引用本文： 程坤, 孫永輝, 林海, 丁楠, 徐佳琪, 陳啟龍. 保留十二指腸胰頭切除術與胰十二指腸切除術的遠期臨床療效比較：單中心經驗分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1211-1215. doi: 10.7507/1007-9424.201912113 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰腺頭部及壺腹部腫瘤性疾病的經典術式[1]，但是 PD 手術需切除部分胃、十二指腸、胰腺頭部等組織器官，患者術后恢復較慢，圍手術期并發癥發生率高。目前，隨著醫療水平的發展，在大多數高流量的胰腺外科中心，PD 的死亡率可控制在 5% 以下，但是圍手術期并發癥的發生率仍較高，并沒有明顯改善[2-4]。對于惡性的腫瘤性病變，PD 手術是其絕對的適應證。但對于慢性胰腺炎，或胰頭部良性、交界性、低度惡性腫瘤等疾病，PD 手術切除了周圍過多的正常組織及器官，因此，PD 在這類疾病的治療中是否為最佳的術式值得商榷。Beger 教授于 1972 年初次提出保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）[5]，該術式最早應用于慢性胰腺炎的治療，后來隨著不同改良術式的衍生，其逐漸應用于胰頭部良性及低度惡性的腫瘤性病變。但是目前 DPPHR 手術和 PD 手術在遠期的手術療效等方面存在一定的爭議。在本研究中，筆者分析了就診于新疆醫科大學第一附屬醫院、行 DPPHR 手術和 PD 手術患者的臨床資料及其術后遠期隨訪結果，分享了單中心的診療經驗。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
納入標準：術后病理學檢查結果確診為良性及低度惡性的胰腺疾病；既往無嚴重的內科相關疾病及其他腫瘤病史；既往無胰腺疾病手術史。排除標準：術后病理學檢查結果確診為胰腺癌者；主要臨床資料缺失者；失訪者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2019 年 12 月期間新疆醫科大學第一附屬醫院收治并行 DPPHR 手術的 35 例患者及 PD 手術的 67 例患者的臨床資料。所有患者術前根據實際情況完善 CT、MRI、胰腺超聲造影等相關檢查。DPPHR 手術主要適用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性及低度惡性腫瘤；PD 手術主要適用于膽管下段腫瘤、胰頭部良惡性腫瘤、壺腹部腫瘤等疾病。本研究中對初步診斷為良性及低度惡性的胰腺疾病，考慮行 DPPHR 術，若術中快速冰凍病理學檢查結果提示為高度惡性病變者，結合患者實際情況可考慮改行 PD 術。收集的臨床資料包括：年齡、性別、BMI、確定診斷、遠期相關并發癥發生情況、生活質量評分等。
DPPHR 組 35 例患者中，男 19 例，女 16 例；年齡（44±15）歲（19～72 歲）；BMI （22.30±2.43）kg/m2（16.98～27.06 kg/m2）；行 Beger 術 13 例，行 Berne 術 10 例，行 Frey 術 12 例；最終病理學檢查結果：漿液性囊腺瘤 12 例，導管內乳頭狀瘤 1 例，胰腺分裂癥 1 例，胰腺實性假乳頭狀瘤 1 例，胰腺外傷 1 例，慢性胰腺炎 19 例。PD 組 67 例患者中，男 32 例，女 35 例；年齡（52±15）歲（17～82 歲）；BMI（23.45±3.75）kg/m2（ 15.02～30.08 kg/m2）；最終病理學檢查結果：漿液性囊腺瘤 14 例，神經內分泌腫瘤 9 例（G1 期 4 例，G2 期 5 例），導管內乳頭狀瘤 6 例，胰腺實性假乳頭狀瘤 9 例，黏液性囊腺瘤 4 例，胰腺假性囊腫 2 例，胰腺外傷 1 例，慢性胰腺炎 22 例。2 組患者的性別（χ2=0.391，P=0.532）和 BMI（t=1.877，P=0.063）比較差異均無統計學意義，但 PD 組的年齡大于 DPPHR 組（t=2.576，P=0.011）。2 組病例均為良性或者低度惡性腫瘤患者。
