引用本文： 任航軍, 姜昌鎬. 乳腺神經鞘瘤的診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 123-126. doi: 10.7507/1007-9424.201904040 復制
自 Collins 等[1]于 1973 年第 1 次報道乳腺神經鞘瘤后，隨后報道此類疾病的文獻逐漸增多。Gupta 等[2]在 2001 年也報道了男性乳腺神經鞘瘤。近幾年 Halteh 等[3]和 Redzepagic 等[4]報也道了典型案例。據 Uchida 等[5]統計，22 例乳腺神經鞘瘤患者的男∶女比近似 1∶4。為了提高對乳腺神經鞘瘤的系統認識，筆者從乳腺神經鞘瘤的起源與病因、臨床表現、影像學資料、病理學資料、鑒別診斷、主要治療方案、預后及預防進行文獻回顧及總結。
1 乳腺神經鞘瘤的起源與病因
神經鞘瘤是始發于施萬細胞的良性腫瘤，又名為施萬細胞瘤（Schwannoma）[6]，始發于神經鞘膜雪旺細胞。乳腺神經鞘瘤的具體病因目前尚不明朗，是一種起始于周圍神經鞘的腫瘤[6]。乳腺神經鞘瘤與遺傳因素有一定關系，青春期或妊娠期病情可進展迅速，說明內分泌的變化與乳腺神經鞘瘤的發生和發展有聯系[7]。有相關文獻[8]報道，神經鞘瘤的發病有可能與Ⅰ型神經纖維瘤病有關，這與國外學者[9]的研究結果一致，但 Parikh 等[10]認為，神經鞘瘤的發病與Ⅱ型神經纖維病相關。
2 乳腺神經鞘瘤的臨床表現
人體全身的神經干或者神經根均可發生神經鞘瘤，發生在周圍神經的神經鞘瘤大多出現在頸部、臀部、前臂及下肢，始發在乳腺的神經鞘瘤特別少見[11]。國內相關文獻也僅有 10 多例個案報道[8]。此腫瘤可發生于任何年齡段，以 20～50 歲居多[12]。Das Gupta 等[13]報道，乳腺神經鞘瘤在全身各部位神經鞘瘤中約占 2.6%。瘤體較小者可無任何表現，較大者由于腫塊壓迫神經，可導致疼痛或麻痹，伴放射[6]。國內外報道以良性者居多，單發多見，大小不均，瘤體生長相當緩慢，病程也較長。乳房觸診腫塊多是橢圓形或梭形，質地中，邊界清楚，表面較光滑，活動度可，瘤體較大時常表現為出血、黏液性變或囊性變[14]。乳腺神經鞘瘤少數是惡性腫瘤，腫物形態多不規則，質地硬，瘤體表面不光滑，邊界不清，與周圍正常組織有粘連而活動度較差，有時伴有出血、壞死等。
3 乳腺神經鞘瘤的影像學資料
3.1 超聲特點
超聲可提供腫瘤的形態、邊界、密度、有無鈣化、回聲、血流信號、和周圍組織的關系等信息。彩色多普勒血流成像（CDFI）對腫瘤內血供情況和決策手術方式有參考價值。超聲通過顯示腫瘤包膜清晰度及其形態是否規整，對判斷乳腺神經鞘瘤的良惡性具有很高的參考價值[11, 15-16]。神經鞘瘤是沿神經干一旁偏心性生長，診斷時應特別關注腫塊與神經干的解剖位置方位，其關鍵就是超聲提示腫物兩端相連有神經干[17]，呈“喇叭口”樣的低回聲帶，這是確定其起始于神經的重要依據[17]。
有文獻[6, 14, 16-20]報道，乳腺神經鞘瘤的超聲表現為：腫物邊界清，呈類圓形，內部低回聲，后方回聲可伴有增強，彩超表現血流信號較豐富。如腫塊囊性變或出血時，可見欠規則的無回聲區，內部回聲不均，腫塊后緣回聲無明顯變化，腫塊周邊及內部顯示血流信號豐富[21]。
3.2 鉬靶特點
文獻[22]報道，乳腺神經鞘瘤的高頻鉬靶 X 線提示：腫物形狀為類圓形致密影，形態規則，邊界較清楚，密度較一致，其內多見到粗顆粒狀鈣化斑，周圍血運相對豐富，皮下脂肪層較模糊，腋窩未見明顯腫大的淋巴結。
3.3 CT/MRI 特點
文獻[23]報道，乳腺神經鞘瘤的 CT 平掃示：瘤體以低、等密度多見，沙礫狀、條索狀、片狀鈣化少見；增強 CT 掃描示：腫瘤實性部分呈中度、明顯強化，強化多不均勻，強化的方式多是漸進遲緩性強化，囊性及壞死部分無明顯強化，其中部分病例瘤灶顯示動脈期見散發錯綜雜亂血管影；MRI 動態增強掃描顯示的時間-信號強度曲線呈平臺型，彌散加權成像（DWI）呈明顯彌散受限。國外 Solano Díaz 等[24]認為，MRI 具有較高的診斷參考價值。
