從保留器官的角度考慮，根治性放化療是目前治療頸段食管癌的首選方案。然而根治性放化療治療頸段食管癌的遠期效果并不令人滿意。單純的外科手術治療頸段食管癌的遠期療效并不明顯優于根治性放化療。頸段食管癌的外科治療往往要聯合喉切除，影響患者的生活質量。近年來的證據表明，新輔助治療聯合手術治療頸段食管癌，其遠期生存更佳。另一方面，保喉手術、微創食管切除手術等技術的發展，降低了手術風險，提高了患者生活質量。本文將從外科視角，綜述頸段食管癌綜合治療的新進展。
引用本文： 王鎮, 秦建軍, 李勇, 陳先凱, 李印. 從外科視角看可切除頸段食管癌的治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1217-1222. doi: 10.7507/1007-4848.202004093 復制
食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全世界惡性腫瘤中排第 7 位，死亡率位居第 6 位[1]。頸段食管解剖上是從食管入口至胸骨切跡的一段食管，長約 5 cm。位于頸段食管的惡性腫瘤即為頸段食管癌，病理類型以鱗狀細胞癌為主。單純的頸段食管癌并不多見，往往合并下咽癌或胸段食管癌。頸段食管癌發病率較低，約占全部食管癌的 5%[2]。頸段食管癌毗鄰諸多重要的頸部解剖結構，一旦外侵易累及氣管、喉返神經、頸部血管等；另一方面，頸部的淋巴引流豐富，頸段食管癌較易發生淋巴結轉移。因此，大部分頸段食管癌在就診時已經屬于局部晚期，預后不佳。但是，頸段食管癌與胸段食管癌對可切除的定義并不一致。在胸段食管癌，腫瘤侵及氣管膜部及喉返神經麻痹都是不可切除的，但同樣的情況在頸段食管癌可以通過聯合喉切除達到根治。因此侵及氣管膜部及喉返神經受累不是頸段食管癌的手術禁忌。從保留器官的角度考慮，歐美國家更推薦對頸段食管癌進行根治性的放化療（dCRT）[3]。雖然放化療技術手段在進步，但是頸段食管癌 dCRT 后的遠期生存率仍比較低，一般在 30% 左右。頸段食管癌的手術往往要同時合并喉切除，術后患者的生活質量和社交功能受到影響，一定程度上限制了頸段食管癌外科治療的開展[4]。盡管如此，亞洲國家，尤其是中國和日本仍開展了較多的頸段食管癌外科臨床實踐。外科技術的進步，尤其是微創食管切除術（MIE）、細管狀胃技術及空腸間置血管吻合技術等的成熟，使越來越多的頸段食管癌患者可以接受微創手術和保喉手術，提高了頸段食管癌患者的術后生活質量。另一方面，綜合治療模式的優化，尤其是新輔助治療在局部晚期食管癌治療中明顯的生存獲益，使得新輔助放化療聯合手術成為可切除局部晚期食管癌的標準治療模式。因此，需要進一步評估最佳的頸段食管癌綜合治療模式，以期達到最佳的遠期生存及更好的術后生活質量。本文將回顧近年來可切除頸段食管癌外科治療領域的新進展，從外科視角審視頸段食管癌的綜合治療。
1 手術為主的綜合治療模式的生存優勢
相對于 dCRT，包含外科治療的綜合治療對于頸段食管癌可能在遠期生存上有一定的優勢。在頸段食管癌的綜合治療中，外科治療包括有計劃的切除手術和挽救性手術。對頸段食管癌的治療，目前仍缺乏高級別的計劃性手術對比 dCRT 的證據。我們通過對一系列回顧性研究數據進行分析，包括單臂及雙臂回顧性研究，比較外科治療相對于放化療對頸段食管癌可能帶來的生存優勢。
1.1 dCRT 治療頸段食管癌的長期生存率及治療失敗率
