引用本文： 田明武, 張宇, 鄧紹平, 楊沖, 楊洪吉, 劉軍, 周果, 鄒斌. 異體血管重建肝靜脈流出道在離體肝切除并自體肝移植術中的運用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 861-866. doi: 10.7507/1007-9424.201912062 復制
肝泡型包蟲病呈浸潤性生長，致病性強、致殘率和致死率高，在我國藏區發病率較高[1-3]。根治性手術切除聯合口服阿苯達唑是治療肝泡型包蟲病的主要方法[4]，然而該病發作緩慢，病程長，許多終末期泡型肝包蟲病患者由于多發包塊、包蟲病灶巨大并侵犯肝內重要管道，肝靜脈流出道梗阻或缺失，使手術切除較為困難，錯失了根治性切除的機會[5]。早在 1985 年異體肝移植就被用于治療終末期泡型肝包蟲病，但它的局限性很明顯，如免疫抑制劑應用后的高復發率、供肝來源緊缺、治療費用昂貴等阻礙了它的廣泛應用[6-8]。溫浩團隊[9]在 2011 年采用自體肝移植術完成了第 1 例復雜肝泡型包蟲病的治療，該方法的優點是不受傳統肝移植肝源緊缺、免疫排斥等限制。之后各研究團隊[10-13]相繼開展了自體肝移植術治療復雜肝泡型包蟲病，均獲得良好的效果，該技術為晚期復雜性肝泡型包蟲病無法在體切除提供了新的治療思路。肝靜脈流出道重建是離體肝切除并自體肝移植術中的關鍵技術，流出道的重建必須保證有限殘余肝臟組織充分引流，并且避免肝靜脈流出道的梗阻[12-13]，因為一旦移植肝急性充血將導致肝臟有效體積過小，出現移植后小肝綜合征[14-15]。筆者團隊至 2019 年 11 月共計完成近 30 例自體肝移植術，現就四川省人民醫院（簡稱“我院”）于 2019 年 8 月收治的 1 例終末期肝泡型包蟲病行離體肝切除并自體肝移植聯合異體血管重建的手術情況作一匯報。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，44 歲，因“右側腹部疼痛伴皮膚、鞏膜黃染 6+ 個月并加重 20+ d”入我院。既往病史：5+ 年前因肝包蟲病在外院行肝左外葉切除術。體格檢查：皮膚、鞏膜重度黃染，慢性病容，腹部可見一約 20 cm 長陳舊性手術瘢痕，腹部輕壓痛，余無特殊。入院時患者體質量 45 kg，標準肝體積為 852 mL（華西標準肝公式）[16]
1.2 實驗室檢查
入院時及 PTCD 減黃治療后肝移植手術前的實驗室指標見表 1。
表1
入院時及 PTCD 減黃治療后肝移植術前的實驗室指標
1.3 影像學檢查
術前腹部 CT 檢查（圖 1a）：肝左外葉未見顯示，肝右葉形態不規則，肝門區附近（包括肝方葉、肝右葉前端、肝尾葉）見數個大小不等、邊界不清斑片狀低密度影，局部混雜絮狀稍高密度影，較大者約 55 mm×49 mm，增強后動脈期未見強化。腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結。進一步行三維重建（圖 1b、圖 1c）提示：肝臟體積 1 229.5 mL，病灶體積 110.3 mL。病灶廣泛侵及第一、二肝門，肝后下腔靜脈受侵縱向距離約 5 cm，橫向包繞大于 180°，肝右靜脈根部嚴重受侵。
圖1
示患者術前、術中及術后影像學檢查結果及主要手術照片
a：術前 CT 檢查見右肝包塊及包蟲侵犯肝右靜脈；b、c：三維重建見右肝包塊及包蟲侵犯肝右靜脈及肝后下腔靜脈）；d：術中見多只膽管開口；e：4 支肝靜脈開口；f：異體血管重建肝臟流出道；g：肝臟流出道重建及膽管重建；h、i：術后復查增強 CT 示重建流出道通暢且無狹窄
