引用本文： 孫海, 張長云, 李宏, 余浩, 張豐深. 胰膽管合流異常的診斷和內鏡治療：MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 867-872. doi: 10.7507/1007-9424.201912105 復制
胰膽管合流異常是指先天性的胰膽管十二指腸壁外異常匯合，Oddi 括約肌無法控制胰膽管匯合部，由此導致胰液和膽汁間的相互反流。已有不少研究[1-3]證實，胰膽管合流異常是復發性胰腺炎特別是膽囊癌和膽管癌發生的重要解剖基礎。目前國際上對胰膽管合流異常研究最深入的是日本醫學界。2012 年，日本發布了世界首個英文版“胰膽管合流異常臨床診療指南”（以下簡稱“指南” ）[4]。指南中提出一種與胰膽管合流異常具有相似臨床特點的疾病即胰膽管高位匯合，其主要特點是共同通道長度≥6 mm，伴明顯胰膽間反流，但胰膽管匯合部受 Oddi 括約肌控制。胰膽分流是胰膽管合流異常標準的手術治療方式，而胰膽管高位匯合目前無具體的治療措施。因此，胰膽管合流異常與胰膽管高位匯合的鑒別診斷有重要臨床意義。筆者所在醫院于 2019 年 4 月收治 1 例胰膽管合流異常的患者，通過多學科協作團隊（MDT）討論，采用經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療取得較理想的效果，現將診治經過介紹如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，62 歲，因“上腹疼痛約 10 h”于 2019 年 4 月入院；10 年前因慢性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。
1.2 體格檢查
全身皮膚、鞏膜無黃染；心肺查體無異常發現；腹平軟，未見明顯的腹腔鏡戳孔疤痕，右上腹深壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，全腹未捫及包塊，肝、脾肋緣下未觸及，肝及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
1.3 實驗室檢查
入院后查血常規：白細胞 18.3×109/L，紅細胞 4.26×1012/L，血小板 231×109/L，血紅蛋白 90 g/L，中性粒細胞絕對值 14.96×109/L，淋巴細胞絕對值 1.75×109/L。肝功能：天冬氨酸轉氨酶 29.2 U/L，丙氨酸轉氨酶 33.9 U/L，白蛋白 44.3 g/L，球蛋白 28.5 g/L，總膽紅素 9.3 μmol/L，直接膽紅素 2.8 μmol/L，谷氨酰轉肽酶 129 U/L。血淀粉酶（AMS）64.6 U/L。腫瘤標志物：CA19-9 163.7 U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白值正常。腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查等無異常。
1.4 影像學檢查
1.4.1 腹部彩色 B 超檢查
見肝內實質回聲稍強、細密；左肝管及其二級分支內見多枚強光團后伴聲影，強光團最大徑約 16 mm；膽總管內徑約 12 mm；胰腺回聲稍粗。
1.4.2 腹部 CT 檢查
肝左外葉肝內膽管囊狀擴張，內見大小不等高密度結節狀影，結節最大約 15 mm×11 mm，增強掃描無強化；肝右葉肝內膽管稍擴張；膽總管最寬處內徑約 12 mm；胰腺未見明顯異常，胰膽管可疑壁外匯合（圖 1a）。
圖1
示患者術前、術中及術后影像學檢查結果
a：術前 CT 顯示胰膽管十二指腸壁外匯合（白箭示膽總管末端，黑箭示胰管匯入膽總管末端）；b、c：術前 MRCP 提示胰膽管可疑的十二指腸壁外匯合（b）及括約肌收縮時胰膽管分離（c）；d：術前 ERCP 胰管顯影示共同通道全長（2 個黑箭間）約 1.8 cm，共同通道與十二指腸壁交匯（黑色圓點），交匯點上為共同通道壁外段、下為共同通道壁內段；e：術前 ERCP 顯示共同通道收縮相；f：術前 ERCP 證實胰膽管末端壁外匯合，黑箭指示共同通道壁外段；g：術前 ERCP 顯示共同通道收縮相，共同通道消失，膽總管末端（白箭）明顯高于胰管末端（黑箭），提示共同通道受膽管括約肌支配；h：術中膽道鏡檢查見膽管括約肌舒張相，膽總管末端（黑色五角星）腔內可見胰管開口（黑箭）；i：術中膽道鏡見膽管括約肌收縮相，胰膽管匯合部被關閉；j：肝左外葉切除術后第 64 天經 T 管造影顯示明顯膽胰反流、胰管近端顯影（黑箭）；k：EST，白箭示乳頭頂點；l：EST 術后第 22 天經 T 管造影提示共同通道壁外段無變化（白箭），部分未切開的共同通道壁內段（黑箭），膽胰反流消失（胰管未顯影）
