引用本文： 尹長浩, 李富宇. 腹腔鏡初次及二次膽囊癌根治術的可行性. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(8): 1023-1027. doi: 10.7507/1007-9424.201912087 復制
膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，進展期膽囊癌根治性切除術后的中位生存期僅約 26 個月，5 年生存率不足 35%[1-2]。即便如此，因為膽囊癌對放化療不甚敏感，根治性切除仍然是膽囊癌唯一可能的治愈手段[3-4]。隨著外科微創技術的發展，腔鏡手術已在食管癌、胃癌、結直腸癌等多種惡性腫瘤的根治性手術中得到廣泛應用，但腹腔鏡膽囊癌根治術開展較晚，發展緩慢。由于戳孔部位轉移、是否可獲得足夠的淋巴結清掃范圍、能否達到開腹 R0 切除效果、是否增加腹腔種植轉移風險等關鍵問題的爭議，腹腔鏡根治性手術尚未在膽囊癌中得到廣泛應用。筆者現就腹腔鏡技術在初次膽囊癌根治術及意外膽囊癌二次根治術中的應用現狀作一綜述。
1 腹腔鏡初次膽囊癌根治術
由于早期腹腔鏡膽囊癌根治術后戳孔部位以及腹腔廣泛轉移的發生風險較高，膽囊癌根治術一直被認為是腹腔鏡手術的“禁區”。因此，相較于其他消化道腫瘤，腹腔鏡在膽囊癌根治術中應用的探索起步較晚，發展也相對較慢。目前，學術界對腹腔鏡膽囊癌根治術的應用仍然存在廣泛的爭議，其爭議點主要集中于以下幾個方面。
1.1 腹腔鏡手術效果能否比肩開腹手術
手術切緣是影響腫瘤患者根治性切除術后生存的重要預后因素。因此，腹腔鏡技術能否推廣應用于膽囊癌根治術首先取決于腹腔鏡下能否實現腫瘤 R0 切除，達到與開腹手術相當的手術效果。膽囊癌根治術的手術策略主要基于腫瘤 TNM 分期。對于 Tis 期和 T1a 期膽囊癌，膽囊管切緣陰性時，單純膽囊切除術即可達到較好的治療效果，而腹腔鏡膽囊切除術幾乎是膽囊切除術的標準手術方式，因此腹腔鏡技術應用于 Tis 期和 T1a 期膽囊癌已被學界普遍接受，但是 Tis 期和 T1a 期膽囊癌主要見于意外膽囊癌患者，在術前疑診的膽囊癌患者中較少見。對于 T1b 期及以上膽囊癌，往往還需聯合肝臟切除和淋巴結清掃，部分晚期病例甚至需行膽總管切除、膽腸吻合。越來越多的探索和研究證實了腹腔鏡技術對于這一類患者的治療效果。Yoon 等[5]報道了目前樣本量最大的腹腔鏡膽囊癌根治術研究隊列，他們的研究共納入 45 例患者，術后中位隨訪時間為 60 個月，所有患者均達到 R0 切除，T1 期患者術后的 5 年生存率為 100%，T2 期患者的 5 年疾病特異生存率為 90.2%，與此前文獻報道的開腹手術相當。Itano 等[6]的研究對術前疑為 T2 期膽囊癌的 19 例患者行腹腔鏡膽囊癌根治術，并匹配同期行開腹膽囊癌根治術的患者，術中整塊切除膽囊及 1 cm 以上的膽囊床，同時對術中病理學檢查證實為 pT2 期的患者進行肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結清掃，隨訪期內所有患者均存活，術后生存情況與同期行開腹手術患者相比無顯著差異。T3 期膽囊癌突破膽囊漿膜層，侵犯肝實質，往往需要聯合肝葉切除。目前也有 T3 期膽囊癌成功進行腹腔鏡根治術的文獻報道[7-8]：腹腔鏡膽囊癌根治術中完成肝臟切除，并有少數病例完成了大范圍肝切除，提示在部分 T3 期病例中腹腔鏡根治術在技術上是可行的。