引用本文： 王晶, 張泉, 谷鵬, 袁飛. 經導管動脈化療栓塞治療前 MR-DWI 的不同 b 值下 ADC 值對肝細胞癌患者腫瘤進展的評估比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1236-1240. doi: 10.7507/1007-9424.201912126 復制
由于肝臟具有強大代償能力且實質內缺少神經分布，因此，肝細胞癌（HCC）早期無特異癥狀而致早期診斷困難；此外，由于對患者治療、檢測不規范等原因也是導致 HCC 早期較難診斷的原因[1]。臨床中僅有 20%～30% 患者有機會進行根治性手術治療[2]，而大多數患者診斷時即為晚期，失去了手術機會。對無法行根治性手術患者，經導管動脈化療栓塞（TACE）治療是一種有效的姑息治療方法[3]。TACE 具有微創、安全、可重復性強的特點，被推薦為 HCC 非手術治療的有效治療方法[4]。然而如何準確、及時地評估 TACE 治療后的療效對于醫生治療策略調整和提高患者的生存率具有重要意義[5]。目前臨床上有多種方法來評估患者 TACE 治療療效，包括數字減影血管造影（DSA）、CT、超聲、磁共振（MR）擴散加權成像（DWI）等[6]。由于 MR-DWI 的表觀擴散系數（ADC）值可定量分析水分子擴散過程，因此，MR-DWI 已經成為一種較好的評估治療療效的手段[7]。然而既往研究僅對單一 ADC 值進行術后療效評價，缺少針對不同彌散敏感梯度（b）下 ADC 值的比較研究，同時對于 DWI 與 TACE 治療的預測判斷價值仍缺乏系統研究。因此，本研究比較了 MR-DWI 在不同 b 值下的 ADC 值評估 TACE 治療后的療效價值，以期為臨床 HCC 患者 TACE 治療后實現精準監測和治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
本研究患者及家屬知情并同意，開始治療前已經獲得武警特色醫學中心倫理委員會批準。納入標準：① 符合 HCC 診斷并通過肝穿刺活檢、CT、MRI、超聲、DSA 技術和甲胎蛋白（AFP）明確診斷；② 巴塞羅那腫瘤臨床分期（BCLC）為Ⅰb～Ⅲ期且滿足“中國肝細胞癌經動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實踐指南” [8]治療適應證；③ 患者最終接受了 TACE 治療；④ 患者隨訪半年以上。排除標準：① 患者無法進行 MR 檢查（如體內有金屬等）；② 患有嚴重的免疫系統和神經系統疾病及嚴重心、肺、腎臟病的患者；③ 懷孕或哺乳期間的女性；④ 對造影劑過敏的患者。
1.2 MRI 掃描
1.2.1 MRI 掃描及其參數
患者禁食 6 h 后進行 MRI 檢查。患者先進行呼吸、屏氣訓練，在使用自旋回波平面序列成像之后進行 DWI 序列成像，其參數為：重復時間為 8 000 ms，回波時間為 75.4 ms，矩陣大小為 128×128，激發次數為 1，視場為 40 cm×40 cm，截面厚度為 6 mm，截面間隙為 1.5 mm，b 值分別為 0、300、600 和 800 s/mm2。
1.2.2 三維容積插值屏氣序列檢查及其參數
用于軸向掃描，其參數為：重復時間為 3.3 ms，回波時間為 1.35 ms，帶寬為 500 Hz，翻轉角為 13°，矩陣尺寸為 240×320，視場為 280 mm×350 mm，截面厚度為 2 mm，截面間隙為 0.5 mm。通過使用高壓注射器以 2 mL/s 的流速向患者的尺骨靜脈注射釓噴酸葡胺造影劑。
1.2.3 圖像處理方法
使用 Philips Achieva Nova Dual 1.5 T 的工作站對 MRI 圖像進行處理。在確定感興趣區域時使其略小于病變區域，以避免病變周圍區域對測量結果產生影響。計算 ADC 值，其公式為 ADC=［ln（S0/S1）］/（b1? b0），以每例患者所有層的 ADC 平均值作為 ADC 值。其中 b0 為 0 s/mm2，b1 為 300、600 或 800 s/mm2；S0 和 S1 是在每個 b 值處獲得圖像上的病變信號強度。
1.3 TACE 治療方法
