引用本文： 李廷江, 田洋平, 楊勇軍. 改良痔外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床效果觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(8): 980-984. doi: 10.7507/1007-9424.201912119 復制
環狀混合痔是多個混合痔相連環繞肛周而成，是痔瘡發展的終極階段，是行業公認的難治性肛腸疾病之一[1]。環狀混合痔的治療以外剝內扎（Milligan-Morgan）手術為主，學者們在該手術的基礎上進行了各種改良術式以治療該病[2-5]。巴中市中醫院肛腸科前瞻性收集了 120 例環狀混合痔住院患者，并隨機分為 2 組進行對比手術治療，其中 60 例患者采用了“飛機式”減張切口的改良術式手術，取得了良好的臨床療效，減輕了手術并發癥，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
試驗對象為 2016 年 3 月至 2018 年 10 月期間在巴中市中醫院肛腸科住院的 120 例混合痔患者。前瞻性收集患者，按照患者手術先后順序進行編號，借助 SPSS 20.0 統計分析軟件生成隨機數字表，采用隨機數字表法將病例隨機分成試驗組和對照組，每組 60 例。入選標準：① 年齡 18～70 歲、符合混合痔診斷標準且內痔分度為Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度[6]；② 內痔痔核為 3 個或 3 個以上者；③ 既往無肛周手術史。排除標準：① 合并有糖尿病和嚴重心肺疾病者；② 合并有結核、潰瘍性結腸炎、克隆恩病及其所致的特異性肛腸疾病者；③ 月經期、妊娠期及哺乳期婦女；④ 年齡小于 18 歲或大于 70 歲者。試驗過程中，對研究對象以及數據收集者設盲，消除患者和數據收集者對手術療效的主觀影響。2 組患者的性別、年齡、病程、內痔分度、外痔類型及癥狀表現比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表 1。
表1
試驗組及對照組患者的基線資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 對照組
對照組采用痔常規外剝內扎術：常規消毒，腰硬聯合麻醉成功后轉截石位，肛周常規消毒、鋪無菌洞巾，再次消毒肛周及直腸下段并擴肛，在混合痔明顯處選擇切口，在外痔處行放射狀切口，剝離痔靜脈叢至相應齒線處，鉗夾結扎內痔，8 字縫合結扎，切除多余痔組織，如法處理其他位點混合痔，并注意保護皮膚橋。術后給予塔紗加壓，寬膠布固定。
1.2.2 試驗組
試驗組采用改良痔外剝內扎術，即痔外剝內扎聯合“飛機式”減張切口術：常規消毒，腰硬聯合麻醉成功后轉截石位，肛周常規消毒、鋪無菌洞巾，再次消毒肛周及直腸下段并擴肛，在 6 點位后側正中作一長約 1.5 cm 的縱形減張切口[7-9]，達齒線上方 0.1 cm 處黏膜下緣，松解部分內括約肌（肛門松弛及老年者不作括約肌松解），修剪兩側創口，再于 5 點位和 7 點位外痔處做一梭形的 1 cm 切口，與后側正中切口形成機翼形狀，故謂之：“飛機式減張切口”（圖 1）。剝離相應痔靜脈叢到齒線，以后側正中切口為分界，分別結扎 5 點位和 7 點位內痔，8 字縫扎，結扎點位于齒線處減張切口的兩側，以方便減張切口引流。同時切除 5 點位和 7 點位多余的外痔組織，并在后側正中切口放置紅霉素油紗加壓（試驗組后正中切口較深，為防止假性愈合，故放置了油紗條，對照組無此操作），再予塔紗加壓、寬膠布固定。2 組均留置硬膜外鎮痛泵鎮痛，術前和術后處理相同。
圖1
示環狀混合痔行“飛機式”減張切口手術前后照片
a：術前；b：術后
1.3 療效標準
