引用本文： 周余, 程若川. 甲狀腺乳頭狀癌預后預測因素的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(8): 1028-1032. doi: 10.7507/1007-9424.201912096 復制
近年來，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）發病率呈逐年升高的趨勢[1]。雖然發病率明顯升高，但是患者術后的 10 年生存率仍可達 90% 以上[2]。然而對于部分患者存在疾病的復發或轉移，我們寄希望于某些因素可以預測該疾病的預后，從而為臨床醫師提供更佳的治療方式，減少患者因復發或轉移帶來的心理壓力和經濟支出。有研究[3-4]發現，橋本甲狀腺炎、轉移淋巴結數目及其比例和 BRAFV600E 突變與 PTC 的復發有顯著相關性。筆者現就近幾年預測 PTC 預后因素的相關研究做一綜述。
1 臨床一般特征
臨床 PTC 多是在體檢時發現，然而 PTC 患者的生存狀態與患者的某些臨床特征顯著相關，如年齡、體質量指數（BMI）、家族史等。
1.1 患者年齡
PTC 的發病率升高已然成為事實，而患者年齡依舊是評估臨床分期和預后的重要指標，雖然已發現更多的兒童患者，但這并不影響患者的總體生存率。研究[5-7]發現，患者年齡大于 45 歲甚至大于 55 歲時，術后更易出現腫瘤復發或生存率降低。對于年齡影響臨床分期的截點值，第 8 版 AJCC 將年齡分界值 45 歲調整為 55 歲，認為年齡小于 55 歲的患者，其生存率與小于 45 歲的患者沒有差別，并且可避免年齡 45～55 歲的部分患者經歷更為激進的治療方式[8]。但對于 PTC 患者的總體預后來說，當患者年齡大于 40 歲，死亡率隨著年齡的增加而增高[9]。
1.2 體質量指數（BMI）
BMI 較高可能引起體內甲狀腺激素水平紊亂，從而導致各種與激素相關疾病的發生，因此較高的 BMI 與 PTC 的發病率增高有關[10-11]，但是對其預后的影響一直存有爭議。有學者認為，肥胖（BMI>30）的 PTC 患者更容易發生腺外浸潤[12-13]，使得局部復發風險增高[14]，但較高的 BMI 對患者的總體預后并無顯著影響[15-16]。
1.3 家族史
甲狀腺癌中 5% 為家族性非髓樣甲狀腺癌[17]，散發的 PTC 患者中有 5%～20% 有家族史[18-19]。有研究[20-21]發現，有家族史的 PTC 患者發病年齡更早，常可見腫瘤多灶、雙側等特征，腫瘤分期更高，合并結節性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎的發生率也較高，并且可獨立預測 PTC 患者術后腫瘤復發，因此，家族史在一定程度上影響著臨床治療決策。
2 超聲影像學特征的預測作用
針對不同的疾病，其選擇的最佳的影像學檢查手段不同，就 PTC 的影像學檢查手段首選超聲檢查。2015 版 ATA 指南[22]強烈推薦 PTC 患者術前行甲狀腺及頸部淋巴結的超聲檢查。超聲檢查可清楚地辨認原發灶以及頸部淋巴結的狀況，對初步評估患者的預后有一定的作用。超聲對 PTC 原發灶的判斷較為準確，主要表現為實性、低回聲、邊界不清、形態不規則、微鈣化、腫瘤的縱橫比>1、包膜侵犯或周圍組織侵犯[22]。超聲的應用高效且經濟，實用性好，對原發腫瘤灶良惡性的判斷迅速而靈敏，是常規體檢時甲狀腺及頸部淋巴結的首選檢查方法。研究[23-24]發現，腫瘤最大徑>1 cm、靠近被膜或內部含鈣化尤其是微鈣化則提示中央區淋巴結轉移的危險性明顯增高；并且在超聲檢查時若發現腺外浸潤，則提示 PTC 術后復發及發生遠處轉移的風險顯著增高[25-26]。如果患者的超聲檢查提示有這些特征，臨床醫生應該考慮是否予以更為積極的治療方式，從而降低術后復發的風險以及延長患者的無病生存期。
