引用本文： 四川省包蟲病臨床醫學研究中心, 四川省醫師協會包蟲病專業委員會. 泡型肝包蟲病診療專家共識（2020 版）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 13-17. doi: 10.7507/1007-9424.201911105 復制
1 概述
包蟲病是棘球絳蟲寄生于人體及某些動物等宿主體內所致的一種嚴重的人畜共患性疾病，分布遍及世界各大洲牧區。引起人體包蟲病的絳蟲主要有兩種類型，即由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致的囊型包蟲病（cystic echinococcosis, CE）和多房棘球絳蟲蟲卵感染所致的泡型包蟲病（alveolar echinococcosis, AE），兩類包蟲均主要侵犯肝臟。相比囊型肝包蟲病，泡型肝包蟲病危害更為嚴重，其致病性強、致殘率和致死率高。其中未經有效治療的泡型肝包蟲患者 10 年病死率高達 94%[1]。據世界衛生組織推算全球每年新發泡型肝包蟲病病例 91% 來自中國[2]。由于大部分感染的人群生活在偏遠貧困的山區或牧區，中國疾病控制中心估計我國泡型肝包蟲病的死亡率在 50%～75% 之間[3-4]。中國西部藏區是受泡型肝包蟲病危害最為嚴重的地區之一[5]，直接受威脅人口超過 258 萬，總患病率約 1.08%，其中四川省甘孜州石渠縣包蟲病患病率高達 12.09%，居全球之首[6]。在各方力量不斷努力下，2017 年石渠縣泡型肝包蟲病抽樣調查患病率仍高達 8.72%[7]，且這部分患者病期較晚，病情復雜，亟需給予干預治療。
為了推動泡型肝包蟲病診斷與治療工作規范和安全有效地開展，四川省包蟲病臨床醫學研究中心和四川省醫師協會包蟲病專業委員會聯合國內眾多專家，共同參與并討論形成了《泡型肝包蟲病診療專家共識（2020 版）》。希望該共識能幫助臨床醫師對泡型肝包蟲病的診斷與治療制訂最合理的策略，能有效提升泡型肝包蟲病的根治水平，降低手術并發癥發生率和復發率。
2 臨床表現
2.1 臨床特點
人體各臟器的包蟲病的發病率差別很大，肝臟是最常見受侵犯器官，其中泡型包蟲病高達 98%。泡型肝包蟲病感染早期階段通常不會引起明顯癥狀，在肝臟潛伏緩慢生長，可在較長時間內保持無癥狀，肝臟可代償增大而無明顯癥狀。隨著病灶逐漸增大，臨床癥狀則會逐漸顯現。若病灶液化空腔繼發感染可形成膿腫，若病灶侵蝕或壓迫膽管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈，則可出現梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、布加綜合征等臨床表現，進而引起肝功能失代償[8]。泡型肝包蟲病以出芽的方式或浸潤方式增殖，不斷產生新囊泡，深入組織，類似腫瘤，不僅可以直接侵犯鄰近的組織結構，還可以經淋巴道和血管轉移到腹膜后和遠隔器官如腦、肺等部位，故有“蟲癌”之稱[9]。若合并有肺轉移則可表現出胸痛、咳嗽、咯血等癥狀；若合并腦轉移，患者可表現出癲癇病、顱內高壓或各種類型的麻痹等癥狀，患者最終可因肝功能衰竭、膽系感染以及肺、腦等器官轉移而致死亡。
2.2 臨床分型
基于泡型肝包蟲病的基本病理組織學特點和生物學病程發展演變過程，病灶分期可以歸納總結為 3 期[9]：① 病灶浸潤期；② 病灶鈣化期；③ 病灶液化空洞期。
根據影像學檢查結果和泡型肝包蟲病的病變程度，可分為早、中、晚 3 期[10]：① 早期，病灶局限于 1 個肝段；② 中期，病灶侵犯 2 個及以上肝段；③ 晚期，并發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、腹腔積液、肺或腦轉移，出現消瘦、器官衰竭等。