1.3 手術方式
DPPHR 手術的不同改良術主要包括：Beger 術[5]、Berne 術[6]、Frey 術[6]、Takada 術[7-8]和 Imaizumi 術[9]。目前筆者所在單位所開展的 DPPHR 術主要為前 3 種術式，即：Beger 術、Berne 術和 Frey 術。Frey 術主要用于慢性胰腺炎及胰管結石的患者；Berne 術主要用于胰頭部囊腺類腫瘤；Beger 術主要用于腫塊型慢性胰腺炎，以及胰頭部良性、交界性和低度惡性腫瘤[10]。
Beger 術：保留膽總管及十二指腸，僅切除胰頭，胰腺體尾部斷端與空腸行 Roux-en-Y 吻合；Berne 術：次全切除胰頭病變組織，胰頭術區形成的凹陷區域與空腸行胰腸吻合；Frey 術：切開主胰管向胰腺尾部延長切口，直至切開所有狹窄部位并取盡所有的結石，最后將空腸與胰頭部斷面及切開的主胰管做胰腸吻合。PD 術：以 Child 法行消化道重建吻合，將空腸斷端與胰腺頸部斷端行胰腸黏膜對黏膜吻合，然后行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合。
1.4 術后隨訪
患者出院后通過電話、門診復查等方式對其進行長期的跟蹤隨訪。隨訪內容包括患者出院后相關遠期并發癥發生情況，并通過癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30 問卷）對患者術后 1 年時的生活質量進行評估。隨訪時間截止到 2019 年 12 月 31 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，比較采用成組 t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示，并用 Mann-Whitney U 檢驗進行統計分析。計數資料比較采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 遠期并發癥及隨訪情況
由于目前對于兩種手術圍手術期安全性以及短期并發癥的影響無明顯爭議，因此，本研究則重點比較遠期隨訪結果。本研究最初共納入了 115 例患者，其中 PD 組失訪 8 例，DPPHR 組失訪 5 例。在排除失訪病例以后有 102 例患者納入研究。DPPHR 組及 PD 組患者均順利完成手術，無手術死亡以及圍手術期死亡病例。102 例患者均獲得隨訪，中位隨訪時間為 20 個月，隨訪時間 12～60 個月。DPPHR 組和 PD 組術后 1 年時患者的體質量增加情況和術后遠期并發癥情況見表 1。在整個隨訪期間，DPPHR 手術由于無消化道的重建，必然不會出現諸如膽腸吻合口狹窄、結石、胃腸吻合口潰瘍等 PD 術后易發生的吻合口相關并發癥，僅有 1 例患者出現膽總管結石。DPPHR 組患者術后 1 年時體質量增加高于 PD 組，且其外分泌功能不全的發生率也低于 PD 組（P<0.05），但 2 組的其他術后遠期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
2 組患者的隨訪情況和遠期并發癥比較
2.2 術后 1 年的 QLQ-C30 生活質量評分
通過 QLQ-C30 對 2 組患者術后 1 年時的生活質量進行評估，與同期 67 例行 PD 手術的患者相比，DPPHR 組患者術后的總體健康狀況、疼痛和腹瀉癥狀得分要優于 PD 組（P<0.05），但 2 組患者的各功能領域、疲倦、惡心嘔吐、氣促、失眠、食欲喪失、便秘和經濟困難得分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者的 QLQ-C30 生活質量評分比較（分）