目前對于 dCRT 治療頸段食管癌的研究，基本是回顧性研究，而且大部分研究僅僅報道了 2 年或 3 年生存率。從腫瘤學的角度來講 5 年長期生存率更代表了真正的腫瘤治療效果，因為不同的治療手段其短期生存率往往差別較小。表 1 列舉了近年來文獻[5-11]報道的 dCRT 治療頸段食管癌的結果，這些研究都報道了患者的 5 年生存率。Burmeister 等[5]在 2000 年報道了一組 34 例接受 dCRT 的頸段食管癌患者，其 5 年生存率為 55%。據我們所知，這是迄今為止報道的最好的長期生存，也是 NCCN 指南制定頸段食管癌治療方案的參考依據。但是其他研究者從未重復出該研究結果。Takebayashi 等[11]報道了另外一組較高 5 年生存率病例，其 5 年生存率達 51.4%，但需要注意的是，在 36 例患者中，有接近 1/3（11 例）的患者接受了 dCRT 失敗后的挽救性手術，因此外科手術對其長期生存率有重要作用。而其它幾組研究報道的 5 年生存率僅 30% 左右，顯然單純的 dCRT 治療頸段食管癌，其效果并不令人滿意。
表1
根治性放化療治療頸段食管癌的回顧性研究結果
另一方面，dCRT 治療頸段食管癌的失敗模式可能為我們優化其治療方案提供參考。Zhang 等[12]回顧性分析了 102 例接受 dCRT 的頸段食管癌患者，31.4% 的患者經歷了腫瘤的局部治療失敗，25.5% 的患者出現了區域治療失敗，40.2% 的患者治療后出現了遠處轉移，值得注意的是 42.2% 的患者出現了單純的局部或區域治療失敗。瑞士的一項回顧性研究[13]結果顯示，近端食管癌 dCRT 后，單純局部失敗率 31%，單純全身失敗率 11%，局部和遠處聯合失敗率 29%。這些較高的單純局部或區域治療失敗率，都提示頸段食管癌行 dCRT 存在局部治療不足，根治性的外科切除可能會在一定程度上彌補這方面的不足。
1.2 手術為主的綜合治療模式治療頸段食管癌的長期生存優勢
頸段食管癌外科手術一直以來都是頸段食管癌的重要治療方法。全喉及全食管切除（TPLE）被認為是徹底的頸段食管癌根治性術式。隨著外科技術的進步，越來越多的患者能夠接受保喉手術。與胸段食管癌一樣，結合圍手術期輔助治療的綜合治療模式取得了相對較高的長期生存率[9, 11, 14-18]；見表 2。Grass 等[9]的研究結果顯示了手術患者相對于放化療患者的長期生存優勢（5 年生存率 43% vs. 28%）。Takebayashi 等[11]的研究結果也顯示出手術治療相對于放化療治療頸段食管癌的生存優勢（5 年生存率 60.6% vs. 51.4%），盡管這種優勢差異無統計學意義，但是如上文所述，接近 1/3 的放化療組患者接受了 dCRT 失敗后的挽救性手術；其計劃性手術組、放化療加挽救性手術組及單純放化療組的 5 年生存率分別為：61.2%、64.8% 和 44.0%。因此，目前的回顧性研究表明，與 dCRT 相比，手術為主的綜合治療模式治療頸段食管癌可以獲得更好的長期生存。盡管目前一些研究[19]認為 dCRT 可以取得與手術接近的生存率，但這些報道基本都是基于 2～3 年的短期生存結果。同時，這些等效性比較的入組患者往往沒有接受術前新輔助治療，而現有的研究[20]結果表明，食管癌新輔助治療可以顯著提高生存率。
表2
手術治療頸段食管癌的回顧性研究結果
另外，對于頸段食管癌，除了總生存率（OS）以外，還有一個很重要的指標是無喉食管功能障礙生存率，即沒有局部復發或喉切除術，也沒有營養管或氣管造口的患者存活率。一直以來，因為廣泛的喉切除手術的開展，頸段食管癌的無喉食管功能障礙生存率不高，相對于 dCRT 是一個明顯的劣勢。但是隨著保喉手術的開展，頸段食管癌術后無喉食管功能障礙生存率大幅提高；另一方面，dCRT 之后，即使患者保留了喉的正常解剖結構，但是很多患者存在吞咽障礙等，其無喉食管功能障礙生存率可能比我們認為的要低。目前尚無研究直接對比頸段食管癌患者計劃性手術與 dCRT 的無喉食管功能障礙生存率。Chou 等[21]的研究發現，治療后的吞咽困難評分手術組明顯好于 dCRT 組，生活質量評分手術組相對于 dCRT 組有優勢，但差異無統計學意義；同時因為該研究手術均進行了喉切除，故無法比較無喉功能障礙生存率。Petersen 等[22]在關于下咽癌的研究中發現，在 dCRT 治療結束后 5 年尚存活的患者中，僅有 85% 還保留發聲功能，89% 還保留吞咽功能；而 Kraaijenga 等[23]發現在 dCRT 治療結束 10 年后生存的下咽癌患者中，50% 的患者有吞咽障礙，14% 的患者依賴于管飼。這些研究提醒我們解剖上的器官保留并不等同于生理功能上的器官保留，需要更進一步評估 dCRT 相對于外科手術在頸段食管癌患者生活質量方面的優勢，在患者選擇治療方案時進行更審慎的評估和更詳盡的告知。