3 病理學特征的預測作用
3.1 乳頭狀癌各亞型
乳頭狀癌的亞型有普通型、濾泡型、彌漫硬化型、高細胞型等。現普遍認為普通型和濾泡型的預后較好，而臨床罕見的高細胞型的預后較差[27]。因高細胞型的 PTC 具有更高的侵襲性，易發生淋巴結轉移、腺外侵犯、遠處轉移，晚期 TNM 分期的發生率也較高，相較于普通型，高細胞型 PTC 具有更高的復發和死亡風險[28-29]。因此，對這部分患者應采取更為積極的治療方式如術后輔助放射性碘治療、加強促甲狀腺激素抑制治療以及更加密切的術后隨訪管理，以降低復發的風險。而普通型和濾泡型 PTC，因其預后明顯較好，可以適當減少術后輔助治療和延長隨訪間隔時間。綜合評估乳頭狀癌的病理學亞型以及腫瘤生物學特征可以更加準確地判斷患者的預后。當患者有腺外侵犯、淋巴結轉移尤其轉移淋巴結多于 5 個等臨床病理特征時，再結合高細胞型、彌漫硬化型等腫瘤類型，患者的無病生存率則明顯下降[30]。
3.2 橋本甲狀腺炎
目前，對于 PTC 和橋本甲狀腺炎的關系仍存在很多爭議，但更多的研究[31-33]傾向于橋本甲狀腺炎在預防 PTC 的擴散中有顯著作用，合并橋本甲狀腺炎的 PTC 有更好的預后，患者的復發或轉移的風險更低。在臨床上也經常可以看到這一現象，對于合并橋本甲狀腺炎的 PTC 患者術中總會在中央區看到很多淋巴結，但是術后的病理報告卻顯示沒有淋巴結轉移或轉移淋巴結數很少，這和統計研究得出的結論一致[34]。
3.3 淋巴結轉移
PTC 患者在確診時約一半已有中央區淋巴結轉移[35-36]，但對患者預后的影響，頸側區淋巴結轉移則有更高的預測價值[37-38]，有頸部淋巴結轉移的患者其復發風險較無轉移的患者高[39]。2015 版 ATA 指南中的復發風險分層以轉移淋巴結 5 個為分界點，分為低危組和中危組[22]。有研究[40]認為，應該納入轉移淋巴結的比例更為適用，但是對于這一比例的分界點，各中心給出的答案不一致，但肯定的是，比值越大，越接近 1，其預后越差。
4 基因突變
國內外就 PTC 相關基因的研究已很多，但真正應用于臨床的比較少，主要由于其檢測費用高，需要專門的實驗室和技術人員，大部分醫院考慮到現實的因素都沒有開展基因檢測。國內主要開展了對 v-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源物 B 上的 600 密碼子（BRAFV600E）和端粒酶逆轉錄酶（TERT）的檢測。BRAF 基因編碼的 B 型有絲分裂原激活蛋白依賴性激酶是促分裂原活化的蛋白激酶信號通路的主要成分，這一信號通路對細胞的生長、繁殖和凋亡均有調節作用，一旦該信號通路發生改變則使細胞不斷增殖從而促進腫瘤的形成[41-42]。TERT 通過在染色體的末端加上端粒從而維持染色體的長度及穩定性，當 TERT 啟動子發生突變時，上調腫瘤形成的主要通路，促進腫瘤的發生[43]。有研究[44-45]發現，BRAFV600E 基因和 TERT 啟動子突變對 PTC 患者的預后有顯著的影響作用，尤其當二者同時存在時，提示其促進 PTC 術后復發的作用大于二者各自作用之和，二者具有協同作用。目前，各個研究中心對這兩種基因突變導致 PTC 的不良預后的結論比較一致，所以臨床上最常應用。
4.1 BRAF 基因
