引用本文： 段夢蓮, 陳創, 許志亮, 孫圣榮. 微創旋切加置管沖洗治療肉芽腫性乳腺炎的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(10): 1226-1230. doi: 10.7507/1007-9424.201912114 復制
肉芽腫性乳腺炎（GM）是以肉芽腫性病變為主要特征的一種少見的慢性炎癥疾病，近年來其發病率呈上升趨勢[1]。由于 GM 的病因及發病機制不明確，病變遷延不愈，易反復發作，治療棘手，給患者生活質量和身心健康帶來嚴重影響。GM 常發生于經產婦，臨床表現多以突發乳腺腫塊多見，常伴有乳頭內陷、皮下膿腫及皮膚竇道和潰瘍。由于 GM 的臨床特征及影像學表現均無特異性，常被誤診為乳腺惡性腫瘤，活組織檢查是目前主要的確診方式。GM 尚無統一規范的治療方法，臨床上應用較多的為激素治療聯合手術切除病灶。為了徹底治愈本病并盡可能保持乳房美觀、減少并發癥、縮短治療周期的同時降低復發率，近年來武漢大學人民醫院開始嘗試超聲引導下微創旋切加置管沖洗治療 GM，取得了較好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者選取及分組
回顧性收集 2018 年 1～12 月期間于武漢大學人民醫院住院治療的 GM 患者，據治療方法不同分為觀察組和對照組，將觀察組所有患者進行編號后采用隨機數字表法從中抽取 60 例作為研究對象；同法從對照組中亦抽取 60 例患者進行研究。患者選取標準：① 經術后病理檢查結果確診為 GM；② 既往無其他乳腺疾病者；③ 非妊娠期、哺乳期和其他類型乳腺炎；④ 患者或其家屬簽署由醫院倫理委員會批準的知情同意書且符合倫理委員會基本要求。排除標準：① 有心、肝、腎等嚴重疾病者；② 有惡性腫瘤病史者；③ 伴有活動性消化性潰瘍、結核病、糖尿病、高脂血癥、自身免疫性疾病等。
1.2 方法
所有患者在彩超直視下微創旋切病灶，切除組織送病理檢查。對于有膿液的病灶可先在超聲引導下以 10 mL 注射器反復多次抽取膿液，除部分送病理檢查外，另留取部分采用微生物培養方法和核酸基因檢測方法分析病原菌情況。微創旋切術后，在腔內不同方位放置留置針 3～5 根用于引流并固定于皮膚。然后通過留置針注入雙氧水及 0.9% 氯化鈉溶液反復沖洗膿腔，直至沖洗液變清亮。觀察組患者在此常規沖洗治療基礎上，再予以 100 mL 甲硝唑溶液+10 mg 地塞米松繼續沖洗膿腔并留存少量于膿腔中，后加壓包扎；對照組患者僅行常規沖洗治療。在治療過程中密切觀察患者皮膚紅腫、局部硬塊、沖洗液變化等情況，微創旋切術后 1 周內每天進行沖洗，1 周后根據沖洗引流情況延長沖洗間隔；然后待沖洗液清亮、乳房局部腫脹減輕、腺體逐漸變軟后逐漸依次拔除引流管。
1.3 觀察指標及其評定標準
主要觀察并記錄 2 組患者的治療時間、治療效果、術后乳房外形效果、復發及病原學情況。
1.3.1 治療時間
手術開始至引流管完全拔除的時間。
1.3.2 治療效果[2 -3 ]
治愈：臨床癥狀消失，無膿腫及竇道，未發現他處病灶；有效：臨床癥狀好轉，膿腫或竇道大部分消退或愈合；無效：臨床癥狀無緩解，病變范圍擴大。總有效=治愈+有效。
1.3.3 術后乳房外形效果
所有治療完成后 6 個月評估美容效果。對乳房外觀美學效果評估標準參照 Harris 標準[4]評價。優：雙乳對稱，患側與健側乳房外形無明顯差異，手感無差別；良：雙乳對稱，患側乳房外形基本正常或略小于健側，手感略差；差：雙乳明顯不對稱，患側乳房外觀變形，并較健側明顯縮小，手感差。
