引用本文： 蒙延海, 劉平, 張燕搏, 于欽軍, 王生偉, 朱昌盛, 王水云. 改良迷宮手術治療肥厚型梗阻性心肌病中持續性心房顫動的臨床結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(10): 1211-1216. doi: 10.7507/1007-4848.201911034 復制
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種復雜而常見的遺傳相關性疾病，發病率為 0.2% 左右[1]。其中，左室流出道梗阻所致的肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是臨床上 HCM 的最重要類型，是導致患者猝死、心律失常及心力衰竭等不良預后的主要原因[2]。心房顫動（atrial fibrillation，AF）是 HOCM 患者中最常見的持續性心律失常，其患病率是一般人群的 4～6 倍，文獻[3]報道 AF 在 HOCM 中占 18%～28%。HOCM 患者左心室充盈主要依靠心房收縮，由于 AF 會縮短左心室充盈時間并損害左心室舒張功能，HOCM 患者對 AF 的耐受性差，從而導致患者反復入院，生活質量下降[4]。且 HOCM 患者合并 AF 會顯著增加卒中、心力衰竭和總體死亡的風險[5]。
對于 HOCM 合并 AF 患者的處理，相關文獻報道不多。近年來由于認識到 AF 在 HOCM 中的嚴重危害性[6-7]以及外科消融手術的發展[8]，本中心對 HOCM 合并持續性 AF（persistent AF，pAF）的患者在進行改良擴大的心肌切除（Morrow）手術同期行改良迷宮（Cox-maze Ⅳ）手術。本研究分析了該類患者手術的臨床效果，并尋找能預測 HOCM 患者術后 AF 復發的風險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 6 月至 2019 年 6 月，30 例 HOCM 合并 pAF 的患者在阜外醫院成人外科七病區接受了改良擴大 Morrow 手術聯合 Cox-maze Ⅳ 手術，其中男 21 例、女 9 例，平均年齡（51.36±10.27）歲，平均體重（72.48±11.29）kg。所有患者均存在二尖瓣收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）征現象，并經藥物控制仍有癥狀。手術前采集所有患者的心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影檢查，患者術前的一般情況見表 1。
表1
HOCM 合并 pAF 30 例患者一般資料［例（%）/
］
根據美國心臟病學會/美國心臟協會指南，AF 的診斷標準為心電圖或動態心電圖等記錄到 AF 發作（>30 s），pAF 的診斷為 AF 持續時間超過 7 d 或需要電復律進行轉律。AF 復發定義為手術 3 個月空白期后心電圖或動態心電圖記錄到 AF、心房撲動或房性心動過速。HOCM 手術指征：心臟超聲或磁共振診斷室間隔最大厚度≥15 mm，靜息或激發狀態時平均左室流出道壓差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）≥50 mm Hg，且患者口服藥物治療后癥狀無改善。
1.2 手術方法
改良擴大 Morrow 手術[9-10]：手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行，術中常規行食管心臟超聲監測。常規升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。心臟停跳后經主動脈根部橫切口入路，牽拉主動脈右冠瓣，充分顯露并探查肥厚室間隔及二尖瓣前葉。室間隔切除范圍：上端位于右冠瓣主動脈瓣環下方 5 mm；右側在右冠竇中點右方 2～3 mm，向左冠竇方向到二尖瓣前交界附近；縱行切除長度一般要切至左心室心尖附近，長度 50～60 mm，涉及二尖瓣前葉的異常腱索及乳頭肌一并切除，切除前乳頭肌體部和左室側壁、室間隔之間的異常連接，徹底松解前乳頭肌體部。如合并二尖瓣瓣葉器質性改變或瓣葉嚴重鈣化則行二尖瓣置換術。
