別置入 10 mm、5 mm 主副操作孔（圖 1a）。主刀醫師位于患者的右側，第 1 助手站于患者左側，持鏡者站在患者兩腿之間（行胰腸吻合時主刀醫師需換位至患者兩腿之間）。根據“腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識”[12] 完成手術，標本裝袋后暫置于右肝后間隙右側盆腔。②“Double R”胰管空腸吻合：即胰腺空腸腹背側連續吻合、胰管空腸前后壁連續吻合，其具體操作步驟如下：首先游離胰腺斷端 1.0～2.0 cm，先行胰腺空腸背側縫合，用 3-0 或 4-0 血管縫線距胰腺斷面 0.5～1.0 cm 處將背面胰腺組織與空腸漿肌層做水平連續褥式縫合（圖 1b），線尾用鈦夾或合成夾夾閉固定以防止滑脫，用超聲刀或電凝鉤在胰管對應的空腸黏膜處戳一小孔（圖 1c），先用 4-0 或 5-0 血管縫線從空腸漿膜側進針（圖 1d）由頭側向足側連續縫合胰管空腸黏膜后壁（圖 1e），出針側亦為空腸漿膜（圖 1f）；根據術中胰腺斷面胰管直徑，準備與胰管直徑相匹配的胰液引流支撐管 1 根，在插入端剪 3～5 個側孔，找到胰管后一端插入胰腺導管內，直至不能繼續深入為止，應用 4-0 或 5-0 可吸收線縫合胰管后壁并貫穿胰液引流管前后壁并打結固定（圖 1g），將胰管支撐引流管另一端插入空腸，再縫合胰管空腸黏膜前壁，用 1 根 4-0 或 5-0 血管縫線從胰管前壁側進針從頭側到足側連續縫合胰管空腸黏膜前壁（圖 1h），出針側亦為胰管導管前壁（圖 1i）；將胰管空腸黏膜吻合前后壁頭側（圖 1j）和足側（圖 1k）尾線分別打結；最后用胰腺空腸背側縫線將胰腺斷端腹側與空腸漿肌層做連續縫合（圖 1l），縫線與胰腺背側尾線打結（圖 1m），即完成“Double R”胰管空腸吻合。距胰腸吻合口 10～15 cm 和 50 cm 處分別行膽腸和胃腸吻合術。術中將胃管插入輸入袢約 5 cm，沖洗腹腔，仔細檢查手術創面無活動性出血、膽汁漏后，在膽腸吻合口后方、胰腸吻合口上下分別放置腹腔引流管各 1 根（圖 1n），繞臍或劍突下行 4～6 cm 切口取出標本。
圖1
示術中部分手術圖片
a：術中戳卡分布圖；b：胰腺空腸背側連續水平褥式縫合；c：用電凝鉤在胰管對應的空腸黏膜處戳一小孔；d–f：用 4-0 血管縫線從空腸漿膜側進針（d），由頭側向足側連續縫合胰管空腸黏膜后壁（e），出針側亦為空腸漿膜側（f）；g：根據胰管直徑放置胰管引流管，用可吸收線將引流管與胰管后壁打結固定；h 和 i：用 4-0 血管縫線從胰管前壁側進針從頭側到足側連續縫合胰管空腸黏膜前壁（h），出針側也為胰管前壁側（i）；j 和 k：將胰管空腸黏膜吻合前后壁頭側（j）和足側（k）尾線分別打結；l：用胰腺空腸背側縫線將胰腺斷端腹側與空腸漿肌層做連續縫合；m：縫線與胰腺背側尾線打結；n：術畢放置引流管
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素、止血藥物、抑酸劑以及止痛治療，術后常規使用生長抑素以及類似物抑制胰液的分泌，補充白蛋白；視患者肝功能情況給予保肝類藥物；一般術后 2～3 d 拔除胃管，術后 3～4 d 進流食，后逐漸過渡到正常飲食。術后常規查引流液淀粉酶，視引流液量以及測定值拔出引流管，如無特殊每例患者術后 7 d 常規行腹部 CT 檢查，了解有無腹腔積液，有積液者在超聲或 CT 引導下穿刺置管引流。
1.4 術后并發癥診斷標準
術后并發癥按照 Clavien 術后并發癥診斷和分級標準[13]，對每例患者術后恢復情況進行核對和記錄，若同一患者出現多個或多次并發癥則只統計最高級別的并發癥。
胰瘺診斷標準是指術后超過 3 d 手術放置的引流管淀粉酶大于血清淀粉酶 3 倍者[1]；膽汁漏為持續引流出富含膽汁的引流液>10 mL 超過 5 d 者[14]；腹腔或消化系出血為通過腹腔引流管或消化系失血者[15]；腹腔感染為有腹部感染的臨床癥狀且引流出膿性分泌物者[16]；胃排空延遲判斷標準為胃潴留需要安置胃管超過 7 d 或以上或飲食開放后患者因胃潴留需重新插入胃管者[17]；死亡為術后 30 d 內死亡者。
2 結果
2.1 手術相關情況
20 例患者均順利完成腹腔鏡 PD 術和 Child 消化道重建，無中轉開腹患者，無術后 30 d 內死亡病例。手術時間 260～420 min、（380± 69）min，胰腸吻合時間 20～45 min、（29±15）min，術中出血量 50～400 mL、（180 ±150）mL。術中發現遠端胰管直徑 2～5 mm、（2.1±1.7）mm，胰腺質地柔軟者 5 例、中等質地者 12 例、質地較硬 3 者例。術后肛門排氣時間 2～5 d、（2.2 ± 0.8）d，術后進食流質時間 3～7 d、（3.5 ± 1.1）d，術后進半流質時間 4～8 d、（5.5 ± 0.7）d，術后住院時間 11～25 d、（14±10）d。