3.4 乳腺神經鞘瘤的病理學資料
3.4.1 瘤體大體觀
腫瘤形狀以類圓形或分葉形多見，切面多顯示灰白色、質中、實性、似魚肉狀，包膜不明顯[23]。
3.4.2 細胞學涂片
大量腫瘤細胞充滿整個背景，以卵圓形或梭形居多，形態較為一致，大小是淋巴細胞的 2～3 倍，聚集成團[8]。
3.4.3 穿刺活檢標本
國內學者[8]研究，乳腺神經鞘瘤組織中，在條索狀組織中浸潤的腫瘤細胞多是橢圓形及短梭形，局部區域細胞胞漿透明或者是輕度嗜酸性，血管周圍彌漫著腫瘤細胞。這與國外 Ayadi-Kaddour 等[25]和 Charu 等[26]學者的研究結果大致相同。
3.4.4 常規病理學檢查
明確診斷的金標準主要依賴于常規病理學檢查。病理切片鏡下表現為大量梭形施萬細胞構建的腫瘤組織，部分區域稠密，部分區域稀疏，部分區域見到柵欄狀排列[16]，也可見到大量血管及炎性細胞浸潤[27]。
3.4.5 免疫組織化學
乳腺惡性神經鞘瘤相對敏感性和特異性較高的腫瘤標志物是 S-100，該標志物是乳腺惡性神經鞘瘤免疫組織化學診斷的首選標志物[28]。國外文獻[10]也有類似報道。免疫組織化學染色顯示：約 95% S-100（+），80% Ki-67 陽性（15%～80%），約 70% Vim（+）[23]。
4 乳腺神經鞘瘤與其他疾病的鑒別
乳腺神經鞘瘤與乳腺纖維腺瘤、乳腺單純性黏液腺癌之間需注意鑒別。3 種腫瘤影像學檢查的表現類似，均表現為低回聲、邊界清楚及后方回聲增強，但各有其特點。特別注意的是，乳腺黏液腺癌屬于浸潤性乳腺癌，以閉經的女性居多，超聲提示邊界較清，但包膜欠缺。如果缺乏黏液浸潤，可有邊界模糊，因此排除時應留意界限。彩超顯示血流信號豐富，內部血管走行無規律，粗細差距大，血流阻力指數（RI）>0.7[18]。
乳腺血管外皮細胞瘤也相當的罕見，22～67 歲的女性高發，高頻鉬靶 X 線表現為邊界較清的致密陰影[29]。光鏡下觀察到較多的腫瘤細胞，但異型性不明顯，形狀差別小，呈橢圓形或者梭形，血管周圍被梭形瘤細胞所環繞，但血管壁較薄，被覆于內皮細胞上，這是與惡性乳腺神經鞘瘤組織學區別之處[8]。鑒別診斷主要依據免疫組織化學檢查，乳腺血管外皮細胞瘤的腫瘤細胞 CD34（+）[8]。
國內學者[8]還提出需要鑒別的疾病還包括肌上皮瘤、血管內皮細胞瘤、肌纖維母細胞瘤、間質肉瘤等。國外學者 Charu 等[26]提出要與顆粒狀細胞瘤相鑒別。另外由皮下組織引起的肉芽腫有可能顯示呈乳房的外生生長，并以乳腺腫瘤的形式出現，可能存在“偽”乳房神經鞘瘤[30]。
5 乳腺神經鞘瘤的主要治療方案
手術能治愈良性乳腺神經鞘瘤，但有惡變可能，須術后隨訪。國外學者 Shuayb 等[31]建議，乳腺惡性神經鞘瘤可以通過全乳房切除術，然后輔助化療和放療來控制，需要長期隨訪。惡性乳腺神經鞘瘤的術后復發以局部復發多見，遠處轉移以血行轉移為主，常轉移至肺，淋巴結轉移者少[32]。有學者曾研究發現，惡性乳腺神經鞘瘤的 5 年生存率在 23% 左右[32]，但國外也有生存年限高達 13 年的個案報道[31]，多數患者死于肺轉移。
6 乳腺神經鞘瘤的預后及預防
與惡性乳腺神經鞘瘤預后有關的因素包括患者年齡、腫物大小、部位、手術切除徹底與否、有無家族史，該類患者平均存活時間僅僅 44 個月[33]。惡性乳腺神經鞘瘤的惡性程度與預后程度成反比，但轉移或復發腫瘤的預后差些。良性的乳腺神經鞘瘤預后通常較好，為了防止惡變一般 3～6 個月復查即可。在預防該病方面，筆者在此推薦以下 3 點建議：① 掌握乳腺自我查體方法，養成每月至少1 次自我檢查乳腺的良好習慣，若發現乳房有異常腫塊，及時到醫院就診，必要時行腫塊活檢；② 定期體檢；③ 積極參與乳腺癌篩查。
7 小結