Cox-maze Ⅳ 手術：應用美國 Atricure 雙極消融系統進行消融，具體消融線路參照經典 Cox-maze Ⅳ 術式[11]：通過胸骨正中切口，常規建立體外循環，并行循環期間行右心房消融，徑路包括上下腔靜脈間消融線、右心耳與三尖瓣環消融線、右心耳與上下腔靜脈間消融線。主動脈阻斷后切除左心耳。左心房消融徑路包括左右肺靜脈開口隔離線、兩側肺靜脈隔離環之間通過左房頂的隔離線、兩側肺靜脈隔離環之間通過左房底的隔離線、左上肺靜脈口與左心耳之間隔離線、右下肺靜脈隔離環與二尖瓣后瓣環的隔離線，行神經節消融，并切除 Marshall 韌帶。每條消融線路消融 6 次。所有手術結束后放置心外膜臨時起搏導線。
1.3 術后處理及隨訪
術中、術后均采取經食管或經胸超聲心動圖來評估 SAM 征、二尖瓣功能及手術效果。
Cox-maze Ⅳ 手術患者術后 24 h 內持續靜脈泵入可達龍，總量 1 200 mg，之后予以口服可達龍 200 mg，tid，7 d，然后 bid，7 d，然后 qd，維持至 3 個月，服藥期間定期檢測甲狀腺功能。所有患者在出院時及出院后 l 個月、3 個月、6 個月、1 年、3 年進行隨訪。術后 4～6 h 胸腔積液減少時開始給予肝素 10～20 mg，q6h，預防血栓形成，同時胃管給予華法林，國際標準化比值（INR）2.0～2.5 時停用肝素，隨后華法林抗凝 6 個月。竇性心律成功轉復并維持的認定標準為胸前 12 導聯心電圖為明確的竇性心律及 24 h Holter 結果顯示無 AF 發作。電話或門診隨訪 AF 復發、癥狀改善情況、超聲評價、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級及二尖瓣反流情況。
1.4 統計學分析
統計學分析運用 SPSS 22.0 軟件。計量資料若符合正態分布采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布采用中位數和四分位數間距表示；計數資料以例數和百分比表示。計量資料首先明確是否符合正態分布且方差齊，若符合統計檢驗采用 t 檢驗，不符合則采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗，計數資料采用 Fisher 確切概率法。單因素 logistic 回歸模型分析中 P<0.10 的參數納入后續的多因素 logistic 回歸模型分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得我院倫理委員會同意（批準號：2019-1213），且與患者簽署知情同意書。
2 結果
2.1 手術及圍術期結果
無圍術期及隨訪期死亡。 Cox-maze Ⅳ 手術中 5 例為左房消融，25 例為雙房消融，所有患者均行左心耳切除術。手術相關情況及術后早期主要并發癥見表 2。呼吸機輔助呼吸時間（30.30±22.60）h，住 ICU 時間（4.40±1.40）d，術后住院時間（10.70±5.20）d。合并手術包括三尖瓣成形術 12 例，二尖瓣成形術 3 例，二尖瓣置換術 3 例，冠狀動脈旁路移植術 5 例，心肌橋松解術 1 例。術后并發癥包括血液濾過 1 例，因出血二次開胸 1 例，完全性左束支傳導阻滯 11 例。出院時所有患者均為竇性心律。
表2
HOCM 合并 pAF 30 例患者的手術及圍術期結果［例（%）/
］
2.2 超聲結果
術后超聲心動圖提示：左心房內徑、LVOTG、室間隔厚度與術前比較均明顯減小或降低，差異均有統計學意義（P<0.01）；左室舒張末期直徑較術前明顯增加（P<0.01）。二尖瓣及三尖瓣反流程度較術前明顯減輕（P<0.01），所有患者 SAM 征均消失；見表 3。
表3
手術前后及隨訪期超聲結果比較（
）
2.3 隨訪結果
本組隨訪時間 3～40（16.24±8.26）個月，隨訪期間無死亡、無再次手術患者，1 例患者術后 3 個月因心率過慢安裝永久起搏器。隨訪期間所有患者均未見明顯癥狀，僅 1 例患者在活動后出現輕度胸悶，所有患者心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ、Ⅱ 級。有效隨訪人數 30 例，失訪 0 例，竇性心律 24 例，出現 AF 復發者 6 例，竇性心律維持率為 80.00%（24/30）。6 例 AF 復發患者應用可達龍成功轉復 3 例，經藥物控制后竇性心律維持率為 90.00%（27/30）。