根據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》 [10]，混合痔療效評定分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：癥狀及體征完全消失，傷口愈合；顯效：癥狀和體征改善，傷口愈合；有效：癥狀體征改善，創面未完全愈合；無效：癥狀無好轉或有好轉但創面未愈合。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%[11-12]。
1.4 術后并發癥程度
1.4.1 創面疼痛程度
采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度[13]，即將 10 cm 的直線為標尺平均分成 10 個刻度，由患者根據自我感受到的疼痛程度作出選擇，0 cm 處為無疼痛，10 cm 處為極度疼痛。評分標準如下：0 分，無疼痛（0 cm）；1 分，輕度疼痛（1～3 cm）；2 分，中度疼痛（4～6 cm）；3 分，重度疼痛（7～10 cm）。
1.4.2 便血情況評分[14 ]
0 分，排便時無出血；1 分，手紙染血；2 分，便時滴血；3 分，噴射狀出血。
1.4.3 肛緣水腫
根據視覺觀察結果進行評分[15]。0 分，無水腫；1 分：輕度，切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在；2 分：中度，切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯；3 分：重度，切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發亮。
1.4.4 肛門狹窄評分標準
參考《中國痔瘺學》[16]中關于肛門狹窄的分度擬定以下評分標準。0 分，無肛門狹窄；1 分，輕度狹窄，病變累及肛門和肛管的一部分，肛門狹窄處直徑 1.5～2.0 cm，但食指尚可通過肛管；2 分，中度狹窄，病變累及肛門和肛管半周，肛門狹窄處直徑 1.0～1.5 cm，食指不能通過肛管；3 分，重度狹窄，病變累及肛門和肛管全周，肛門狹窄處直徑在 1 cm 以下，小指不能進入肛管。
根據評分標準對 2 組患者術后第 1、3、7、14 及 21 天的創面疼痛、便血和肛緣水腫進行評分，以當日患者該癥狀最明顯時為準。肛門狹窄程度的評判在患者治愈后即可進行。此外，本研究還記錄了其他并發癥（如尿潴留）的發生情況。
1.5 復發
術后患者每隔 30 天門診隨訪 1 次，隨訪期半年。對術后再次出現了肛門墜脹、痔核脫出及便血者做直腸指檢及肛門鏡檢，證實有痔核脫出及痔核糜爛出血者則診斷為痔復發。
1.6 統計學方法
病例剔除標準：① 未按試驗要求進行治療或進行其他治療者，且該治療很可能影響本研究效應指標；② 試驗過程中主動退出或失訪者。采用 IBM SPSS Statistics 20 軟件進行統計學分析，分別進行成組秩和檢驗、t 檢驗和χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組和對照組均無失訪和脫落病例，均納入統計分析。
2.1 2 組的臨床效果比較
2 組的總有效率均為 100%。試驗組的療效優于對照組，其差異有統計學意義（P=0.037），詳見表 2。
表2
2 組患者的臨床療效
2.2 2 組的術后痊愈時間比較
試驗組治愈時間為 14～21 d、（19±3）d；對照組治愈時間為 14～24 d、（21±3）d，試驗組優于對照組，差異有統計學意義（Z=–13.636，P<0.001）。
2.3 2 組的術后并發癥發生情況比較