1.4.3 腹部增強 MRCP 檢查
肝左葉肝內膽管內見多個不規則結節狀短 T1 短 T2 信號，肝左葉體積縮小；膽總管最大內徑約 14.8 mm；胰腺大小信號正常，胰管無擴張；胰膽管壁外匯合，匯合點距十二指腸壁約 0.8 cm（圖 1b、圖 1c）。
1.4.4 ERCP 檢查
入院后第 8 天行 ERCP 檢查，見左外葉肝膽管未顯影；肝外膽管最寬處內徑約 1.6 cm；胰膽管共同通道長約 1.8 cm，十二指腸壁內段長約 1.0 cm，括約肌活動不明顯；十二指腸壁外段長約 0.8 cm，明顯受括約肌控制，括約肌收縮時胰膽管完全分離（圖 1d–圖 1g）；ERCP 術中查膽汁 AMS 為 4 135 U/L。
2 MDT 討論
2.1 影像學科醫生
我院影像科王榮棠副主任醫師認為：該病例影像學檢查結果見左外葉膽管擴張，其內較多充盈缺損，考慮系多發膽管結石；胰膽管十二指腸壁外匯合明顯，診斷胰膽管合流異常明確。膽總管擴張狀態可能與胰膽管合流異常密切相關。
2.2 內鏡學科醫生
我院內鏡專科孫海副主任醫師認為：患者肝內膽管結石診斷比較明確。ERCP 檢查未見左肝外膽管顯影，但 MRCP 和 CT 均提示胰膽管合流異常可能，是否系膽管隔膜或膽管腫瘤所致需術中證實。ERCP 檢查發現胰膽管末端在十二指腸壁外匯合，共同通道長約 1.8 cm，符合胰膽管合流異常的解剖學改變。但胰膽管匯合部明顯受 Oddi 括約肌控制，與胰膽管高位匯合相似，不符合胰膽管合流異常；膽汁 AMS 值 4 135 U/L，明顯低于文獻[5]報道的胰膽管合流異常膽汁 AMS 值。膽總管內徑約 16 mm，明顯超過膽囊切除術后膽總管內徑的代償性增寬，可能與胰膽反流等因素有關。因此，參考《指南》，無法滿足胰膽管合流異常或胰膽管高位匯合的診斷要求，但國內外大多數專家認為胰膽管十二指腸壁外匯合就是胰膽管合流異常。該患者膽管括約肌過長，導致其收縮時胰膽管明顯分離，表現為間歇性的反流，故膽汁 AMS 值無顯著升高，筆者個人認為，這是一種特殊類型的胰膽管合流異常，由于已有文獻報道 ERCP 治療胰膽管合流異常有較好的近期效果，因此本例病可以嘗試通過 EST 縮短共同通道長度，以減輕胰膽反流。
2.3 病理學科醫生
我院病理科李化梅副教授認為：胰膽管合流異常的特點是胰液向膽管反流，無活性的酶原被膽汁激活，對膽管系統黏膜造成破壞，這是膽管結石形成、膽系腫瘤高發的重要病因。有文獻[6]報道膽管結石患者中膽管癌發病率明顯升高。該患者血清 CA19-9 值明顯升高伴胰膽反流，肝內膽管結石診斷較明確，需警惕膽管上皮細胞的惡性改變，手術中若肝臟或膽管有明顯異常改變，最好及時行術中冰凍病理檢查以優化手術方案。
2.4 肝膽專科醫生
我院肝膽外科張豐深主任醫師認為：就目前實驗室和影像學檢查結果分析，診斷肝膽管結石病（Ⅰ型）明確。ERCP 檢查顯示較長的共同通道；膽汁 AMS 值升高，提示胰膽反流存在。但根據《指南》標準，診斷胰膽管合流異常或胰膽管高位匯合均難以成立。由于胰膽管合流異常的最大危害就是胰液向膽管反流導致膽系腫瘤高發，故《指南》推薦行膽腸吻合以達到胰膽分離的目的。然而內鏡治療理論上無法完全消除共同通道，仍會存在胰膽間反流。有文獻[7]報道，即使胰膽管末端正常匯合的個體亦存在胰膽間反流；解剖學結果顯示，多數情況下胰膽管末端形成共同通道開口于十二指腸乳頭，同時胰管壓力一般高于膽管，胰膽反流在所難免。因此，就胰膽管合流異常或胰膽管高位匯合而言，其潛在的危害不是胰膽管解剖形式的變化，而是嚴重的胰膽間相互反流。結合具體患者，不必糾結其胰膽管合流異常對應的具體診斷，應著重關注胰膽反流的嚴重程度。對于嚴重的胰膽反流，最好行膽腸吻合術。本例患者同意孫海副主任醫生的意見，即診斷考慮“特殊類型胰膽管合流異常”。由于 ERCP 提示膽管括約肌收縮時胰膽管明顯分離，膽汁 AMS 值較胰膽管合流異常明顯偏低，膽總管直徑小于 2.0 cm，膽腸吻合術后反流性膽管炎仍難以避免，因此，暫不考慮行膽腸吻合術。手術方式擬定為“左肝外葉切除+膽總管探查”，術中膽道鏡觀察膽總管末端情況，再次查膽汁 AMS 值，若其明顯異常則加作膽腸吻合術，此時需盡量切除胰腺段膽管，避免膽總管盲端日后形成蛋白栓或結石。術中若發現膽管壁有明顯潰瘍、增厚改變即刻行快速冰凍活檢。術中留置 T 管以備術后檢查膽汁 AMS 值。若術后膽汁 AMS 值明顯異常，可以考慮行 EST 治療。
3 圍手術期處理
術前評估：胸片、心電圖、心臟彩超、肝腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物等未見異常，無手術禁忌，可行手術治療。術前交叉合血，備懸浮紅細胞 400 mL 待用；抗生素皮試；術前 1 d 予復方聚乙二醇電解質散口服作腸道準備；術晨禁食、水，留置胃管；術前 0.5 h 及術中 3 h 予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染；麻醉后置尿管。術后予持續心電監護、吸氧、補液、抗感染、一般支持等治療。密切觀察生命體征、引流液顏色和引流量，及時復查血常規、肝功能等實驗室指標。早期腸內營養、下床活動、鍛煉肺功能等。