1.3.4 術后復發
術后門診定期復查，采取臨床查體和乳腺彩超相結合評估有無復發。乳房內出現明顯硬結或紅腫，超聲可見低回聲區，排除 GM 以外的其他原因所致后視為復發，連續隨訪 1 年以上未見上述癥狀者視為無復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的數據采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數［M（Q1，Q3）］ 表示，采用非參數秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）比較。計數資料以例（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般資料
入組患者 120 例均為女性，年齡 20～67 歲、（33±7）歲。主要臨床表現為乳房腫塊伴單個或多個膿腫甚至竇道形成（圖 1a、1b），超聲檢測腫塊大小（1.1 cm×0.7 cm）～（8 cm×6 cm）。10 例有精神病史，口服抗精神病藥物 4～20 年。有 2 例患者伴下肢結節性紅斑（2 組各 1 例），術前使用激素治療后均好轉。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
圖1
治療前后的病灶情況
a：GM 患者單個膿腫形成；b：GM 患者經久不愈形成皮膚竇道；c–e：1 例 GM 患者術前乳房紅腫伴發膿腫形成（c），行微創旋切術后每天行甲硝唑注射液+地塞米松沖洗后第 3 天時見膿腫較前好轉（d），術后第 14 天時乳房紅腫消退后拔出了留置針（e）
表1
2 組患者的一般資料比較結果
2.2 2 組患者手術及術后情況比較
120 例患者均在局麻下順利完成微創旋切手術，其中 1 例典型 GM 患者的治療情況見圖 1c-1e。觀察組的治療時間短于對照組（t=–3.633，P<0.010）。2 組的治療總有效率均較高（觀察組為 96.7%、對照組為 90.0%，χ2=1.205，P=0.272）；2 組共有 8 例治療無效患者，均予以口服強的松行保守治療，其中 3 例患者再次行微創手術切除加置管引流術，隨訪發現目前除 2 例患者仍無明顯緩解外，余 6 例均恢復良好。2 組患者術后出現皮下出血、皮膚瘀斑率比較差異無統計學意義（χ2=0.210，P=0.647）。術后隨訪 12～20 個月，14 例（11.7%）患者出現復發，其中有 6 例患者術后尚在帶管期間患側乳房再次出現紅腫及硬結，經局部膿腫抽吸加置管引流后順利拔管，術后隨訪至今未見復發；另外 8 例患者在完全拔管后隨訪時出現復發，均再次行微創旋切術加置管沖洗術，術后沖洗液清亮時予以拔管。觀察組的復發率低于對照組（χ2=0.210，P=0.023）。觀察組和對照組的術后乳房外形優良率結果比較差異無統計學意義（96.7% 比 88.3%，χ2=1.922，P=0.166）。見表 2。
表2
2 組患者手術及術后情況比較
2.3 病原學分析結果
120 例 GM 患者均進行了微生物培養，有 31 例（25.8%）細菌陽性，其中 11 例棒狀桿菌，8 例金黃色葡萄球菌，5 例表皮葡萄球菌，3 例其他革蘭陽性球菌，2 例大腸埃希菌，1 例黏質沙雷菌，1 例海氏嗜胨菌。2 組患者細菌陽性率比較差異無統計學意義（χ2=0.391，P=0.532），見表 3。
表3
2 組患者細菌陽性結果比較
