引用本文： 袁健瑛, 程毅松, 賈禹, 李東澤, 劉紅, 李芳卉, 曾銳, 廖曉陽, 萬智, 曹鈺, 曾智. 基于炎癥的格拉斯哥預后評分對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者預后的預測價值分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 14-19. doi: 10.7507/1007-4848.201907058 復制
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見急危重癥，病情進展迅速，院內病死率約 4%～12%[1]。盡管隨著認知水平和治療水平的提升，預后有所提高，但 STEMI 患者行經皮冠狀動脈介入治療手術（percutaneous coronary intervention，PCI）后 1 年死亡率仍高達 10%[2]。因此早期對 STEMI 患者進行高危危險分層，有助于及時指導臨床決策，改善患者預后[3-4]。目前全球急性冠狀動脈登記事件（global registry of acute coronary events，GRACE）和 Gensini 評分是評估 STEMI 患者冠狀動脈狹窄程度及不良預后的有效工具，但有研究[5-6]指出 GRACE 評分未包含炎癥指標，評估價值有限。而 Gensini 評分是評估冠狀動脈狹窄程度的工具，需完成冠狀動脈造影才能評估，難以在急診早期進行危險分層。因此，尋找新的高效簡易評估工具，對 STEMI 患者進行早期預后評估對急診臨床工作意義重大。
格拉斯哥預后評分（Glasgow prognostic score，GPS）由 C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）和血清白蛋白指標組成，已有大量研究證明 CRP 和血清白蛋白都與 STEMI 患者的預后密切相關[7-9]，然而目前尚無研究證明這兩個指標聯合構成的 GPS 評分與 STEMI 患者預后的相關性。因此本研究擬分析 GPS 評分對 STEMI 患者預后的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為單中心回顧性觀察研究，連續選擇 2015 年 4 月至 2016 年 1 月就診于四川大學華西醫院急診科被診斷為 STEMI 的 289 例患者作為研究對象。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查通過［批準號：2017 年審（483 號）］。
納入標準（同時滿足）：（1）年齡>18 歲；（2）滿足《中國急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準[10]，確診為 STEMI；（3）發病時間<12 h。排除標準（滿足一條）：（1）嚴重肝腎功能不全；（2）近 1 個月有手術或感染史；（3）明確原因導致營養不良；（4）不愿加入本研究。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
收集研究對象的一般臨床資料（性別、年齡、發病時間等），現病史及既往病史，生命體征（意識、心率、血壓、呼吸頻率等），實驗室檢查（血常規、肝腎功能、凝血功能、CRP、血清白蛋白等），心肌損傷標志物［肌鈣蛋白、末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等］等，完成 GPS 評分以及 GRACE 評分，根據患者冠狀動脈造影結果完成 Gensini 評分。
1.2.2 GPS 評分及分組[11 ]
同時滿足 CRP>10 mg/L 和血清白蛋白<35 g/L 這兩條為 2 分，只滿足其中一條或都不滿足分別賦分 1 分或 0 分，根據 GPS 評分情況將所有 STEMI 患者分為 0 分、1 分和 2 分組，其中0分組190例，男150例、女40例，年齡（62.63±12.98）歲；1 分組 78 例，男 58 例、女 20 例，年齡（66.57±15.25）歲；2 分組 21 例，男 16 例、女 5 例，年齡（70.95±9.58）歲。
1.2.3 終點指標及隨訪
本研究終點事件為 STEMI 患者遠期及住院期間全因死亡。全組患者接受平均 1 年的隨訪，住院期間采用醫院信息系統及病房隨訪，出院患者采用電話隨訪或門診隨訪。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件包以及 Stata 14.0 軟件進行統計學分析。對連續分布變量檢驗其正態性，符合正態分布采用均數±標準差（
±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布采用中位數及四分位間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料用頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。采用單因素 Cox 回歸分析預測 STEMI 患者遠期全因死亡的潛在危險因素，將 P<0.05 的潛在危險因素納入多因素 Cox 回歸分析，篩選預測 STEMI 遠期死亡的獨立危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