目前，隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術、肝切除術、胃癌根治術等腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊癌根治術所需的肝臟切除、淋巴結清掃以及消化道重建技術日益成熟，很多學者認為，在 T1、T2 以及部分經選擇的 T3 期早期病例中進行腹腔鏡膽囊癌根治術的嘗試理論上和技術上是可行的，有可能達到與開腹手術相當的手術效果。
1.2 腹腔鏡手術能否實現充分的淋巴結清掃
膽囊癌傾向于早期淋巴結轉移，因膽囊黏膜層與肌層間存在淋巴管網，腫瘤侵及肌層后，淋巴結轉移率明顯升高[9]。目前美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肝膽腫瘤指南[10]推薦 T1b 期及以上膽囊癌術中常規行淋巴結清掃。淋巴結清掃不足可能增加腫瘤局部復發的風險，低估疾病分期，影響后續治療策略的選擇，從而造成不良結局，因此美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南第八版[11]推薦，膽囊癌根治術中至少清掃 6 枚區域淋巴結。因為腹腔鏡操作空間和器械靈活度的限制，部分學者認為，腹腔鏡下無法達到足夠的淋巴結清掃范圍。Ong 等[12]的一項基于美國國家癌癥數據庫的回顧性研究發現，腹腔鏡手術淋巴結檢獲情況不及傳統開腹手術，僅 37% 左右的患者能檢獲 3 枚以上淋巴結。Ratti 等[13]的研究卻發現，僅就淋巴結清掃情況而言，腹腔鏡手術與開腹手術無顯著差別。他們的研究納入了包括 20 例膽囊癌在內的共計 104 例行腹腔鏡根治性切除術的膽道腫瘤患者，并按照 1∶2 的比例匹配同期行開腹手術的患者，結果顯示，腹腔鏡手術平均淋巴結檢獲數與開腹手術相當，其中 93.7% 的病例可達到 AJCC 指南推薦的 6 枚淋巴結，且腹腔鏡手術的術中出血量、術后住院時間及淋巴結清掃相關并發癥發生率（淋巴漏、出血等）均優于開腹手術，中位無病生存期、腫瘤復發率等指標也與開腹手術相當。從結直腸癌、胃癌、胰腺癌等消化道腫瘤腹腔鏡淋巴結清掃技術的發展過程來看，它們均經歷了探索、優化流程和技術規范到相對成熟的階段。近年來，國內一些中心也對腹腔鏡膽囊癌根治術進行了積極探索，在嚴格選擇的病例中初步發現，腹腔鏡手術可以達到與開腹手術相當的淋巴結清掃效果，且腹腔鏡可以放大術野，進行多視角操作，相較于傳統開腹手術的單一視角，更有利于淋巴結清掃。但是，目前的探索大多基于單中心小樣本量的研究，今后需要更多高質量循證醫學證據進一步評價腹腔鏡膽囊癌根治術中淋巴結清掃的近、遠期效果。同時，對腹腔鏡膽囊癌根治術的探索需在嚴格選擇的病例及腹腔鏡技術較好的中心開展，術中需嚴格遵循病灶切除和淋巴結清掃范圍的規范要求，確保達到開腹標準，如達到困難，需及時轉為開腹手術，以保證患者的遠期療效。
2 腹腔鏡二次膽囊癌根治術