2 頸段食管癌的外科手術治療
頸段食管癌因為其解剖位置特殊，往往容易向上累及下咽或者向下累及胸段食管。根據腫瘤的累及范圍不同，可分為 4 種類型：單純頸段食管癌、下咽-頸段食管癌、頸段-胸段食管癌、下咽-頸段-胸段食管癌[14]。在保證腫瘤根治性切除的前提下，不同累及范圍的腫瘤可以選擇不同的術式，盡可能多地保留正常器官如咽喉或者賁門，而不是統一進行全喉全食管切除。這其中相當一部分患者可以接受保喉手術，提高其生活質量。另一方面，雖然目前沒有專門針對頸段食管癌的圍手術期治療研究，頸段食管癌仍需遵循與胸段食管癌一樣的綜合治療模式，強調圍手術期治療。術前誘導治療的開展，可以使部分患者降期，從而提高 R0 切除率；而術后治療的開展對外科醫生提出了更高的要求，需要降低圍手術期并發癥發生率，使患者能夠及時接受輔助治療。
2.1 頸段食管癌的保喉手術
雖然保喉手術不能達到傳統的 5 cm 食管安全切緣，在保證手術切緣陰性的前提下，保留喉功能能夠顯著提高患者的生活質量。盡管目前并無完全統一的手術指征和手術方式，保喉手術在頸段食管癌治療中的應用已經越來越多，在上文所述的各項回顧性研究中，均具有一定比例的保喉手術。我中心目前頸段食管癌的保喉手術指征為：腫瘤未侵犯氣管膜部；無雙側喉返神經麻痹；腫瘤上緣距離食管入口至少 1 cm；無吞咽功能障礙病史（如腦梗死或神經肌肉病變等）。所有對保喉手術指征的把握主要基于兩點：保證腫瘤切除的徹底（R0 切除）；避免術后誤吸。Makino 等[24]回顧性分析了連續 100 例頸段食管癌患者臨床資料，結果顯示，手術指征把握適當，保喉手術與聯合喉切除手術相比，圍手術期并發癥及遠期生存接近。
保喉手術最常見的消化道重建器官是管狀胃或空腸。空腸間置可以保留賁門功能，能夠更大程度地預防誤吸；同時手術一般不進胸腔，創傷也更小，但是需要成熟的血管吻合技術。當腫瘤下緣低于胸骨切跡水平時行空腸間置要特別小心，可能無法保證下切緣。另外，僅僅行頸段部分食管切除，對上縱隔淋巴結清掃不足；而食管癌多灶起源的特點，會使部分患者術后發現異時性胸段食管癌，為后續治療帶來困難。因此對腫瘤累及胸段食管、術前可疑縱隔淋巴結陽性或胸段食管黏膜病變的患者不宜行空腸間置。胸外科醫生更習慣于行食管的次全切除，管狀胃重建消化道，因其可以行系統的縱隔淋巴結清掃，同時可以保證腫瘤的下切緣。既往采用全胃代食管，的確會增加誤吸的風險。但是管狀胃技術的成熟，大大降低了保喉手術后誤吸的風險，提高了手術的安全性[25]。
2.2 微創食管切除手術
MIE 目前已經在臨床上廣泛應用，是近 20 年來食管外科領域最具革命性的技術進步。目前的研究[26]已經證實，相對于傳統開放手術，MIE 可以顯著降低手術并發癥，改善生活質量，其遠期預后至少不差于開放手術。因頸段食管癌病例數量的限制，目前頸段食管癌 MIE 的報道較少。但是對于大部分頸段食管癌，其胸段食管基本正常，經胸的 MIE 手術更為簡單。對于需聯合喉切除的病例，胸腔鏡手術的過程中，不需要考慮喉返神經保護，也降低了 MIE 的難度與風險。MIE 術后腹部切口疼痛減輕，更利于患者術后咳嗽及恢復。因此與胸段食管癌一樣，MIE 是目前頸段食管癌手術的首選。