TACE 治療均由固定的 2 名副主任醫師進行，TACE 治療根據指南和常規操作方法進行。根據患者 TACE 治療后 1 個月時復查情況，判斷是否需要再次進行 TACE 治療。全部患者進行了 1～4 次 TACE 治療。
1.4 患者隨訪資料收集和治療效果評價
在每次 TACE 治療后每 1～2 個月對患者進行常規隨訪，隨訪內容包括 DSA、MRI、CT 檢查結果和其他臨床數據，隨訪截至 2018 年 11 月 1 日。利用患者隨訪資料中 DSA、MRI 及 CT 檢查情況，根據美國肝病研究協會實體瘤療效評價標準[9]評估 TACE 治療療效，完全反應：動脈期病變區無增強；部分反應：動脈期病變區直徑減少 30% 及以上；進展性疾病：動脈期病變區域直徑增加 20% 及以上；疾病穩定：介于部分反應和進展性疾病之間。將患者疾病穩定、進展性疾病定義為進展，完全反應和部分反應定義為穩定。另外，若患者發生局部腫瘤復發、肝內轉移或遠處轉移均定義為疾病進展。根據患者首次 TACE 治療后 6 個月時的療效將患者分為穩定組或進展組。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 21.0 統計軟件分析所有數據。對所有數據首先進行 Kolmogorov-Smirnov 檢驗驗證數據正態分布和方差異質性情況。對于正態分布的計量數據用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；不滿足正態分布的計量數據采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以“例（%）”描述，比較使用卡方（χ2）檢驗（理論頻數小于 5 時使用 Fisher 精確概率）。使用受試者工作特征曲線（ROC）分析不同 b 值下的 ADC 值預測 TACE 治療效果和診斷截點。使用 Cox 風險比例回歸模型分析影響 TACE 治療后疾病進展的影響因子，其中等級資料使用啞變量進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準選擇了 2013 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 1 日期間在武警特色醫學中心初次接受 TACE 治療的 168 例 HCC 患者，其中男 114 例，女 54 例；年齡 25～76 歲、（55±10）歲。其中穩定組患者 78 例，進展組患者 90 例。2 組患者在 TACE 治療前患者的年齡、性別和 AFP 水平比較差異無統計學意義（P>0.05），但與穩定組患者相比，進展組患者有乙肝肝硬變病史、門靜脈癌栓及動靜脈瘺比例更高且 BCLC 分期和 Child Pugh 分級均更差（P<0.05），同時在不同 b 值下進展組患者的 ADC 值均明顯高于穩定組（P<0.05)，見表1。
表1
TACE 治療前穩定組和進展組患者的基本資料比較
2.2 TACE 治療后腫瘤進展的危險因素分析結果
將本研究中涉及的 TACE 治療前的臨床和影像學資料中有統計學意義的項目進行多因素 Cox 風險比例回歸分析，結果見表2。從表2 可見，TACE 治療前 b 值為 600 和 800 s/mm2時的 ADC 值、伴乙肝硬變、BCLC 臨床分期晚、伴門靜脈癌栓、Child-Pugh 分級 B 級和伴動靜脈瘺是 TACE 治療后 6 個月時腫瘤進展的危險因素（P<0.05）。
表2
TACE 治療前的臨床和影像學信息對 TACE 治療后 6 個月時腫瘤進展的危險因素分析結果
表3
不同 b 值下的 ADC 值預測 TACE 治療后腫瘤進展的效能
2.3 TACE 治療前不同 b 值下的 ADC 值預測患者預后價值比較
根據多因素分析結果得知，TACE 治療前患者不同 b 值下的 ADC 值與患者疾病進展存在一定關系，因此本研究分析了 TACE 治療前患者不同 b 值下的 ADC 值預測疾病進展的 ROC 曲線，見圖1，當 b 值為 800 s/mm2時的 ADC 值預測患者 TACE 治療進展的效能最高（AUC=0.746）。根據 ROC 曲線通過約登指數計算出不同 b 值下的 ADC 值的最佳診斷截點值，其對應的敏感度和特異度見表3。
圖1