STEMI 患者年齡越大，GPS 分值越高，其心率、Killip 分級 2 級及以上的比例、白細胞計數、中性粒細胞計數、纖維蛋白原、肌酐、尿素氮、NT-proBNP、肌鈣蛋白 T 也越高；GPS 分值越高的 STEMI 患者，其血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）越低；見表 1。
表1
入院時 STEMI 患者基本情況［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 GPS 與 STEMI 患者預后的關系
GPS 分值越高，STEMI 患者遠期死亡率（9.5% vs. 23.1% vs. 61.9%，P<0.001）及住院期間全因死亡率（3.7% vs. 7.7% vs. 23.8%，P<0.001）越高，差異有統計學意義；見圖 1。
圖1
不同 GPS 分值與 STEMI 患者遠期及住院期間死亡率的關系
a：遠期死亡率；b：住院死亡率；*
2.3 GPS 與 STEMI 患者疾病嚴重程度
GPS 分值越高，STEMI 患者 GRACE 評分以及 Gensini 評分也逐漸增加。GPS 分值 0 分、1 分和 2 分的 GRACE 評分分別為（154±39）分、（176±45）分和（210±32）分（P<0.001）；Gensini 評分分別為 68（39，95）分、72（40，104）分和 124（78，177）分（P<0.001）；見圖 2。
圖2
不同 GPS 分值與 STEMI 疾病嚴重程度的關系
a：GRACE 評分；b：Gensini 評分；*
2.4 GPS是預測 STEMI 患者遠期全因死亡的獨立危險因素
單因素 Cox 回歸分析發現，GPS 評分、年齡、心率、血紅蛋白、中性粒細胞計數、纖維蛋白原、肌酐以及尿素氮可能是預測 STEMI 遠期全因死亡的潛在危險因素（P<0.05）。多因素 Cox 回歸分析發現，在校正了諸多潛在混雜因素后，GPS 評分仍是預測 STEMI 遠期全因死亡的獨立危險因素［GPS=1 vs. GPS=0，風險比為 2.212，95% 置信區間（1.048，4.671），P=0.037；GPS=2 vs. GPS=0，風險比為 8.286，95% 置信區間（3.329，20.623），P<0.001］。此外，年齡、心率、纖維蛋白原和尿素氮也與 STEMI 患者遠期全因死亡獨立相關（P<0.05）；見表 2。
表2
影響 STEMI 患者遠期死亡的 Cox 回歸分析
3 討論
本研究發現，GPS 評分是預測 STEMI 患者遠期預后的獨立危險因素，GPS 分值越高，STEMI 患者疾病程度越重，遠期和住院期間死亡率也越高。因此，GPS 評分可作為急診早期對 STEMI 患者危險分層的有效指標。
GPS 評分由 CRP 和血清白蛋白組成，常用于評估腫瘤患者預后[12-14]，能較好地反映腫瘤患者的炎癥和營養狀態[14]。本研究首次證實了 GPS 也可用于預測 STEMI 患者的預后，關于 GPS 評分在 STEMI 患者中的預測作用機制，目前尚不清楚，我們推測可能與 GPS 評分中 CRP 和白蛋白這兩個指標能較好地反映急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病理生理過程有關。
CRP 是反映機體炎癥狀態的簡易指標，有研究[15]表明其與心血管疾病的發生發展存在密切關系，升高的 CRP 是預測心血管疾病事件的獨立危險因素。基線 CRP 水平也與未來動脈硬化程度相關，可以作為未來心血管疾病風險的預測因子[16]。CRP 通過血管緊張素Ⅰ型受體上調活性氧的產生，促進平滑肌細胞的遷移、增殖和血管重構[17]。此外，CRP 還可以促進血管內膜巨噬細胞和泡沫細胞釋放腫瘤壞死因子 α、白細胞介素 1β 和白介素 6。這些促炎細胞因子的釋放通過增加粘附分子的釋放促進動脈粥樣硬化的形成，導致內膜單核細胞和淋巴細胞聚集，從而促使 AMI 的發生[18]。
白蛋白是肝臟合成的蛋白，占全部血清蛋白的一半以上。越來越多的證據表明，低蛋白血癥與急性心血管事件如 AMI、心力衰竭、卒中等獨立相關[19]。白蛋白能反映 STEMI 的炎癥和營養狀態，是炎癥的負性指標，即炎癥反應越重，消耗機體白蛋白越多，因此血清白蛋白水平下降[9]。白蛋白在 STEMI 中的另一個作用可能是抗氧化作用，由于白蛋白具有轉運膽紅素的能力，而白蛋白-膽紅素結合物具有抑制脂質過氧化物產生的作用。白蛋白的抗氧化作用可能參與了同型半胱氨酸的分解代謝，其血清濃度升高已被報道與動脈粥樣硬化有關[19]。
本研究存在部分局限性：（1）本研究為單中心小樣本回顧性研究，證據級別較低；（2）只測量了基線 CRP 和血清白蛋白水平，未對其動態變化趨勢進行研究；（3）CRP 和血清白蛋白截點值基于腫瘤研究，是否完全適用于 STEMI 有待進一步驗證。