不經胸的食管拔脫手術在開放手術時代是頸段食管癌手術最常見的術式之一。該術式因無需進胸，對心肺功能影響更小，術后恢復更快。但是該術式存在兩個缺點：因拔脫導致出血；縱隔淋巴結清掃不足。隨著微創外科技術的發展，充氣式縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管切除手術逐漸成熟。該術式既具有微創、不經胸的優勢，同時又具有縱隔內清晰的解剖視野，可以完成縱隔淋巴結的清掃。Sugawara 等[27]研究表明，相比于胸腔鏡手術，縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管切除手術可以獲得更好的短期及長期生活質量。張葆勛等[28]研究結果顯示，相比于經胸的微創食管手術，經縱隔的 MIE 治療頸段食管癌更安全有效。因此，經縱隔的微創手術在未來可能會成為頸段食管癌外科治療的主要術式之一。
2.3 計劃性外科手術與挽救性外科手術
頸段食管癌的外科手術主要分為兩大類：計劃性外科手術與挽救性外科手術。計劃性外科手術是指在初始治療時即按照行手術治療來制定治療計劃，患者可先接受新輔助治療（包括放化療或化療）或者直接行手術治療。挽救性外科手術即初始治療選擇 dCRT，治療失敗后行挽救性手術。
因為手術的創傷及術后生活質量尤其是社交功能的影響，目前 dCRT 仍然是多數頸段食管癌患者的選擇。但是如上文所述，dCRT 具有一定的失敗率，會使部分患者只能接受風險很高的挽救性手術或者失去手術切除的機會。因此，鑒別出對放化療敏感的患者，接受 dCRT 治療，對放化療不敏感的患者，接受計劃性外科手術，這是目前頸段食管癌治療的理想選擇。然而如何確定腫瘤對放化療的敏感性一直都是一個難題。Nakata 等[29]介紹了一種“化療篩選”方案治療頸段食管癌，為我們提供了一個新的思路。患者先行新輔助化療，化療后腫瘤退縮超過 30% 被認為是治療有效，行 dCRT；腫瘤退縮不足 30% 被認為無效，接受外科手術。最后結果顯示化療篩選組比初始治療 dCRT 組具有更高的 2 年生存率（65.1% vs. 40%），而且化療篩選組 2 年的保喉率為 57.1%。盡管如此，該研究是一個小樣本的回顧性研究，其研究結論需要前瞻性研究結果證實，從而提供更為優化的計劃性頸段食管手術策略。
另一方面，挽救性頸段食管手術是食管外科醫生必須要面對的一個挑戰。畢竟更多的患者選擇了 dCRT 作為頸段食管癌的初始治療，而挽救性手術可能是這些局部治療失敗后患者最好的選擇。但是 dCRT 后的頸段食管癌挽救性手術風險較大，必須慎重選擇以平衡患者的獲益與風險。因為頸段食管癌的放療野一般包括上縱隔，同時食管切除也會影響氣管的血供，因此，氣管缺血與氣管壞死是挽救性頸段食管癌手術后最常見的并發癥。Takebayashi 等[30]報道全量放化療后頸段食管癌挽救性手術氣管缺血發生率為 91%，氣管壞死發生率為 45%。另外需要注意的是，挽救性手術對于放化療后復發的食管癌效果更好，對于放化療前后持續存在的腫瘤效果往往不佳，這一點在頸段和胸段食管癌中都得到了證實[30-31]，這可能與殘余腫瘤具有更加惡性的生物學特性有關。
3 總結與展望
相比于胸段食管癌，頸段食管癌的確是一個少見病，因此關于頸段食管癌的治療策略缺乏高級別臨床證據。未來對頸段食管癌的臨床實踐與臨床研究主要需要解決以下幾個方面的問題：（1）對于可切除頸段食管癌放化療效果等于外科治療效果的假設缺少充足的證據支持，但是也缺少高級別的證據推翻這一假設，迫切需要開展相關的前瞻性研究得出可靠的結論；（2）頸段食管癌目前尚無公認的綜合治療模式，需要我們通過臨床研究優化新輔助及輔助治療、篩選化療等方案，制定出一個平衡生存與生活質量的最佳治療策略；（3）微創技術、血管吻合技術、保喉技術及加速康復外科的長足進步給頸段食管癌的外科治療提供了很好的發展契機，外科醫生應該通過多學科協作及學習進一步優化手術方法，在根治的前提下進一步降低手術風險，提高患者的生活質量；（4）最重要的一點是外科醫生要勇于擔當，為頸段食管癌患者提供手術治療的機會。我國每年食管癌新發病例在 25 萬左右，頸段食管癌總量超過 12 000 例，是一個比較大的群體，在大的醫療中心每年都會收治很多頸段食管癌患者。因此，應該進行規范合理地治療，給患者帶來更好生存的同時，也能為外科醫生帶來更好的研究數據與臨床經驗，為頸段食管癌帶來更響亮的外科聲音。