從表 3 可以看出，術后第 1 天和第 3 天試驗組的疼痛、便血及肛緣水腫評分均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但術后第 7、14 及 21 天 2 組的上述并發癥得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。在術后肛門狹窄方面，試驗組發生輕度狹窄 2 例；對照組發生輕度狹窄 7 例，中度狹窄1 例，試驗組的肛門狹窄情況優于對照組（Z=–1.984，P=0.047），見表 4。
表3
2 組患者的術后疼痛、便血及肛緣水腫評分
表4
2 組患者術后尿潴留和肛門狹窄發生情況比較
在術后其他并發癥方面，術后 2 組的尿潴留發生率比較差異無統計學意義（P=0.624），見表 4。
2.4 隨訪情況
試驗組和對照組患者均獲訪，隨訪時間 1～6 個月，中位數為 3 個月。隨訪期間，試驗組無復發，對照組復發 1 例。該例患者術后 6 個月出現便血及便時肛內腫物脫出，便后自行回納入肛，經門診在肛周局部麻醉下予以痔核結扎并切除殘余痔核處理，術后 10 d 痊愈。2 組患者的復發率比較差異無統計學意義（χ2=1.008，P=0.315）。
3 討論
環狀混合痔手術是肛腸科手術的難點之一[17]，手術的治療效果、痊愈時間、術后并發癥發生率等指標與環狀混合痔的病情、施術者的熟練程度、手術方式的選擇、患者全身基礎疾病與腸道局部疾病、患者的年齡、依從性等方面有著極大的關系，其中手術方式的選擇又是影響手術患者恢復最重要的因素之一[18-19]。目前痔外剝內扎術在混合痔手術中占有極其重要的地位，但該術式的外痔處切口往往選擇在混合痔明顯處入手，混合痔行內痔結扎后在痔核結扎夾點之間極易形成縮窄環[20-21]，加之解剖因素等原因易致使引流不暢，排便困難，導致肛內靜息壓升高[22]，患者努力排便時，靜脈回流障礙，加重肛緣水腫、疼痛以及排便困難，形成惡性循環[23]。
痔的手術方式不斷改進，其目的集中在手術如何更加符合生理，以及如何減輕或消除術前癥狀的同時減少術后痛苦，縮短術后住院時間，減少術后可能出現的并發癥[22]。就環狀混合痔術式的演變來看，改良術式與傳統術式相比，術后疼痛、水腫、出血、皮贅殘留、肛門功能及治愈時間均有明顯的改善[24-26]；采用分段齒形結扎術，可使瘢痕攣縮不在同一平面上，避免了肛門狹窄[27-28]。痛苦小、恢復快且并發癥少的術式將是以后環狀混合痔手術的發展方向[29]。
巴中市中醫院針對環狀混合痔，在外剝內扎術基礎上對切口設計進行改良，在 6 點位后側正中作一長約 1.5 cm 縱形的減張切口，達齒線上方 0.1 cm 處黏膜下緣，松解部分內括約肌（肛門松弛及老年者不作括約肌松解），修剪兩側創口，再于 5 點位和 7 點位外痔處做一梭形的切口，與后側正中切口形成機翼形狀，故謂之“飛機式”減張切口，其優點如下：內痔結扎后殘余痔組織分別位于 5 點位和 7 點位齒線處，避免了結扎點位于 6 點位導致的引流不暢，有助于大便順利排出；5 點位和 7 點位輔助切口的設計與翼型切口相比，更多地保留了皮橋，減少了因縫合過多導致的疼痛和感染；術中在后側對內括約肌進行了適當松解，緩解了由術后括約肌痙攣引發的疼痛；內括約肌松解后，肛管靜息壓下降，肛周靜脈回流順暢，肛緣水腫的發生率下降。術中注意事項：5 點位和 7 點位梭形切口與6 點位減張切口之間應保留足夠的皮橋，防止切口交叉形成游離皮瓣；5 點位和 7 點位內痔結扎點避免在同一平面，以防術后引流不暢和瘢痕狹窄。本研究結果顯示：試驗組的臨床療效，術后治愈時間，肛門狹窄情況，術后第 1 天和第 3 天的疼痛、便血和肛緣水腫評分均優于對照組，而尿潴留發生率和復發率方面 2 組的差異并無統計學意義，提示改良手術具有明顯的治療優勢。
綜上所述，本研究針對環狀混合痔手術切口設計進行了改良，結果縮短了治愈時間，減少了術后排便困難、減輕了術后疼痛、出血及肛緣水腫的程度，提高了臨床療效，值得臨床推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李廷江是本研究的主研者，田洋平為參與者，楊勇軍為指導教師。