示不同 b 值下的 ADC 值預測 TACE 治療后腫瘤進展的 ROC 曲線
3 討論
HCC 在我國及全球范圍內均有較高的發病率和病死率[10]。我國的 HCC 患者通常進展至中晚期才被發現，從而失去了根治性手術機會。已有多項指南[11-12]指出，TACE 是目前 HCC 首選的非手術治療方法。但在實際工作中，即便對患者進行 TACE 治療，仍不能完全阻斷腫瘤的血液供應，從而引起腫瘤組織壞死或 HCC 復發[13]。因此，及時準確地監測對 HCC 患者 TACE 治療后的效果及判斷患者是否出現腫瘤進展對臨床治療決策具有重要意義。
既往在對 TACE 治療后的隨訪中發現，MRI、CT 檢查主要側重于 HCC 的大小、影像學密度或信號變化情況以及強化特征改變，但目前認為 TACE 治療后 1～2 個月 HCC 在影像學上的大小可無明顯變化[14]；此外，無論平掃的 MRI 或 CT 對 TACE 治療后的碘油沉積灶不易判斷治療變化，而腫瘤中的反應性肉芽增生又可能影響 MRI 或 CT 強化檢查結果判斷[6]。由于 MR-DWI 可通過監測水分子擴散運動實現對 HCC 患者 TACE 治療后的檢測，因此，具有一定的判斷價值。但目前對于 b 值的選擇仍未形成共識，也缺乏對患者預后的追蹤研究。因此，本研究比較了不同 b 值下的 ADC 值對 TACE 治療后疾病進展的判斷價值。
本研究根據 TACE 治療后 6 個月時的 MRI 檢查結果將患者分為穩定組和進展組，發現在 2 組患者中均以男性患者為主，這與國內其他學者[15-16]報道的 HCC 發病特點一致。本研究還發現，進展組患者伴乙肝肝硬化、門靜脈癌栓及動靜脈瘺比例明顯高于穩定組，且 BCLC 分期和 Child Pugh 分級均晚于或高于穩定組，這也與一般認識一致，即出現進展的患者病情更嚴重[17]。需要指出的是，進展組患者動靜脈瘺比例較高，既往研究[18]也提示 HCC 的動靜脈瘺發生可以評估患者 TACE 治療后的效果。本研究進一步對患者出現疾病進展的原因進行 Cox 風險比例回歸分析，結果發現，MRI 檢測參數中 TACE 治療前不同 b 值下的 ADC 值與 TACE 的治療效果相關，分析其主要原因為，ADC 值能反映組織中水分子的擴散過程[19]，而 TACE 治療后腫瘤組織缺乏血供、氧供而引起部分癌組織中出現壞死和腫瘤細胞死亡，進而導致 TACE 治療后 ADC 值升高[20]。
盡管 TACE 治療已經作為 HCC 非手術患者的首選且患者治療后效果較難準確預測[21]，但采用 MR-DWI 仍具有一定優勢。由于腫瘤 ADC 值與細胞密度之間存在負相關，細胞密度增加時，細胞外基質空間減少，限制了水分子的擴散，由于細胞密度是腫瘤細胞分化和惡性腫瘤的重要指標，因此，腫瘤組織的 ADC 值變化可以一定程度上反映出腫瘤的進展情況[22]。本研究通過比較不同 b 值的 ADC 值預測 TACE 治療后的進展情況，發現當 b 值為 800 s/mm2時的 ADC 值預測患者治療結局的效能最高，而實際情況中如機器廠家、掃描序列、b 值等因素都可能影響 ADC 值測量，且 b 值對 ADC 的影響也存在一定爭議。有文獻[23]報道稱 b 值為 600 s/mm2時的圖像質量最好；也有文獻[24]報道 b 值越大可降低圖像信噪比且圖像質量更好，這可能也與機器型號不同有關。
總之，本研究初步結果表明，MR-DWI 能夠較好地評價 TACE 治療后疾病進展，盡管本研究發現 b 值為 800 s/mm2時的 ADC 值對 TACE 治療后患者進展發生情況預測價值最高，但今后仍需要更多的前瞻性、大樣本、隨機對照研究來進一步研究；同時本研究僅選擇了 3 個 b 值測量 ADC 值對患者預后的比較，而今后應進一步研究不同 b 值的 ADC 值的預測能力，可能會進一步提高對患者療效的預測能力。雖然相信隨著進入肝癌治療的精準時代，更多無法根治性手術的患者可以接受 TACE 治療，進而提高生活質量、延長生命，然而如何從眾多 TACE 治療患者中挑選出預后不佳的患者，及時進行補救治療仍值得進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王晶設計研究方案、資料整理及論文撰寫；張泉負責資料整理、統計分析；谷鵬負責數據記錄、分析與完善及論文校對；袁飛進行了設計研究方案、圖像質量評價與分析、指導研究設計與撰寫論文并對論文進行修改。