3 討論
隨著加速康復外科及微創外科理念的提出，保留器官的胰腺手術在胰腺外科日益受到重視，盡可能多的器官保留，必定有利于患者術后的康復以及患者術后生活質量的改善。DPPHR 的適應證主要是良性及低度惡性的胰腺疾病。對于慢性胰腺炎[11-12]，以及胰腺良性、交界性和低度惡性腫瘤[13-15]患者，手術目的是為了切除病變組織、改善患者的癥狀，防止病變持續存在進而導致癌變，無論是 DPPHR 或 PD，均能夠徹底地切除病變，達到良好的手術效果。
目前 DPPHR 在臨床中的應用并不多，究其原因可能如下：第1，這類良性及低度惡性的胰腺疾病，癌變風險高，即使手術切除病變，術后仍有可能癌變，若發生癌變則需要進一步手術干預治療。而胰腺惡性腫瘤的預后極差，5 年生存率不足5%[2, 16]。PD 是胰頭部惡性腫瘤最為有效的治療手段，大部分患者考慮到這類良性及低度惡性疾病有一定的惡變風險，會選擇更為激進的 PD。第2，DPPHR 的手術難度較高，手術要求高。DPPHR 最重要的是保留十二指腸，而保留十二指腸的難點在于必須要保證其血供不受損，十二指腸血供主要是胰十二指腸上下動脈的前后支形成的動脈弓。其次還要注意保護膽管的血供，避免因血供欠佳而致膽汁漏發生。筆者所在單位有 1 例患者，因術中發現膽管血供受損，術中即出現膽汁外滲，故術中又加做膽腸吻合。對于這種術中加做膽腸吻合的 DPPHR，其實就是另外一種改良的術式，即 Imaizumi 術。這一術式因有膽腸吻合，故在術后遠期情況下，有一定概率出現腸吻合口狹窄、結石、反流性膽管炎等。第3，目前關于 DPPHR 的臨床研究中，其療效仍存在爭議，并未達成一致的結論[17-21]。國內外眾多臨床研究及循證醫學證據表明 DPPHR 優于 PD[13-14, 22-25]，但是這些優勢體現在手術時間、術中出血、住院周期等相關指標，而這些指標對于患者術后的恢復、疾病的轉歸以及術后遠期的生活質量并不是決定性因素。因此，本研究筆者著重討論兩種術式對術后遠期并發癥、生活質量及營養狀況影響的差異。
3.1 遠期并發癥的差異
本研究 2 組患者的年齡存在一定差異，這可能與患者的主觀選擇有關。胰腺良性及低度惡性疾病患者惡變的風險較高，一旦惡變大多患者將喪失再次手術機會，因此筆者所在單位大多年齡偏大的患者會選擇 PD；而中青年患者，考慮到術后長期的存活，大多會選擇保留器官的 DPPHR。通過對術后患者長期的隨訪，本研究發現，DPPHR 術后有 1 例患者出現膽管的泥沙樣結石，經過積極的治療后病情得到改善。不同于 PD，DPPHR 術的消化道重建少，必然不會發生胃腸吻合和膽腸吻合相關的并發癥，如：吻合口狹窄、吻合口結石、吻合口潰瘍等。PD 組吻合口相關并發癥較多，其中膽腸吻合口狹窄 2 例，膽腸吻合口結石 4 例，反流性膽管炎 4 例，膽管結石 4 例，胃腸吻合口狹窄 2 例，胃腸吻合口潰瘍 3 例。目前國內外對于兩種術式比較的研究中，對于術后長期生活質量的隨訪，大多數研究僅僅是依據生活質量評分去評估。評分量表具有一定的主觀性，其評估結果并不是絕對的標準。術后真正影響生活質量的是遠期并發癥的發生，相比于評分量表，可能更具有客觀性。
無論是 PD 還是 DPPHR，均需要切除部分胰腺組織，這必定會對胰腺的內外分泌功能造成不同程度的影響。截至末次隨訪，DPPHR 組共計出現2 例外分泌功能不全，5 例出現新發糖尿病；這2 例外分泌功能不全的患者均為慢性胰腺炎患者，其發生外分泌功能不全的原因可能是手術切除了部分胰腺組織，也可能是因為長期的胰腺炎癥狀態致使胰腺纖維化，細胞功能喪失。此外，通過隨訪筆者發現，同期行 PD 手術的患者術后有 21 例發生外分泌功能不全。患者術后若出現胰腺外分泌功能不全會導致脂肪瀉，這類患者術后需口服胰酶制劑改善癥狀，一旦停用胰酶制劑便會出現腹瀉。長期的腹瀉會嚴重影響患者的生活，隨訪過程中部分患者因此導致焦慮和擔憂，對其生活造成一定的影響。
3.2 遠期營養狀況及生活質量的差異