有 52 例 GM 患者同時進行了病原菌核酸基因檢測，有 30 例（58.8%）細菌陽性，其中 17例棒狀桿菌，6例金黃色葡萄球菌，2例表皮葡萄球菌，1例大腸埃希菌，1例熱帶念珠菌，3例為多種細菌混合感染。2 組患者的細菌陽性率比較差異無統計學意義（χ2=0.639，P=0.424），見表 3。
采用核酸基因檢測方法病菌檢出陽性率高于采用微生物培養法（χ2=16.974，P<0.001），并且無論是觀察組還是對照組，核酸基因檢測方法病菌檢出陽性率均高于微生物培養法（χ2=6.691，P=0.010；χ2=9.379，P=0.002），見表 3。
3 討論
GM 的診治無明確指南，是目前乳腺外科的難題之一。GM 多好發于年輕且 5 年內有生育哺乳史的婦女，臨床表現主要以乳房腫塊伴疼痛為主，腫塊可在一夜之間迅速增大甚至波及全乳，繼而出現膿腫、竇道或潰瘍[5]，持續不愈或反復發作，給患者帶來一定的痛苦。
3.1 GM 發病機制
GM 病因機制可能與自身免疫反應[6]、高泌乳素血癥[7]、棒狀桿菌感染[8]等有關，但尚無任何一種理論得到足夠的證據支持。自 1980 年 DeHertogh 等[9]首次報道應用類固醇激素成功治療 GM 患者的病例后，越來越多的研究者認為 GM 是自身免疫性疾病，這可能與各種原因（如高泌乳素血癥）導致乳汁淤積引發Ⅳ型超敏反應有關。本研究中，有 30 例患者血清泌乳素增高，提示高泌乳素血癥可能是本病的“導火索”；99 例患者曾有哺乳史，則提示乳汁淤積可能是發病的基礎。近年來，隨著檢測技術的不斷發展，細菌培養、PCR 技術、16S rRNA 測序等已經應用于 GM 研究中，發現幾乎在所有 GM 患者中均可檢測到病原菌，且在約 76.9% 的病例中存在多重微生物感染[10]。目前許多研究結果證明棒狀桿菌感染與 GM 密切相關，2013 年國內研究[11]報道了克氏棒狀桿菌感染是非哺乳期乳腺炎的致病菌；Fernández-Natal 等[12]的研究也報道了克氏棒狀桿菌為 GM 的重要病原菌。2016 年國內有研究者[13]采用細菌培養和 16S rDNA 測序的方法對 GM 患者的標本進行細菌生物群落的分析，發現棒狀桿菌為優勢菌。本研究中 52 例患者進行了基因檢測，其中 30 例為陽性，而克氏棒狀桿菌的檢出率為 66.6%（20/30），這表明克氏棒狀桿菌感染可能是 GM 發病、疾病進展的原因之一。而克氏棒狀桿菌多對廣譜抗生素耐藥，但對利福平、萬古霉素、利奈唑安等藥物敏感性較高[14-15]，因此有研究者[16-17]嘗試使用抗結核分枝桿菌的三聯藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺）治療 GM，可使腫塊明顯縮小、皮膚紅腫消退，達到滿意的乳房外形，治療效果得到越來越多的肯定。因此，本研究團隊下一步嘗試對病原菌檢測為棒狀桿菌的 GM 患者進行三聯抗結核治療，研究其對 GM 患者的治療效果。
3.2 GM 的治療
目前，國內外對 GM 的治療尚無統一的結論，也沒有統一的療效評價標準。隨著對 GM 認識的不斷深入和臨床治療經驗的積累，大多數學者認為對于 GM 應根據不同情況采取個體化治療。本研究采用彩超引導下微創旋切術治療 GM，不僅較傳統手術清除組織更少，還可以有效減少復發、避免切口慢性竇道和潰瘍形成，術后美容效果更好。由于 GM 的肉芽腫性病灶常呈結節狀多灶性分布[18]，傳統手術切除時不可避免會切除部分正常腺體組織，且術中可能殘留無法觸及的小病變，從而導致術后復發和乳房變形。超聲引導微創旋切可良好顯示 GM 患者病變的部位、大小、形態、范圍以及周圍導管相關病變情況，術中不僅可以將病灶精確而充分切除，保留病灶間正常腺體組織，最大程度避免術后乳房變形，而且切口小，愈合后外觀疤痕基本不明顯，可取得更好的美容效果[19]。