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者入院時一般情況差，出現高膽紅素、低蛋白血癥等情況。經 PTCD 及對癥支持治療后，白蛋白水平為 30.3 g/L，TBIL 已降低至上限 2 倍以內，術前一般情況好轉，營養狀況尚可，心肺、凝血功能等情況無明顯異常，ICGR15 為 5.4%。入院時乙肝病毒 DNA 載量為 1.01×108 U/mL，給予恩替卡韋 0.5 mg 口服治療（1 次/d），至術前共計給予 2 個月的抗乙肝病毒治療，患者乙肝病毒 DNA 載量降至 9.34×104 U/mL。Child-Pugh 分級為 A 級，無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
患者殘余肝組織的體積為 1 119 mL，大于標準肝體積的 852 mL，并且無肝外轉移病灶，殘肝無嚴重慢性淤血表現，一般情況尚可，因病灶嚴重侵犯第一、二肝門，在體切除重建極為困難，故采用離體肝切除聯合自體肝移植手術。
1.5 術前討論
患者經 PTCD 及對癥支持治療后一般情況良好，達手術要求，無絕對手術禁忌證，包蟲病灶侵蝕第一、二肝門、肝右靜脈及肝后下腔靜脈，肝靜脈流出道在體重建困難，肝包蟲病灶完全在體切除極為困難，需采用離體肝切除并自體肝移植方式。術中可先盡量在體切除部分病灶組織，離體完整切除包蟲病灶及病變管道，然后采用同種異體血管重建肝右靜脈及下腔靜脈，再將殘余肝臟行自體肝移植。
2 手術步驟
2.1 暴露肝臟及病灶
患者取平臥位，全麻后取上腹 Mercedes 切口，充分暴露肝臟及病灶。解剖第一、二肝門，顯露肝上、下腔靜脈，分別以懸吊帶懸吊。術中超聲探查包塊與肝動脈、門靜脈、下腔靜脈、膽管等重要管道的關系，為手術及重建方案做好準備。
2.2 在體優先劈裂肝臟
在體沿包塊左側平面前入路劈裂肝臟，劈裂至第二肝門肝右靜脈根部，探及到包蟲包繞侵蝕肝右靜脈分支（腹側支和背側支）根部，受侵長度超過3 cm，根部受侵周徑超過 270°，在體修補重建右肝流出道極為困難，遂決定續貫采取離體切除方式切除右肝剩余包塊，然后重建肝臟流出道。
2.3 肝臟流出道重建
①“后臺手術”完整切除病灶，顯露多支膽管開口（圖 1d），切除肝靜脈根部后顯露出 4 支肝靜脈開口，直徑分別約 5、5、7、9 mm（圖 1e），4 支靜脈均需行流出道重建。② 選用新鮮的同種異體靜脈，下腔靜脈-髂血管分叉處進行肝臟流出道重建， 其中 1（9 mm）、2（7 mm）、3（5 mm）號肝靜脈口相距較近，可以采用異體血管下腔靜脈端整形成為一個寬大流出道，整形后的流出道與 4（5 mm）號靜脈口距離超過了 1 cm，無法共同整形為同一流出道，遂采用異體血管Y形特點，將髂血管分叉的一支與4（5 mm）號靜脈口單獨重建（圖 1f）。再將髂血管分叉的另一分支與重建好的同種異體下腔靜脈以流出道“儲囊”式進行重建（圖 1g）。自此，肝靜脈流出道重建完成。
2.4 門靜脈、肝動脈及膽道重建
以 6-0 Prolene 線連續縫合吻合門靜脈。肝臟血供恢復后，8-0 Prolene 線連續縫合吻合肝動脈。將殘余肝臟的 4 個膽管開口整形成兩個膽管開口，分別行膽腸吻合（圖 1g），自此完成自體肝移植。切除的標本送病理學檢查。
3 術后過程