DPPHR 術后 1 年體質量增加的中位數為 4.0 kg，而 PD 組術后 1 年體質量增加的中位數為 0 kg。DPPHR 術后的體質量明顯改善，這可以說明 DPPHR 對患者的消化功能影響不大，患者營養狀況并沒有因手術而下降。通過 QLQ-C30 問卷調查表評估結果，筆者發現，DPPHR 術后患者的情緒功能領域評分稍高，但與 PD 手術相比差異并沒有統計學意義，這可能與部分患者出現術后遠期相關并發癥有關，并發癥的發生影響患者的術后生活質量，對患者心理和情緒可能造成一定的影響。DPPHR 術后總體健康狀況評分要高于同期行 PD 手術的 67 例患者，這說明 DPPHR 術后患者總體健康狀況更好。此外，在癥狀領域量表方面，在疼痛和腹瀉癥狀上 DPPHR 手術要優于 PD 手術。綜上所述，DPPHR 術后更有利于術后體質量的恢復，遠期并發癥少，在生活質量評分方面也優于 PD 手術，筆者認為，DPPHR 手術更有利于患者術后長期的生活質量。
總體而言，DPPHR 手術具有遠期并發癥發生率低、術后生活質量更高、營養狀況更好等優勢。在治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性甚至低度惡性腫瘤時，能夠使患者更大程度地獲益，相比于 PD 手術可能是一種更為理想有效的手術方式。筆者通過分析本單位行 DPPHR 患者的一般資料及術后隨訪資料，認為 DPPHR 對于良性及低度惡性的胰腺疾病具有較好的臨床效果，且更有利于改善患者術后遠期的生活質量，是一種理想的手術方式。因此，對于合適的患者，為保證其術后的恢復及遠期的生活質量，應積極推薦實施 DPPHR 。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程坤和孫永輝，研究設計、數據收集、結果分析及論文撰寫；林海，數據分析、論文指導及修改；丁楠和徐佳琪，數據收集及數據分析；陳啟龍，研究指導、論文修改及審閱。
倫理審批聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（倫理審批號：K202001-14）。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰腺頭部及壺腹部腫瘤性疾病的經典術式[1]，但是 PD 手術需切除部分胃、十二指腸、胰腺頭部等組織器官，患者術后恢復較慢，圍手術期并發癥發生率高。目前，隨著醫療水平的發展，在大多數高流量的胰腺外科中心，PD 的死亡率可控制在 5% 以下，但是圍手術期并發癥的發生率仍較高，并沒有明顯改善[2-4]。對于惡性的腫瘤性病變，PD 手術是其絕對的適應證。但對于慢性胰腺炎，或胰頭部良性、交界性、低度惡性腫瘤等疾病，PD 手術切除了周圍過多的正常組織及器官，因此，PD 在這類疾病的治療中是否為最佳的術式值得商榷。Beger 教授于 1972 年初次提出保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）[5]，該術式最早應用于慢性胰腺炎的治療，后來隨著不同改良術式的衍生，其逐漸應用于胰頭部良性及低度惡性的腫瘤性病變。但是目前 DPPHR 手術和 PD 手術在遠期的手術療效等方面存在一定的爭議。在本研究中，筆者分析了就診于新疆醫科大學第一附屬醫院、行 DPPHR 手術和 PD 手術患者的臨床資料及其術后遠期隨訪結果，分享了單中心的診療經驗。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