2001 年，德國 Kern 教授作為 WHO/IWGE 協作組負責人對泡型肝包蟲病分型制定了 PNM 分型（表1），這是目前 WHO/IWGE 共識的標準化分型[11]。PNM 分型將泡型肝包蟲病病灶范圍、鄰近組織浸潤和遠處轉移方面得到較全面明確的表述，對醫師擬定治療方案有重要的指導意義。
表1
肝泡型包蟲病 PNM 分型
3 診斷
3.1 影像學評估
3.1.1 泡型肝包蟲病的超聲診斷
超聲檢查是診斷泡型肝包蟲病首選方法，尤其在臨床隨訪中具有經濟、無創、肝血流分析等優勢[8]。德國烏爾姆大學學者總結了泡型肝包蟲病超聲學特點，提出了泡型肝包蟲病的烏爾姆分型，即：① 冰雹型；② 假性囊腫型；③ 血管瘤樣型；④ 骨化型；⑤ 轉移瘤樣型[12]。該分型能更好地區分不同類型特點泡型肝包蟲病病灶特點，對診斷及普查具有一定的參考價值。
彩色多普勒血流顯像及彩色多普勒能量圖：泡型肝包蟲病病灶內部基本無血流信號，即“乏血供”特點，而病灶周邊區可見條狀或短棒狀的血流信號，在進入病灶邊緣處呈“截斷狀”。超聲造影檢測可用于檢測小病灶，并根據脈動血流成像將其與膿腫和腫瘤區分開，同時能夠更加準確地與囊型肝包蟲病 CE4 和 CE5 型相鑒別[13-15]。
3.1.2 泡型肝包蟲病的 CT/MRI 診斷
CT 表現為肝實質內形態不規則的實性腫塊，密度不均勻，呈低或混雜密度，邊緣模糊不清；增強后病灶強化不明顯，但因為周圍正常肝臟組織強化而境界變得清楚，顯示其凸凹不平的邊界[16]。CT 可顯現出病灶的解剖學和形態學特征。當診斷不明確時，MRI 成像可顯示病灶的多囊形態，從而明確診斷。除此之外，MRCP 可顯示病灶是否侵蝕破壞膽管、引起膽管梗阻及鄰近膽管受壓移位等情況[17]。CTA/MRA 可顯示病變與血管的關系，是否累及門靜脈、下腔靜脈和肝動脈等。
計算機三維可視化重建系統通過對傳統的二維 CT 或 MRI 斷層圖像自動進行智能處理，生成實時的個體化肝臟三維模型，可以準確而直觀地提供肝臟、病灶以及肝內重要管道結構之間的空間位置信息和相關參數，幫助外科醫生在保證根治性切除的前提下設計出盡可能精準的個體化手術方案，同時通過該系統提供的模擬切除功能反復驗證手術方案的可行性，最大程度地保證手術治療的有效性和安全性[18]。
3.1.3 泡型肝包蟲病的 PET/CT 診斷
病灶周圍的氟氧葡萄糖（FDG）攝取高于其他部位，通過 FDG-正電子發射斷層掃描（FDG-PET）評估其代謝活性的診斷價值仍在探索過程中[19]。
3.2 實驗室檢查
常用的檢測方法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝法（IHA）、點免疫膠體金滲濾法（DIGFA）、PVC 薄膜快速 ELISA、免疫印跡技術（WB）等。純化自然抗原 Em2 和自然加人工合成抗原 Em2+酶聯吸附試驗已經廣泛應用于泡型肝包蟲病的臨床診斷，其靈敏度和特異度均超過 90%[20-21]。由部分 Em10 基因序列編碼的 Em10 或其衍生物 Em2/3 和 Em18 對泡型肝包蟲病仍具有較高的診斷價值。
3.3 病原學檢查
在手術活檢材料、切除的病灶或排出物中，通過病理切片發現多房棘球蚴囊壁、子囊、原頭節或頭鉤等結構或通過 PCR 方法檢測到多房棘球蚴的核苷酸序列。
3.4 鑒別診斷
泡型肝包蟲病主要應與肝細胞癌、膽囊癌、肝門膽管癌、肝囊實性病變、肝血管瘤、細菌性肝膿腫等鑒別，術前診斷應予以注意[22]。
3.5 診斷原則
根據流行病學史、臨床表現、典型影像學特征、免疫學檢查結果等在泡型肝包蟲病與其他疾病鑒別中進行綜合診斷，若為病原學檢查證實則為確診病例。
4 治療