倫理聲明：本研究通過了武警特色醫學中心倫理委員會審批（批文編號：2016-003）。
由于肝臟具有強大代償能力且實質內缺少神經分布，因此，肝細胞癌（HCC）早期無特異癥狀而致早期診斷困難；此外，由于對患者治療、檢測不規范等原因也是導致 HCC 早期較難診斷的原因[1]。臨床中僅有 20%～30% 患者有機會進行根治性手術治療[2]，而大多數患者診斷時即為晚期，失去了手術機會。對無法行根治性手術患者，經導管動脈化療栓塞（TACE）治療是一種有效的姑息治療方法[3]。TACE 具有微創、安全、可重復性強的特點，被推薦為 HCC 非手術治療的有效治療方法[4]。然而如何準確、及時地評估 TACE 治療后的療效對于醫生治療策略調整和提高患者的生存率具有重要意義[5]。目前臨床上有多種方法來評估患者 TACE 治療療效，包括數字減影血管造影（DSA）、CT、超聲、磁共振（MR）擴散加權成像（DWI）等[6]。由于 MR-DWI 的表觀擴散系數（ADC）值可定量分析水分子擴散過程，因此，MR-DWI 已經成為一種較好的評估治療療效的手段[7]。然而既往研究僅對單一 ADC 值進行術后療效評價，缺少針對不同彌散敏感梯度（b）下 ADC 值的比較研究，同時對于 DWI 與 TACE 治療的預測判斷價值仍缺乏系統研究。因此，本研究比較了 MR-DWI 在不同 b 值下的 ADC 值評估 TACE 治療后的療效價值，以期為臨床 HCC 患者 TACE 治療后實現精準監測和治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
本研究患者及家屬知情并同意，開始治療前已經獲得武警特色醫學中心倫理委員會批準。納入標準：① 符合 HCC 診斷并通過肝穿刺活檢、CT、MRI、超聲、DSA 技術和甲胎蛋白（AFP）明確診斷；② 巴塞羅那腫瘤臨床分期（BCLC）為Ⅰb～Ⅲ期且滿足“中國肝細胞癌經動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實踐指南” [8]治療適應證；③ 患者最終接受了 TACE 治療；④ 患者隨訪半年以上。排除標準：① 患者無法進行 MR 檢查（如體內有金屬等）；② 患有嚴重的免疫系統和神經系統疾病及嚴重心、肺、腎臟病的患者；③ 懷孕或哺乳期間的女性；④ 對造影劑過敏的患者。
1.2 MRI 掃描
1.2.1 MRI 掃描及其參數
患者禁食 6 h 后進行 MRI 檢查。患者先進行呼吸、屏氣訓練，在使用自旋回波平面序列成像之后進行 DWI 序列成像，其參數為：重復時間為 8 000 ms，回波時間為 75.4 ms，矩陣大小為 128×128，激發次數為 1，視場為 40 cm×40 cm，截面厚度為 6 mm，截面間隙為 1.5 mm，b 值分別為 0、300、600 和 800 s/mm2。
1.2.2 三維容積插值屏氣序列檢查及其參數
用于軸向掃描，其參數為：重復時間為 3.3 ms，回波時間為 1.35 ms，帶寬為 500 Hz，翻轉角為 13°，矩陣尺寸為 240×320，視場為 280 mm×350 mm，截面厚度為 2 mm，截面間隙為 0.5 mm。通過使用高壓注射器以 2 mL/s 的流速向患者的尺骨靜脈注射釓噴酸葡胺造影劑。
1.2.3 圖像處理方法
使用 Philips Achieva Nova Dual 1.5 T 的工作站對 MRI 圖像進行處理。在確定感興趣區域時使其略小于病變區域，以避免病變周圍區域對測量結果產生影響。計算 ADC 值，其公式為 ADC=［ln（S0/S1）］/（b1? b0），以每例患者所有層的 ADC 平均值作為 ADC 值。其中 b0 為 0 s/mm2，b1 為 300、600 或 800 s/mm2；S0 和 S1 是在每個 b 值處獲得圖像上的病變信號強度。
1.3 TACE 治療方法
TACE 治療均由固定的 2 名副主任醫師進行，TACE 治療根據指南和常規操作方法進行。根據患者 TACE 治療后 1 個月時復查情況，判斷是否需要再次進行 TACE 治療。全部患者進行了 1～4 次 TACE 治療。