納入標準：術后病理學檢查結果確診為良性及低度惡性的胰腺疾病；既往無嚴重的內科相關疾病及其他腫瘤病史；既往無胰腺疾病手術史。排除標準：術后病理學檢查結果確診為胰腺癌者；主要臨床資料缺失者；失訪者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2014 年 1 月至 2019 年 12 月期間新疆醫科大學第一附屬醫院收治并行 DPPHR 手術的 35 例患者及 PD 手術的 67 例患者的臨床資料。所有患者術前根據實際情況完善 CT、MRI、胰腺超聲造影等相關檢查。DPPHR 手術主要適用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性及低度惡性腫瘤；PD 手術主要適用于膽管下段腫瘤、胰頭部良惡性腫瘤、壺腹部腫瘤等疾病。本研究中對初步診斷為良性及低度惡性的胰腺疾病，考慮行 DPPHR 術，若術中快速冰凍病理學檢查結果提示為高度惡性病變者，結合患者實際情況可考慮改行 PD 術。收集的臨床資料包括：年齡、性別、BMI、確定診斷、遠期相關并發癥發生情況、生活質量評分等。
DPPHR 組 35 例患者中，男 19 例，女 16 例；年齡（44±15）歲（19～72 歲）；BMI （22.30±2.43）kg/m2（16.98～27.06 kg/m2）；行 Beger 術 13 例，行 Berne 術 10 例，行 Frey 術 12 例；最終病理學檢查結果：漿液性囊腺瘤 12 例，導管內乳頭狀瘤 1 例，胰腺分裂癥 1 例，胰腺實性假乳頭狀瘤 1 例，胰腺外傷 1 例，慢性胰腺炎 19 例。PD 組 67 例患者中，男 32 例，女 35 例；年齡（52±15）歲（17～82 歲）；BMI（23.45±3.75）kg/m2（ 15.02～30.08 kg/m2）；最終病理學檢查結果：漿液性囊腺瘤 14 例，神經內分泌腫瘤 9 例（G1 期 4 例，G2 期 5 例），導管內乳頭狀瘤 6 例，胰腺實性假乳頭狀瘤 9 例，黏液性囊腺瘤 4 例，胰腺假性囊腫 2 例，胰腺外傷 1 例，慢性胰腺炎 22 例。2 組患者的性別（χ2=0.391，P=0.532）和 BMI（t=1.877，P=0.063）比較差異均無統計學意義，但 PD 組的年齡大于 DPPHR 組（t=2.576，P=0.011）。2 組病例均為良性或者低度惡性腫瘤患者。
1.3 手術方式
DPPHR 手術的不同改良術主要包括：Beger 術[5]、Berne 術[6]、Frey 術[6]、Takada 術[7-8]和 Imaizumi 術[9]。目前筆者所在單位所開展的 DPPHR 術主要為前 3 種術式，即：Beger 術、Berne 術和 Frey 術。Frey 術主要用于慢性胰腺炎及胰管結石的患者；Berne 術主要用于胰頭部囊腺類腫瘤；Beger 術主要用于腫塊型慢性胰腺炎，以及胰頭部良性、交界性和低度惡性腫瘤[10]。
Beger 術：保留膽總管及十二指腸，僅切除胰頭，胰腺體尾部斷端與空腸行 Roux-en-Y 吻合；Berne 術：次全切除胰頭病變組織，胰頭術區形成的凹陷區域與空腸行胰腸吻合；Frey 術：切開主胰管向胰腺尾部延長切口，直至切開所有狹窄部位并取盡所有的結石，最后將空腸與胰頭部斷面及切開的主胰管做胰腸吻合。PD 術：以 Child 法行消化道重建吻合，將空腸斷端與胰腺頸部斷端行胰腸黏膜對黏膜吻合，然后行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合。
1.4 術后隨訪
患者出院后通過電話、門診復查等方式對其進行長期的跟蹤隨訪。隨訪內容包括患者出院后相關遠期并發癥發生情況，并通過癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30 問卷）對患者術后 1 年時的生活質量進行評估。隨訪時間截止到 2019 年 12 月 31 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用成組 t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示，并用 Mann-Whitney U 檢驗進行統計分析。計數資料比較采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 遠期并發癥及隨訪情況