倫理聲明：本研究已通過四川省巴中市中醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：20160007）。
環狀混合痔是多個混合痔相連環繞肛周而成，是痔瘡發展的終極階段，是行業公認的難治性肛腸疾病之一[1]。環狀混合痔的治療以外剝內扎（Milligan-Morgan）手術為主，學者們在該手術的基礎上進行了各種改良術式以治療該病[2-5]。巴中市中醫院肛腸科前瞻性收集了 120 例環狀混合痔住院患者，并隨機分為 2 組進行對比手術治療，其中 60 例患者采用了“飛機式”減張切口的改良術式手術，取得了良好的臨床療效，減輕了手術并發癥，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
試驗對象為 2016 年 3 月至 2018 年 10 月期間在巴中市中醫院肛腸科住院的 120 例混合痔患者。前瞻性收集患者，按照患者手術先后順序進行編號，借助 SPSS 20.0 統計分析軟件生成隨機數字表，采用隨機數字表法將病例隨機分成試驗組和對照組，每組 60 例。入選標準：① 年齡 18～70 歲、符合混合痔診斷標準且內痔分度為Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度[6]；② 內痔痔核為 3 個或 3 個以上者；③ 既往無肛周手術史。排除標準：① 合并有糖尿病和嚴重心肺疾病者；② 合并有結核、潰瘍性結腸炎、克隆恩病及其所致的特異性肛腸疾病者；③ 月經期、妊娠期及哺乳期婦女；④ 年齡小于 18 歲或大于 70 歲者。試驗過程中，對研究對象以及數據收集者設盲，消除患者和數據收集者對手術療效的主觀影響。2 組患者的性別、年齡、病程、內痔分度、外痔類型及癥狀表現比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表 1。
表1
試驗組及對照組患者的基線資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 對照組
對照組采用痔常規外剝內扎術：常規消毒，腰硬聯合麻醉成功后轉截石位，肛周常規消毒、鋪無菌洞巾，再次消毒肛周及直腸下段并擴肛，在混合痔明顯處選擇切口，在外痔處行放射狀切口，剝離痔靜脈叢至相應齒線處，鉗夾結扎內痔，8 字縫合結扎，切除多余痔組織，如法處理其他位點混合痔，并注意保護皮膚橋。術后給予塔紗加壓，寬膠布固定。
1.2.2 試驗組
試驗組采用改良痔外剝內扎術，即痔外剝內扎聯合“飛機式”減張切口術：常規消毒，腰硬聯合麻醉成功后轉截石位，肛周常規消毒、鋪無菌洞巾，再次消毒肛周及直腸下段并擴肛，在 6 點位后側正中作一長約 1.5 cm 的縱形減張切口[7-9]，達齒線上方 0.1 cm 處黏膜下緣，松解部分內括約肌（肛門松弛及老年者不作括約肌松解），修剪兩側創口，再于 5 點位和 7 點位外痔處做一梭形的 1 cm 切口，與后側正中切口形成機翼形狀，故謂之：“飛機式減張切口”（圖 1）。剝離相應痔靜脈叢到齒線，以后側正中切口為分界，分別結扎 5 點位和 7 點位內痔，8 字縫扎，結扎點位于齒線處減張切口的兩側，以方便減張切口引流。同時切除 5 點位和 7 點位多余的外痔組織，并在后側正中切口放置紅霉素油紗加壓（試驗組后正中切口較深，為防止假性愈合，故放置了油紗條，對照組無此操作），再予塔紗加壓、寬膠布固定。2 組均留置硬膜外鎮痛泵鎮痛，術前和術后處理相同。
圖1
示環狀混合痔行“飛機式”減張切口手術前后照片
a：術前；b：術后
1.3 療效標準