對于膿腫型 GM，筆者的經驗是先用 10 mL 注射器抽出膿液，部分呈膠凍狀或干酪樣的膿液可局部注入 0.9% 氯化鈉注射液后用注射器抽出，再切除周圍炎癥組織。術后放置留置針引流，通過局部沖洗的方式能夠較快地減輕局部癥狀。本研究中使用微創旋切加置管沖洗引流的患者的術后總有效率為 93.3%（112/120），復發率為 11.7%（14/120），乳房外形保持優良者占 92.5%（111/120），充分證明了該方法的治愈率較高，且美容效果好，減少了患者的痛苦。觀察組患者使用甲硝唑+地塞米松溶液沖洗并少量封存，與對照組相比，治療總有效率和乳房外形優良率比較差異無統計學意義，但治療時間縮短且復發率更低。GM 以非細菌性炎癥為主，少數合并細菌感染，本研究中病原菌培養結果為陽性的患者，藥敏結果提示多數對甲硝唑敏感，因此局部應用甲硝唑沖洗，可快速改善膿腫感染情況，且不易誘導細菌耐藥[20]。而甲硝唑聯合地塞米松局部用藥，藥物成分從局部病灶進入血液循環中，發揮其抗炎及免疫抑制作用，不僅可以快速減輕局部癥狀，同時避免了長期使用激素帶來的不良反應[21]。因此，使用甲硝唑溶液聯合地塞米松局部沖洗并少量封存可在縮短治療時間的同時降低復發率，為臨床治療 GM 提供了新的思路。
總之，超聲引導下微創旋切加置管沖洗術可用于治療 GM，臨床療效顯著并可改善術后乳房外形，術后使用甲硝唑溶液聯合地塞米松局部用藥，則明顯縮短治療時間且降低復發率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：段夢蓮負責收集病例、數據分析和撰寫文章；陳創、許志亮負責課題研究設計和病例治療；孫圣榮負責文章修改和審核。
倫理聲明：本研究通過了武漢大學人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2019K-C089）。
肉芽腫性乳腺炎（GM）是以肉芽腫性病變為主要特征的一種少見的慢性炎癥疾病，近年來其發病率呈上升趨勢[1]。由于 GM 的病因及發病機制不明確，病變遷延不愈，易反復發作，治療棘手，給患者生活質量和身心健康帶來嚴重影響。GM 常發生于經產婦，臨床表現多以突發乳腺腫塊多見，常伴有乳頭內陷、皮下膿腫及皮膚竇道和潰瘍。由于 GM 的臨床特征及影像學表現均無特異性，常被誤診為乳腺惡性腫瘤，活組織檢查是目前主要的確診方式。GM 尚無統一規范的治療方法，臨床上應用較多的為激素治療聯合手術切除病灶。為了徹底治愈本病并盡可能保持乳房美觀、減少并發癥、縮短治療周期的同時降低復發率，近年來武漢大學人民醫院開始嘗試超聲引導下微創旋切加置管沖洗治療 GM，取得了較好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 患者選取及分組
回顧性收集 2018 年 1～12 月期間于武漢大學人民醫院住院治療的 GM 患者，據治療方法不同分為觀察組和對照組，將觀察組所有患者進行編號后采用隨機數字表法從中抽取 60 例作為研究對象；同法從對照組中亦抽取 60 例患者進行研究。患者選取標準：① 經術后病理檢查結果確診為 GM；② 既往無其他乳腺疾病者；③ 非妊娠期、哺乳期和其他類型乳腺炎；④ 患者或其家屬簽署由醫院倫理委員會批準的知情同意書且符合倫理委員會基本要求。排除標準：① 有心、肝、腎等嚴重疾病者；② 有惡性腫瘤病史者；③ 伴有活動性消化性潰瘍、結核病、糖尿病、高脂血癥、自身免疫性疾病等。
1.2 方法