2.4 心房顫動復發的危險因素分析
根據末次隨訪 AF 復發與否分為竇性心律組和 AF 復發組，分別將患者術前的一般資料和圍術期數據進行比較。
單因素分析顯示術前吸煙史（OR=12.65，95%CI 1.15～135.56，P=0.04）、術前左心房直徑≥55 mm（OR=4.26，95%CI 1.03～21.34，P=0.03）、術后左心房直徑≥50 mm（OR=11.25，95%CI 1.42～80.34，P=0.02）及術后三尖瓣反流（OR=5.57，95%CI 1.25～36.69，P=0.02）與術后 AF 復發密切相關，多因素分析表明術后左心房直徑≥50 mm（OR= 20.16，95%CI 1.12～235.36，P=0.02）是 AF 復發的獨立危險因素；見表 4。
表4
單因素及多因素分析結果
3 討論
本研究中我們分析了 HOCM 合并 pAF 患者在外科手術同時行 Cox-maze Ⅳ 手術的早中期結果。心臟外科手術同期行傳統“切和縫”的 Cox-maze Ⅲ 手術的成功率可達 90% 以上，隨后對該手術進行了改進，提出了 Cox-maze Ⅳ 技術。后者的主要目的是簡化和縮短手術時間而不降低療效[12]。HOCM 合并 pAF 患者行 Cox-maze Ⅳ 手術的數據很少，本研究表明 Morrow/Cox-maze Ⅳ 手術治療 HOCM 患者 pAF 可取得滿意的竇性心律維持率。
目前的研究[3, 13-14]表明 AF 影響 HOCM 的遠期生存率，與心功能惡化、卒中和生活質量下降均明顯相關。心房搏動消失可降低前負荷，加重左室流出道梗阻，快速心室率可通過縮短左室充盈時間和降低左室順應性從而降低心輸出量[15]。因此，恢復和維持竇性心律是治療 HOCM 患者 pAF 的一個重要目標。但是單純的抗心律失常藥物的心律控制率很低[16]。內科的導管消融術在有癥狀患者中的應用研究也較多，但其總的術后成功率也不高，并且隨著時間的延長竇性心律的維持越來越困難[3, 17-18]。
目前，HOCM 中 pAF 外科治療的相關研究不多，在 HOCM 病例中，Morrow 手術可降低 LVOTG 和 SAM 征相關的二尖瓣反流，改善運動能力和減少癥狀[19]，但是有關 pAF 的預后情況尚無研究[20]，也無明確的指南推薦。最近的研究[21]表明在外科手術的同時行 Cox-maze Ⅳ 手術可以改善該類患者的預后。但是由于 HCM 疾病過程的特殊性質，隨著時間的推移，外科消融 pAF 在維持竇性心律持久性方面仍不確定。
在本研究中，我們證實了早中期 90% 的竇性心律維持率，與其它研究[21-22]結果相似。雖然需要抗心律失常藥物的應用，但 HOCM 患者的外科消融促進了竇性心律的維持。我們也統計了未應用抗心律失常藥物時的竇性心律維持率，發現與其它文獻[22-23]報道的具有較高的復發率類似，這也證明了存在 pAF 的 HOCM 患者代表的是一類特殊人群，疾病的心肌肥厚的基礎病變可能會限制射頻產生透壁效應的有效性，即使是通過外科線性消融方法。最近的研究[22]表明 HOCM 中外科射頻消融加用冷凍能量消融二尖瓣及三尖瓣環可增加竇性心律維持率，為我們進一步降低 HOCM 中 pAF 術后復發提供了參考。我們的分析結果表明術后左心房直徑增大是 AF 復發的獨立危險因素，HOCM 患者左室流出道梗阻解除后左心房直徑仍大，繼續影響心房的結構重構，可能會促進 AF 的復發。
本研究的局限性包括：（1）回顧性的單中心研究；（2）樣本量小，無法識別有效的預測因子；（3）根據術者和患者個體特點和風險狀況，我們采用了不同的消融策略，未來的研究需要大量患者數據應用不同策略評估其療效。