根據中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》 [10]，混合痔療效評定分為治愈、顯效、有效和無效。治愈：癥狀及體征完全消失，傷口愈合；顯效：癥狀和體征改善，傷口愈合；有效：癥狀體征改善，創面未完全愈合；無效：癥狀無好轉或有好轉但創面未愈合。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%[11-12]。
1.4 術后并發癥程度
1.4.1 創面疼痛程度
采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度[13]，即將 10 cm 的直線為標尺平均分成 10 個刻度，由患者根據自我感受到的疼痛程度作出選擇，0 cm 處為無疼痛，10 cm 處為極度疼痛。評分標準如下：0 分，無疼痛（0 cm）；1 分，輕度疼痛（1～3 cm）；2 分，中度疼痛（4～6 cm）；3 分，重度疼痛（7～10 cm）。
1.4.2 便血情況評分[14 ]
0 分，排便時無出血；1 分，手紙染血；2 分，便時滴血；3 分，噴射狀出血。
1.4.3 肛緣水腫
根據視覺觀察結果進行評分[15]。0 分，無水腫；1 分：輕度，切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在；2 分：中度，切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯；3 分：重度，切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發亮。
1.4.4 肛門狹窄評分標準
參考《中國痔瘺學》[16]中關于肛門狹窄的分度擬定以下評分標準。0 分，無肛門狹窄；1 分，輕度狹窄，病變累及肛門和肛管的一部分，肛門狹窄處直徑 1.5～2.0 cm，但食指尚可通過肛管；2 分，中度狹窄，病變累及肛門和肛管半周，肛門狹窄處直徑 1.0～1.5 cm，食指不能通過肛管；3 分，重度狹窄，病變累及肛門和肛管全周，肛門狹窄處直徑在 1 cm 以下，小指不能進入肛管。
根據評分標準對 2 組患者術后第 1、3、7、14 及 21 天的創面疼痛、便血和肛緣水腫進行評分，以當日患者該癥狀最明顯時為準。肛門狹窄程度的評判在患者治愈后即可進行。此外，本研究還記錄了其他并發癥（如尿潴留）的發生情況。
1.5 復發
術后患者每隔 30 天門診隨訪 1 次，隨訪期半年。對術后再次出現了肛門墜脹、痔核脫出及便血者做直腸指檢及肛門鏡檢，證實有痔核脫出及痔核糜爛出血者則診斷為痔復發。
1.6 統計學方法
病例剔除標準：① 未按試驗要求進行治療或進行其他治療者，且該治療很可能影響本研究效應指標；② 試驗過程中主動退出或失訪者。采用 IBM SPSS Statistics 20 軟件進行統計學分析，分別進行成組秩和檢驗、t 檢驗和χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
試驗組和對照組均無失訪和脫落病例，均納入統計分析。
2.1 2 組的臨床效果比較
2 組的總有效率均為 100%。試驗組的療效優于對照組，其差異有統計學意義（P=0.037），詳見表 2。
表2
2 組患者的臨床療效
2.2 2 組的術后痊愈時間比較
試驗組治愈時間為 14～21 d、（19±3）d；對照組治愈時間為 14～24 d、（21±3）d，試驗組優于對照組，差異有統計學意義（Z=–13.636，P<0.001）。
2.3 2 組的術后并發癥發生情況比較
從表 3 可以看出，術后第 1 天和第 3 天試驗組的疼痛、便血及肛緣水腫評分均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但術后第 7、14 及 21 天 2 組的上述并發癥得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。在術后肛門狹窄方面，試驗組發生輕度狹窄 2 例；對照組發生輕度狹窄 7 例，中度狹窄1 例，試驗組的肛門狹窄情況優于對照組（Z=–1.984，P=0.047），見表 4。