1.4 患者隨訪資料收集和治療效果評價
在每次 TACE 治療后每 1～2 個月對患者進行常規隨訪，隨訪內容包括 DSA、MRI、CT 檢查結果和其他臨床數據，隨訪截至 2018 年 11 月 1 日。利用患者隨訪資料中 DSA、MRI 及 CT 檢查情況，根據美國肝病研究協會實體瘤療效評價標準[9]評估 TACE 治療療效，完全反應：動脈期病變區無增強；部分反應：動脈期病變區直徑減少 30% 及以上；進展性疾病：動脈期病變區域直徑增加 20% 及以上；疾病穩定：介于部分反應和進展性疾病之間。將患者疾病穩定、進展性疾病定義為進展，完全反應和部分反應定義為穩定。另外，若患者發生局部腫瘤復發、肝內轉移或遠處轉移均定義為疾病進展。根據患者首次 TACE 治療后 6 個月時的療效將患者分為穩定組或進展組。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 21.0 統計軟件分析所有數據。對所有數據首先進行 Kolmogorov-Smirnov 檢驗驗證數據正態分布和方差異質性情況。對于正態分布的計量數據用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；不滿足正態分布的計量數據采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以“例（%）”描述，比較使用卡方（χ2）檢驗（理論頻數小于 5 時使用 Fisher 精確概率）。使用受試者工作特征曲線（ROC）分析不同 b 值下的 ADC 值預測 TACE 治療效果和診斷截點。使用 Cox 風險比例回歸模型分析影響 TACE 治療后疾病進展的影響因子，其中等級資料使用啞變量進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準選擇了 2013 年 1 月 1 日至 2016 年 1 月 1 日期間在武警特色醫學中心初次接受 TACE 治療的 168 例 HCC 患者，其中男 114 例，女 54 例；年齡 25～76 歲、（55±10）歲。其中穩定組患者 78 例，進展組患者 90 例。2 組患者在 TACE 治療前患者的年齡、性別和 AFP 水平比較差異無統計學意義（P>0.05），但與穩定組患者相比，進展組患者有乙肝肝硬變病史、門靜脈癌栓及動靜脈瘺比例更高且 BCLC 分期和 Child Pugh 分級均更差（P<0.05），同時在不同 b 值下進展組患者的 ADC 值均明顯高于穩定組（P<0.05)，見表1。
表1
TACE 治療前穩定組和進展組患者的基本資料比較
2.2 TACE 治療后腫瘤進展的危險因素分析結果
將本研究中涉及的 TACE 治療前的臨床和影像學資料中有統計學意義的項目進行多因素 Cox 風險比例回歸分析，結果見表2。從表2 可見，TACE 治療前 b 值為 600 和 800 s/mm2時的 ADC 值、伴乙肝硬變、BCLC 臨床分期晚、伴門靜脈癌栓、Child-Pugh 分級 B 級和伴動靜脈瘺是 TACE 治療后 6 個月時腫瘤進展的危險因素（P<0.05）。
表2
TACE 治療前的臨床和影像學信息對 TACE 治療后 6 個月時腫瘤進展的危險因素分析結果
表3
不同 b 值下的 ADC 值預測 TACE 治療后腫瘤進展的效能
2.3 TACE 治療前不同 b 值下的 ADC 值預測患者預后價值比較
根據多因素分析結果得知，TACE 治療前患者不同 b 值下的 ADC 值與患者疾病進展存在一定關系，因此本研究分析了 TACE 治療前患者不同 b 值下的 ADC 值預測疾病進展的 ROC 曲線，見圖1，當 b 值為 800 s/mm2時的 ADC 值預測患者 TACE 治療進展的效能最高（AUC=0.746）。根據 ROC 曲線通過約登指數計算出不同 b 值下的 ADC 值的最佳診斷截點值，其對應的敏感度和特異度見表3。
圖1
示不同 b 值下的 ADC 值預測 TACE 治療后腫瘤進展的 ROC 曲線
3 討論