4 手術及結果
4.1 手術情況
入院后第 14 天手術。患者取平臥位，全麻成功后消毒鋪巾，取上腹正中切口逐層進腹并保護切口。術中探查：腹腔無積液；肝左外葉縮小，表面不光滑有稍突起小結節，色澤呈不規則紅白相間，質地較硬；余肝組織未見異常；第一肝門部輕度粘連，殘留膽囊約 30 mm×15 mm×15 mm 大小，膽總管外徑約 16 mm，穿刺膽總管取膽汁查 AMS 值為 2 212 U/L；遂行肝左外葉切除、殘留膽囊切除、膽總管探查術。分離第一肝門部粘連，游離肝左外葉周圍韌帶，沿肝圓韌帶左側分離結扎門靜脈和肝動脈 Ⅱ、Ⅲ 段分支；沿左肝外葉缺血線自前向后、自下向上電刀離斷肝組織，離斷 Ⅱ、Ⅲ 段膽管至肝左靜脈處，絲線結扎后上鉗離斷，近側斷端再次縫扎，取出肝左外葉標本。從肝斷面膽管探查見左肝管橫部被一厚約 2 mm 纖維隔膜完全阻斷，游離殘余膽囊管后切除，剖開膽總管，切除左肝管橫部隔膜，膽道鏡探查肝內外膽管無病變，膽總管末端括約肌舒張時見胰管開口（圖 1h），收縮時匯合部關閉（圖 1i）。膽總管內留置 T 管，左肝斷面、溫氏孔分別留置一引流管，結束手術。
4.2 手術結果
手術時間約 200 min，出血量約 80 mL。術中剖開肝左外葉標本，見Ⅱ、Ⅲ段膽管充滿黑色的色素樣結石，肝組織和膽管未見明顯腫瘤樣改變。術后患者恢復平穩，術后第 1 天拔出胃管、尿管，進食流食，術后第 3 天拔出肝斷面引流管，術后第 5 天拔出溫氏孔引流管，術后第 10 天拆線，切口愈合等級Ⅱ/甲。術后第 12 天經 T 管查膽汁 AMS 值 71.8 U/L，術后第 13 天出院。
5 病理診斷
（肝左外葉、左肝管、殘余膽囊管）大部分肝小葉結構尚存，無明顯假小葉形成，肝小葉內肝細胞氣球樣變，灶區散在脂肪變性，點狀壞死小葉，中央靜脈和肝竇無明顯擴張。匯管區結締組織增生，大膽管明顯擴張，腔內結石，小膽管增生，部分區域呈腺瘤樣增生，大小膽管上皮細胞無明顯異型，少數匯管區內見增生淋巴小結。膽囊管慢性炎癥。
6 術后隨訪
患者術后飲食、睡眠均良好，無腹痛、腹脹等不適。肝切除術后第 64 天行 T 管造影檢查，結果顯示：膽管 4 級以上分支顯影，造影劑排泄良好，見胰頭部胰管顯影（圖 1j）；2 次經 T 管查膽汁 AMS 值分別為 23 349 U/L 和 40 633 U/L，較術前升高更為明顯，考慮到胰膽反流的潛在危害，與患者及家屬溝通后，于肝切除術后第 70 天行 EST 術，乳頭切開長度約 0.8 cm（圖 1k）。EST 術后多次經 T 管查 AMS 值顯著降低（表 1），EST 術后第 22 天再次 T 管造影示膽胰反流消失（圖 1l），EST術后第 24 天拔出 T 管。隨訪至今患者無不適反應。
表1
EST 術前、術后膽汁 AMS 值
7 討論
1916 年，Kozumi 等[8]在 1 例先天性膽總管擴張患者中首次報道了胰膽管合流異常；1968 年，Babbitt[9]首次將胰膽管合流異常定義為胰膽系統一個新的特定疾病，并且認識到胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫之間的緊密聯系；1983 年，日本胰膽管合流異常研究組（JSGPM）成立；1987 年，JSGPM 提出胰膽管合流異常診斷標準并于 1994 年發表[10]；2012 年，JSGPM 發布了“胰膽管合流異常臨床診療指南”[4]；2013 年，JSGPM 對胰膽管合流異常診斷方法作了輕微修訂[11]。
指南中胰膽管合流異常定義有 3 點：① 先天性胰膽管十二指腸壁外異常匯合；② Oddi 括約肌收縮不能控制胰膽管匯合部，導致胰液和膽汁相互反流，特別是胰膽反流對膽管系統黏膜的破壞是胰膽管合流異常最危險并發癥；③ 胰膽管合流異常分為伴或不伴先天性膽管擴張兩種類型。胰膽管合流異常診斷標準有 3 條：① 直接膽道造影證實的異常長共同通道和（或）胰膽管的異常匯合；② 胰膽管十二指腸壁外匯合；③ 異常高的膽囊或膽管膽汁 AMS 值有輔助診斷價值。胰膽管合流異常診斷標準中無乳頭括約肌功能的要求，但隨后對標準的闡述中，又特別強調括約肌無法控制胰膽管匯合部具有重要價值，由此產生兩個明顯的困惑：一是胰膽管合流異常定義和診斷標準需滿足幾條要求；二是 Oddi 括約肌功能狀態在胰膽管合流異常診斷中的地位。可見，指南關于胰膽管合流異常概念和診斷標準的含混和不一致。2013 年胰膽管合流異常診斷標準修訂版亦未能解決上述問題。