該基因位于人類 7 號染色體上，編碼 RAF 家族絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，PTC 最常見的是 V600E 的突變。約 50% 的 PTC 患者中存在 BRAFV600E 突變，并且在其他類型的甲狀腺癌如未分化癌中也發現 BRAFV600E 突變[46]。有研究[47-49]顯示，BRAFV600E 基因突變與 PTC 甚至 PTMC 較高的復發風險相關，這也是為什么臨床決策或多或少會受到該基因檢測結果的影響。BRAFV600E 突變不僅增加了 PTC 患者的復發風險，而且患者復發后的攝碘能力也喪失，這使得患者術后放射治療失效，因而顯著增加了這部分患者的病死率[50]。
4.2 TERT
編碼 TERT 的基因位于 5 號染色體上，其啟動子突變最早發現于黑色素瘤中，后來也在甲狀腺癌中發現，尤其是未分化癌[51]。人們也開始關注發病率明顯升高的 PTC。當在 PTC 患者穿刺標本中發現有 TERT 啟動子突變時，患者術后的高侵襲性病理表現（如血管侵犯、腺外浸潤、淋巴結轉移）和疾病持續或復發與其有顯著的相關性，統計學分析結果顯示，TERT 啟動子突變可以作為 PTC 復發的獨立預測因素[52]。
4.3 其他基因
除了 BRAFV600E 基因和 TERT 啟動子比較典型的突變對 PTC 預后有不良影響外，各個研究中心也試圖尋找更多的生物學因素，為預后不良的 PTC 患者提供靶向治療的可能。Tan 等[53]的研究發現，組織蛋白酶 S 的高表達可能與 PTC 的進展和復發有關。另有研究[54]也提出，C 型蛋白酪氨酸磷酸酶受體上調也與 PTC 患者預后不良有關。
5 血清學指標
PTC 患者術后常規需要復查的即是反映甲狀腺功能的指標，主要包括促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白（Tg）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。上述的血清學檢查指標可為臨床醫師提供很多信息，甲功指標可提示患者外源性補充的甲狀腺激素是否達標，一是患者日常生理的需求，二是指導內分泌治療，即 FT3 和 FT4 反應術后甲狀腺激素的補給是否充足，然后根據患者復發風險分層調整補給用量使 TSH 處于指南推薦的范圍內，從而通過內分泌治療降低患者復發風險。
5.1 甲狀腺球蛋白（Tg）
Tg 是 PTC 患者術后復查最重要的血清學指標之一，主要由甲狀腺濾泡細胞合成分泌并儲存于甲狀腺濾泡中，當患有甲狀腺腫瘤或炎性疾病時，血清 Tg 可升高。一般認為當患者甲狀腺全部切除時，Tg 也會隨之消失，但由于腫瘤細胞也可產生 Tg，故通常用術后 Tg 滴度來反映是否仍然存在腫瘤細胞。若患者術后持續性的 Tg<1 ng/mL 或測不出，則提示癌灶已完全切除，患者復發的概率小[55]。反之，當 Tg>1 ng/mL，尤其>5 ng/mL 時，提示患者復發的概率明顯增高[56]，因此常推薦患者術后輔助放射治療，以清除殘余的癌灶或腫瘤細胞。
5.2 抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）
TgAb 是自身免疫性甲狀腺疾病中一種常見的抗體，通常由 Tg 刺激產生，因此隨著患者術后 Tg 的消失而逐漸消失。研究發現，術后監測 TgAb 對于 PTC 患者的預后判斷也起一定作用，患者術前升高的 TgAb，在甲狀腺全切術后 1～2 年即可轉陰[57-58]，并且不論術前 TgAb 是否陽性，術后 TgAb 的消失則提示患者有較好的預后[59-60]。由于目前沒有更多的關于 TgAb 的研究，很難說這不是因為術后 Tg 消失所產生的結果。
6 小結與展望