意外膽囊癌是指因良性疾病切除的膽囊標本在術中冰凍或術后病理學檢查時發現的膽囊惡性腫瘤[14]。西方國家意外膽囊癌的發生率為 0.25%～0.89%[15]。發現意外膽囊癌后，是否二次手術取決于殘余病灶（residual disease）發生率及二次手術是否能進一步對疾病進行分期，指導后續治療，改善患者預后[16]。局限于膽囊黏膜層的意外膽囊癌（Tis 和 T1a 期）行單純膽囊切除術后的 5 年生存率為 100%，目前普遍認為腫瘤復發的可能性極低[15]，僅需密切隨訪，而無需二次手術。pT2 和 pT3 期膽囊癌因殘余病灶發生率分別可達 56.7% 和 77.3%[16]，NCCN 指南[10]推薦 pT2 期及以上膽囊癌經仔細術前評估，排除腹腔廣泛轉移、遠處轉移等情況后行二次手術。對于 pT1b 期膽囊癌，指南推薦進行二次手術，但目前學術界對此仍存有一定的爭議[14, 17-21]，部分學者認為需進行二次手術。腹腔鏡技術在二次膽囊癌根治術中的應用存在以下幾個方面的問題。
2.1 腹腔鏡二次手術能否順利完成
與腹腔鏡初次膽囊癌根治術情況類似，目前學術界對于二次膽囊癌根治術的手術方式并沒有推薦意見且存在一定爭議。而腹腔鏡技術能否應用于二次膽囊癌根治術的關注點主要在于腹腔鏡技術在二次手術中面臨著較高的中轉開腹率。初次膽囊手術造成膽囊床、肝蒂等部位的炎癥反應及粘連，給二次手術的肝臟切除和淋巴結清掃帶來極大困難。有文獻[22]報道，早期腹腔鏡二次膽囊癌根治術往往就是因術中出血、分離粘連時膽管等肝蒂內組織損傷被迫中轉開腹而失敗。de Aretxabala 等[22]對 2005–2009 年期間的 23 例意外膽囊癌患者進行腹腔鏡二次手術，其中 5 例因腹腔轉移等原因僅行腹腔鏡探查，其余 18 例患者中有 13 例中轉開腹，僅 5 例患者順利地完成腹腔鏡根治術，腹腔鏡二次根治術的成功率僅為 27.8%。但隨著腹腔鏡技術的發展和實踐經驗的積累，腹腔鏡二次手術的中轉開腹率明顯下降。相隔 8 年后，de Aretxabala 等[23]于 2018 年最新發表的文章對 2006–2016 年期間進行的 51 例腹腔鏡二次膽囊癌根治術進行了回顧，腹腔鏡探查后可切除的 34 例患者中，僅 10 例中轉開腹，中轉開腹的主要原因仍是出血及局部炎癥反應。近年來，腹腔鏡下完成的二次膽道手術和二次肝臟切除術越來越多，腹腔鏡技術越來越成熟，腹腔鏡下粘連分離技術也日益規范化。因此筆者認為，在保證患者安全及手術效果的前提下，腹腔鏡手術經驗豐富的中心可以對腹腔鏡二次膽囊癌根治術進行積極的探索和嘗試，意外膽囊癌的二次手術有可能在腹腔鏡下完成，但其遠期療效有待大宗病例評估，即使在經驗豐富的中心也應嚴格選擇病例，應達到開腹手術標準仍然是進行探索的原則。
2.2 二次手術是否常規切除戳孔部位
戳孔部位轉移在食管癌、胃癌等多種惡性腫瘤中均有報道[24-25]，但膽囊癌中似乎更多見[26-27]。20 世紀 90 年代，意外膽囊癌術后戳孔部位轉移的發生率約 18.6%[27]。目前的觀點認為，戳孔部位轉移與術中膽囊破裂、膽汁外漏及 CO2 氣腹的“煙囪”效應相關[28-29]。但詳細對比開腹手術與腹腔鏡手術的腹壁切口種植率，可發現腹壁切口種植多與膽囊破裂相關，開腹手術同樣可造成腹壁切口種植。而在其他消化道腫瘤中，開腹手術與腹腔鏡手術的切口種植率相近。切口種植與技術是否規范有關，而與采用哪種手術方式無關。于是，部分學者認為，意外膽囊癌二次手術時常規切除初次手術時的腹腔鏡戳孔部位可以清除潛在的腫瘤種植，減少戳孔部位轉移的發生。但是目前的多數研究顯示，切除戳孔部位并不能給意外膽囊癌患者帶來長期生存獲益，同時還會增加切口疝等并發癥的發生率[30]。Maker 等[31]的研究納入了 113 例意外膽囊癌患者，其中 69 例二次手術時切除戳孔部位，但是戳孔部位的病理學檢查陽性率僅 19%，且切除戳孔部位并沒有改善患者的生存情況。