綜上，由于 pAF 可使 HOCM 患者的生活質量和心功能下降，恢復竇性心律是非常必要的，我們的結果表明改良擴大 Morrow 手術同期行 Cox-maze Ⅳ 手術能夠安全有效地消除 AF，提高心功能分級和生活質量而不增加手術死亡率。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海實施研究、起草文章和統計分析；劉平分析數據和對文章的知識性內容做審閱；張燕搏分析數據和對文章的知識性內容做審閱；于欽軍采集數據和指導；王生偉采集數據和統計分析；朱昌盛進行統計分析；王水云醞釀和設計實驗、實施研究、文稿審閱及經費支持。
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種復雜而常見的遺傳相關性疾病，發病率為 0.2% 左右[1]。其中，左室流出道梗阻所致的肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是臨床上 HCM 的最重要類型，是導致患者猝死、心律失常及心力衰竭等不良預后的主要原因[2]。心房顫動（atrial fibrillation，AF）是 HOCM 患者中最常見的持續性心律失常，其患病率是一般人群的 4～6 倍，文獻[3]報道 AF 在 HOCM 中占 18%～28%。HOCM 患者左心室充盈主要依靠心房收縮，由于 AF 會縮短左心室充盈時間并損害左心室舒張功能，HOCM 患者對 AF 的耐受性差，從而導致患者反復入院，生活質量下降[4]。且 HOCM 患者合并 AF 會顯著增加卒中、心力衰竭和總體死亡的風險[5]。
對于 HOCM 合并 AF 患者的處理，相關文獻報道不多。近年來由于認識到 AF 在 HOCM 中的嚴重危害性[6-7]以及外科消融手術的發展[8]，本中心對 HOCM 合并持續性 AF（persistent AF，pAF）的患者在進行改良擴大的心肌切除（Morrow）手術同期行改良迷宮（Cox-maze Ⅳ）手術。本研究分析了該類患者手術的臨床效果，并尋找能預測 HOCM 患者術后 AF 復發的風險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2016 年 6 月至 2019 年 6 月，30 例 HOCM 合并 pAF 的患者在阜外醫院成人外科七病區接受了改良擴大 Morrow 手術聯合 Cox-maze Ⅳ 手術，其中男 21 例、女 9 例，平均年齡（51.36±10.27）歲，平均體重（72.48±11.29）kg。所有患者均存在二尖瓣收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）征現象，并經藥物控制仍有癥狀。手術前采集所有患者的心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影檢查，患者術前的一般情況見表 1。
表1
HOCM 合并 pAF 30 例患者一般資料［例（%）/］
根據美國心臟病學會/美國心臟協會指南，AF 的診斷標準為心電圖或動態心電圖等記錄到 AF 發作（>30 s），pAF 的診斷為 AF 持續時間超過 7 d 或需要電復律進行轉律。AF 復發定義為手術 3 個月空白期后心電圖或動態心電圖記錄到 AF、心房撲動或房性心動過速。HOCM 手術指征：心臟超聲或磁共振診斷室間隔最大厚度≥15 mm，靜息或激發狀態時平均左室流出道壓差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）≥50 mm Hg，且患者口服藥物治療后癥狀無改善。
1.2 手術方法
改良擴大 Morrow 手術[9-10]：手術均在全身麻醉低溫體外循環下進行，術中常規行食管心臟超聲監測。常規升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。心臟停跳后經主動脈根部橫切口入路，牽拉主動脈右冠瓣，充分顯露并探查肥厚室間隔及二尖瓣前葉。室間隔切除范圍：上端位于右冠瓣主動脈瓣環下方 5 mm；右側在右冠竇中點右方 2～3 mm，向左冠竇方向到二尖瓣前交界附近；縱行切除長度一般要切至左心室心尖附近，長度 50～60 mm，涉及二尖瓣前葉的異常腱索及乳頭肌一并切除，切除前乳頭肌體部和左室側壁、室間隔之間的異常連接，徹底松解前乳頭肌體部。如合并二尖瓣瓣葉器質性改變或瓣葉嚴重鈣化則行二尖瓣置換術。