對于泡型肝包蟲病患者，治療決策取決于對肝臟病變進行多學科評估，包括患者的一般狀況、術前影像學評估，對肝臟病變進行完全可切除性評估。即使是經驗豐富的肝臟外科醫生也無法保證對大部分病例施行安全的手術，對于沒有條件開展復雜肝包蟲切除的醫療單位建議其轉診至上級醫療機構治療。姑息手術已被證明是引起并發癥的根源，其不能改善患者的生存率。治療泡型肝包蟲病的目標包括：① 推薦首選的治療方法是進行根治性手術。通過肉眼可見病灶完全切除結合術中彩超和快速冰凍綜合評估是否達到 R0（病灶切緣無包蟲殘留）切除。② 改善預計切除后剩余肝臟情況，為根治性切除做準備。對預計切除后剩余肝臟體積不足 35% 或術前出現梗阻性黃疸等情況，無法完成一期根治性肝切除患者，可在術前行相應的治療為二期根治性切除做準備。③ 姑息性治療手段。對無法行根治性切除的有管道侵犯或形成膿腫的患者可通過囊腔減壓術、PTCD、ERCP、膽腸吻合、肝靜脈支架置入術等方式緩解癥狀，達到改善生活質量、延長壽命的目的。④ 藥物治療。通常選用阿苯達唑，對于不愿意接受手術治療、失去手術機會或全身狀態無法耐受手術的患者建議終生服藥并長期監測其肝腎功能。根治性切除術后繼續進行至少 1 年的藥物治療，以鞏固治療效果。
4.1 手術治療
4.1.1 根治性肝切除術
根治性肝切除術為推薦的首選治療手段。目前尚沒有專門的分期評估泡型肝包蟲病病灶的可切除性，PNM 分期無法有效預測晚期泡型肝包蟲病的可切除性，因此需要個體化評估每一個患者能否行根治性手術治療[23]。根治性肝切除術是目前治療各期泡型肝包蟲病的首選方法，切除范圍要求超過病灶邊緣 0.5 cm 以上的正常肝組織，肉眼可見病灶完全切除，術中彩超及術中快速冰凍病理學檢查無病灶殘留，則達到根治性切除[24]。治療手段包括開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術。因其為良性疾病且病灶生長緩慢，對于 P1N0M0 型，病灶大小不超過 5 cm 的患者，根據患者治療意愿可選擇切除、射頻或藥物治療。對于 P3、P4 型患者，有管道侵犯，預計可能引起嚴重的并發癥，則應當積極地進行根治性肝切除治療，受累的大血管及膽管進行切除并修復和重建，以達到根治的可能。血管切除范圍較大者行自體血管或人造血管移植。對病灶嚴重侵犯膽道，造成膽道梗阻者，可于梗阻段以上行膽腸吻合來重建膽道通路。對泡型肝包蟲病位置較高侵犯膈肌者，完整切除病灶及受侵膈肌后，對其行修補術，對膈肌缺損較大者，可放置人工補片。
4.1.2 合并肝外臟器轉移的治療
對于合并肝外臟器轉移的患者，根據其癥狀多學科團隊（MDT）討論，決定相應的治療手段。肺轉移的泡型肝包蟲病患者在切除肺部包蟲后，仍可考慮行根治性手術。而有腦轉移的泡型肝包蟲病患者，無活動性神經系統癥狀，也可考慮手術。
4.1.3 分期根治性肝包蟲病切除
對于肝內多個病灶且預計一次切除后剩余肝臟體積不足、術后可能發生肝功能衰竭者，需采用分期切除模式，一期切除部分病灶，待剩余肝臟體積增生達到可耐受再次切除后，再進行二期根治性手術[25]。
4.1.4 消融治療技術
泡型肝包蟲病消融治療應堅持“早發現、早根治、減少并發癥、提高患者的生存率和生活質量”的原則。泡型肝包蟲病病灶與肝門及肝內血管和膽管的關系是進行消融治療可行性評估的關鍵，若病灶較早即侵犯肝門重要血管及膽管，消融治療應慎重或者在有經驗的醫師指導下進行[26]。其主要適應證有：① 單發浸潤型病灶，P1N0M0 型，病灶直徑不超過 4 cm；② 多個可切除的病灶，位于大病灶之外的肝內小病灶（病灶直徑<4 cm）；③ 病灶部位距離第一、二、三肝門 2 cm 以上，未侵犯大的膽管和血管。臨床醫師根據患者病情個體化選擇手術方式，包括經皮、腹腔鏡下輔助及開腹消融術。
4.1.5 預計切除術后剩余肝臟無法耐受一期根治性切除術，需進行相應術前準備