利益沖突：無。
作者貢獻：王鎮、李印負責論文撰寫和修改；秦建軍、李勇、陳先凱、李印對文章的知識性內容作批評性審閱。
食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全世界惡性腫瘤中排第 7 位，死亡率位居第 6 位[1]。頸段食管解剖上是從食管入口至胸骨切跡的一段食管，長約 5 cm。位于頸段食管的惡性腫瘤即為頸段食管癌，病理類型以鱗狀細胞癌為主。單純的頸段食管癌并不多見，往往合并下咽癌或胸段食管癌。頸段食管癌發病率較低，約占全部食管癌的 5%[2]。頸段食管癌毗鄰諸多重要的頸部解剖結構，一旦外侵易累及氣管、喉返神經、頸部血管等；另一方面，頸部的淋巴引流豐富，頸段食管癌較易發生淋巴結轉移。因此，大部分頸段食管癌在就診時已經屬于局部晚期，預后不佳。但是，頸段食管癌與胸段食管癌對可切除的定義并不一致。在胸段食管癌，腫瘤侵及氣管膜部及喉返神經麻痹都是不可切除的，但同樣的情況在頸段食管癌可以通過聯合喉切除達到根治。因此侵及氣管膜部及喉返神經受累不是頸段食管癌的手術禁忌。從保留器官的角度考慮，歐美國家更推薦對頸段食管癌進行根治性的放化療（dCRT）[3]。雖然放化療技術手段在進步，但是頸段食管癌 dCRT 后的遠期生存率仍比較低，一般在 30% 左右。頸段食管癌的手術往往要同時合并喉切除，術后患者的生活質量和社交功能受到影響，一定程度上限制了頸段食管癌外科治療的開展[4]。盡管如此，亞洲國家，尤其是中國和日本仍開展了較多的頸段食管癌外科臨床實踐。外科技術的進步，尤其是微創食管切除術（MIE）、細管狀胃技術及空腸間置血管吻合技術等的成熟，使越來越多的頸段食管癌患者可以接受微創手術和保喉手術，提高了頸段食管癌患者的術后生活質量。另一方面，綜合治療模式的優化，尤其是新輔助治療在局部晚期食管癌治療中明顯的生存獲益，使得新輔助放化療聯合手術成為可切除局部晚期食管癌的標準治療模式。因此，需要進一步評估最佳的頸段食管癌綜合治療模式，以期達到最佳的遠期生存及更好的術后生活質量。本文將回顧近年來可切除頸段食管癌外科治療領域的新進展，從外科視角審視頸段食管癌的綜合治療。
1 手術為主的綜合治療模式的生存優勢
相對于 dCRT，包含外科治療的綜合治療對于頸段食管癌可能在遠期生存上有一定的優勢。在頸段食管癌的綜合治療中，外科治療包括有計劃的切除手術和挽救性手術。對頸段食管癌的治療，目前仍缺乏高級別的計劃性手術對比 dCRT 的證據。我們通過對一系列回顧性研究數據進行分析，包括單臂及雙臂回顧性研究，比較外科治療相對于放化療對頸段食管癌可能帶來的生存優勢。
1.1 dCRT 治療頸段食管癌的長期生存率及治療失敗率
目前對于 dCRT 治療頸段食管癌的研究，基本是回顧性研究，而且大部分研究僅僅報道了 2 年或 3 年生存率。從腫瘤學的角度來講 5 年長期生存率更代表了真正的腫瘤治療效果，因為不同的治療手段其短期生存率往往差別較小。表 1 列舉了近年來文獻[5-11]報道的 dCRT 治療頸段食管癌的結果，這些研究都報道了患者的 5 年生存率。Burmeister 等[5]在 2000 年報道了一組 34 例接受 dCRT 的頸段食管癌患者，其 5 年生存率為 55%。據我們所知，這是迄今為止報道的最好的長期生存，也是 NCCN 指南制定頸段食管癌治療方案的參考依據。但是其他研究者從未重復出該研究結果。Takebayashi 等[11]報道了另外一組較高 5 年生存率病例，其 5 年生存率達 51.4%，但需要注意的是，在 36 例患者中，有接近 1/3（11 例）的患者接受了 dCRT 失敗后的挽救性手術，因此外科手術對其長期生存率有重要作用。而其它幾組研究報道的 5 年生存率僅 30% 左右，顯然單純的 dCRT 治療頸段食管癌，其效果并不令人滿意。