Kamisawa 等[12-15]發現部分共同通道稍長的患者也存在明顯胰膽間反流，首次提出胰膽管高位匯合，并發現胰膽管高位匯合患者有較高的膽囊癌發病率。但胰膽管高位匯合部位在十二指腸壁內還是壁外，包括“指南”也未明確闡述，僅僅提及胰膽管高位匯合具有與胰膽管合流異常高度相似的臨床并發癥，診斷要點為共同通道≥6 mm，且胰膽管匯合部受 Oddi 括約肌控制。從“指南”及胰膽管高位匯合相關文獻推測，胰膽管高位匯合的胰膽管匯合部應該在十二指腸壁內。已有研究[16-18]證實胰膽管正常匯合者也存在胰膽反流。因此，胰膽管高位匯合是胰膽管正常解剖下的異常生理改變，還是《指南》提出的獨立于胰膽管合流異常的一類疾病，尚需探討。
本病例有較多胰膽管合流異常特點：① 各種間接和直接膽道影像學檢查均證實胰膽管明顯的壁外匯合，共同通道長達 18 mm；② 膽汁 AMS 值異常升高；③ 伴有膽道擴張、膽管隔膜、結石等胰膽管合流異常常見并發癥；④ 術后病理檢查提示膽管增生，部分區域呈腺瘤樣增生。但 MRCP 及 ERCP 均顯示括約肌收縮時胰膽管明顯分離，與“指南”描述的胰膽管合流異常病理生理改變明顯不符。如果僅從“指南”的字面理解，診斷胰膽管高位匯合可能更合適，但胰膽管十二指腸壁外匯合似乎又與胰膽管高位匯合相悖。
指南強調胰膽管匯合部不受乳頭括約肌控制是胰膽管合流異常一個重要診斷標準。但在 2002 年，Matsumoto 等[19]研究發現，胰膽管合流異常患者的膽汁流紊亂等臨床表現與共同管長度沒有聯系；并指出胰膽管合流異常出現在胚胎第 4 周，而 Oddi 括約肌肌纖維出現在胚胎第 11 周，因此他們認為胰膽管合流異常診斷中乳頭括約肌功能并不重要，胰膽管匯合部是否受括約肌控制不需作為胰膽管合流異常診斷的必需標準。
本病例對指南中胰膽管合流異常診斷標準也提出了挑戰。從解剖角度分析，本病例符合胰膽管合流異常定義；但從功能學角度看，該患者胰膽匯合部明顯受括約肌控制，符合胰膽管高位匯合特點。胰膽反流是胰膽管合流異常最重要的臨床病理基礎已成為專家共識。我們認為，無論是胰膽管合流異常還是胰膽管高位匯合，均具有胰膽間相互反流的生理改變。胰膽管合流異常是胰膽間的持續反流，而胰膽管高位匯合是發生在 Oddi 括約肌舒張期的間歇性反流。不難看出，胰膽管末端因為解剖或生理變化，導致膽汁和胰液排泄方式改變這一功能變化，才是胰膽管合流異常最關鍵的臨床楔入點。與其強調胰膽管末端匯合部位的異常類型、還是 Oddi 括約肌功能改變，不如更重視胰膽間反流程度和相關臨床表現。所以，我們認為胰膽反流的診斷可能更具臨床價值，而胰膽管合流異常解剖改變類型對手術有重要參考意義。因此，指南的診斷策略值得商榷，同時其診斷標準應該需要更加精準。
胰膽管合流異常的病理生理變化決定了其治療的核心原則，即胰膽分流。而指南僅推薦對膽管擴張型胰膽管合流異常和嬰幼兒無膽管擴張型胰膽管合流異常施行膽腸吻合術，余者行預防性膽囊切除術，未提及胰膽管高位匯合治療方式，鑒于胰膽管高位匯合伴膽囊癌的高發，文獻[17]報道可考慮行預防性膽囊切除術。近年來有不少學者[20-23]嘗試胰膽管合流異常的微創治療，發現 EST、球囊擴張等 ERCP 手術方式明顯改善了患者腹痛、黃疸等臨床癥狀。但相關研究多缺乏膽道直接影像學和膽汁 AMS 值評估，無法對胰膽分流效果作出重要的客觀評價，且共同通道壁外段無法在內鏡下切開，胰膽間反流基礎仍然存在。因此，ERCP 作為終極治療手段需要謹慎求證。
就胰膽管合流異常診斷而言，國內外較多專家認為胰膽管十二指腸壁外匯合是胰膽管合流異常的最基本特點[23-25]。具體到本病例，我們診斷為胰膽管合流異常，只是類型較特殊，其空腹狀態下膽汁 AMS 值差異極大，因此，膽汁 AMS 值檢查時一定要多次抽取膽汁標本。EST 術前膽汁 AMS 值跨度極大（71.8～40 633.0 U/L），T 管造影顯示明顯胰膽反流；EST 術后膽汁 AMS 值絕對值顯著下降，變化幅度明顯收窄（26.7～315.0 U/L），相似膽管壓力下（膽管顯影分支級別相同），T 管造影胰膽反流消失，證明 EST 術明顯減輕了該患者胰膽間相互反流，一定程度上達到胰膽分流術目的。
術前 MDT 討論不僅加深了對胰膽合流異常的解剖和病理生理認識，更重要的是為患者提供了個體化的內鏡治療方案并取得較好的短期療效。但也需看到，盡管 EST 已接近乳頭頂點，仍存在較長共同通道，故其遠期效果還需隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫海負責 ERCP 操作、病例資料整理和撰稿；張長云參與 MDT 討論、協助手術并負責病例資料的收集；李宏參與 MDT 討論并協助 ERCP 操作；余浩參與 MDT 討論并協助手術；張豐深主持 MDT 討論并負責肝切除手術。