該患者經歷的手術時間 15 h，術中出血量約為 2 000 mL。術后除行肝切除術后常規治療外，繼續抗病毒治療，24 h 后視患者凝血功能予以低分子肝素抗凝治療，期間監測國際標準化比率值，將其控制在 1.5～2.5，術后無需服用抗免疫排斥藥物。患者術后第 4 天轉回普通病房，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生。術后病理學診斷：泡型棘球蚴病。術后 1 周復查增強 CT 提示（圖 1h、圖 1i）：異體血管重建的肝臟流出道通暢，無狹窄和血栓形成。患者目前在隨訪中。
4 討論
肝泡型包蟲病是一種致死性的寄生蟲疾病，被稱為“蟲癌”。對于常規手術無法達到根治性切除的晚期復雜性肝泡型包蟲病，通過自體肝移植技術可能達到根治性切除。自體肝移植手術難度大，風險高，屬于非常規手術，應有嚴格的手術指征，目前認為手術指征[10, 17-18]包括：① 包蟲病變已侵及 2 個或 2 個以上關鍵結構，包括肝門、第二和第三肝門；② 嚴重肝后下腔靜脈侵犯（縱向≥3 cm，環形≥180°）；③ 肝后下腔靜脈的嚴重受侵一直持續到心包縱隔水平；④ 阻塞性黃疸患者血清 TBIL 水平可通過 PTCD 達到正常值上限的 2 倍以下；⑤ 剩余肝體積與標準肝體積之比>35%；⑥ 有遠處轉移的患者，其肝外包蟲病變可通過手術切除或阿苯達唑控制。此類患者因肝內血管或肝靜脈廣泛受累需要行復雜重建，而由于空間狹小及肝臟無法耐受長時間的缺血而需行離體修補。本例患者因肝后下腔靜脈段及肝右靜脈受累，肝臟在體的情況下無法完成腔靜脈的切除及置換，故符合離體肝切除并自體肝移植手術指征。
在此類患者中，徹底的病灶清除往往涉及肝臟管道重建，其中肝臟流出道重建極為重要。據相關文獻[19-20]報道，肝移植后肝血液流出道重建后易發生扭曲、血栓形成，且手術難度大，費時太多，影響手術進程，其原因在于重建后的肝靜脈不在同一層面，下腔靜脈開口與肝靜脈流出道裁剪不當而易造成重建后冗長、扭曲，因此，采用合適的肝靜脈流出道重建，有助于提高手術成功率。
重建材料、重建方法的選擇各個中心也不盡相同。重建材料主要有以下幾種：自體靜脈（如隱靜脈、頸內靜脈、髂外靜脈、左腎靜脈、臍靜脈、卵巢靜脈或任何側支靜脈）、自體其他組織（如肝圓韌帶、自體腹膜補片）、人造血管、同種異體血管（如下腔靜脈、門靜脈、髂內外靜脈）[21-26]。自體靜脈往往存在管徑不匹配、移植后狹窄、增加手術時間等問題[24]，人工血管可增加術后血栓、感染的風險[25]，同種異體血管與之比較有較多優勢：① 能即刻獲得且管徑及長度匹配，降低狹窄發生率；② 避免自體血管獲取時的等候時間以及獲取血管遠端的回流障礙；③ 血管感染機會較人工血管低[27-28]。Gómez-Caro 等[29]的研究表明，同種異體血管移植術后發現特異性同種異體抗體的比例較低，即使是 ABO 血型不匹配的供體和受體也很低，認為同種異體抗體在臨床上與大口徑血管無關，免疫反應不是該手術結果中著重關注的問題。筆者團隊實行 10 余例異體靜脈重建肝靜脈流出道，隨訪情況良好，重建血管血栓發生率低，無免疫排斥等不良反應。雖然Gómez-Caro 等[29]報道無需服用抗免疫排斥藥物，但根據筆者經驗，該手術后仍有少部分患者重建的流出道形成血栓，故建議術后給予抗凝治療。
筆者經驗，對于復雜性肝泡型包蟲病行自體肝移植的病例，術前影像學評估往往與手術中實際探查情況有一定差距。每一例行自體肝移植術式的肝包蟲病例往往會采取不同的切除和重建策略，難以形成一個固定的模式和套路。其中，由于肝包蟲病灶侵犯肝臟管道的嚴重程度術前不易精準判斷，使得肝臟管道重建有著極大的變數。