HCC 在我國及全球范圍內均有較高的發病率和病死率[10]。我國的 HCC 患者通常進展至中晚期才被發現，從而失去了根治性手術機會。已有多項指南[11-12]指出，TACE 是目前 HCC 首選的非手術治療方法。但在實際工作中，即便對患者進行 TACE 治療，仍不能完全阻斷腫瘤的血液供應，從而引起腫瘤組織壞死或 HCC 復發[13]。因此，及時準確地監測對 HCC 患者 TACE 治療后的效果及判斷患者是否出現腫瘤進展對臨床治療決策具有重要意義。
既往在對 TACE 治療后的隨訪中發現，MRI、CT 檢查主要側重于 HCC 的大小、影像學密度或信號變化情況以及強化特征改變，但目前認為 TACE 治療后 1～2 個月 HCC 在影像學上的大小可無明顯變化[14]；此外，無論平掃的 MRI 或 CT 對 TACE 治療后的碘油沉積灶不易判斷治療變化，而腫瘤中的反應性肉芽增生又可能影響 MRI 或 CT 強化檢查結果判斷[6]。由于 MR-DWI 可通過監測水分子擴散運動實現對 HCC 患者 TACE 治療后的檢測，因此，具有一定的判斷價值。但目前對于 b 值的選擇仍未形成共識，也缺乏對患者預后的追蹤研究。因此，本研究比較了不同 b 值下的 ADC 值對 TACE 治療后疾病進展的判斷價值。
本研究根據 TACE 治療后 6 個月時的 MRI 檢查結果將患者分為穩定組和進展組，發現在 2 組患者中均以男性患者為主，這與國內其他學者[15-16]報道的 HCC 發病特點一致。本研究還發現，進展組患者伴乙肝肝硬化、門靜脈癌栓及動靜脈瘺比例明顯高于穩定組，且 BCLC 分期和 Child Pugh 分級均晚于或高于穩定組，這也與一般認識一致，即出現進展的患者病情更嚴重[17]。需要指出的是，進展組患者動靜脈瘺比例較高，既往研究[18]也提示 HCC 的動靜脈瘺發生可以評估患者 TACE 治療后的效果。本研究進一步對患者出現疾病進展的原因進行 Cox 風險比例回歸分析，結果發現，MRI 檢測參數中 TACE 治療前不同 b 值下的 ADC 值與 TACE 的治療效果相關，分析其主要原因為，ADC 值能反映組織中水分子的擴散過程[19]，而 TACE 治療后腫瘤組織缺乏血供、氧供而引起部分癌組織中出現壞死和腫瘤細胞死亡，進而導致 TACE 治療后 ADC 值升高[20]。
盡管 TACE 治療已經作為 HCC 非手術患者的首選且患者治療后效果較難準確預測[21]，但采用 MR-DWI 仍具有一定優勢。由于腫瘤 ADC 值與細胞密度之間存在負相關，細胞密度增加時，細胞外基質空間減少，限制了水分子的擴散，由于細胞密度是腫瘤細胞分化和惡性腫瘤的重要指標，因此，腫瘤組織的 ADC 值變化可以一定程度上反映出腫瘤的進展情況[22]。本研究通過比較不同 b 值的 ADC 值預測 TACE 治療后的進展情況，發現當 b 值為 800 s/mm2時的 ADC 值預測患者治療結局的效能最高，而實際情況中如機器廠家、掃描序列、b 值等因素都可能影響 ADC 值測量，且 b 值對 ADC 的影響也存在一定爭議。有文獻[23]報道稱 b 值為 600 s/mm2時的圖像質量最好；也有文獻[24]報道 b 值越大可降低圖像信噪比且圖像質量更好，這可能也與機器型號不同有關。
總之，本研究初步結果表明，MR-DWI 能夠較好地評價 TACE 治療后疾病進展，盡管本研究發現 b 值為 800 s/mm2時的 ADC 值對 TACE 治療后患者進展發生情況預測價值最高，但今后仍需要更多的前瞻性、大樣本、隨機對照研究來進一步研究；同時本研究僅選擇了 3 個 b 值測量 ADC 值對患者預后的比較，而今后應進一步研究不同 b 值的 ADC 值的預測能力，可能會進一步提高對患者療效的預測能力。雖然相信隨著進入肝癌治療的精準時代，更多無法根治性手術的患者可以接受 TACE 治療，進而提高生活質量、延長生命，然而如何從眾多 TACE 治療患者中挑選出預后不佳的患者，及時進行補救治療仍值得進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王晶設計研究方案、資料整理及論文撰寫；張泉負責資料整理、統計分析；谷鵬負責數據記錄、分析與完善及論文校對；袁飛進行了設計研究方案、圖像質量評價與分析、指導研究設計與撰寫論文并對論文進行修改。
倫理聲明：本研究通過了武警特色醫學中心倫理委員會審批（批文編號：2016-003）。