倫理聲明：本研究通過了遵義市第五人民醫院倫理委員會審批［批文編號：（2020）1 號］。
志謝：遵義市第五人民醫院放射科王榮棠主任和病理科李化梅主任參與本病例的 MDT 分析。
胰膽管合流異常是指先天性的胰膽管十二指腸壁外異常匯合，Oddi 括約肌無法控制胰膽管匯合部，由此導致胰液和膽汁間的相互反流。已有不少研究[1-3]證實，胰膽管合流異常是復發性胰腺炎特別是膽囊癌和膽管癌發生的重要解剖基礎。目前國際上對胰膽管合流異常研究最深入的是日本醫學界。2012 年，日本發布了世界首個英文版“胰膽管合流異常臨床診療指南”（以下簡稱“指南” ）[4]。指南中提出一種與胰膽管合流異常具有相似臨床特點的疾病即胰膽管高位匯合，其主要特點是共同通道長度≥6 mm，伴明顯胰膽間反流，但胰膽管匯合部受 Oddi 括約肌控制。胰膽分流是胰膽管合流異常標準的手術治療方式，而胰膽管高位匯合目前無具體的治療措施。因此，胰膽管合流異常與胰膽管高位匯合的鑒別診斷有重要臨床意義。筆者所在醫院于 2019 年 4 月收治 1 例胰膽管合流異常的患者，通過多學科協作團隊（MDT）討論，采用經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療取得較理想的效果，現將診治經過介紹如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，62 歲，因“上腹疼痛約 10 h”于 2019 年 4 月入院；10 年前因慢性結石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。
1.2 體格檢查
全身皮膚、鞏膜無黃染；心肺查體無異常發現；腹平軟，未見明顯的腹腔鏡戳孔疤痕，右上腹深壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，全腹未捫及包塊，肝、脾肋緣下未觸及，肝及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
1.3 實驗室檢查
入院后查血常規：白細胞 18.3×109/L，紅細胞 4.26×1012/L，血小板 231×109/L，血紅蛋白 90 g/L，中性粒細胞絕對值 14.96×109/L，淋巴細胞絕對值 1.75×109/L。肝功能：天冬氨酸轉氨酶 29.2 U/L，丙氨酸轉氨酶 33.9 U/L，白蛋白 44.3 g/L，球蛋白 28.5 g/L，總膽紅素 9.3 μmol/L，直接膽紅素 2.8 μmol/L，谷氨酰轉肽酶 129 U/L。血淀粉酶（AMS）64.6 U/L。腫瘤標志物：CA19-9 163.7 U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白值正常。腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查等無異常。
1.4 影像學檢查
1.4.1 腹部彩色 B 超檢查
見肝內實質回聲稍強、細密；左肝管及其二級分支內見多枚強光團后伴聲影，強光團最大徑約 16 mm；膽總管內徑約 12 mm；胰腺回聲稍粗。
1.4.2 腹部 CT 檢查
肝左外葉肝內膽管囊狀擴張，內見大小不等高密度結節狀影，結節最大約 15 mm×11 mm，增強掃描無強化；肝右葉肝內膽管稍擴張；膽總管最寬處內徑約 12 mm；胰腺未見明顯異常，胰膽管可疑壁外匯合（圖 1a）。
圖1
示患者術前、術中及術后影像學檢查結果
a：術前 CT 顯示胰膽管十二指腸壁外匯合（白箭示膽總管末端，黑箭示胰管匯入膽總管末端）；b、c：術前 MRCP 提示胰膽管可疑的十二指腸壁外匯合（b）及括約肌收縮時胰膽管分離（c）；d：術前 ERCP 胰管顯影示共同通道全長（2 個黑箭間）約 1.8 cm，共同通道與十二指腸壁交匯（黑色圓點），交匯點上為共同通道壁外段、下為共同通道壁內段；e：術前 ERCP 顯示共同通道收縮相；f：術前 ERCP 證實胰膽管末端壁外匯合，黑箭指示共同通道壁外段；g：術前 ERCP 顯示共同通道收縮相，共同通道消失，膽總管末端（白箭）明顯高于胰管末端（黑箭），提示共同通道受膽管括約肌支配；h：術中膽道鏡檢查見膽管括約肌舒張相，膽總管末端（黑色五角星）腔內可見胰管開口（黑箭）；i：術中膽道鏡見膽管括約肌收縮相，胰膽管匯合部被關閉；j：肝左外葉切除術后第 64 天經 T 管造影顯示明顯膽胰反流、胰管近端顯影（黑箭）；k：EST，白箭示乳頭頂點；l：EST 術后第 22 天經 T 管造影提示共同通道壁外段無變化（白箭），部分未切開的共同通道壁內段（黑箭），膽胰反流消失（胰管未顯影）
1.4.3 腹部增強 MRCP 檢查