本例手術中，離體臺下完整切除肝臟包蟲病灶后，見殘余肝臟斷面 4 支肝靜脈開口，口徑分別為 5、5、7 及 9 mm，其中 5 mm 中的一支和 7 mm、9 mm 這 3 支肝靜脈距離較近，可以整形成為一個寬大的流出道，整形后的流出道與另外一支靜脈開口距離超過 1 cm，無法整形成一個開口，遂利用異體“Y”形血管分別重建為一個流出道后與另一異體下腔靜脈重建，精巧地利用了異體血管本身形態特點及本例手術中殘余肝靜脈開口的走形、分布特點。采用“因地制宜”的個體化重建策略，重建后流出道通暢，無扭曲，無狹窄，無梗阻。由于每次所取異體血管形態、管徑不一致，筆者建議每次所取的異體血管保存時應詳細記錄所取的血管名稱、管徑、長度，甚至拍照存檔，以便取用前能“因地制宜”做好血管重建規劃。
另外，自體肝移植的術前精準評估，TBIL 減至正常值的 2 倍以下的“安全線”等問題也應關注。該例患者術前雖有黃疸表現，但影像學檢查可能出現膽管不擴張的假陰性結果，這可能為患者肝臟淤血擠壓膽管所致。在本例患者中，術前患者膽紅素水平較高，但 CT 檢查未提示明顯的膽管擴張。在排除內科肝病的可能后，我們仍對該患者行 PTCD 作為姑息治療手段，經過約 2 個月引流后患者膽紅素水平下降，為后期肝切除爭取了機會。相對于傳統的離體肝切除并自體肝移植術，該病例有所改進，所采用的“在體優先”原則可縮短手術時間及無肝期，該病例整個無肝期約 100 min，未做靜脈轉流。
綜上所述，離體肝切除并自體肝移植術式為晚期復雜肝泡型包蟲患者提供了可能根治性切除的治療方法。肝臟流出道重建是該病例難度最大、變數最大的技術環節。由于每例患者肝包蟲病理基礎情況不同，宜采取個體化處理的策略，同種異體靜脈為重建材料提供了較優選擇。
重要申明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：張宇負責手術設計及操作；田明武、鄒斌負責數據收據、臨床工作及論文寫作，貢獻相同；鄒斌、楊沖、楊洪吉、劉軍、周果負責臨床工作；鄧紹平負責指導研究。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院的倫理審核批準［批文編號：倫理（研）2016 年第 24 號］
肝泡型包蟲病呈浸潤性生長，致病性強、致殘率和致死率高，在我國藏區發病率較高[1-3]。根治性手術切除聯合口服阿苯達唑是治療肝泡型包蟲病的主要方法[4]，然而該病發作緩慢，病程長，許多終末期泡型肝包蟲病患者由于多發包塊、包蟲病灶巨大并侵犯肝內重要管道，肝靜脈流出道梗阻或缺失，使手術切除較為困難，錯失了根治性切除的機會[5]。早在 1985 年異體肝移植就被用于治療終末期泡型肝包蟲病，但它的局限性很明顯，如免疫抑制劑應用后的高復發率、供肝來源緊缺、治療費用昂貴等阻礙了它的廣泛應用[6-8]。溫浩團隊[9]在 2011 年采用自體肝移植術完成了第 1 例復雜肝泡型包蟲病的治療，該方法的優點是不受傳統肝移植肝源緊缺、免疫排斥等限制。之后各研究團隊[10-13]相繼開展了自體肝移植術治療復雜肝泡型包蟲病，均獲得良好的效果，該技術為晚期復雜性肝泡型包蟲病無法在體切除提供了新的治療思路。肝靜脈流出道重建是離體肝切除并自體肝移植術中的關鍵技術，流出道的重建必須保證有限殘余肝臟組織充分引流，并且避免肝靜脈流出道的梗阻[12-13]，因為一旦移植肝急性充血將導致肝臟有效體積過小，出現移植后小肝綜合征[14-15]。筆者團隊至 2019 年 11 月共計完成近 30 例自體肝移植術，現就四川省人民醫院（簡稱“我院”）于 2019 年 8 月收治的 1 例終末期肝泡型包蟲病行離體肝切除并自體肝移植聯合異體血管重建的手術情況作一匯報。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，44 歲，因“右側腹部疼痛伴皮膚、鞏膜黃染 6+ 個月并加重 20+ d”入我院。既往病史：5+ 年前因肝包蟲病在外院行肝左外葉切除術。體格檢查：皮膚、鞏膜重度黃染，慢性病容，腹部可見一約 20 cm 長陳舊性手術瘢痕，腹部輕壓痛，余無特殊。入院時患者體質量 45 kg，標準肝體積為 852 mL（華西標準肝公式）[16]