① 預計切除后剩余肝臟體積不足 35%，可采用患側門靜脈栓塞術（PVE）先期處理，待預留肝臟體積足夠后再行手術切除。聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的肝二步切除術（ALPPS）僅適宜于少數患者[27]，剩余肝體積不足時可以考慮行此手術，但該手術風險大、并發癥發生率較高，應慎重。② 針對術前出現梗阻性黃疸的患者，采用經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）、經內鏡逆行性胰膽管造影術 (ERCP) 等，待血清總膽紅素水平降至 40 μmol/L 以下，再行手術切除。③ 對于流出道（下腔靜脈、肝靜脈、布加綜合征）梗阻的患者，可在介入引導下完成肝靜脈支架置入[28]。④ 合并巨大囊腔壞死型者可一期先行經皮泡型肝包蟲病囊腔穿刺引流術，減壓后再行二期根治性切除。
4.1.6 同種異體肝移植
異體肝移植可以作為終末期肝病的選擇，尤其當病灶嚴重侵犯肝靜脈及下腔靜脈導致嚴重并發癥出現的時候，但異體肝移植存在手術費用高、可出現嚴重的并發癥、術后需長期服用抗排斥藥物，故視為泡型肝包蟲病外科手術的最后選擇[29]。手術適應證包括：① 病灶同時侵犯左右半肝或三級以上肝門結構廣泛受侵，離體狀態無法完成管道重建；② 剩余肝臟體積/標準肝體積小于 30%；③ 合并功能嚴重損害導致肝功能衰竭的患者：繼發性硬化性膽管炎、膽汁淤積癥等[30-32]。
4.1.7 體外肝切除聯合自體肝移植
終末期泡型肝包蟲病病灶巨大，常合并梗阻性黃疸、門靜脈高壓等，無法常規切除，若不及時治療患者將在短時間內死亡。經 MDT 術前討論判定無法在體完成多個受侵管道切除重建，或預計肝門長時間阻斷后導致剩余保留肝臟缺血損害嚴重，術后將發生不可逆肝功能衰者。適應證如下[33-36]：① 病灶同時侵犯 2 個及以上肝門重要結構；② 病灶侵犯下腔靜脈長徑大于 3.0 cm，周徑大于 180°；③ 肝后下腔靜脈侵犯長度小于 3.0 cm，但上界侵及心包水平；④ 第一肝門嚴重受侵，或合并梗阻性黃疸者；⑤ 預計移植肝重量與受體體質量比（GRWR）>0.75%。
自體肝移植基于泡型肝包蟲病慢性浸潤性生長，健側肝臟代償性增大的病理學特點，有足夠質量的健側肝臟修整后有再移植可能，從根本上改變了傳統肝臟外科的手術指征，擴大了同種異體肝移植手術適應證。
4.2 姑息治療
對于無法進行根治性切除的患者（包括不愿意接受手術治療者），可采用姑息性治療方式，具體治療措施包括內鏡 ERCP、PTCD 等，對于合并巨大囊腔壞死型者可采用經皮泡型肝包蟲病囊腔穿刺引流術。姑息治療對于肝泡型包蟲病患者可減輕或預防黃疸、壞死液化感染等嚴重并發癥對機體和肝臟的損害，延緩病期進展并延長患者生存時間或為肝移植等其他治療爭取時間。
4.3 藥物治療
內科藥物包括阿苯達唑、中藥、藏藥等，通常選用阿苯達唑。適應證：① 不同意接受有創治療者；② 失去手術機會者；③ 全身狀態無法耐受手術者。對以上情況藥物治療一定程度上可延緩疾病進展，服藥周期及劑量視患者肝功能及疾病控制情況而定。根治性切除術后阿苯達唑推薦劑量為 10～15 mg/（kg · d），療程至少 1 年，以鞏固治療效果。
5 泡型肝包蟲病診療流程圖
泡型肝包蟲病診療流程圖見圖1。
圖1
?泡型肝包蟲病診療流程圖
編委會主席：王文濤
編審委員會委員（按姓氏筆畫排序）：王文濤，王謙，王海久，扎西云旦，母齊鳴，劉軍，李永忠，李明皓，蘇偉，陳穎，楊康明，楊闖，張宇，張磊，李富貴，羅蘭云，羅朝志，黃韜，喻定剛，蔣宗華，樊海寧，魏耕富等。
編審委員單位：四川省包蟲病臨床醫學研究中心，四川省醫師協會包蟲病專業委員會，四川大學華西醫院，四川省人民醫院，四川省疾控中心，青海大學附屬醫院，青海省紅十字醫院，蘭州大學第一醫院，寧夏回族自治區人民醫院，西藏成辦醫院，西藏自治區第二人民醫院，拉薩市人民醫院，西南醫科大學附屬三六三醫院，甘孜州人民醫院，阿壩州人民醫院，綿陽市第三人民醫院，自貢市第一人民醫院等。