Ethun 等[32]的研究回顧性分析了美國 10 個醫學中心共計 193 例行二次手術的意外膽囊癌患者的病例資料，結果顯示，無論是否切除戳孔部位，患者的 3 年總生存率無顯著差異（65% 比 43%，P=0.07）。目前意外膽囊癌二次根治術中是否切除戳孔部位尚無定論，但回顧文獻筆者發現，戳孔部位的病理學檢查陽性率并不高。因此，無明確戳孔部位轉移的證據時，不建議常規切除戳孔部位。
2.3 二次膽囊癌根治術的時機
發現意外膽囊癌后，應該何時進行二次手術，一直困擾著肝膽外科醫生。目前，文獻報道的初次手術與二次手術的時間間隔是 1 d 至 2 年[33-34]。部分學者認為，發現意外膽囊后應盡快進行二次手術，減少炎癥和粘連對二次手術的影響，避免腹腔及遠處轉移對病灶可切除性的影響。例如，Shukla 等[33]的研究發現，隨著初次、二次手術時間間隔延長，腹腔轉移及淋巴結轉移發生率增加，雖然這并沒有對切除率造成影響。而 Butte 等[34]的研究分析了 135 例意外膽囊癌二次手術的資料，多因素分析結果提示，初次和二次手術的時間間隔（>1 個月和 < 1 個月）并不是影響患者二次手術后生存的預后因素。Tsirlis 等[35]的研究甚至發現，二次手術時病灶的不可切除性與初次及再次手術較短的時間間隔相關。針對這一問題，Ethun 等[36]進行了一項回顧性隊列研究，將 207 例行二次手術的意外膽囊癌患者按時間間隔，分為 <4 周、4～8 周和 >8 周3 組，隨訪發現，時間間隔為 4～8 周的患者的中位總生存期最長，并因此推斷意外膽囊癌行二次手術的最佳時間間隔可能為 4～8 周。但是該研究的結論隨后也因為各組間基線情況不可比等問題受到一些學者的質疑[37]。結合國內外文獻報道的經驗，在前次手術發現意外膽囊癌后 2～6 周內進行二次手術，在此時間窗內可以進行詳細術前評估，包括術前進行 PET-CT 檢查以排除腹腔及遠處轉移的可能[38-40]，避免遺漏腹腔轉移或遠處轉移而進行不必要的手術，且前次手術造成的炎癥和粘連尚未達到高峰，對二次手術的影響也相對較小，同時二次手術早期進行也盡可能地避免了因腫瘤進展而失去手術機會。另一方面，決定意外膽囊癌二次手術時機時，更應著重考慮的是腫瘤的進展和轉移，而非初次手術導致的腹腔粘連。二次手術的術者應該對患者前次的病歷資料進行詳細了解，包括對初次手術中膽囊是否破裂等情況，詳細咨詢初次手術的術者，術前安排 PET-CT 檢查排除腹腔轉移，術中對腹腔粘連組織切除送檢，術中無法達到開腹手術效果時及時中轉開腹。
綜上所述，腹腔鏡技術在初次及二次膽囊癌根治術應用的初步探索中展現了一定的前景。但是，腹腔鏡手術能否完全達到等同于開腹手術的效果，尚需多中心大宗病例進一步驗證。反觀腹腔鏡肝癌和胰腺癌根治術的發展，亦經歷了備受質疑、爭議中探索及發展成熟的過程，而目前已經成為肝癌和胰腺癌根治性切除的標準術式之一。目前，腹腔鏡膽囊癌根治術所需的腹腔鏡肝切除、淋巴結清掃等技術日臻成熟，我們應給予腹腔鏡膽囊癌根治術一個探索的機會。但是應嚴格選擇病例，建議在腹腔鏡手術經驗豐富的中心嘗試性探索，達到開腹標準是進行探索的原則，如達到困難，術中應中轉開腹，以保證遠期療效。作為一項新技術，腹腔鏡膽囊癌根治術的適應證、手術時機及遠期療效仍有待多中心大宗病例共同探討及決策。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尹長浩負責文獻檢索、回顧、數據整理及文章撰寫；李富宇負責文章選題、審閱及修訂。
膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，進展期膽囊癌根治性切除術后的中位生存期僅約 26 個月，5 年生存率不足 35%[1-2]。即便如此，因為膽囊癌對放化療不甚敏感，根治性切除仍然是膽囊癌唯一可能的治愈手段[3-4]。隨著外科微創技術的發展，腔鏡手術已在食管癌、胃癌、結直腸癌等多種惡性腫瘤的根治性手術中得到廣泛應用，但腹腔鏡膽囊癌根治術開展較晚，發展緩慢。由于戳孔部位轉移、是否可獲得足夠的淋巴結清掃范圍、能否達到開腹 R0 切除效果、是否增加腹腔種植轉移風險等關鍵問題的爭議，腹腔鏡根治性手術尚未在膽囊癌中得到廣泛應用。筆者現就腹腔鏡技術在初次膽囊癌根治術及意外膽囊癌二次根治術中的應用現狀作一綜述。
1 腹腔鏡初次膽囊癌根治術
由于早期腹腔鏡膽囊癌根治術后戳孔部位以及腹腔廣泛轉移的發生風險較高，膽囊癌根治術一直被認為是腹腔鏡手術的“禁區”。因此，相較于其他消化道腫瘤，腹腔鏡在膽囊癌根治術中應用的探索起步較晚，發展也相對較慢。目前，學術界對腹腔鏡膽囊癌根治術的應用仍然存在廣泛的爭議，其爭議點主要集中于以下幾個方面。
1.1 腹腔鏡手術效果能否比肩開腹手術
手術切緣是影響腫瘤患者根治性切除術后生存的重要預后因素。因此，腹腔鏡技術能否推廣應用于膽囊癌根治術首先取決于腹腔鏡下能否實現腫瘤 R0 切除，達到與開腹手術相當的手術效果。膽囊癌根治術的手術策略主要基于腫瘤 TNM 分期。對于 Tis 期和 T1a 期膽囊癌，膽囊管切緣陰性時，單純膽囊切除術即可達到較好的治療效果，而腹腔鏡膽囊切除術幾乎是膽囊切除術的標準手術方式，因此腹腔鏡技術應用于 Tis 期和 T1a 期膽囊癌已被學界普遍接受，但是 Tis 期和 T1a 期膽囊癌主要見于意外膽囊癌患者，在術前疑診的膽囊癌患者中較少見。對于 T1b 期及以上膽囊癌，往往還需聯合肝臟切除和淋巴結清掃，部分晚期病例甚至需行膽總管切除、膽腸吻合。越來越多的探索和研究證實了腹腔鏡技術對于這一類患者的治療效果。Yoon 等[5]報道了目前樣本量最大的腹腔鏡膽囊癌根治術研究隊列，他們的研究共納入 45 例患者，術后中位隨訪時間為 60 個月，所有患者均達到 R0 切除，T1 期患者術后的 5 年生存率為 100%，T2 期患者的 5 年疾病特異生存率為 90.2%，與此前文獻報道的開腹手術相當。Itano 等[6]的研究對術前疑為 T2 期膽囊癌的 19 例患者行腹腔鏡膽囊癌根治術，并匹配同期行開腹膽囊癌根治術的患者，術中整塊切除膽囊及 1 cm 以上的膽囊床，同時對術中病理學檢查證實為 pT2 期的患者進行肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結清掃，隨訪期內所有患者均存活，術后生存情況與同期行開腹手術患者相比無顯著差異。T3 期膽囊癌突破膽囊漿膜層，侵犯肝實質，往往需要聯合肝葉切除。目前也有 T3 期膽囊癌成功進行腹腔鏡根治術的文獻報道[7-8]：腹腔鏡膽囊癌根治術中完成肝臟切除，并有少數病例完成了大范圍肝切除，提示在部分 T3 期病例中腹腔鏡根治術在技術上是可行的。目前，隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術、肝切除術、胃癌根治術等腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊癌根治術所需的肝臟切除、淋巴結清掃以及消化道重建技術日益成熟，很多學者認為，在 T1、T2 以及部分經選擇的 T3 期早期病例中進行腹腔鏡膽囊癌根治術的嘗試理論上和技術上是可行的，有可能達到與開腹手術相當的手術效果。