由于目前對于兩種手術圍手術期安全性以及短期并發癥的影響無明顯爭議，因此，本研究則重點比較遠期隨訪結果。本研究最初共納入了 115 例患者，其中 PD 組失訪 8 例，DPPHR 組失訪 5 例。在排除失訪病例以后有 102 例患者納入研究。DPPHR 組及 PD 組患者均順利完成手術，無手術死亡以及圍手術期死亡病例。102 例患者均獲得隨訪，中位隨訪時間為 20 個月，隨訪時間 12～60 個月。DPPHR 組和 PD 組術后 1 年時患者的體質量增加情況和術后遠期并發癥情況見表 1。在整個隨訪期間，DPPHR 手術由于無消化道的重建，必然不會出現諸如膽腸吻合口狹窄、結石、胃腸吻合口潰瘍等 PD 術后易發生的吻合口相關并發癥，僅有 1 例患者出現膽總管結石。DPPHR 組患者術后 1 年時體質量增加高于 PD 組，且其外分泌功能不全的發生率也低于 PD 組（P<0.05），但 2 組的其他術后遠期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
2 組患者的隨訪情況和遠期并發癥比較
2.2 術后 1 年的 QLQ-C30 生活質量評分
通過 QLQ-C30 對 2 組患者術后 1 年時的生活質量進行評估，與同期 67 例行 PD 手術的患者相比，DPPHR 組患者術后的總體健康狀況、疼痛和腹瀉癥狀得分要優于 PD 組（P<0.05），但 2 組患者的各功能領域、疲倦、惡心嘔吐、氣促、失眠、食欲喪失、便秘和經濟困難得分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者的 QLQ-C30 生活質量評分比較（分）
3 討論
隨著加速康復外科及微創外科理念的提出，保留器官的胰腺手術在胰腺外科日益受到重視，盡可能多的器官保留，必定有利于患者術后的康復以及患者術后生活質量的改善。DPPHR 的適應證主要是良性及低度惡性的胰腺疾病。對于慢性胰腺炎[11-12]，以及胰腺良性、交界性和低度惡性腫瘤[13-15]患者，手術目的是為了切除病變組織、改善患者的癥狀，防止病變持續存在進而導致癌變，無論是 DPPHR 或 PD，均能夠徹底地切除病變，達到良好的手術效果。
目前 DPPHR 在臨床中的應用并不多，究其原因可能如下：第1，這類良性及低度惡性的胰腺疾病，癌變風險高，即使手術切除病變，術后仍有可能癌變，若發生癌變則需要進一步手術干預治療。而胰腺惡性腫瘤的預后極差，5 年生存率不足5%[2, 16]。PD 是胰頭部惡性腫瘤最為有效的治療手段，大部分患者考慮到這類良性及低度惡性疾病有一定的惡變風險，會選擇更為激進的 PD。第2，DPPHR 的手術難度較高，手術要求高。DPPHR 最重要的是保留十二指腸，而保留十二指腸的難點在于必須要保證其血供不受損，十二指腸血供主要是胰十二指腸上下動脈的前后支形成的動脈弓。其次還要注意保護膽管的血供，避免因血供欠佳而致膽汁漏發生。筆者所在單位有 1 例患者，因術中發現膽管血供受損，術中即出現膽汁外滲，故術中又加做膽腸吻合。對于這種術中加做膽腸吻合的 DPPHR，其實就是另外一種改良的術式，即 Imaizumi 術。這一術式因有膽腸吻合，故在術后遠期情況下，有一定概率出現腸吻合口狹窄、結石、反流性膽管炎等。第3，目前關于 DPPHR 的臨床研究中，其療效仍存在爭議，并未達成一致的結論[17-21]。國內外眾多臨床研究及循證醫學證據表明 DPPHR 優于 PD[13-14, 22-25]，但是這些優勢體現在手術時間、術中出血、住院周期等相關指標，而這些指標對于患者術后的恢復、疾病的轉歸以及術后遠期的生活質量并不是決定性因素。因此，本研究筆者著重討論兩種術式對術后遠期并發癥、生活質量及營養狀況影響的差異。
3.1 遠期并發癥的差異