肝左葉肝內膽管內見多個不規則結節狀短 T1 短 T2 信號，肝左葉體積縮小；膽總管最大內徑約 14.8 mm；胰腺大小信號正常，胰管無擴張；胰膽管壁外匯合，匯合點距十二指腸壁約 0.8 cm（圖 1b、圖 1c）。
1.4.4 ERCP 檢查
入院后第 8 天行 ERCP 檢查，見左外葉肝膽管未顯影；肝外膽管最寬處內徑約 1.6 cm；胰膽管共同通道長約 1.8 cm，十二指腸壁內段長約 1.0 cm，括約肌活動不明顯；十二指腸壁外段長約 0.8 cm，明顯受括約肌控制，括約肌收縮時胰膽管完全分離（圖 1d–圖 1g）；ERCP 術中查膽汁 AMS 為 4 135 U/L。
2 MDT 討論
2.1 影像學科醫生
我院影像科王榮棠副主任醫師認為：該病例影像學檢查結果見左外葉膽管擴張，其內較多充盈缺損，考慮系多發膽管結石；胰膽管十二指腸壁外匯合明顯，診斷胰膽管合流異常明確。膽總管擴張狀態可能與胰膽管合流異常密切相關。
2.2 內鏡學科醫生
我院內鏡專科孫海副主任醫師認為：患者肝內膽管結石診斷比較明確。ERCP 檢查未見左肝外膽管顯影，但 MRCP 和 CT 均提示胰膽管合流異常可能，是否系膽管隔膜或膽管腫瘤所致需術中證實。ERCP 檢查發現胰膽管末端在十二指腸壁外匯合，共同通道長約 1.8 cm，符合胰膽管合流異常的解剖學改變。但胰膽管匯合部明顯受 Oddi 括約肌控制，與胰膽管高位匯合相似，不符合胰膽管合流異常；膽汁 AMS 值 4 135 U/L，明顯低于文獻[5]報道的胰膽管合流異常膽汁 AMS 值。膽總管內徑約 16 mm，明顯超過膽囊切除術后膽總管內徑的代償性增寬，可能與胰膽反流等因素有關。因此，參考《指南》，無法滿足胰膽管合流異常或胰膽管高位匯合的診斷要求，但國內外大多數專家認為胰膽管十二指腸壁外匯合就是胰膽管合流異常。該患者膽管括約肌過長，導致其收縮時胰膽管明顯分離，表現為間歇性的反流，故膽汁 AMS 值無顯著升高，筆者個人認為，這是一種特殊類型的胰膽管合流異常，由于已有文獻報道 ERCP 治療胰膽管合流異常有較好的近期效果，因此本例病可以嘗試通過 EST 縮短共同通道長度，以減輕胰膽反流。
2.3 病理學科醫生
我院病理科李化梅副教授認為：胰膽管合流異常的特點是胰液向膽管反流，無活性的酶原被膽汁激活，對膽管系統黏膜造成破壞，這是膽管結石形成、膽系腫瘤高發的重要病因。有文獻[6]報道膽管結石患者中膽管癌發病率明顯升高。該患者血清 CA19-9 值明顯升高伴胰膽反流，肝內膽管結石診斷較明確，需警惕膽管上皮細胞的惡性改變，手術中若肝臟或膽管有明顯異常改變，最好及時行術中冰凍病理檢查以優化手術方案。
2.4 肝膽專科醫生
我院肝膽外科張豐深主任醫師認為：就目前實驗室和影像學檢查結果分析，診斷肝膽管結石病（Ⅰ型）明確。ERCP 檢查顯示較長的共同通道；膽汁 AMS 值升高，提示胰膽反流存在。但根據《指南》標準，診斷胰膽管合流異常或胰膽管高位匯合均難以成立。由于胰膽管合流異常的最大危害就是胰液向膽管反流導致膽系腫瘤高發，故《指南》推薦行膽腸吻合以達到胰膽分離的目的。然而內鏡治療理論上無法完全消除共同通道，仍會存在胰膽間反流。有文獻[7]報道，即使胰膽管末端正常匯合的個體亦存在胰膽間反流；解剖學結果顯示，多數情況下胰膽管末端形成共同通道開口于十二指腸乳頭，同時胰管壓力一般高于膽管，胰膽反流在所難免。因此，就胰膽管合流異常或胰膽管高位匯合而言，其潛在的危害不是胰膽管解剖形式的變化，而是嚴重的胰膽間相互反流。結合具體患者，不必糾結其胰膽管合流異常對應的具體診斷，應著重關注胰膽反流的嚴重程度。對于嚴重的胰膽反流，最好行膽腸吻合術。本例患者同意孫海副主任醫生的意見，即診斷考慮“特殊類型胰膽管合流異常”。由于 ERCP 提示膽管括約肌收縮時胰膽管明顯分離，膽汁 AMS 值較胰膽管合流異常明顯偏低，膽總管直徑小于 2.0 cm，膽腸吻合術后反流性膽管炎仍難以避免，因此，暫不考慮行膽腸吻合術。手術方式擬定為“左肝外葉切除+膽總管探查”，術中膽道鏡觀察膽總管末端情況，再次查膽汁 AMS 值，若其明顯異常則加作膽腸吻合術，此時需盡量切除胰腺段膽管，避免膽總管盲端日后形成蛋白栓或結石。術中若發現膽管壁有明顯潰瘍、增厚改變即刻行快速冰凍活檢。術中留置 T 管以備術后檢查膽汁 AMS 值。若術后膽汁 AMS 值明顯異常，可以考慮行 EST 治療。
3 圍手術期處理
術前評估：胸片、心電圖、心臟彩超、肝腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物等未見異常，無手術禁忌，可行手術治療。術前交叉合血，備懸浮紅細胞 400 mL 待用；抗生素皮試；術前 1 d 予復方聚乙二醇電解質散口服作腸道準備；術晨禁食、水，留置胃管；術前 0.5 h 及術中 3 h 予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染；麻醉后置尿管。術后予持續心電監護、吸氧、補液、抗感染、一般支持等治療。密切觀察生命體征、引流液顏色和引流量，及時復查血常規、肝功能等實驗室指標。早期腸內營養、下床活動、鍛煉肺功能等。