1.2 腹腔鏡手術能否實現充分的淋巴結清掃
膽囊癌傾向于早期淋巴結轉移，因膽囊黏膜層與肌層間存在淋巴管網，腫瘤侵及肌層后，淋巴結轉移率明顯升高[9]。目前美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肝膽腫瘤指南[10]推薦 T1b 期及以上膽囊癌術中常規行淋巴結清掃。淋巴結清掃不足可能增加腫瘤局部復發的風險，低估疾病分期，影響后續治療策略的選擇，從而造成不良結局，因此美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南第八版[11]推薦，膽囊癌根治術中至少清掃 6 枚區域淋巴結。因為腹腔鏡操作空間和器械靈活度的限制，部分學者認為，腹腔鏡下無法達到足夠的淋巴結清掃范圍。Ong 等[12]的一項基于美國國家癌癥數據庫的回顧性研究發現，腹腔鏡手術淋巴結檢獲情況不及傳統開腹手術，僅 37% 左右的患者能檢獲 3 枚以上淋巴結。Ratti 等[13]的研究卻發現，僅就淋巴結清掃情況而言，腹腔鏡手術與開腹手術無顯著差別。他們的研究納入了包括 20 例膽囊癌在內的共計 104 例行腹腔鏡根治性切除術的膽道腫瘤患者，并按照 1∶2 的比例匹配同期行開腹手術的患者，結果顯示，腹腔鏡手術平均淋巴結檢獲數與開腹手術相當，其中 93.7% 的病例可達到 AJCC 指南推薦的 6 枚淋巴結，且腹腔鏡手術的術中出血量、術后住院時間及淋巴結清掃相關并發癥發生率（淋巴漏、出血等）均優于開腹手術，中位無病生存期、腫瘤復發率等指標也與開腹手術相當。從結直腸癌、胃癌、胰腺癌等消化道腫瘤腹腔鏡淋巴結清掃技術的發展過程來看，它們均經歷了探索、優化流程和技術規范到相對成熟的階段。近年來，國內一些中心也對腹腔鏡膽囊癌根治術進行了積極探索，在嚴格選擇的病例中初步發現，腹腔鏡手術可以達到與開腹手術相當的淋巴結清掃效果，且腹腔鏡可以放大術野，進行多視角操作，相較于傳統開腹手術的單一視角，更有利于淋巴結清掃。但是，目前的探索大多基于單中心小樣本量的研究，今后需要更多高質量循證醫學證據進一步評價腹腔鏡膽囊癌根治術中淋巴結清掃的近、遠期效果。同時，對腹腔鏡膽囊癌根治術的探索需在嚴格選擇的病例及腹腔鏡技術較好的中心開展，術中需嚴格遵循病灶切除和淋巴結清掃范圍的規范要求，確保達到開腹標準，如達到困難，需及時轉為開腹手術，以保證患者的遠期療效。
2 腹腔鏡二次膽囊癌根治術
意外膽囊癌是指因良性疾病切除的膽囊標本在術中冰凍或術后病理學檢查時發現的膽囊惡性腫瘤[14]。西方國家意外膽囊癌的發生率為 0.25%～0.89%[15]。發現意外膽囊癌后，是否二次手術取決于殘余病灶（residual disease）發生率及二次手術是否能進一步對疾病進行分期，指導后續治療，改善患者預后[16]。局限于膽囊黏膜層的意外膽囊癌（Tis 和 T1a 期）行單純膽囊切除術后的 5 年生存率為 100%，目前普遍認為腫瘤復發的可能性極低[15]，僅需密切隨訪，而無需二次手術。pT2 和 pT3 期膽囊癌因殘余病灶發生率分別可達 56.7% 和 77.3%[16]，NCCN 指南[10]推薦 pT2 期及以上膽囊癌經仔細術前評估，排除腹腔廣泛轉移、遠處轉移等情況后行二次手術。對于 pT1b 期膽囊癌，指南推薦進行二次手術，但目前學術界對此仍存有一定的爭議[14, 17-21]，部分學者認為需進行二次手術。腹腔鏡技術在二次膽囊癌根治術中的應用存在以下幾個方面的問題。