1.2 實驗室檢查
入院時及 PTCD 減黃治療后肝移植手術前的實驗室指標見表 1。
表1
入院時及 PTCD 減黃治療后肝移植術前的實驗室指標
1.3 影像學檢查
術前腹部 CT 檢查（圖 1a）：肝左外葉未見顯示，肝右葉形態不規則，肝門區附近（包括肝方葉、肝右葉前端、肝尾葉）見數個大小不等、邊界不清斑片狀低密度影，局部混雜絮狀稍高密度影，較大者約 55 mm×49 mm，增強后動脈期未見強化。腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結。進一步行三維重建（圖 1b、圖 1c）提示：肝臟體積 1 229.5 mL，病灶體積 110.3 mL。病灶廣泛侵及第一、二肝門，肝后下腔靜脈受侵縱向距離約 5 cm，橫向包繞大于 180°，肝右靜脈根部嚴重受侵。
圖1
示患者術前、術中及術后影像學檢查結果及主要手術照片
a：術前 CT 檢查見右肝包塊及包蟲侵犯肝右靜脈；b、c：三維重建見右肝包塊及包蟲侵犯肝右靜脈及肝后下腔靜脈）；d：術中見多只膽管開口；e：4 支肝靜脈開口；f：異體血管重建肝臟流出道；g：肝臟流出道重建及膽管重建；h、i：術后復查增強 CT 示重建流出道通暢且無狹窄
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者入院時一般情況差，出現高膽紅素、低蛋白血癥等情況。經 PTCD 及對癥支持治療后，白蛋白水平為 30.3 g/L，TBIL 已降低至上限 2 倍以內，術前一般情況好轉，營養狀況尚可，心肺、凝血功能等情況無明顯異常，ICGR15 為 5.4%。入院時乙肝病毒 DNA 載量為 1.01×108 U/mL，給予恩替卡韋 0.5 mg 口服治療（1 次/d），至術前共計給予 2 個月的抗乙肝病毒治療，患者乙肝病毒 DNA 載量降至 9.34×104 U/mL。Child-Pugh 分級為 A 級，無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
患者殘余肝組織的體積為 1 119 mL，大于標準肝體積的 852 mL，并且無肝外轉移病灶，殘肝無嚴重慢性淤血表現，一般情況尚可，因病灶嚴重侵犯第一、二肝門，在體切除重建極為困難，故采用離體肝切除聯合自體肝移植手術。
1.5 術前討論
患者經 PTCD 及對癥支持治療后一般情況良好，達手術要求，無絕對手術禁忌證，包蟲病灶侵蝕第一、二肝門、肝右靜脈及肝后下腔靜脈，肝靜脈流出道在體重建困難，肝包蟲病灶完全在體切除極為困難，需采用離體肝切除并自體肝移植方式。術中可先盡量在體切除部分病灶組織，離體完整切除包蟲病灶及病變管道，然后采用同種異體血管重建肝右靜脈及下腔靜脈，再將殘余肝臟行自體肝移植。
2 手術步驟
2.1 暴露肝臟及病灶
患者取平臥位，全麻后取上腹 Mercedes 切口，充分暴露肝臟及病灶。解剖第一、二肝門，顯露肝上、下腔靜脈，分別以懸吊帶懸吊。術中超聲探查包塊與肝動脈、門靜脈、下腔靜脈、膽管等重要管道的關系，為手術及重建方案做好準備。
2.2 在體優先劈裂肝臟