Cox-maze Ⅳ 手術：應用美國 Atricure 雙極消融系統進行消融，具體消融線路參照經典 Cox-maze Ⅳ 術式[11]：通過胸骨正中切口，常規建立體外循環，并行循環期間行右心房消融，徑路包括上下腔靜脈間消融線、右心耳與三尖瓣環消融線、右心耳與上下腔靜脈間消融線。主動脈阻斷后切除左心耳。左心房消融徑路包括左右肺靜脈開口隔離線、兩側肺靜脈隔離環之間通過左房頂的隔離線、兩側肺靜脈隔離環之間通過左房底的隔離線、左上肺靜脈口與左心耳之間隔離線、右下肺靜脈隔離環與二尖瓣后瓣環的隔離線，行神經節消融，并切除 Marshall 韌帶。每條消融線路消融 6 次。所有手術結束后放置心外膜臨時起搏導線。
1.3 術后處理及隨訪
術中、術后均采取經食管或經胸超聲心動圖來評估 SAM 征、二尖瓣功能及手術效果。
Cox-maze Ⅳ 手術患者術后 24 h 內持續靜脈泵入可達龍，總量 1 200 mg，之后予以口服可達龍 200 mg，tid，7 d，然后 bid，7 d，然后 qd，維持至 3 個月，服藥期間定期檢測甲狀腺功能。所有患者在出院時及出院后 l 個月、3 個月、6 個月、1 年、3 年進行隨訪。術后 4～6 h 胸腔積液減少時開始給予肝素 10～20 mg，q6h，預防血栓形成，同時胃管給予華法林，國際標準化比值（INR）2.0～2.5 時停用肝素，隨后華法林抗凝 6 個月。竇性心律成功轉復并維持的認定標準為胸前 12 導聯心電圖為明確的竇性心律及 24 h Holter 結果顯示無 AF 發作。電話或門診隨訪 AF 復發、癥狀改善情況、超聲評價、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級及二尖瓣反流情況。
1.4 統計學分析
統計學分析運用 SPSS 22.0 軟件。計量資料若符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布采用中位數和四分位數間距表示；計數資料以例數和百分比表示。計量資料首先明確是否符合正態分布且方差齊，若符合統計檢驗采用 t 檢驗，不符合則采用 Wilcoxon 符號秩和檢驗，計數資料采用 Fisher 確切概率法。單因素 logistic 回歸模型分析中 P<0.10 的參數納入后續的多因素 logistic 回歸模型分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得我院倫理委員會同意（批準號：2019-1213），且與患者簽署知情同意書。
2 結果
2.1 手術及圍術期結果
無圍術期及隨訪期死亡。 Cox-maze Ⅳ 手術中 5 例為左房消融，25 例為雙房消融，所有患者均行左心耳切除術。手術相關情況及術后早期主要并發癥見表 2。呼吸機輔助呼吸時間（30.30±22.60）h，住 ICU 時間（4.40±1.40）d，術后住院時間（10.70±5.20）d。合并手術包括三尖瓣成形術 12 例，二尖瓣成形術 3 例，二尖瓣置換術 3 例，冠狀動脈旁路移植術 5 例，心肌橋松解術 1 例。術后并發癥包括血液濾過 1 例，因出血二次開胸 1 例，完全性左束支傳導阻滯 11 例。出院時所有患者均為竇性心律。
表2
HOCM 合并 pAF 30 例患者的手術及圍術期結果［例（%）/］
2.2 超聲結果
術后超聲心動圖提示：左心房內徑、LVOTG、室間隔厚度與術前比較均明顯減小或降低，差異均有統計學意義（P<0.01）；左室舒張末期直徑較術前明顯增加（P<0.01）。二尖瓣及三尖瓣反流程度較術前明顯減輕（P<0.01），所有患者 SAM 征均消失；見表 3。
表3
手術前后及隨訪期超聲結果比較（）
2.3 隨訪結果
本組隨訪時間 3～40（16.24±8.26）個月，隨訪期間無死亡、無再次手術患者，1 例患者術后 3 個月因心率過慢安裝永久起搏器。隨訪期間所有患者均未見明顯癥狀，僅 1 例患者在活動后出現輕度胸悶，所有患者心功能分級（NYHA）均為 Ⅰ、Ⅱ 級。有效隨訪人數 30 例，失訪 0 例，竇性心律 24 例，出現 AF 復發者 6 例，竇性心律維持率為 80.00%（24/30）。6 例 AF 復發患者應用可達龍成功轉復 3 例，經藥物控制后竇性心律維持率為 90.00%（27/30）。