本研究 2 組患者的年齡存在一定差異，這可能與患者的主觀選擇有關。胰腺良性及低度惡性疾病患者惡變的風險較高，一旦惡變大多患者將喪失再次手術機會，因此筆者所在單位大多年齡偏大的患者會選擇 PD；而中青年患者，考慮到術后長期的存活，大多會選擇保留器官的 DPPHR。通過對術后患者長期的隨訪，本研究發現，DPPHR 術后有 1 例患者出現膽管的泥沙樣結石，經過積極的治療后病情得到改善。不同于 PD，DPPHR 術的消化道重建少，必然不會發生胃腸吻合和膽腸吻合相關的并發癥，如：吻合口狹窄、吻合口結石、吻合口潰瘍等。PD 組吻合口相關并發癥較多，其中膽腸吻合口狹窄 2 例，膽腸吻合口結石 4 例，反流性膽管炎 4 例，膽管結石 4 例，胃腸吻合口狹窄 2 例，胃腸吻合口潰瘍 3 例。目前國內外對于兩種術式比較的研究中，對于術后長期生活質量的隨訪，大多數研究僅僅是依據生活質量評分去評估。評分量表具有一定的主觀性，其評估結果并不是絕對的標準。術后真正影響生活質量的是遠期并發癥的發生，相比于評分量表，可能更具有客觀性。
無論是 PD 還是 DPPHR，均需要切除部分胰腺組織，這必定會對胰腺的內外分泌功能造成不同程度的影響。截至末次隨訪，DPPHR 組共計出現2 例外分泌功能不全，5 例出現新發糖尿病；這2 例外分泌功能不全的患者均為慢性胰腺炎患者，其發生外分泌功能不全的原因可能是手術切除了部分胰腺組織，也可能是因為長期的胰腺炎癥狀態致使胰腺纖維化，細胞功能喪失。此外，通過隨訪筆者發現，同期行 PD 手術的患者術后有 21 例發生外分泌功能不全。患者術后若出現胰腺外分泌功能不全會導致脂肪瀉，這類患者術后需口服胰酶制劑改善癥狀，一旦停用胰酶制劑便會出現腹瀉。長期的腹瀉會嚴重影響患者的生活，隨訪過程中部分患者因此導致焦慮和擔憂，對其生活造成一定的影響。
3.2 遠期營養狀況及生活質量的差異
DPPHR 術后 1 年體質量增加的中位數為 4.0 kg，而 PD 組術后 1 年體質量增加的中位數為 0 kg。DPPHR 術后的體質量明顯改善，這可以說明 DPPHR 對患者的消化功能影響不大，患者營養狀況并沒有因手術而下降。通過 QLQ-C30 問卷調查表評估結果，筆者發現，DPPHR 術后患者的情緒功能領域評分稍高，但與 PD 手術相比差異并沒有統計學意義，這可能與部分患者出現術后遠期相關并發癥有關，并發癥的發生影響患者的術后生活質量，對患者心理和情緒可能造成一定的影響。DPPHR 術后總體健康狀況評分要高于同期行 PD 手術的 67 例患者，這說明 DPPHR 術后患者總體健康狀況更好。此外，在癥狀領域量表方面，在疼痛和腹瀉癥狀上 DPPHR 手術要優于 PD 手術。綜上所述，DPPHR 術后更有利于術后體質量的恢復，遠期并發癥少，在生活質量評分方面也優于 PD 手術，筆者認為，DPPHR 手術更有利于患者術后長期的生活質量。
總體而言，DPPHR 手術具有遠期并發癥發生率低、術后生活質量更高、營養狀況更好等優勢。在治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性甚至低度惡性腫瘤時，能夠使患者更大程度地獲益，相比于 PD 手術可能是一種更為理想有效的手術方式。筆者通過分析本單位行 DPPHR 患者的一般資料及術后隨訪資料，認為 DPPHR 對于良性及低度惡性的胰腺疾病具有較好的臨床效果，且更有利于改善患者術后遠期的生活質量，是一種理想的手術方式。因此，對于合適的患者，為保證其術后的恢復及遠期的生活質量，應積極推薦實施 DPPHR 。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程坤和孫永輝，研究設計、數據收集、結果分析及論文撰寫；林海，數據分析、論文指導及修改；丁楠和徐佳琪，數據收集及數據分析；陳啟龍，研究指導、論文修改及審閱。
倫理審批聲明：本研究已通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（倫理審批號：K202001-14）。