執筆：沈舒
1 概述
包蟲病是棘球絳蟲寄生于人體及某些動物等宿主體內所致的一種嚴重的人畜共患性疾病，分布遍及世界各大洲牧區。引起人體包蟲病的絳蟲主要有兩種類型，即由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致的囊型包蟲病（cystic echinococcosis, CE）和多房棘球絳蟲蟲卵感染所致的泡型包蟲病（alveolar echinococcosis, AE），兩類包蟲均主要侵犯肝臟。相比囊型肝包蟲病，泡型肝包蟲病危害更為嚴重，其致病性強、致殘率和致死率高。其中未經有效治療的泡型肝包蟲患者 10 年病死率高達 94%[1]。據世界衛生組織推算全球每年新發泡型肝包蟲病病例 91% 來自中國[2]。由于大部分感染的人群生活在偏遠貧困的山區或牧區，中國疾病控制中心估計我國泡型肝包蟲病的死亡率在 50%～75% 之間[3-4]。中國西部藏區是受泡型肝包蟲病危害最為嚴重的地區之一[5]，直接受威脅人口超過 258 萬，總患病率約 1.08%，其中四川省甘孜州石渠縣包蟲病患病率高達 12.09%，居全球之首[6]。在各方力量不斷努力下，2017 年石渠縣泡型肝包蟲病抽樣調查患病率仍高達 8.72%[7]，且這部分患者病期較晚，病情復雜，亟需給予干預治療。
為了推動泡型肝包蟲病診斷與治療工作規范和安全有效地開展，四川省包蟲病臨床醫學研究中心和四川省醫師協會包蟲病專業委員會聯合國內眾多專家，共同參與并討論形成了《泡型肝包蟲病診療專家共識（2020 版）》。希望該共識能幫助臨床醫師對泡型肝包蟲病的診斷與治療制訂最合理的策略，能有效提升泡型肝包蟲病的根治水平，降低手術并發癥發生率和復發率。
2 臨床表現
2.1 臨床特點
人體各臟器的包蟲病的發病率差別很大，肝臟是最常見受侵犯器官，其中泡型包蟲病高達 98%。泡型肝包蟲病感染早期階段通常不會引起明顯癥狀，在肝臟潛伏緩慢生長，可在較長時間內保持無癥狀，肝臟可代償增大而無明顯癥狀。隨著病灶逐漸增大，臨床癥狀則會逐漸顯現。若病灶液化空腔繼發感染可形成膿腫，若病灶侵蝕或壓迫膽管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈，則可出現梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、布加綜合征等臨床表現，進而引起肝功能失代償[8]。泡型肝包蟲病以出芽的方式或浸潤方式增殖，不斷產生新囊泡，深入組織，類似腫瘤，不僅可以直接侵犯鄰近的組織結構，還可以經淋巴道和血管轉移到腹膜后和遠隔器官如腦、肺等部位，故有“蟲癌”之稱[9]。若合并有肺轉移則可表現出胸痛、咳嗽、咯血等癥狀；若合并腦轉移，患者可表現出癲癇病、顱內高壓或各種類型的麻痹等癥狀，患者最終可因肝功能衰竭、膽系感染以及肺、腦等器官轉移而致死亡。
2.2 臨床分型
基于泡型肝包蟲病的基本病理組織學特點和生物學病程發展演變過程，病灶分期可以歸納總結為 3 期[9]：① 病灶浸潤期；② 病灶鈣化期；③ 病灶液化空洞期。
根據影像學檢查結果和泡型肝包蟲病的病變程度，可分為早、中、晚 3 期[10]：① 早期，病灶局限于 1 個肝段；② 中期，病灶侵犯 2 個及以上肝段；③ 晚期，并發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、腹腔積液、肺或腦轉移，出現消瘦、器官衰竭等。