現階段對于 PTC 患者，不管是術前還是術后都很難準確預測其是否復發，因此術前手術方式的選擇以及術后的隨訪尤其重要。術前對患者進行初步的臨床分期，是對疾病預后的第一次估計。超聲的評估是術前決定手術方式很好的參考依據，臨床醫生首先就能給出一個最佳的治療方案。基因檢測也為難治性甲狀腺癌提供靶向治療的研究方向，解決部分患者無手術治療機會也能長期存活的問題。其次，術中所見也能影響術者的主觀判斷。例如橋本甲狀腺炎患者，中央區可見較多淋巴結，大小不一，且質地比較韌，肉眼判斷其是否為轉移淋巴結比較困難，選擇積極治療疾病的術者會實施甲狀腺全切的手術方式，降低了再次手術的風險，同時也增加了甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的風險；若選擇側葉加中央區淋巴結清掃的手術方式，并不會顯著減少并發癥發生的概率，只要做甲狀腺手術，損傷的風險就存在，但對患者的心理是更大的安慰。手術并不能完全解決復發或轉移，因此術后隨訪管理對 PTC 患者顯得更加重要。但國內的隨訪體系未統一，各級醫院間管理差距較大，與國外較完善的隨訪體系相比明顯不足[61]。術后隨訪最重要的就是關注 Tg 水平的變化，理想的結果是患者行甲狀腺全切術后 Tg 持續小于 1 ng/mL 或測不出，這提示患者無持續或復發疾病[55]。但由于血清中常見抗原抗體綜合反應，當 TgAb 升高時，則會影響血清 Tg 水平的檢測結果。如果 TgAb 持續性的升高，而 Tg 仍然處于測不出的水平，可以懷疑 Tg 水平實際上也是升高的狀態，這時需要行超聲檢查以確定是否存在結構性復發[62]。
總之，PTC 總體生存率較高，復發風險較低，即使有復發，也大多在初始治療后的前幾年[63]，所以早期處理復發，患者的無病生存期仍然較長，總體預后還是比較令人滿意的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周余負責檢索收集文章、翻譯、查看并撰寫成文；程若川負責指導書寫論文并對文章的內容進行審閱。
近年來，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）發病率呈逐年升高的趨勢[1]。雖然發病率明顯升高，但是患者術后的 10 年生存率仍可達 90% 以上[2]。然而對于部分患者存在疾病的復發或轉移，我們寄希望于某些因素可以預測該疾病的預后，從而為臨床醫師提供更佳的治療方式，減少患者因復發或轉移帶來的心理壓力和經濟支出。有研究[3-4]發現，橋本甲狀腺炎、轉移淋巴結數目及其比例和 BRAFV600E 突變與 PTC 的復發有顯著相關性。筆者現就近幾年預測 PTC 預后因素的相關研究做一綜述。
1 臨床一般特征
臨床 PTC 多是在體檢時發現，然而 PTC 患者的生存狀態與患者的某些臨床特征顯著相關，如年齡、體質量指數（BMI）、家族史等。
1.1 患者年齡
PTC 的發病率升高已然成為事實，而患者年齡依舊是評估臨床分期和預后的重要指標，雖然已發現更多的兒童患者，但這并不影響患者的總體生存率。研究[5-7]發現，患者年齡大于 45 歲甚至大于 55 歲時，術后更易出現腫瘤復發或生存率降低。對于年齡影響臨床分期的截點值，第 8 版 AJCC 將年齡分界值 45 歲調整為 55 歲，認為年齡小于 55 歲的患者，其生存率與小于 45 歲的患者沒有差別，并且可避免年齡 45～55 歲的部分患者經歷更為激進的治療方式[8]。但對于 PTC 患者的總體預后來說，當患者年齡大于 40 歲，死亡率隨著年齡的增加而增高[9]。
1.2 體質量指數（BMI）