所有患者在彩超直視下微創旋切病灶，切除組織送病理檢查。對于有膿液的病灶可先在超聲引導下以 10 mL 注射器反復多次抽取膿液，除部分送病理檢查外，另留取部分采用微生物培養方法和核酸基因檢測方法分析病原菌情況。微創旋切術后，在腔內不同方位放置留置針 3～5 根用于引流并固定于皮膚。然后通過留置針注入雙氧水及 0.9% 氯化鈉溶液反復沖洗膿腔，直至沖洗液變清亮。觀察組患者在此常規沖洗治療基礎上，再予以 100 mL 甲硝唑溶液+10 mg 地塞米松繼續沖洗膿腔并留存少量于膿腔中，后加壓包扎；對照組患者僅行常規沖洗治療。在治療過程中密切觀察患者皮膚紅腫、局部硬塊、沖洗液變化等情況，微創旋切術后 1 周內每天進行沖洗，1 周后根據沖洗引流情況延長沖洗間隔；然后待沖洗液清亮、乳房局部腫脹減輕、腺體逐漸變軟后逐漸依次拔除引流管。
1.3 觀察指標及其評定標準
主要觀察并記錄 2 組患者的治療時間、治療效果、術后乳房外形效果、復發及病原學情況。
1.3.1 治療時間
手術開始至引流管完全拔除的時間。
1.3.2 治療效果[2 -3 ]
治愈：臨床癥狀消失，無膿腫及竇道，未發現他處病灶；有效：臨床癥狀好轉，膿腫或竇道大部分消退或愈合；無效：臨床癥狀無緩解，病變范圍擴大。總有效=治愈+有效。
1.3.3 術后乳房外形效果
所有治療完成后 6 個月評估美容效果。對乳房外觀美學效果評估標準參照 Harris 標準[4]評價。優：雙乳對稱，患側與健側乳房外形無明顯差異，手感無差別；良：雙乳對稱，患側乳房外形基本正常或略小于健側，手感略差；差：雙乳明顯不對稱，患側乳房外觀變形，并較健側明顯縮小，手感差。
1.3.4 術后復發
術后門診定期復查，采取臨床查體和乳腺彩超相結合評估有無復發。乳房內出現明顯硬結或紅腫，超聲可見低回聲區，排除 GM 以外的其他原因所致后視為復發，連續隨訪 1 年以上未見上述癥狀者視為無復發。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的數據采用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數［M（Q1，Q3）］ 表示，采用非參數秩和檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）比較。計數資料以例（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的一般資料
入組患者 120 例均為女性，年齡 20～67 歲、（33±7）歲。主要臨床表現為乳房腫塊伴單個或多個膿腫甚至竇道形成（圖 1a、1b），超聲檢測腫塊大小（1.1 cm×0.7 cm）～（8 cm×6 cm）。10 例有精神病史，口服抗精神病藥物 4～20 年。有 2 例患者伴下肢結節性紅斑（2 組各 1 例），術前使用激素治療后均好轉。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
圖1
治療前后的病灶情況
a：GM 患者單個膿腫形成；b：GM 患者經久不愈形成皮膚竇道；c–e：1 例 GM 患者術前乳房紅腫伴發膿腫形成（c），行微創旋切術后每天行甲硝唑注射液+地塞米松沖洗后第 3 天時見膿腫較前好轉（d），術后第 14 天時乳房紅腫消退后拔出了留置針（e）
表1
2 組患者的一般資料比較結果
2.2 2 組患者手術及術后情況比較