4 手術及結果
4.1 手術情況
入院后第 14 天手術。患者取平臥位，全麻成功后消毒鋪巾，取上腹正中切口逐層進腹并保護切口。術中探查：腹腔無積液；肝左外葉縮小，表面不光滑有稍突起小結節，色澤呈不規則紅白相間，質地較硬；余肝組織未見異常；第一肝門部輕度粘連，殘留膽囊約 30 mm×15 mm×15 mm 大小，膽總管外徑約 16 mm，穿刺膽總管取膽汁查 AMS 值為 2 212 U/L；遂行肝左外葉切除、殘留膽囊切除、膽總管探查術。分離第一肝門部粘連，游離肝左外葉周圍韌帶，沿肝圓韌帶左側分離結扎門靜脈和肝動脈 Ⅱ、Ⅲ 段分支；沿左肝外葉缺血線自前向后、自下向上電刀離斷肝組織，離斷 Ⅱ、Ⅲ 段膽管至肝左靜脈處，絲線結扎后上鉗離斷，近側斷端再次縫扎，取出肝左外葉標本。從肝斷面膽管探查見左肝管橫部被一厚約 2 mm 纖維隔膜完全阻斷，游離殘余膽囊管后切除，剖開膽總管，切除左肝管橫部隔膜，膽道鏡探查肝內外膽管無病變，膽總管末端括約肌舒張時見胰管開口（圖 1h），收縮時匯合部關閉（圖 1i）。膽總管內留置 T 管，左肝斷面、溫氏孔分別留置一引流管，結束手術。
4.2 手術結果
手術時間約 200 min，出血量約 80 mL。術中剖開肝左外葉標本，見Ⅱ、Ⅲ段膽管充滿黑色的色素樣結石，肝組織和膽管未見明顯腫瘤樣改變。術后患者恢復平穩，術后第 1 天拔出胃管、尿管，進食流食，術后第 3 天拔出肝斷面引流管，術后第 5 天拔出溫氏孔引流管，術后第 10 天拆線，切口愈合等級Ⅱ/甲。術后第 12 天經 T 管查膽汁 AMS 值 71.8 U/L，術后第 13 天出院。
5 病理診斷
（肝左外葉、左肝管、殘余膽囊管）大部分肝小葉結構尚存，無明顯假小葉形成，肝小葉內肝細胞氣球樣變，灶區散在脂肪變性，點狀壞死小葉，中央靜脈和肝竇無明顯擴張。匯管區結締組織增生，大膽管明顯擴張，腔內結石，小膽管增生，部分區域呈腺瘤樣增生，大小膽管上皮細胞無明顯異型，少數匯管區內見增生淋巴小結。膽囊管慢性炎癥。
6 術后隨訪
患者術后飲食、睡眠均良好，無腹痛、腹脹等不適。肝切除術后第 64 天行 T 管造影檢查，結果顯示：膽管 4 級以上分支顯影，造影劑排泄良好，見胰頭部胰管顯影（圖 1j）；2 次經 T 管查膽汁 AMS 值分別為 23 349 U/L 和 40 633 U/L，較術前升高更為明顯，考慮到胰膽反流的潛在危害，與患者及家屬溝通后，于肝切除術后第 70 天行 EST 術，乳頭切開長度約 0.8 cm（圖 1k）。EST 術后多次經 T 管查 AMS 值顯著降低（表 1），EST 術后第 22 天再次 T 管造影示膽胰反流消失（圖 1l），EST術后第 24 天拔出 T 管。隨訪至今患者無不適反應。
表1
EST 術前、術后膽汁 AMS 值
7 討論
1916 年，Kozumi 等[8]在 1 例先天性膽總管擴張患者中首次報道了胰膽管合流異常；1968 年，Babbitt[9]首次將胰膽管合流異常定義為胰膽系統一個新的特定疾病，并且認識到胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫之間的緊密聯系；1983 年，日本胰膽管合流異常研究組（JSGPM）成立；1987 年，JSGPM 提出胰膽管合流異常診斷標準并于 1994 年發表[10]；2012 年，JSGPM 發布了“胰膽管合流異常臨床診療指南”[4]；2013 年，JSGPM 對胰膽管合流異常診斷方法作了輕微修訂[11]。
指南中胰膽管合流異常定義有 3 點：① 先天性胰膽管十二指腸壁外異常匯合；② Oddi 括約肌收縮不能控制胰膽管匯合部，導致胰液和膽汁相互反流，特別是胰膽反流對膽管系統黏膜的破壞是胰膽管合流異常最危險并發癥；③ 胰膽管合流異常分為伴或不伴先天性膽管擴張兩種類型。胰膽管合流異常診斷標準有 3 條：① 直接膽道造影證實的異常長共同通道和（或）胰膽管的異常匯合；② 胰膽管十二指腸壁外匯合；③ 異常高的膽囊或膽管膽汁 AMS 值有輔助診斷價值。胰膽管合流異常診斷標準中無乳頭括約肌功能的要求，但隨后對標準的闡述中，又特別強調括約肌無法控制胰膽管匯合部具有重要價值，由此產生兩個明顯的困惑：一是胰膽管合流異常定義和診斷標準需滿足幾條要求；二是 Oddi 括約肌功能狀態在胰膽管合流異常診斷中的地位。可見，指南關于胰膽管合流異常概念和診斷標準的含混和不一致。2013 年胰膽管合流異常診斷標準修訂版亦未能解決上述問題。