BMI 較高可能引起體內甲狀腺激素水平紊亂，從而導致各種與激素相關疾病的發生，因此較高的 BMI 與 PTC 的發病率增高有關[10-11]，但是對其預后的影響一直存有爭議。有學者認為，肥胖（BMI>30）的 PTC 患者更容易發生腺外浸潤[12-13]，使得局部復發風險增高[14]，但較高的 BMI 對患者的總體預后并無顯著影響[15-16]。
1.3 家族史
甲狀腺癌中 5% 為家族性非髓樣甲狀腺癌[17]，散發的 PTC 患者中有 5%～20% 有家族史[18-19]。有研究[20-21]發現，有家族史的 PTC 患者發病年齡更早，常可見腫瘤多灶、雙側等特征，腫瘤分期更高，合并結節性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎的發生率也較高，并且可獨立預測 PTC 患者術后腫瘤復發，因此，家族史在一定程度上影響著臨床治療決策。
2 超聲影像學特征的預測作用
針對不同的疾病，其選擇的最佳的影像學檢查手段不同，就 PTC 的影像學檢查手段首選超聲檢查。2015 版 ATA 指南[22]強烈推薦 PTC 患者術前行甲狀腺及頸部淋巴結的超聲檢查。超聲檢查可清楚地辨認原發灶以及頸部淋巴結的狀況，對初步評估患者的預后有一定的作用。超聲對 PTC 原發灶的判斷較為準確，主要表現為實性、低回聲、邊界不清、形態不規則、微鈣化、腫瘤的縱橫比>1、包膜侵犯或周圍組織侵犯[22]。超聲的應用高效且經濟，實用性好，對原發腫瘤灶良惡性的判斷迅速而靈敏，是常規體檢時甲狀腺及頸部淋巴結的首選檢查方法。研究[23-24]發現，腫瘤最大徑>1 cm、靠近被膜或內部含鈣化尤其是微鈣化則提示中央區淋巴結轉移的危險性明顯增高；并且在超聲檢查時若發現腺外浸潤，則提示 PTC 術后復發及發生遠處轉移的風險顯著增高[25-26]。如果患者的超聲檢查提示有這些特征，臨床醫生應該考慮是否予以更為積極的治療方式，從而降低術后復發的風險以及延長患者的無病生存期。
3 病理學特征的預測作用
3.1 乳頭狀癌各亞型
乳頭狀癌的亞型有普通型、濾泡型、彌漫硬化型、高細胞型等。現普遍認為普通型和濾泡型的預后較好，而臨床罕見的高細胞型的預后較差[27]。因高細胞型的 PTC 具有更高的侵襲性，易發生淋巴結轉移、腺外侵犯、遠處轉移，晚期 TNM 分期的發生率也較高，相較于普通型，高細胞型 PTC 具有更高的復發和死亡風險[28-29]。因此，對這部分患者應采取更為積極的治療方式如術后輔助放射性碘治療、加強促甲狀腺激素抑制治療以及更加密切的術后隨訪管理，以降低復發的風險。而普通型和濾泡型 PTC，因其預后明顯較好，可以適當減少術后輔助治療和延長隨訪間隔時間。綜合評估乳頭狀癌的病理學亞型以及腫瘤生物學特征可以更加準確地判斷患者的預后。當患者有腺外侵犯、淋巴結轉移尤其轉移淋巴結多于 5 個等臨床病理特征時，再結合高細胞型、彌漫硬化型等腫瘤類型，患者的無病生存率則明顯下降[30]。
3.2 橋本甲狀腺炎
目前，對于 PTC 和橋本甲狀腺炎的關系仍存在很多爭議，但更多的研究[31-33]傾向于橋本甲狀腺炎在預防 PTC 的擴散中有顯著作用，合并橋本甲狀腺炎的 PTC 有更好的預后，患者的復發或轉移的風險更低。在臨床上也經常可以看到這一現象，對于合并橋本甲狀腺炎的 PTC 患者術中總會在中央區看到很多淋巴結，但是術后的病理報告卻顯示沒有淋巴結轉移或轉移淋巴結數很少，這和統計研究得出的結論一致[34]。
3.3 淋巴結轉移
PTC 患者在確診時約一半已有中央區淋巴結轉移[35-36]，但對患者預后的影響，頸側區淋巴結轉移則有更高的預測價值[37-38]，有頸部淋巴結轉移的患者其復發風險較無轉移的患者高[39]。2015 版 ATA 指南中的復發風險分層以轉移淋巴結 5 個為分界點，分為低危組和中危組[22]。有研究[40]認為，應該納入轉移淋巴結的比例更為適用，但是對于這一比例的分界點，各中心給出的答案不一致，但肯定的是，比值越大，越接近 1，其預后越差。