2.2 術后并發癥
術后有 2 例患者共發生 3 次并發癥，均為 Clavien Ⅰ級并發癥，無Ⅱ～Ⅴ級并發癥發生；其中 1 例患者術后并發肺部感染，1 例患者術后并發胃腸吻合口出血和胃排空延遲，2 例均經保守治療后好轉出院；無膽汁漏、吻合口出血、腹腔出血病例。術后并發胰瘺 2 例，該 2 例患者術后病理均為十二指腸乳頭腺癌患者，患者分別在術后第 3 天和第 5 天表現為腹腔引流液淀粉酶高于血清正常值的 3 倍，患者腹部無任何癥狀體征，予以常規保守治療后 1 例患者于術后第 12 天復查腹腔引流液淀粉酶恢復正常后拔管，另 1 例患者術后 2 周帶管出院后 1 周返院后拔出腹腔引流管；根據國際胰瘺研究小組的定義[1]均為 A 級胰瘺即生化瘺診斷標準，無 B 級及 C 級胰瘺患者。
2.3 術后病理檢查結果
十二指腸乳頭腺癌 6 例，膽總管下段腺癌 5 例，胰頭導管腺癌 2 例，胰頭漿液性囊腺瘤 3 例，胰頭主胰管型導管內乳頭狀黏液瘤 2 例，十二指腸腺瘤伴高級別上皮內瘤變 1 例，胰頭轉移性腎透明細胞癌 1 例。
3 討論
近年來，隨著精準醫學理念的提出以及微創技術的深入人心，腹腔鏡 PD 在國內得到了快速的發展和推廣，相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡 PD 具有術中出血少、術后恢復快、術后住院時間短等優勢，術后并發癥發生率、病死率以及腫瘤根治性與開腹相近甚至效果更好[18-20]。現階段雖然有文獻[21-22]報道 PD 術后死亡率已降至 5% 以下，但術后并發癥發生率仍高達 30.0%～50.0%，其中胰瘺則為最為常見、最危險的并發癥，可進一步導致難以控制的腹腔感染及術后大出血，極大地危及患者的生命安全，是 PD 術后患者早期死亡的主要原因[23]。
現有研究[24]表明，影響胰瘺的危險因素主要包括胰管直徑、胰腺質地、胰腸吻合方式等，本研究中的 2 例生化瘺患者為十二指腸乳頭腺癌患者，其胰腺質地較軟、胰管直徑細小。雖然胰管直徑及胰腺質地為客觀因素無法改變，但是胰腸吻合方式則是人為可控因素。目前關于胰腸吻合的方式有 50 余種，然而尚無某一種方式可完全避免胰瘺的發生[25]。
目前主流的胰腸吻合方式為胰腸套入式端端吻合、端側吻合及胰腸黏膜端側吻合，其術后胰瘺率分別為 11.7%、16.5% 和 11.5%[26]。胰腸吻合方式對于術后胰瘺的影響主要表現在以下兩個方面：① 縫合時縫針穿過毛細胰管造成的單純性胰液外滲；② 腸腔內的消化液突破吻合口的薄弱環節進入腹腔[27]。苗毅等[28]認為，良好的胰腸吻合方式應具有以下優點：① 簡便易行，安全可靠；② 保證良好的血供；③ 止血徹底；④ 保證組織活力；⑤ 保持適當的張力；⑥ 縫合精準，因而最為符合人體生物學構造的吻合方式方為最佳的選擇。
本研究在腹腔鏡 PD 術中采用的“Double R”胰腸吻合法進行消化道重建，其具有如下優點：① 符合導管對黏膜胰腸吻合的普遍消化道重建專家共識；② 胰腺空腸腹背側及胰管空腸黏膜前后壁均采用連續縫合，減少了打結次數（完成整個吻合只需要打結 3 次），縮短了手術時間；③ 胰管空腸前后壁連續吻合，頭足側尾線分別打結，避免了荷包縫合對吻合口的過度捆扎，特別對于胰管直徑細小者，最大限度地擴大了胰腸吻合口，保證了吻合口血供；④ 胰管內放置引流管，既可起到支撐吻合口的作用，又可引流胰液，有利于減少術后胰瘺的發生。雖然本吻合方式具有較多優點，但是其仍存在一些不足：① 胰腺空腸腹背側連續吻合，胰腺斷端與空腸之間可能存在潛在的間隙，這些間隙成為術后胰漏發生的“突破口”；② 對于正常胰管直徑者，縫合技術要求較高，手術者需要度過一定的學習曲線。
總之，從本研究的初步研究結果看，“Double R”胰腸吻合法具有操作簡單、方便、手術時間短、胰腸吻合口漏、吻合口出血等并發癥少的優點，但鑒于目前病例數較少，該術式的安全性及有效性仍需多中心、大樣本病例來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：邱建國、唐偉、李明、史政榮負責研究的具體實施與數據分析、論文撰寫；杜成友負責實驗設計；魏續福、肖衡負責資料收集及數據分析。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批。