在體沿包塊左側平面前入路劈裂肝臟，劈裂至第二肝門肝右靜脈根部，探及到包蟲包繞侵蝕肝右靜脈分支（腹側支和背側支）根部，受侵長度超過3 cm，根部受侵周徑超過 270°，在體修補重建右肝流出道極為困難，遂決定續貫采取離體切除方式切除右肝剩余包塊，然后重建肝臟流出道。
2.3 肝臟流出道重建
①“后臺手術”完整切除病灶，顯露多支膽管開口（圖 1d），切除肝靜脈根部后顯露出 4 支肝靜脈開口，直徑分別約 5、5、7、9 mm（圖 1e），4 支靜脈均需行流出道重建。② 選用新鮮的同種異體靜脈，下腔靜脈-髂血管分叉處進行肝臟流出道重建， 其中 1（9 mm）、2（7 mm）、3（5 mm）號肝靜脈口相距較近，可以采用異體血管下腔靜脈端整形成為一個寬大流出道，整形后的流出道與 4（5 mm）號靜脈口距離超過了 1 cm，無法共同整形為同一流出道，遂采用異體血管Y形特點，將髂血管分叉的一支與4（5 mm）號靜脈口單獨重建（圖 1f）。再將髂血管分叉的另一分支與重建好的同種異體下腔靜脈以流出道“儲囊”式進行重建（圖 1g）。自此，肝靜脈流出道重建完成。
2.4 門靜脈、肝動脈及膽道重建
以 6-0 Prolene 線連續縫合吻合門靜脈。肝臟血供恢復后，8-0 Prolene 線連續縫合吻合肝動脈。將殘余肝臟的 4 個膽管開口整形成兩個膽管開口，分別行膽腸吻合（圖 1g），自此完成自體肝移植。切除的標本送病理學檢查。
3 術后過程
該患者經歷的手術時間 15 h，術中出血量約為 2 000 mL。術后除行肝切除術后常規治療外，繼續抗病毒治療，24 h 后視患者凝血功能予以低分子肝素抗凝治療，期間監測國際標準化比率值，將其控制在 1.5～2.5，術后無需服用抗免疫排斥藥物。患者術后第 4 天轉回普通病房，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生。術后病理學診斷：泡型棘球蚴病。術后 1 周復查增強 CT 提示（圖 1h、圖 1i）：異體血管重建的肝臟流出道通暢，無狹窄和血栓形成。患者目前在隨訪中。
4 討論
肝泡型包蟲病是一種致死性的寄生蟲疾病，被稱為“蟲癌”。對于常規手術無法達到根治性切除的晚期復雜性肝泡型包蟲病，通過自體肝移植技術可能達到根治性切除。自體肝移植手術難度大，風險高，屬于非常規手術，應有嚴格的手術指征，目前認為手術指征[10, 17-18]包括：① 包蟲病變已侵及 2 個或 2 個以上關鍵結構，包括肝門、第二和第三肝門；② 嚴重肝后下腔靜脈侵犯（縱向≥3 cm，環形≥180°）；③ 肝后下腔靜脈的嚴重受侵一直持續到心包縱隔水平；④ 阻塞性黃疸患者血清 TBIL 水平可通過 PTCD 達到正常值上限的 2 倍以下；⑤ 剩余肝體積與標準肝體積之比>35%；⑥ 有遠處轉移的患者，其肝外包蟲病變可通過手術切除或阿苯達唑控制。此類患者因肝內血管或肝靜脈廣泛受累需要行復雜重建，而由于空間狹小及肝臟無法耐受長時間的缺血而需行離體修補。本例患者因肝后下腔靜脈段及肝右靜脈受累，肝臟在體的情況下無法完成腔靜脈的切除及置換，故符合離體肝切除并自體肝移植手術指征。
在此類患者中，徹底的病灶清除往往涉及肝臟管道重建，其中肝臟流出道重建極為重要。據相關文獻[19-20]報道，肝移植后肝血液流出道重建后易發生扭曲、血栓形成，且手術難度大，費時太多，影響手術進程，其原因在于重建后的肝靜脈不在同一層面，下腔靜脈開口與肝靜脈流出道裁剪不當而易造成重建后冗長、扭曲，因此，采用合適的肝靜脈流出道重建，有助于提高手術成功率。