2.4 心房顫動復發的危險因素分析
根據末次隨訪 AF 復發與否分為竇性心律組和 AF 復發組，分別將患者術前的一般資料和圍術期數據進行比較。
單因素分析顯示術前吸煙史（OR=12.65，95%CI 1.15～135.56，P=0.04）、術前左心房直徑≥55 mm（OR=4.26，95%CI 1.03～21.34，P=0.03）、術后左心房直徑≥50 mm（OR=11.25，95%CI 1.42～80.34，P=0.02）及術后三尖瓣反流（OR=5.57，95%CI 1.25～36.69，P=0.02）與術后 AF 復發密切相關，多因素分析表明術后左心房直徑≥50 mm（OR= 20.16，95%CI 1.12～235.36，P=0.02）是 AF 復發的獨立危險因素；見表 4。
表4
單因素及多因素分析結果
3 討論
本研究中我們分析了 HOCM 合并 pAF 患者在外科手術同時行 Cox-maze Ⅳ 手術的早中期結果。心臟外科手術同期行傳統“切和縫”的 Cox-maze Ⅲ 手術的成功率可達 90% 以上，隨后對該手術進行了改進，提出了 Cox-maze Ⅳ 技術。后者的主要目的是簡化和縮短手術時間而不降低療效[12]。HOCM 合并 pAF 患者行 Cox-maze Ⅳ 手術的數據很少，本研究表明 Morrow/Cox-maze Ⅳ 手術治療 HOCM 患者 pAF 可取得滿意的竇性心律維持率。
目前的研究[3, 13-14]表明 AF 影響 HOCM 的遠期生存率，與心功能惡化、卒中和生活質量下降均明顯相關。心房搏動消失可降低前負荷，加重左室流出道梗阻，快速心室率可通過縮短左室充盈時間和降低左室順應性從而降低心輸出量[15]。因此，恢復和維持竇性心律是治療 HOCM 患者 pAF 的一個重要目標。但是單純的抗心律失常藥物的心律控制率很低[16]。內科的導管消融術在有癥狀患者中的應用研究也較多，但其總的術后成功率也不高，并且隨著時間的延長竇性心律的維持越來越困難[3, 17-18]。
目前，HOCM 中 pAF 外科治療的相關研究不多，在 HOCM 病例中，Morrow 手術可降低 LVOTG 和 SAM 征相關的二尖瓣反流，改善運動能力和減少癥狀[19]，但是有關 pAF 的預后情況尚無研究[20]，也無明確的指南推薦。最近的研究[21]表明在外科手術的同時行 Cox-maze Ⅳ 手術可以改善該類患者的預后。但是由于 HCM 疾病過程的特殊性質，隨著時間的推移，外科消融 pAF 在維持竇性心律持久性方面仍不確定。
在本研究中，我們證實了早中期 90% 的竇性心律維持率，與其它研究[21-22]結果相似。雖然需要抗心律失常藥物的應用，但 HOCM 患者的外科消融促進了竇性心律的維持。我們也統計了未應用抗心律失常藥物時的竇性心律維持率，發現與其它文獻[22-23]報道的具有較高的復發率類似，這也證明了存在 pAF 的 HOCM 患者代表的是一類特殊人群，疾病的心肌肥厚的基礎病變可能會限制射頻產生透壁效應的有效性，即使是通過外科線性消融方法。最近的研究[22]表明 HOCM 中外科射頻消融加用冷凍能量消融二尖瓣及三尖瓣環可增加竇性心律維持率，為我們進一步降低 HOCM 中 pAF 術后復發提供了參考。我們的分析結果表明術后左心房直徑增大是 AF 復發的獨立危險因素，HOCM 患者左室流出道梗阻解除后左心房直徑仍大，繼續影響心房的結構重構，可能會促進 AF 的復發。
本研究的局限性包括：（1）回顧性的單中心研究；（2）樣本量小，無法識別有效的預測因子；（3）根據術者和患者個體特點和風險狀況，我們采用了不同的消融策略，未來的研究需要大量患者數據應用不同策略評估其療效。
綜上，由于 pAF 可使 HOCM 患者的生活質量和心功能下降，恢復竇性心律是非常必要的，我們的結果表明改良擴大 Morrow 手術同期行 Cox-maze Ⅳ 手術能夠安全有效地消除 AF，提高心功能分級和生活質量而不增加手術死亡率。
利益沖突：無。
作者貢獻：蒙延海實施研究、起草文章和統計分析；劉平分析數據和對文章的知識性內容做審閱；張燕搏分析數據和對文章的知識性內容做審閱；于欽軍采集數據和指導；王生偉采集數據和統計分析；朱昌盛進行統計分析；王水云醞釀和設計實驗、實施研究、文稿審閱及經費支持。