Kamisawa 等[12-15]發現部分共同通道稍長的患者也存在明顯胰膽間反流，首次提出胰膽管高位匯合，并發現胰膽管高位匯合患者有較高的膽囊癌發病率。但胰膽管高位匯合部位在十二指腸壁內還是壁外，包括“指南”也未明確闡述，僅僅提及胰膽管高位匯合具有與胰膽管合流異常高度相似的臨床并發癥，診斷要點為共同通道≥6 mm，且胰膽管匯合部受 Oddi 括約肌控制。從“指南”及胰膽管高位匯合相關文獻推測，胰膽管高位匯合的胰膽管匯合部應該在十二指腸壁內。已有研究[16-18]證實胰膽管正常匯合者也存在胰膽反流。因此，胰膽管高位匯合是胰膽管正常解剖下的異常生理改變，還是《指南》提出的獨立于胰膽管合流異常的一類疾病，尚需探討。
本病例有較多胰膽管合流異常特點：① 各種間接和直接膽道影像學檢查均證實胰膽管明顯的壁外匯合，共同通道長達 18 mm；② 膽汁 AMS 值異常升高；③ 伴有膽道擴張、膽管隔膜、結石等胰膽管合流異常常見并發癥；④ 術后病理檢查提示膽管增生，部分區域呈腺瘤樣增生。但 MRCP 及 ERCP 均顯示括約肌收縮時胰膽管明顯分離，與“指南”描述的胰膽管合流異常病理生理改變明顯不符。如果僅從“指南”的字面理解，診斷胰膽管高位匯合可能更合適，但胰膽管十二指腸壁外匯合似乎又與胰膽管高位匯合相悖。
指南強調胰膽管匯合部不受乳頭括約肌控制是胰膽管合流異常一個重要診斷標準。但在 2002 年，Matsumoto 等[19]研究發現，胰膽管合流異常患者的膽汁流紊亂等臨床表現與共同管長度沒有聯系；并指出胰膽管合流異常出現在胚胎第 4 周，而 Oddi 括約肌肌纖維出現在胚胎第 11 周，因此他們認為胰膽管合流異常診斷中乳頭括約肌功能并不重要，胰膽管匯合部是否受括約肌控制不需作為胰膽管合流異常診斷的必需標準。
本病例對指南中胰膽管合流異常診斷標準也提出了挑戰。從解剖角度分析，本病例符合胰膽管合流異常定義；但從功能學角度看，該患者胰膽匯合部明顯受括約肌控制，符合胰膽管高位匯合特點。胰膽反流是胰膽管合流異常最重要的臨床病理基礎已成為專家共識。我們認為，無論是胰膽管合流異常還是胰膽管高位匯合，均具有胰膽間相互反流的生理改變。胰膽管合流異常是胰膽間的持續反流，而胰膽管高位匯合是發生在 Oddi 括約肌舒張期的間歇性反流。不難看出，胰膽管末端因為解剖或生理變化，導致膽汁和胰液排泄方式改變這一功能變化，才是胰膽管合流異常最關鍵的臨床楔入點。與其強調胰膽管末端匯合部位的異常類型、還是 Oddi 括約肌功能改變，不如更重視胰膽間反流程度和相關臨床表現。所以，我們認為胰膽反流的診斷可能更具臨床價值，而胰膽管合流異常解剖改變類型對手術有重要參考意義。因此，指南的診斷策略值得商榷，同時其診斷標準應該需要更加精準。
胰膽管合流異常的病理生理變化決定了其治療的核心原則，即胰膽分流。而指南僅推薦對膽管擴張型胰膽管合流異常和嬰幼兒無膽管擴張型胰膽管合流異常施行膽腸吻合術，余者行預防性膽囊切除術，未提及胰膽管高位匯合治療方式，鑒于胰膽管高位匯合伴膽囊癌的高發，文獻[17]報道可考慮行預防性膽囊切除術。近年來有不少學者[20-23]嘗試胰膽管合流異常的微創治療，發現 EST、球囊擴張等 ERCP 手術方式明顯改善了患者腹痛、黃疸等臨床癥狀。但相關研究多缺乏膽道直接影像學和膽汁 AMS 值評估，無法對胰膽分流效果作出重要的客觀評價，且共同通道壁外段無法在內鏡下切開，胰膽間反流基礎仍然存在。因此，ERCP 作為終極治療手段需要謹慎求證。
就胰膽管合流異常診斷而言，國內外較多專家認為胰膽管十二指腸壁外匯合是胰膽管合流異常的最基本特點[23-25]。具體到本病例，我們診斷為胰膽管合流異常，只是類型較特殊，其空腹狀態下膽汁 AMS 值差異極大，因此，膽汁 AMS 值檢查時一定要多次抽取膽汁標本。EST 術前膽汁 AMS 值跨度極大（71.8～40 633.0 U/L），T 管造影顯示明顯胰膽反流；EST 術后膽汁 AMS 值絕對值顯著下降，變化幅度明顯收窄（26.7～315.0 U/L），相似膽管壓力下（膽管顯影分支級別相同），T 管造影胰膽反流消失，證明 EST 術明顯減輕了該患者胰膽間相互反流，一定程度上達到胰膽分流術目的。
術前 MDT 討論不僅加深了對胰膽合流異常的解剖和病理生理認識，更重要的是為患者提供了個體化的內鏡治療方案并取得較好的短期療效。但也需看到，盡管 EST 已接近乳頭頂點，仍存在較長共同通道，故其遠期效果還需隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫海負責 ERCP 操作、病例資料整理和撰稿；張長云參與 MDT 討論、協助手術并負責病例資料的收集；李宏參與 MDT 討論并協助 ERCP 操作；余浩參與 MDT 討論并協助手術；張豐深主持 MDT 討論并負責肝切除手術。
倫理聲明：本研究通過了遵義市第五人民醫院倫理委員會審批［批文編號：（2020）1 號］。
志謝：遵義市第五人民醫院放射科王榮棠主任和病理科李化梅主任參與本病例的 MDT 分析。