表1
根治性放化療治療頸段食管癌的回顧性研究結果
另一方面，dCRT 治療頸段食管癌的失敗模式可能為我們優化其治療方案提供參考。Zhang 等[12]回顧性分析了 102 例接受 dCRT 的頸段食管癌患者，31.4% 的患者經歷了腫瘤的局部治療失敗，25.5% 的患者出現了區域治療失敗，40.2% 的患者治療后出現了遠處轉移，值得注意的是 42.2% 的患者出現了單純的局部或區域治療失敗。瑞士的一項回顧性研究[13]結果顯示，近端食管癌 dCRT 后，單純局部失敗率 31%，單純全身失敗率 11%，局部和遠處聯合失敗率 29%。這些較高的單純局部或區域治療失敗率，都提示頸段食管癌行 dCRT 存在局部治療不足，根治性的外科切除可能會在一定程度上彌補這方面的不足。
1.2 手術為主的綜合治療模式治療頸段食管癌的長期生存優勢
頸段食管癌外科手術一直以來都是頸段食管癌的重要治療方法。全喉及全食管切除（TPLE）被認為是徹底的頸段食管癌根治性術式。隨著外科技術的進步，越來越多的患者能夠接受保喉手術。與胸段食管癌一樣，結合圍手術期輔助治療的綜合治療模式取得了相對較高的長期生存率[9, 11, 14-18]；見表 2。Grass 等[9]的研究結果顯示了手術患者相對于放化療患者的長期生存優勢（5 年生存率 43% vs. 28%）。Takebayashi 等[11]的研究結果也顯示出手術治療相對于放化療治療頸段食管癌的生存優勢（5 年生存率 60.6% vs. 51.4%），盡管這種優勢差異無統計學意義，但是如上文所述，接近 1/3 的放化療組患者接受了 dCRT 失敗后的挽救性手術；其計劃性手術組、放化療加挽救性手術組及單純放化療組的 5 年生存率分別為：61.2%、64.8% 和 44.0%。因此，目前的回顧性研究表明，與 dCRT 相比，手術為主的綜合治療模式治療頸段食管癌可以獲得更好的長期生存。盡管目前一些研究[19]認為 dCRT 可以取得與手術接近的生存率，但這些報道基本都是基于 2～3 年的短期生存結果。同時，這些等效性比較的入組患者往往沒有接受術前新輔助治療，而現有的研究[20]結果表明，食管癌新輔助治療可以顯著提高生存率。
表2
手術治療頸段食管癌的回顧性研究結果
另外，對于頸段食管癌，除了總生存率（OS）以外，還有一個很重要的指標是無喉食管功能障礙生存率，即沒有局部復發或喉切除術，也沒有營養管或氣管造口的患者存活率。一直以來，因為廣泛的喉切除手術的開展，頸段食管癌的無喉食管功能障礙生存率不高，相對于 dCRT 是一個明顯的劣勢。但是隨著保喉手術的開展，頸段食管癌術后無喉食管功能障礙生存率大幅提高；另一方面，dCRT 之后，即使患者保留了喉的正常解剖結構，但是很多患者存在吞咽障礙等，其無喉食管功能障礙生存率可能比我們認為的要低。目前尚無研究直接對比頸段食管癌患者計劃性手術與 dCRT 的無喉食管功能障礙生存率。Chou 等[21]的研究發現，治療后的吞咽困難評分手術組明顯好于 dCRT 組，生活質量評分手術組相對于 dCRT 組有優勢，但差異無統計學意義；同時因為該研究手術均進行了喉切除，故無法比較無喉功能障礙生存率。Petersen 等[22]在關于下咽癌的研究中發現，在 dCRT 治療結束后 5 年尚存活的患者中，僅有 85% 還保留發聲功能，89% 還保留吞咽功能；而 Kraaijenga 等[23]發現在 dCRT 治療結束 10 年后生存的下咽癌患者中，50% 的患者有吞咽障礙，14% 的患者依賴于管飼。這些研究提醒我們解剖上的器官保留并不等同于生理功能上的器官保留，需要更進一步評估 dCRT 相對于外科手術在頸段食管癌患者生活質量方面的優勢，在患者選擇治療方案時進行更審慎的評估和更詳盡的告知。