120 例患者均在局麻下順利完成微創旋切手術，其中 1 例典型 GM 患者的治療情況見圖 1c-1e。觀察組的治療時間短于對照組（t=–3.633，P<0.010）。2 組的治療總有效率均較高（觀察組為 96.7%、對照組為 90.0%，χ2=1.205，P=0.272）；2 組共有 8 例治療無效患者，均予以口服強的松行保守治療，其中 3 例患者再次行微創手術切除加置管引流術，隨訪發現目前除 2 例患者仍無明顯緩解外，余 6 例均恢復良好。2 組患者術后出現皮下出血、皮膚瘀斑率比較差異無統計學意義（χ2=0.210，P=0.647）。術后隨訪 12～20 個月，14 例（11.7%）患者出現復發，其中有 6 例患者術后尚在帶管期間患側乳房再次出現紅腫及硬結，經局部膿腫抽吸加置管引流后順利拔管，術后隨訪至今未見復發；另外 8 例患者在完全拔管后隨訪時出現復發，均再次行微創旋切術加置管沖洗術，術后沖洗液清亮時予以拔管。觀察組的復發率低于對照組（χ2=0.210，P=0.023）。觀察組和對照組的術后乳房外形優良率結果比較差異無統計學意義（96.7% 比 88.3%，χ2=1.922，P=0.166）。見表 2。
表2
2 組患者手術及術后情況比較
2.3 病原學分析結果
120 例 GM 患者均進行了微生物培養，有 31 例（25.8%）細菌陽性，其中 11 例棒狀桿菌，8 例金黃色葡萄球菌，5 例表皮葡萄球菌，3 例其他革蘭陽性球菌，2 例大腸埃希菌，1 例黏質沙雷菌，1 例海氏嗜胨菌。2 組患者細菌陽性率比較差異無統計學意義（χ2=0.391，P=0.532），見表 3。
表3
2 組患者細菌陽性結果比較
有 52 例 GM 患者同時進行了病原菌核酸基因檢測，有 30 例（58.8%）細菌陽性，其中 17例棒狀桿菌，6例金黃色葡萄球菌，2例表皮葡萄球菌，1例大腸埃希菌，1例熱帶念珠菌，3例為多種細菌混合感染。2 組患者的細菌陽性率比較差異無統計學意義（χ2=0.639，P=0.424），見表 3。
采用核酸基因檢測方法病菌檢出陽性率高于采用微生物培養法（χ2=16.974，P<0.001），并且無論是觀察組還是對照組，核酸基因檢測方法病菌檢出陽性率均高于微生物培養法（χ2=6.691，P=0.010；χ2=9.379，P=0.002），見表 3。
3 討論
GM 的診治無明確指南，是目前乳腺外科的難題之一。GM 多好發于年輕且 5 年內有生育哺乳史的婦女，臨床表現主要以乳房腫塊伴疼痛為主，腫塊可在一夜之間迅速增大甚至波及全乳，繼而出現膿腫、竇道或潰瘍[5]，持續不愈或反復發作，給患者帶來一定的痛苦。
3.1 GM 發病機制
GM 病因機制可能與自身免疫反應[6]、高泌乳素血癥[7]、棒狀桿菌感染[8]等有關，但尚無任何一種理論得到足夠的證據支持。自 1980 年 DeHertogh 等[9]首次報道應用類固醇激素成功治療 GM 患者的病例后，越來越多的研究者認為 GM 是自身免疫性疾病，這可能與各種原因（如高泌乳素血癥）導致乳汁淤積引發Ⅳ型超敏反應有關。本研究中，有 30 例患者血清泌乳素增高，提示高泌乳素血癥可能是本病的“導火索”；99 例患者曾有哺乳史，則提示乳汁淤積可能是發病的基礎。近年來，隨著檢測技術的不斷發展，細菌培養、PCR 技術、16S rRNA 測序等已經應用于 GM 研究中，發現幾乎在所有 GM 患者中均可檢測到病原菌，且在約 76.9% 的病例中存在多重微生物感染[10]。目前許多研究結果證明棒狀桿菌感染與 GM 密切相關，2013 年國內研究[11]報道了克氏棒狀桿菌感染是非哺乳期乳腺炎的致病菌；Fernández-Natal 等[12]的研究也報道了克氏棒狀桿菌為 GM 的重要病原菌。