綜上所述，GPS 評分可用于預測 STEMI 患者住院期間和遠期的預后，并能反映疾病嚴重程度，有助于早期危險分層指導臨床精準干預，但仍需前瞻性大樣本研究驗證。
利益沖突：無。
ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見急危重癥，病情進展迅速，院內病死率約 4%～12%[1]。盡管隨著認知水平和治療水平的提升，預后有所提高，但 STEMI 患者行經皮冠狀動脈介入治療手術（percutaneous coronary intervention，PCI）后 1 年死亡率仍高達 10%[2]。因此早期對 STEMI 患者進行高危危險分層，有助于及時指導臨床決策，改善患者預后[3-4]。目前全球急性冠狀動脈登記事件（global registry of acute coronary events，GRACE）和 Gensini 評分是評估 STEMI 患者冠狀動脈狹窄程度及不良預后的有效工具，但有研究[5-6]指出 GRACE 評分未包含炎癥指標，評估價值有限。而 Gensini 評分是評估冠狀動脈狹窄程度的工具，需完成冠狀動脈造影才能評估，難以在急診早期進行危險分層。因此，尋找新的高效簡易評估工具，對 STEMI 患者進行早期預后評估對急診臨床工作意義重大。
格拉斯哥預后評分（Glasgow prognostic score，GPS）由 C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）和血清白蛋白指標組成，已有大量研究證明 CRP 和血清白蛋白都與 STEMI 患者的預后密切相關[7-9]，然而目前尚無研究證明這兩個指標聯合構成的 GPS 評分與 STEMI 患者預后的相關性。因此本研究擬分析 GPS 評分對 STEMI 患者預后的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為單中心回顧性觀察研究，連續選擇 2015 年 4 月至 2016 年 1 月就診于四川大學華西醫院急診科被診斷為 STEMI 的 289 例患者作為研究對象。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查通過［批準號：2017 年審（483 號）］。
納入標準（同時滿足）：（1）年齡>18 歲；（2）滿足《中國急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準[10]，確診為 STEMI；（3）發病時間<12 h。排除標準（滿足一條）：（1）嚴重肝腎功能不全；（2）近 1 個月有手術或感染史；（3）明確原因導致營養不良；（4）不愿加入本研究。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
收集研究對象的一般臨床資料（性別、年齡、發病時間等），現病史及既往病史，生命體征（意識、心率、血壓、呼吸頻率等），實驗室檢查（血常規、肝腎功能、凝血功能、CRP、血清白蛋白等），心肌損傷標志物［肌鈣蛋白、末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等］等，完成 GPS 評分以及 GRACE 評分，根據患者冠狀動脈造影結果完成 Gensini 評分。
1.2.2 GPS 評分及分組[11 ]
同時滿足 CRP>10 mg/L 和血清白蛋白<35 g/L 這兩條為 2 分，只滿足其中一條或都不滿足分別賦分 1 分或 0 分，根據 GPS 評分情況將所有 STEMI 患者分為 0 分、1 分和 2 分組，其中0分組190例，男150例、女40例，年齡（62.63±12.98）歲；1 分組 78 例，男 58 例、女 20 例，年齡（66.57±15.25）歲；2 分組 21 例，男 16 例、女 5 例，年齡（70.95±9.58）歲。
1.2.3 終點指標及隨訪
本研究終點事件為 STEMI 患者遠期及住院期間全因死亡。全組患者接受平均 1 年的隨訪，住院期間采用醫院信息系統及病房隨訪，出院患者采用電話隨訪或門診隨訪。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 軟件包以及 Stata 14.0 軟件進行統計學分析。對連續分布變量檢驗其正態性，符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布采用中位數及四分位間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料用頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。采用單因素 Cox 回歸分析預測 STEMI 患者遠期全因死亡的潛在危險因素，將 P<0.05 的潛在危險因素納入多因素 Cox 回歸分析，篩選預測 STEMI 遠期死亡的獨立危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