重建材料、重建方法的選擇各個中心也不盡相同。重建材料主要有以下幾種：自體靜脈（如隱靜脈、頸內靜脈、髂外靜脈、左腎靜脈、臍靜脈、卵巢靜脈或任何側支靜脈）、自體其他組織（如肝圓韌帶、自體腹膜補片）、人造血管、同種異體血管（如下腔靜脈、門靜脈、髂內外靜脈）[21-26]。自體靜脈往往存在管徑不匹配、移植后狹窄、增加手術時間等問題[24]，人工血管可增加術后血栓、感染的風險[25]，同種異體血管與之比較有較多優勢：① 能即刻獲得且管徑及長度匹配，降低狹窄發生率；② 避免自體血管獲取時的等候時間以及獲取血管遠端的回流障礙；③ 血管感染機會較人工血管低[27-28]。Gómez-Caro 等[29]的研究表明，同種異體血管移植術后發現特異性同種異體抗體的比例較低，即使是 ABO 血型不匹配的供體和受體也很低，認為同種異體抗體在臨床上與大口徑血管無關，免疫反應不是該手術結果中著重關注的問題。筆者團隊實行 10 余例異體靜脈重建肝靜脈流出道，隨訪情況良好，重建血管血栓發生率低，無免疫排斥等不良反應。雖然Gómez-Caro 等[29]報道無需服用抗免疫排斥藥物，但根據筆者經驗，該手術后仍有少部分患者重建的流出道形成血栓，故建議術后給予抗凝治療。
筆者經驗，對于復雜性肝泡型包蟲病行自體肝移植的病例，術前影像學評估往往與手術中實際探查情況有一定差距。每一例行自體肝移植術式的肝包蟲病例往往會采取不同的切除和重建策略，難以形成一個固定的模式和套路。其中，由于肝包蟲病灶侵犯肝臟管道的嚴重程度術前不易精準判斷，使得肝臟管道重建有著極大的變數。本例手術中，離體臺下完整切除肝臟包蟲病灶后，見殘余肝臟斷面 4 支肝靜脈開口，口徑分別為 5、5、7 及 9 mm，其中 5 mm 中的一支和 7 mm、9 mm 這 3 支肝靜脈距離較近，可以整形成為一個寬大的流出道，整形后的流出道與另外一支靜脈開口距離超過 1 cm，無法整形成一個開口，遂利用異體“Y”形血管分別重建為一個流出道后與另一異體下腔靜脈重建，精巧地利用了異體血管本身形態特點及本例手術中殘余肝靜脈開口的走形、分布特點。采用“因地制宜”的個體化重建策略，重建后流出道通暢，無扭曲，無狹窄，無梗阻。由于每次所取異體血管形態、管徑不一致，筆者建議每次所取的異體血管保存時應詳細記錄所取的血管名稱、管徑、長度，甚至拍照存檔，以便取用前能“因地制宜”做好血管重建規劃。
另外，自體肝移植的術前精準評估，TBIL 減至正常值的 2 倍以下的“安全線”等問題也應關注。該例患者術前雖有黃疸表現，但影像學檢查可能出現膽管不擴張的假陰性結果，這可能為患者肝臟淤血擠壓膽管所致。在本例患者中，術前患者膽紅素水平較高，但 CT 檢查未提示明顯的膽管擴張。在排除內科肝病的可能后，我們仍對該患者行 PTCD 作為姑息治療手段，經過約 2 個月引流后患者膽紅素水平下降，為后期肝切除爭取了機會。相對于傳統的離體肝切除并自體肝移植術，該病例有所改進，所采用的“在體優先”原則可縮短手術時間及無肝期，該病例整個無肝期約 100 min，未做靜脈轉流。
綜上所述，離體肝切除并自體肝移植術式為晚期復雜肝泡型包蟲患者提供了可能根治性切除的治療方法。肝臟流出道重建是該病例難度最大、變數最大的技術環節。由于每例患者肝包蟲病理基礎情況不同，宜采取個體化處理的策略，同種異體靜脈為重建材料提供了較優選擇。
重要申明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：張宇負責手術設計及操作；田明武、鄒斌負責數據收據、臨床工作及論文寫作，貢獻相同；鄒斌、楊沖、楊洪吉、劉軍、周果負責臨床工作；鄧紹平負責指導研究。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院的倫理審核批準［批文編號：倫理（研）2016 年第 24 號］