2001 年，德國 Kern 教授作為 WHO/IWGE 協作組負責人對泡型肝包蟲病分型制定了 PNM 分型（表1），這是目前 WHO/IWGE 共識的標準化分型[11]。PNM 分型將泡型肝包蟲病病灶范圍、鄰近組織浸潤和遠處轉移方面得到較全面明確的表述，對醫師擬定治療方案有重要的指導意義。
表1
肝泡型包蟲病 PNM 分型
3 診斷
3.1 影像學評估
3.1.1 泡型肝包蟲病的超聲診斷
超聲檢查是診斷泡型肝包蟲病首選方法，尤其在臨床隨訪中具有經濟、無創、肝血流分析等優勢[8]。德國烏爾姆大學學者總結了泡型肝包蟲病超聲學特點，提出了泡型肝包蟲病的烏爾姆分型，即：① 冰雹型；② 假性囊腫型；③ 血管瘤樣型；④ 骨化型；⑤ 轉移瘤樣型[12]。該分型能更好地區分不同類型特點泡型肝包蟲病病灶特點，對診斷及普查具有一定的參考價值。
彩色多普勒血流顯像及彩色多普勒能量圖：泡型肝包蟲病病灶內部基本無血流信號，即“乏血供”特點，而病灶周邊區可見條狀或短棒狀的血流信號，在進入病灶邊緣處呈“截斷狀”。超聲造影檢測可用于檢測小病灶，并根據脈動血流成像將其與膿腫和腫瘤區分開，同時能夠更加準確地與囊型肝包蟲病 CE4 和 CE5 型相鑒別[13-15]。
3.1.2 泡型肝包蟲病的 CT/MRI 診斷
CT 表現為肝實質內形態不規則的實性腫塊，密度不均勻，呈低或混雜密度，邊緣模糊不清；增強后病灶強化不明顯，但因為周圍正常肝臟組織強化而境界變得清楚，顯示其凸凹不平的邊界[16]。CT 可顯現出病灶的解剖學和形態學特征。當診斷不明確時，MRI 成像可顯示病灶的多囊形態，從而明確診斷。除此之外，MRCP 可顯示病灶是否侵蝕破壞膽管、引起膽管梗阻及鄰近膽管受壓移位等情況[17]。CTA/MRA 可顯示病變與血管的關系，是否累及門靜脈、下腔靜脈和肝動脈等。
計算機三維可視化重建系統通過對傳統的二維 CT 或 MRI 斷層圖像自動進行智能處理，生成實時的個體化肝臟三維模型，可以準確而直觀地提供肝臟、病灶以及肝內重要管道結構之間的空間位置信息和相關參數，幫助外科醫生在保證根治性切除的前提下設計出盡可能精準的個體化手術方案，同時通過該系統提供的模擬切除功能反復驗證手術方案的可行性，最大程度地保證手術治療的有效性和安全性[18]。
3.1.3 泡型肝包蟲病的 PET/CT 診斷
病灶周圍的氟氧葡萄糖（FDG）攝取高于其他部位，通過 FDG-正電子發射斷層掃描（FDG-PET）評估其代謝活性的診斷價值仍在探索過程中[19]。
3.2 實驗室檢查
常用的檢測方法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝法（IHA）、點免疫膠體金滲濾法（DIGFA）、PVC 薄膜快速 ELISA、免疫印跡技術（WB）等。純化自然抗原 Em2 和自然加人工合成抗原 Em2+酶聯吸附試驗已經廣泛應用于泡型肝包蟲病的臨床診斷，其靈敏度和特異度均超過 90%[20-21]。由部分 Em10 基因序列編碼的 Em10 或其衍生物 Em2/3 和 Em18 對泡型肝包蟲病仍具有較高的診斷價值。
3.3 病原學檢查
在手術活檢材料、切除的病灶或排出物中，通過病理切片發現多房棘球蚴囊壁、子囊、原頭節或頭鉤等結構或通過 PCR 方法檢測到多房棘球蚴的核苷酸序列。
3.4 鑒別診斷
泡型肝包蟲病主要應與肝細胞癌、膽囊癌、肝門膽管癌、肝囊實性病變、肝血管瘤、細菌性肝膿腫等鑒別，術前診斷應予以注意[22]。
3.5 診斷原則
根據流行病學史、臨床表現、典型影像學特征、免疫學檢查結果等在泡型肝包蟲病與其他疾病鑒別中進行綜合診斷，若為病原學檢查證實則為確診病例。
4 治療