2.1 腹腔鏡二次手術能否順利完成
與腹腔鏡初次膽囊癌根治術情況類似，目前學術界對于二次膽囊癌根治術的手術方式并沒有推薦意見且存在一定爭議。而腹腔鏡技術能否應用于二次膽囊癌根治術的關注點主要在于腹腔鏡技術在二次手術中面臨著較高的中轉開腹率。初次膽囊手術造成膽囊床、肝蒂等部位的炎癥反應及粘連，給二次手術的肝臟切除和淋巴結清掃帶來極大困難。有文獻[22]報道，早期腹腔鏡二次膽囊癌根治術往往就是因術中出血、分離粘連時膽管等肝蒂內組織損傷被迫中轉開腹而失敗。de Aretxabala 等[22]對 2005–2009 年期間的 23 例意外膽囊癌患者進行腹腔鏡二次手術，其中 5 例因腹腔轉移等原因僅行腹腔鏡探查，其余 18 例患者中有 13 例中轉開腹，僅 5 例患者順利地完成腹腔鏡根治術，腹腔鏡二次根治術的成功率僅為 27.8%。但隨著腹腔鏡技術的發展和實踐經驗的積累，腹腔鏡二次手術的中轉開腹率明顯下降。相隔 8 年后，de Aretxabala 等[23]于 2018 年最新發表的文章對 2006–2016 年期間進行的 51 例腹腔鏡二次膽囊癌根治術進行了回顧，腹腔鏡探查后可切除的 34 例患者中，僅 10 例中轉開腹，中轉開腹的主要原因仍是出血及局部炎癥反應。近年來，腹腔鏡下完成的二次膽道手術和二次肝臟切除術越來越多，腹腔鏡技術越來越成熟，腹腔鏡下粘連分離技術也日益規范化。因此筆者認為，在保證患者安全及手術效果的前提下，腹腔鏡手術經驗豐富的中心可以對腹腔鏡二次膽囊癌根治術進行積極的探索和嘗試，意外膽囊癌的二次手術有可能在腹腔鏡下完成，但其遠期療效有待大宗病例評估，即使在經驗豐富的中心也應嚴格選擇病例，應達到開腹手術標準仍然是進行探索的原則。
2.2 二次手術是否常規切除戳孔部位
戳孔部位轉移在食管癌、胃癌等多種惡性腫瘤中均有報道[24-25]，但膽囊癌中似乎更多見[26-27]。20 世紀 90 年代，意外膽囊癌術后戳孔部位轉移的發生率約 18.6%[27]。目前的觀點認為，戳孔部位轉移與術中膽囊破裂、膽汁外漏及 CO2 氣腹的“煙囪”效應相關[28-29]。但詳細對比開腹手術與腹腔鏡手術的腹壁切口種植率，可發現腹壁切口種植多與膽囊破裂相關，開腹手術同樣可造成腹壁切口種植。而在其他消化道腫瘤中，開腹手術與腹腔鏡手術的切口種植率相近。切口種植與技術是否規范有關，而與采用哪種手術方式無關。于是，部分學者認為，意外膽囊癌二次手術時常規切除初次手術時的腹腔鏡戳孔部位可以清除潛在的腫瘤種植，減少戳孔部位轉移的發生。但是目前的多數研究顯示，切除戳孔部位并不能給意外膽囊癌患者帶來長期生存獲益，同時還會增加切口疝等并發癥的發生率[30]。Maker 等[31]的研究納入了 113 例意外膽囊癌患者，其中 69 例二次手術時切除戳孔部位，但是戳孔部位的病理學檢查陽性率僅 19%，且切除戳孔部位并沒有改善患者的生存情況。Ethun 等[32]的研究回顧性分析了美國 10 個醫學中心共計 193 例行二次手術的意外膽囊癌患者的病例資料，結果顯示，無論是否切除戳孔部位，患者的 3 年總生存率無顯著差異（65% 比 43%，P=0.07）。目前意外膽囊癌二次根治術中是否切除戳孔部位尚無定論，但回顧文獻筆者發現，戳孔部位的病理學檢查陽性率并不高。因此，無明確戳孔部位轉移的證據時，不建議常規切除戳孔部位。