2016 年國內有研究者[13]采用細菌培養和 16S rDNA 測序的方法對 GM 患者的標本進行細菌生物群落的分析，發現棒狀桿菌為優勢菌。本研究中 52 例患者進行了基因檢測，其中 30 例為陽性，而克氏棒狀桿菌的檢出率為 66.6%（20/30），這表明克氏棒狀桿菌感染可能是 GM 發病、疾病進展的原因之一。而克氏棒狀桿菌多對廣譜抗生素耐藥，但對利福平、萬古霉素、利奈唑安等藥物敏感性較高[14-15]，因此有研究者[16-17]嘗試使用抗結核分枝桿菌的三聯藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺）治療 GM，可使腫塊明顯縮小、皮膚紅腫消退，達到滿意的乳房外形，治療效果得到越來越多的肯定。因此，本研究團隊下一步嘗試對病原菌檢測為棒狀桿菌的 GM 患者進行三聯抗結核治療，研究其對 GM 患者的治療效果。
3.2 GM 的治療
目前，國內外對 GM 的治療尚無統一的結論，也沒有統一的療效評價標準。隨著對 GM 認識的不斷深入和臨床治療經驗的積累，大多數學者認為對于 GM 應根據不同情況采取個體化治療。本研究采用彩超引導下微創旋切術治療 GM，不僅較傳統手術清除組織更少，還可以有效減少復發、避免切口慢性竇道和潰瘍形成，術后美容效果更好。由于 GM 的肉芽腫性病灶常呈結節狀多灶性分布[18]，傳統手術切除時不可避免會切除部分正常腺體組織，且術中可能殘留無法觸及的小病變，從而導致術后復發和乳房變形。超聲引導微創旋切可良好顯示 GM 患者病變的部位、大小、形態、范圍以及周圍導管相關病變情況，術中不僅可以將病灶精確而充分切除，保留病灶間正常腺體組織，最大程度避免術后乳房變形，而且切口小，愈合后外觀疤痕基本不明顯，可取得更好的美容效果[19]。對于膿腫型 GM，筆者的經驗是先用 10 mL 注射器抽出膿液，部分呈膠凍狀或干酪樣的膿液可局部注入 0.9% 氯化鈉注射液后用注射器抽出，再切除周圍炎癥組織。術后放置留置針引流，通過局部沖洗的方式能夠較快地減輕局部癥狀。本研究中使用微創旋切加置管沖洗引流的患者的術后總有效率為 93.3%（112/120），復發率為 11.7%（14/120），乳房外形保持優良者占 92.5%（111/120），充分證明了該方法的治愈率較高，且美容效果好，減少了患者的痛苦。觀察組患者使用甲硝唑+地塞米松溶液沖洗并少量封存，與對照組相比，治療總有效率和乳房外形優良率比較差異無統計學意義，但治療時間縮短且復發率更低。GM 以非細菌性炎癥為主，少數合并細菌感染，本研究中病原菌培養結果為陽性的患者，藥敏結果提示多數對甲硝唑敏感，因此局部應用甲硝唑沖洗，可快速改善膿腫感染情況，且不易誘導細菌耐藥[20]。而甲硝唑聯合地塞米松局部用藥，藥物成分從局部病灶進入血液循環中，發揮其抗炎及免疫抑制作用，不僅可以快速減輕局部癥狀，同時避免了長期使用激素帶來的不良反應[21]。因此，使用甲硝唑溶液聯合地塞米松局部沖洗并少量封存可在縮短治療時間的同時降低復發率，為臨床治療 GM 提供了新的思路。
總之，超聲引導下微創旋切加置管沖洗術可用于治療 GM，臨床療效顯著并可改善術后乳房外形，術后使用甲硝唑溶液聯合地塞米松局部用藥，則明顯縮短治療時間且降低復發率。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：段夢蓮負責收集病例、數據分析和撰寫文章；陳創、許志亮負責課題研究設計和病例治療；孫圣榮負責文章修改和審核。
倫理聲明：本研究通過了武漢大學人民醫院倫理委員會審批（批文編號：2019K-C089）。