2 頸段食管癌的外科手術治療
頸段食管癌因為其解剖位置特殊，往往容易向上累及下咽或者向下累及胸段食管。根據腫瘤的累及范圍不同，可分為 4 種類型：單純頸段食管癌、下咽-頸段食管癌、頸段-胸段食管癌、下咽-頸段-胸段食管癌[14]。在保證腫瘤根治性切除的前提下，不同累及范圍的腫瘤可以選擇不同的術式，盡可能多地保留正常器官如咽喉或者賁門，而不是統一進行全喉全食管切除。這其中相當一部分患者可以接受保喉手術，提高其生活質量。另一方面，雖然目前沒有專門針對頸段食管癌的圍手術期治療研究，頸段食管癌仍需遵循與胸段食管癌一樣的綜合治療模式，強調圍手術期治療。術前誘導治療的開展，可以使部分患者降期，從而提高 R0 切除率；而術后治療的開展對外科醫生提出了更高的要求，需要降低圍手術期并發癥發生率，使患者能夠及時接受輔助治療。
2.1 頸段食管癌的保喉手術
雖然保喉手術不能達到傳統的 5 cm 食管安全切緣，在保證手術切緣陰性的前提下，保留喉功能能夠顯著提高患者的生活質量。盡管目前并無完全統一的手術指征和手術方式，保喉手術在頸段食管癌治療中的應用已經越來越多，在上文所述的各項回顧性研究中，均具有一定比例的保喉手術。我中心目前頸段食管癌的保喉手術指征為：腫瘤未侵犯氣管膜部；無雙側喉返神經麻痹；腫瘤上緣距離食管入口至少 1 cm；無吞咽功能障礙病史（如腦梗死或神經肌肉病變等）。所有對保喉手術指征的把握主要基于兩點：保證腫瘤切除的徹底（R0 切除）；避免術后誤吸。Makino 等[24]回顧性分析了連續 100 例頸段食管癌患者臨床資料，結果顯示，手術指征把握適當，保喉手術與聯合喉切除手術相比，圍手術期并發癥及遠期生存接近。
保喉手術最常見的消化道重建器官是管狀胃或空腸。空腸間置可以保留賁門功能，能夠更大程度地預防誤吸；同時手術一般不進胸腔，創傷也更小，但是需要成熟的血管吻合技術。當腫瘤下緣低于胸骨切跡水平時行空腸間置要特別小心，可能無法保證下切緣。另外，僅僅行頸段部分食管切除，對上縱隔淋巴結清掃不足；而食管癌多灶起源的特點，會使部分患者術后發現異時性胸段食管癌，為后續治療帶來困難。因此對腫瘤累及胸段食管、術前可疑縱隔淋巴結陽性或胸段食管黏膜病變的患者不宜行空腸間置。胸外科醫生更習慣于行食管的次全切除，管狀胃重建消化道，因其可以行系統的縱隔淋巴結清掃，同時可以保證腫瘤的下切緣。既往采用全胃代食管，的確會增加誤吸的風險。但是管狀胃技術的成熟，大大降低了保喉手術后誤吸的風險，提高了手術的安全性[25]。
2.2 微創食管切除手術
MIE 目前已經在臨床上廣泛應用，是近 20 年來食管外科領域最具革命性的技術進步。目前的研究[26]已經證實，相對于傳統開放手術，MIE 可以顯著降低手術并發癥，改善生活質量，其遠期預后至少不差于開放手術。因頸段食管癌病例數量的限制，目前頸段食管癌 MIE 的報道較少。但是對于大部分頸段食管癌，其胸段食管基本正常，經胸的 MIE 手術更為簡單。對于需聯合喉切除的病例，胸腔鏡手術的過程中，不需要考慮喉返神經保護，也降低了 MIE 的難度與風險。MIE 術后腹部切口疼痛減輕，更利于患者術后咳嗽及恢復。因此與胸段食管癌一樣，MIE 是目前頸段食管癌手術的首選。
不經胸的食管拔脫手術在開放手術時代是頸段食管癌手術最常見的術式之一。該術式因無需進胸，對心肺功能影響更小，術后恢復更快。但是該術式存在兩個缺點：因拔脫導致出血；縱隔淋巴結清掃不足。隨著微創外科技術的發展，充氣式縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管切除手術逐漸成熟。該術式既具有微創、不經胸的優勢，同時又具有縱隔內清晰的解剖視野，可以完成縱隔淋巴結的清掃。Sugawara 等[27]研究表明，相比于胸腔鏡手術，縱隔腔鏡聯合腹腔鏡食管切除手術可以獲得更好的短期及長期生活質量。張葆勛等[28]研究結果顯示，相比于經胸的微創食管手術，經縱隔的 MIE 治療頸段食管癌更安全有效。因此，經縱隔的微創手術在未來可能會成為頸段食管癌外科治療的主要術式之一。