STEMI 患者年齡越大，GPS 分值越高，其心率、Killip 分級 2 級及以上的比例、白細胞計數、中性粒細胞計數、纖維蛋白原、肌酐、尿素氮、NT-proBNP、肌鈣蛋白 T 也越高；GPS 分值越高的 STEMI 患者，其血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）越低；見表 1。
表1
入院時 STEMI 患者基本情況［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 GPS 與 STEMI 患者預后的關系
GPS 分值越高，STEMI 患者遠期死亡率（9.5% vs. 23.1% vs. 61.9%，P<0.001）及住院期間全因死亡率（3.7% vs. 7.7% vs. 23.8%，P<0.001）越高，差異有統計學意義；見圖 1。
圖1
不同 GPS 分值與 STEMI 患者遠期及住院期間死亡率的關系
a：遠期死亡率；b：住院死亡率；*
2.3 GPS 與 STEMI 患者疾病嚴重程度
GPS 分值越高，STEMI 患者 GRACE 評分以及 Gensini 評分也逐漸增加。GPS 分值 0 分、1 分和 2 分的 GRACE 評分分別為（154±39）分、（176±45）分和（210±32）分（P<0.001）；Gensini 評分分別為 68（39，95）分、72（40，104）分和 124（78，177）分（P<0.001）；見圖 2。
圖2
不同 GPS 分值與 STEMI 疾病嚴重程度的關系
a：GRACE 評分；b：Gensini 評分；*
2.4 GPS是預測 STEMI 患者遠期全因死亡的獨立危險因素
單因素 Cox 回歸分析發現，GPS 評分、年齡、心率、血紅蛋白、中性粒細胞計數、纖維蛋白原、肌酐以及尿素氮可能是預測 STEMI 遠期全因死亡的潛在危險因素（P<0.05）。多因素 Cox 回歸分析發現，在校正了諸多潛在混雜因素后，GPS 評分仍是預測 STEMI 遠期全因死亡的獨立危險因素［GPS=1 vs. GPS=0，風險比為 2.212，95% 置信區間（1.048，4.671），P=0.037；GPS=2 vs. GPS=0，風險比為 8.286，95% 置信區間（3.329，20.623），P<0.001］。此外，年齡、心率、纖維蛋白原和尿素氮也與 STEMI 患者遠期全因死亡獨立相關（P<0.05）；見表 2。
表2
影響 STEMI 患者遠期死亡的 Cox 回歸分析
3 討論
本研究發現，GPS 評分是預測 STEMI 患者遠期預后的獨立危險因素，GPS 分值越高，STEMI 患者疾病程度越重，遠期和住院期間死亡率也越高。因此，GPS 評分可作為急診早期對 STEMI 患者危險分層的有效指標。
GPS 評分由 CRP 和血清白蛋白組成，常用于評估腫瘤患者預后[12-14]，能較好地反映腫瘤患者的炎癥和營養狀態[14]。本研究首次證實了 GPS 也可用于預測 STEMI 患者的預后，關于 GPS 評分在 STEMI 患者中的預測作用機制，目前尚不清楚，我們推測可能與 GPS 評分中 CRP 和白蛋白這兩個指標能較好地反映急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病理生理過程有關。
CRP 是反映機體炎癥狀態的簡易指標，有研究[15]表明其與心血管疾病的發生發展存在密切關系，升高的 CRP 是預測心血管疾病事件的獨立危險因素。基線 CRP 水平也與未來動脈硬化程度相關，可以作為未來心血管疾病風險的預測因子[16]。CRP 通過血管緊張素Ⅰ型受體上調活性氧的產生，促進平滑肌細胞的遷移、增殖和血管重構[17]。此外，CRP 還可以促進血管內膜巨噬細胞和泡沫細胞釋放腫瘤壞死因子 α、白細胞介素 1β 和白介素 6。這些促炎細胞因子的釋放通過增加粘附分子的釋放促進動脈粥樣硬化的形成，導致內膜單核細胞和淋巴細胞聚集，從而促使 AMI 的發生[18]。
白蛋白是肝臟合成的蛋白，占全部血清蛋白的一半以上。越來越多的證據表明，低蛋白血癥與急性心血管事件如 AMI、心力衰竭、卒中等獨立相關[19]。白蛋白能反映 STEMI 的炎癥和營養狀態，是炎癥的負性指標，即炎癥反應越重，消耗機體白蛋白越多，因此血清白蛋白水平下降[9]。白蛋白在 STEMI 中的另一個作用可能是抗氧化作用，由于白蛋白具有轉運膽紅素的能力，而白蛋白-膽紅素結合物具有抑制脂質過氧化物產生的作用。白蛋白的抗氧化作用可能參與了同型半胱氨酸的分解代謝，其血清濃度升高已被報道與動脈粥樣硬化有關[19]。
本研究存在部分局限性：（1）本研究為單中心小樣本回顧性研究，證據級別較低；（2）只測量了基線 CRP 和血清白蛋白水平，未對其動態變化趨勢進行研究；（3）CRP 和血清白蛋白截點值基于腫瘤研究，是否完全適用于 STEMI 有待進一步驗證。
綜上所述，GPS 評分可用于預測 STEMI 患者住院期間和遠期的預后，并能反映疾病嚴重程度，有助于早期危險分層指導臨床精準干預，但仍需前瞻性大樣本研究驗證。
利益沖突：無。