2.3 二次膽囊癌根治術的時機
發現意外膽囊癌后，應該何時進行二次手術，一直困擾著肝膽外科醫生。目前，文獻報道的初次手術與二次手術的時間間隔是 1 d 至 2 年[33-34]。部分學者認為，發現意外膽囊后應盡快進行二次手術，減少炎癥和粘連對二次手術的影響，避免腹腔及遠處轉移對病灶可切除性的影響。例如，Shukla 等[33]的研究發現，隨著初次、二次手術時間間隔延長，腹腔轉移及淋巴結轉移發生率增加，雖然這并沒有對切除率造成影響。而 Butte 等[34]的研究分析了 135 例意外膽囊癌二次手術的資料，多因素分析結果提示，初次和二次手術的時間間隔（>1 個月和 < 1 個月）并不是影響患者二次手術后生存的預后因素。Tsirlis 等[35]的研究甚至發現，二次手術時病灶的不可切除性與初次及再次手術較短的時間間隔相關。針對這一問題，Ethun 等[36]進行了一項回顧性隊列研究，將 207 例行二次手術的意外膽囊癌患者按時間間隔，分為 <4 周、4～8 周和 >8 周3 組，隨訪發現，時間間隔為 4～8 周的患者的中位總生存期最長，并因此推斷意外膽囊癌行二次手術的最佳時間間隔可能為 4～8 周。但是該研究的結論隨后也因為各組間基線情況不可比等問題受到一些學者的質疑[37]。結合國內外文獻報道的經驗，在前次手術發現意外膽囊癌后 2～6 周內進行二次手術，在此時間窗內可以進行詳細術前評估，包括術前進行 PET-CT 檢查以排除腹腔及遠處轉移的可能[38-40]，避免遺漏腹腔轉移或遠處轉移而進行不必要的手術，且前次手術造成的炎癥和粘連尚未達到高峰，對二次手術的影響也相對較小，同時二次手術早期進行也盡可能地避免了因腫瘤進展而失去手術機會。另一方面，決定意外膽囊癌二次手術時機時，更應著重考慮的是腫瘤的進展和轉移，而非初次手術導致的腹腔粘連。二次手術的術者應該對患者前次的病歷資料進行詳細了解，包括對初次手術中膽囊是否破裂等情況，詳細咨詢初次手術的術者，術前安排 PET-CT 檢查排除腹腔轉移，術中對腹腔粘連組織切除送檢，術中無法達到開腹手術效果時及時中轉開腹。
綜上所述，腹腔鏡技術在初次及二次膽囊癌根治術應用的初步探索中展現了一定的前景。但是，腹腔鏡手術能否完全達到等同于開腹手術的效果，尚需多中心大宗病例進一步驗證。反觀腹腔鏡肝癌和胰腺癌根治術的發展，亦經歷了備受質疑、爭議中探索及發展成熟的過程，而目前已經成為肝癌和胰腺癌根治性切除的標準術式之一。目前，腹腔鏡膽囊癌根治術所需的腹腔鏡肝切除、淋巴結清掃等技術日臻成熟，我們應給予腹腔鏡膽囊癌根治術一個探索的機會。但是應嚴格選擇病例，建議在腹腔鏡手術經驗豐富的中心嘗試性探索，達到開腹標準是進行探索的原則，如達到困難，術中應中轉開腹，以保證遠期療效。作為一項新技術，腹腔鏡膽囊癌根治術的適應證、手術時機及遠期療效仍有待多中心大宗病例共同探討及決策。
重要聲明
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作者貢獻聲明：尹長浩負責文獻檢索、回顧、數據整理及文章撰寫；李富宇負責文章選題、審閱及修訂。