2.3 計劃性外科手術與挽救性外科手術
頸段食管癌的外科手術主要分為兩大類：計劃性外科手術與挽救性外科手術。計劃性外科手術是指在初始治療時即按照行手術治療來制定治療計劃，患者可先接受新輔助治療（包括放化療或化療）或者直接行手術治療。挽救性外科手術即初始治療選擇 dCRT，治療失敗后行挽救性手術。
因為手術的創傷及術后生活質量尤其是社交功能的影響，目前 dCRT 仍然是多數頸段食管癌患者的選擇。但是如上文所述，dCRT 具有一定的失敗率，會使部分患者只能接受風險很高的挽救性手術或者失去手術切除的機會。因此，鑒別出對放化療敏感的患者，接受 dCRT 治療，對放化療不敏感的患者，接受計劃性外科手術，這是目前頸段食管癌治療的理想選擇。然而如何確定腫瘤對放化療的敏感性一直都是一個難題。Nakata 等[29]介紹了一種“化療篩選”方案治療頸段食管癌，為我們提供了一個新的思路。患者先行新輔助化療，化療后腫瘤退縮超過 30% 被認為是治療有效，行 dCRT；腫瘤退縮不足 30% 被認為無效，接受外科手術。最后結果顯示化療篩選組比初始治療 dCRT 組具有更高的 2 年生存率（65.1% vs. 40%），而且化療篩選組 2 年的保喉率為 57.1%。盡管如此，該研究是一個小樣本的回顧性研究，其研究結論需要前瞻性研究結果證實，從而提供更為優化的計劃性頸段食管手術策略。
另一方面，挽救性頸段食管手術是食管外科醫生必須要面對的一個挑戰。畢竟更多的患者選擇了 dCRT 作為頸段食管癌的初始治療，而挽救性手術可能是這些局部治療失敗后患者最好的選擇。但是 dCRT 后的頸段食管癌挽救性手術風險較大，必須慎重選擇以平衡患者的獲益與風險。因為頸段食管癌的放療野一般包括上縱隔，同時食管切除也會影響氣管的血供，因此，氣管缺血與氣管壞死是挽救性頸段食管癌手術后最常見的并發癥。Takebayashi 等[30]報道全量放化療后頸段食管癌挽救性手術氣管缺血發生率為 91%，氣管壞死發生率為 45%。另外需要注意的是，挽救性手術對于放化療后復發的食管癌效果更好，對于放化療前后持續存在的腫瘤效果往往不佳，這一點在頸段和胸段食管癌中都得到了證實[30-31]，這可能與殘余腫瘤具有更加惡性的生物學特性有關。
3 總結與展望
相比于胸段食管癌，頸段食管癌的確是一個少見病，因此關于頸段食管癌的治療策略缺乏高級別臨床證據。未來對頸段食管癌的臨床實踐與臨床研究主要需要解決以下幾個方面的問題：（1）對于可切除頸段食管癌放化療效果等于外科治療效果的假設缺少充足的證據支持，但是也缺少高級別的證據推翻這一假設，迫切需要開展相關的前瞻性研究得出可靠的結論；（2）頸段食管癌目前尚無公認的綜合治療模式，需要我們通過臨床研究優化新輔助及輔助治療、篩選化療等方案，制定出一個平衡生存與生活質量的最佳治療策略；（3）微創技術、血管吻合技術、保喉技術及加速康復外科的長足進步給頸段食管癌的外科治療提供了很好的發展契機，外科醫生應該通過多學科協作及學習進一步優化手術方法，在根治的前提下進一步降低手術風險，提高患者的生活質量；（4）最重要的一點是外科醫生要勇于擔當，為頸段食管癌患者提供手術治療的機會。我國每年食管癌新發病例在 25 萬左右，頸段食管癌總量超過 12 000 例，是一個比較大的群體，在大的醫療中心每年都會收治很多頸段食管癌患者。因此，應該進行規范合理地治療，給患者帶來更好生存的同時，也能為外科醫生帶來更好的研究數據與臨床經驗，為頸段食管癌帶來更響亮的外科聲音。
利益沖突：無。
作者貢獻：王鎮、李印負責論文撰寫和修改；秦建軍、李勇、陳先凱、李印對文章的知識性內容作批評性審閱。