4 基因突變
國內外就 PTC 相關基因的研究已很多，但真正應用于臨床的比較少，主要由于其檢測費用高，需要專門的實驗室和技術人員，大部分醫院考慮到現實的因素都沒有開展基因檢測。國內主要開展了對 v-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源物 B 上的 600 密碼子（BRAFV600E）和端粒酶逆轉錄酶（TERT）的檢測。BRAF 基因編碼的 B 型有絲分裂原激活蛋白依賴性激酶是促分裂原活化的蛋白激酶信號通路的主要成分，這一信號通路對細胞的生長、繁殖和凋亡均有調節作用，一旦該信號通路發生改變則使細胞不斷增殖從而促進腫瘤的形成[41-42]。TERT 通過在染色體的末端加上端粒從而維持染色體的長度及穩定性，當 TERT 啟動子發生突變時，上調腫瘤形成的主要通路，促進腫瘤的發生[43]。有研究[44-45]發現，BRAFV600E 基因和 TERT 啟動子突變對 PTC 患者的預后有顯著的影響作用，尤其當二者同時存在時，提示其促進 PTC 術后復發的作用大于二者各自作用之和，二者具有協同作用。目前，各個研究中心對這兩種基因突變導致 PTC 的不良預后的結論比較一致，所以臨床上最常應用。
4.1 BRAF 基因
該基因位于人類 7 號染色體上，編碼 RAF 家族絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，PTC 最常見的是 V600E 的突變。約 50% 的 PTC 患者中存在 BRAFV600E 突變，并且在其他類型的甲狀腺癌如未分化癌中也發現 BRAFV600E 突變[46]。有研究[47-49]顯示，BRAFV600E 基因突變與 PTC 甚至 PTMC 較高的復發風險相關，這也是為什么臨床決策或多或少會受到該基因檢測結果的影響。BRAFV600E 突變不僅增加了 PTC 患者的復發風險，而且患者復發后的攝碘能力也喪失，這使得患者術后放射治療失效，因而顯著增加了這部分患者的病死率[50]。
4.2 TERT
編碼 TERT 的基因位于 5 號染色體上，其啟動子突變最早發現于黑色素瘤中，后來也在甲狀腺癌中發現，尤其是未分化癌[51]。人們也開始關注發病率明顯升高的 PTC。當在 PTC 患者穿刺標本中發現有 TERT 啟動子突變時，患者術后的高侵襲性病理表現（如血管侵犯、腺外浸潤、淋巴結轉移）和疾病持續或復發與其有顯著的相關性，統計學分析結果顯示，TERT 啟動子突變可以作為 PTC 復發的獨立預測因素[52]。
4.3 其他基因
除了 BRAFV600E 基因和 TERT 啟動子比較典型的突變對 PTC 預后有不良影響外，各個研究中心也試圖尋找更多的生物學因素，為預后不良的 PTC 患者提供靶向治療的可能。Tan 等[53]的研究發現，組織蛋白酶 S 的高表達可能與 PTC 的進展和復發有關。另有研究[54]也提出，C 型蛋白酪氨酸磷酸酶受體上調也與 PTC 患者預后不良有關。
5 血清學指標
PTC 患者術后常規需要復查的即是反映甲狀腺功能的指標，主要包括促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白（Tg）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。上述的血清學檢查指標可為臨床醫師提供很多信息，甲功指標可提示患者外源性補充的甲狀腺激素是否達標，一是患者日常生理的需求，二是指導內分泌治療，即 FT3 和 FT4 反應術后甲狀腺激素的補給是否充足，然后根據患者復發風險分層調整補給用量使 TSH 處于指南推薦的范圍內，從而通過內分泌治療降低患者復發風險。