對于泡型肝包蟲病患者，治療決策取決于對肝臟病變進行多學科評估，包括患者的一般狀況、術前影像學評估，對肝臟病變進行完全可切除性評估。即使是經驗豐富的肝臟外科醫生也無法保證對大部分病例施行安全的手術，對于沒有條件開展復雜肝包蟲切除的醫療單位建議其轉診至上級醫療機構治療。姑息手術已被證明是引起并發癥的根源，其不能改善患者的生存率。治療泡型肝包蟲病的目標包括：① 推薦首選的治療方法是進行根治性手術。通過肉眼可見病灶完全切除結合術中彩超和快速冰凍綜合評估是否達到 R0（病灶切緣無包蟲殘留）切除。② 改善預計切除后剩余肝臟情況，為根治性切除做準備。對預計切除后剩余肝臟體積不足 35% 或術前出現梗阻性黃疸等情況，無法完成一期根治性肝切除患者，可在術前行相應的治療為二期根治性切除做準備。③ 姑息性治療手段。對無法行根治性切除的有管道侵犯或形成膿腫的患者可通過囊腔減壓術、PTCD、ERCP、膽腸吻合、肝靜脈支架置入術等方式緩解癥狀，達到改善生活質量、延長壽命的目的。④ 藥物治療。通常選用阿苯達唑，對于不愿意接受手術治療、失去手術機會或全身狀態無法耐受手術的患者建議終生服藥并長期監測其肝腎功能。根治性切除術后繼續進行至少 1 年的藥物治療，以鞏固治療效果。
4.1 手術治療
4.1.1 根治性肝切除術
根治性肝切除術為推薦的首選治療手段。目前尚沒有專門的分期評估泡型肝包蟲病病灶的可切除性，PNM 分期無法有效預測晚期泡型肝包蟲病的可切除性，因此需要個體化評估每一個患者能否行根治性手術治療[23]。根治性肝切除術是目前治療各期泡型肝包蟲病的首選方法，切除范圍要求超過病灶邊緣 0.5 cm 以上的正常肝組織，肉眼可見病灶完全切除，術中彩超及術中快速冰凍病理學檢查無病灶殘留，則達到根治性切除[24]。治療手段包括開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術。因其為良性疾病且病灶生長緩慢，對于 P1N0M0 型，病灶大小不超過 5 cm 的患者，根據患者治療意愿可選擇切除、射頻或藥物治療。對于 P3、P4 型患者，有管道侵犯，預計可能引起嚴重的并發癥，則應當積極地進行根治性肝切除治療，受累的大血管及膽管進行切除并修復和重建，以達到根治的可能。血管切除范圍較大者行自體血管或人造血管移植。對病灶嚴重侵犯膽道，造成膽道梗阻者，可于梗阻段以上行膽腸吻合來重建膽道通路。對泡型肝包蟲病位置較高侵犯膈肌者，完整切除病灶及受侵膈肌后，對其行修補術，對膈肌缺損較大者，可放置人工補片。
4.1.2 合并肝外臟器轉移的治療
對于合并肝外臟器轉移的患者，根據其癥狀多學科團隊（MDT）討論，決定相應的治療手段。肺轉移的泡型肝包蟲病患者在切除肺部包蟲后，仍可考慮行根治性手術。而有腦轉移的泡型肝包蟲病患者，無活動性神經系統癥狀，也可考慮手術。
4.1.3 分期根治性肝包蟲病切除
對于肝內多個病灶且預計一次切除后剩余肝臟體積不足、術后可能發生肝功能衰竭者，需采用分期切除模式，一期切除部分病灶，待剩余肝臟體積增生達到可耐受再次切除后，再進行二期根治性手術[25]。
4.1.4 消融治療技術
泡型肝包蟲病消融治療應堅持“早發現、早根治、減少并發癥、提高患者的生存率和生活質量”的原則。泡型肝包蟲病病灶與肝門及肝內血管和膽管的關系是進行消融治療可行性評估的關鍵，若病灶較早即侵犯肝門重要血管及膽管，消融治療應慎重或者在有經驗的醫師指導下進行[26]。其主要適應證有：① 單發浸潤型病灶，P1N0M0 型，病灶直徑不超過 4 cm；② 多個可切除的病灶，位于大病灶之外的肝內小病灶（病灶直徑<4 cm）；③ 病灶部位距離第一、二、三肝門 2 cm 以上，未侵犯大的膽管和血管。臨床醫師根據患者病情個體化選擇手術方式，包括經皮、腹腔鏡下輔助及開腹消融術。
4.1.5 預計切除術后剩余肝臟無法耐受一期根治性切除術，需進行相應術前準備