表3
2 組患者的術后疼痛、便血及肛緣水腫評分
表4
2 組患者術后尿潴留和肛門狹窄發生情況比較
在術后其他并發癥方面，術后 2 組的尿潴留發生率比較差異無統計學意義（P=0.624），見表 4。
2.4 隨訪情況
試驗組和對照組患者均獲訪，隨訪時間 1～6 個月，中位數為 3 個月。隨訪期間，試驗組無復發，對照組復發 1 例。該例患者術后 6 個月出現便血及便時肛內腫物脫出，便后自行回納入肛，經門診在肛周局部麻醉下予以痔核結扎并切除殘余痔核處理，術后 10 d 痊愈。2 組患者的復發率比較差異無統計學意義（χ2=1.008，P=0.315）。
3 討論
環狀混合痔手術是肛腸科手術的難點之一[17]，手術的治療效果、痊愈時間、術后并發癥發生率等指標與環狀混合痔的病情、施術者的熟練程度、手術方式的選擇、患者全身基礎疾病與腸道局部疾病、患者的年齡、依從性等方面有著極大的關系，其中手術方式的選擇又是影響手術患者恢復最重要的因素之一[18-19]。目前痔外剝內扎術在混合痔手術中占有極其重要的地位，但該術式的外痔處切口往往選擇在混合痔明顯處入手，混合痔行內痔結扎后在痔核結扎夾點之間極易形成縮窄環[20-21]，加之解剖因素等原因易致使引流不暢，排便困難，導致肛內靜息壓升高[22]，患者努力排便時，靜脈回流障礙，加重肛緣水腫、疼痛以及排便困難，形成惡性循環[23]。
痔的手術方式不斷改進，其目的集中在手術如何更加符合生理，以及如何減輕或消除術前癥狀的同時減少術后痛苦，縮短術后住院時間，減少術后可能出現的并發癥[22]。就環狀混合痔術式的演變來看，改良術式與傳統術式相比，術后疼痛、水腫、出血、皮贅殘留、肛門功能及治愈時間均有明顯的改善[24-26]；采用分段齒形結扎術，可使瘢痕攣縮不在同一平面上，避免了肛門狹窄[27-28]。痛苦小、恢復快且并發癥少的術式將是以后環狀混合痔手術的發展方向[29]。
巴中市中醫院針對環狀混合痔，在外剝內扎術基礎上對切口設計進行改良，在 6 點位后側正中作一長約 1.5 cm 縱形的減張切口，達齒線上方 0.1 cm 處黏膜下緣，松解部分內括約肌（肛門松弛及老年者不作括約肌松解），修剪兩側創口，再于 5 點位和 7 點位外痔處做一梭形的切口，與后側正中切口形成機翼形狀，故謂之“飛機式”減張切口，其優點如下：內痔結扎后殘余痔組織分別位于 5 點位和 7 點位齒線處，避免了結扎點位于 6 點位導致的引流不暢，有助于大便順利排出；5 點位和 7 點位輔助切口的設計與翼型切口相比，更多地保留了皮橋，減少了因縫合過多導致的疼痛和感染；術中在后側對內括約肌進行了適當松解，緩解了由術后括約肌痙攣引發的疼痛；內括約肌松解后，肛管靜息壓下降，肛周靜脈回流順暢，肛緣水腫的發生率下降。術中注意事項：5 點位和 7 點位梭形切口與6 點位減張切口之間應保留足夠的皮橋，防止切口交叉形成游離皮瓣；5 點位和 7 點位內痔結扎點避免在同一平面，以防術后引流不暢和瘢痕狹窄。本研究結果顯示：試驗組的臨床療效，術后治愈時間，肛門狹窄情況，術后第 1 天和第 3 天的疼痛、便血和肛緣水腫評分均優于對照組，而尿潴留發生率和復發率方面 2 組的差異并無統計學意義，提示改良手術具有明顯的治療優勢。
綜上所述，本研究針對環狀混合痔手術切口設計進行了改良，結果縮短了治愈時間，減少了術后排便困難、減輕了術后疼痛、出血及肛緣水腫的程度，提高了臨床療效，值得臨床推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李廷江是本研究的主研者，田洋平為參與者，楊勇軍為指導教師。
倫理聲明：本研究已通過四川省巴中市中醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批準文號：20160007）。