5.1 甲狀腺球蛋白（Tg）
Tg 是 PTC 患者術后復查最重要的血清學指標之一，主要由甲狀腺濾泡細胞合成分泌并儲存于甲狀腺濾泡中，當患有甲狀腺腫瘤或炎性疾病時，血清 Tg 可升高。一般認為當患者甲狀腺全部切除時，Tg 也會隨之消失，但由于腫瘤細胞也可產生 Tg，故通常用術后 Tg 滴度來反映是否仍然存在腫瘤細胞。若患者術后持續性的 Tg<1 ng/mL 或測不出，則提示癌灶已完全切除，患者復發的概率小[55]。反之，當 Tg>1 ng/mL，尤其>5 ng/mL 時，提示患者復發的概率明顯增高[56]，因此常推薦患者術后輔助放射治療，以清除殘余的癌灶或腫瘤細胞。
5.2 抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）
TgAb 是自身免疫性甲狀腺疾病中一種常見的抗體，通常由 Tg 刺激產生，因此隨著患者術后 Tg 的消失而逐漸消失。研究發現，術后監測 TgAb 對于 PTC 患者的預后判斷也起一定作用，患者術前升高的 TgAb，在甲狀腺全切術后 1～2 年即可轉陰[57-58]，并且不論術前 TgAb 是否陽性，術后 TgAb 的消失則提示患者有較好的預后[59-60]。由于目前沒有更多的關于 TgAb 的研究，很難說這不是因為術后 Tg 消失所產生的結果。
6 小結與展望
現階段對于 PTC 患者，不管是術前還是術后都很難準確預測其是否復發，因此術前手術方式的選擇以及術后的隨訪尤其重要。術前對患者進行初步的臨床分期，是對疾病預后的第一次估計。超聲的評估是術前決定手術方式很好的參考依據，臨床醫生首先就能給出一個最佳的治療方案。基因檢測也為難治性甲狀腺癌提供靶向治療的研究方向，解決部分患者無手術治療機會也能長期存活的問題。其次，術中所見也能影響術者的主觀判斷。例如橋本甲狀腺炎患者，中央區可見較多淋巴結，大小不一，且質地比較韌，肉眼判斷其是否為轉移淋巴結比較困難，選擇積極治療疾病的術者會實施甲狀腺全切的手術方式，降低了再次手術的風險，同時也增加了甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷的風險；若選擇側葉加中央區淋巴結清掃的手術方式，并不會顯著減少并發癥發生的概率，只要做甲狀腺手術，損傷的風險就存在，但對患者的心理是更大的安慰。手術并不能完全解決復發或轉移，因此術后隨訪管理對 PTC 患者顯得更加重要。但國內的隨訪體系未統一，各級醫院間管理差距較大，與國外較完善的隨訪體系相比明顯不足[61]。術后隨訪最重要的就是關注 Tg 水平的變化，理想的結果是患者行甲狀腺全切術后 Tg 持續小于 1 ng/mL 或測不出，這提示患者無持續或復發疾病[55]。但由于血清中常見抗原抗體綜合反應，當 TgAb 升高時，則會影響血清 Tg 水平的檢測結果。如果 TgAb 持續性的升高，而 Tg 仍然處于測不出的水平，可以懷疑 Tg 水平實際上也是升高的狀態，這時需要行超聲檢查以確定是否存在結構性復發[62]。
總之，PTC 總體生存率較高，復發風險較低，即使有復發，也大多在初始治療后的前幾年[63]，所以早期處理復發，患者的無病生存期仍然較長，總體預后還是比較令人滿意的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周余負責檢索收集文章、翻譯、查看并撰寫成文；程若川負責指導書寫論文并對文章的內容進行審閱。