① 預計切除后剩余肝臟體積不足 35%，可采用患側門靜脈栓塞術（PVE）先期處理，待預留肝臟體積足夠后再行手術切除。聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的肝二步切除術（ALPPS）僅適宜于少數患者[27]，剩余肝體積不足時可以考慮行此手術，但該手術風險大、并發癥發生率較高，應慎重。② 針對術前出現梗阻性黃疸的患者，采用經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）、經內鏡逆行性胰膽管造影術 (ERCP) 等，待血清總膽紅素水平降至 40 μmol/L 以下，再行手術切除。③ 對于流出道（下腔靜脈、肝靜脈、布加綜合征）梗阻的患者，可在介入引導下完成肝靜脈支架置入[28]。④ 合并巨大囊腔壞死型者可一期先行經皮泡型肝包蟲病囊腔穿刺引流術，減壓后再行二期根治性切除。
4.1.6 同種異體肝移植
異體肝移植可以作為終末期肝病的選擇，尤其當病灶嚴重侵犯肝靜脈及下腔靜脈導致嚴重并發癥出現的時候，但異體肝移植存在手術費用高、可出現嚴重的并發癥、術后需長期服用抗排斥藥物，故視為泡型肝包蟲病外科手術的最后選擇[29]。手術適應證包括：① 病灶同時侵犯左右半肝或三級以上肝門結構廣泛受侵，離體狀態無法完成管道重建；② 剩余肝臟體積/標準肝體積小于 30%；③ 合并功能嚴重損害導致肝功能衰竭的患者：繼發性硬化性膽管炎、膽汁淤積癥等[30-32]。
4.1.7 體外肝切除聯合自體肝移植
終末期泡型肝包蟲病病灶巨大，常合并梗阻性黃疸、門靜脈高壓等，無法常規切除，若不及時治療患者將在短時間內死亡。經 MDT 術前討論判定無法在體完成多個受侵管道切除重建，或預計肝門長時間阻斷后導致剩余保留肝臟缺血損害嚴重，術后將發生不可逆肝功能衰者。適應證如下[33-36]：① 病灶同時侵犯 2 個及以上肝門重要結構；② 病灶侵犯下腔靜脈長徑大于 3.0 cm，周徑大于 180°；③ 肝后下腔靜脈侵犯長度小于 3.0 cm，但上界侵及心包水平；④ 第一肝門嚴重受侵，或合并梗阻性黃疸者；⑤ 預計移植肝重量與受體體質量比（GRWR）>0.75%。
自體肝移植基于泡型肝包蟲病慢性浸潤性生長，健側肝臟代償性增大的病理學特點，有足夠質量的健側肝臟修整后有再移植可能，從根本上改變了傳統肝臟外科的手術指征，擴大了同種異體肝移植手術適應證。
4.2 姑息治療
對于無法進行根治性切除的患者（包括不愿意接受手術治療者），可采用姑息性治療方式，具體治療措施包括內鏡 ERCP、PTCD 等，對于合并巨大囊腔壞死型者可采用經皮泡型肝包蟲病囊腔穿刺引流術。姑息治療對于肝泡型包蟲病患者可減輕或預防黃疸、壞死液化感染等嚴重并發癥對機體和肝臟的損害，延緩病期進展并延長患者生存時間或為肝移植等其他治療爭取時間。
4.3 藥物治療
內科藥物包括阿苯達唑、中藥、藏藥等，通常選用阿苯達唑。適應證：① 不同意接受有創治療者；② 失去手術機會者；③ 全身狀態無法耐受手術者。對以上情況藥物治療一定程度上可延緩疾病進展，服藥周期及劑量視患者肝功能及疾病控制情況而定。根治性切除術后阿苯達唑推薦劑量為 10～15 mg/（kg · d），療程至少 1 年，以鞏固治療效果。
5 泡型肝包蟲病診療流程圖
泡型肝包蟲病診療流程圖見圖1。
圖1
?泡型肝包蟲病診療流程圖
編委會主席：王文濤
編審委員會委員（按姓氏筆畫排序）：王文濤，王謙，王海久，扎西云旦，母齊鳴，劉軍，李永忠，李明皓，蘇偉，陳穎，楊康明，楊闖，張宇，張磊，李富貴，羅蘭云，羅朝志，黃韜，喻定剛，蔣宗華，樊海寧，魏耕富等。
編審委員單位：四川省包蟲病臨床醫學研究中心，四川省醫師協會包蟲病專業委員會，四川大學華西醫院，四川省人民醫院，四川省疾控中心，青海大學附屬醫院，青海省紅十字醫院，蘭州大學第一醫院，寧夏回族自治區人民醫院，西藏成辦醫院，西藏自治區第二人民醫院，拉薩市人民醫院，西南醫科大學附屬三六三醫院，甘孜州人民醫院，阿壩州人民醫院，綿陽市第三人民醫院，自貢市第一人民醫院等。
執筆：沈舒