了解乳腺神經鞘瘤的臨床表現，使我們考慮乳腺神經鞘瘤的良惡性的大致方向；熟悉乳腺神經鞘瘤的影像學與病理學資料，則可進一步明確診斷；掌握乳腺神經鞘瘤的治療策略，把握治療時機，達到對該病治愈的目的；需了解乳腺神經鞘瘤的預防，做到“三早”，以減少該病對女性健康的危害。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本文題目由姜昌鎬提出，由任航軍進行搜索相關文獻并撰稿，再由姜昌鎬初步審核及補充。
自 Collins 等[1]于 1973 年第 1 次報道乳腺神經鞘瘤后，隨后報道此類疾病的文獻逐漸增多。Gupta 等[2]在 2001 年也報道了男性乳腺神經鞘瘤。近幾年 Halteh 等[3]和 Redzepagic 等[4]報也道了典型案例。據 Uchida 等[5]統計，22 例乳腺神經鞘瘤患者的男∶女比近似 1∶4。為了提高對乳腺神經鞘瘤的系統認識，筆者從乳腺神經鞘瘤的起源與病因、臨床表現、影像學資料、病理學資料、鑒別診斷、主要治療方案、預后及預防進行文獻回顧及總結。
1 乳腺神經鞘瘤的起源與病因
神經鞘瘤是始發于施萬細胞的良性腫瘤，又名為施萬細胞瘤（Schwannoma）[6]，始發于神經鞘膜雪旺細胞。乳腺神經鞘瘤的具體病因目前尚不明朗，是一種起始于周圍神經鞘的腫瘤[6]。乳腺神經鞘瘤與遺傳因素有一定關系，青春期或妊娠期病情可進展迅速，說明內分泌的變化與乳腺神經鞘瘤的發生和發展有聯系[7]。有相關文獻[8]報道，神經鞘瘤的發病有可能與Ⅰ型神經纖維瘤病有關，這與國外學者[9]的研究結果一致，但 Parikh 等[10]認為，神經鞘瘤的發病與Ⅱ型神經纖維病相關。
2 乳腺神經鞘瘤的臨床表現
人體全身的神經干或者神經根均可發生神經鞘瘤，發生在周圍神經的神經鞘瘤大多出現在頸部、臀部、前臂及下肢，始發在乳腺的神經鞘瘤特別少見[11]。國內相關文獻也僅有 10 多例個案報道[8]。此腫瘤可發生于任何年齡段，以 20～50 歲居多[12]。Das Gupta 等[13]報道，乳腺神經鞘瘤在全身各部位神經鞘瘤中約占 2.6%。瘤體較小者可無任何表現，較大者由于腫塊壓迫神經，可導致疼痛或麻痹，伴放射[6]。國內外報道以良性者居多，單發多見，大小不均，瘤體生長相當緩慢，病程也較長。乳房觸診腫塊多是橢圓形或梭形，質地中，邊界清楚，表面較光滑，活動度可，瘤體較大時常表現為出血、黏液性變或囊性變[14]。乳腺神經鞘瘤少數是惡性腫瘤，腫物形態多不規則，質地硬，瘤體表面不光滑，邊界不清，與周圍正常組織有粘連而活動度較差，有時伴有出血、壞死等。
3 乳腺神經鞘瘤的影像學資料
3.1 超聲特點
超聲可提供腫瘤的形態、邊界、密度、有無鈣化、回聲、血流信號、和周圍組織的關系等信息。彩色多普勒血流成像（CDFI）對腫瘤內血供情況和決策手術方式有參考價值。超聲通過顯示腫瘤包膜清晰度及其形態是否規整，對判斷乳腺神經鞘瘤的良惡性具有很高的參考價值[11, 15-16]。神經鞘瘤是沿神經干一旁偏心性生長，診斷時應特別關注腫塊與神經干的解剖位置方位，其關鍵就是超聲提示腫物兩端相連有神經干[17]，呈“喇叭口”樣的低回聲帶，這是確定其起始于神經的重要依據[17]。
有文獻[6, 14, 16-20]報道，乳腺神經鞘瘤的超聲表現為：腫物邊界清，呈類圓形，內部低回聲，后方回聲可伴有增強，彩超表現血流信號較豐富。如腫塊囊性變或出血時，可見欠規則的無回聲區，內部回聲不均，腫塊后緣回聲無明顯變化，腫塊周邊及內部顯示血流信號豐富[21]。
3.2 鉬靶特點
文獻[22]報道，乳腺神經鞘瘤的高頻鉬靶 X 線提示：腫物形狀為類圓形致密影，形態規則，邊界較清楚，密度較一致，其內多見到粗顆粒狀鈣化斑，周圍血運相對豐富，皮下脂肪層較模糊，腋窩未見明顯腫大的淋巴結。
3.3 CT/MRI 特點
文獻[23]報道，乳腺神經鞘瘤的 CT 平掃示：瘤體以低、等密度多見，沙礫狀、條索狀、片狀鈣化少見；增強 CT 掃描示：腫瘤實性部分呈中度、明顯強化，強化多不均勻，強化的方式多是漸進遲緩性強化，囊性及壞死部分無明顯強化，其中部分病例瘤灶顯示動脈期見散發錯綜雜亂血管影；MRI 動態增強掃描顯示的時間-信號強度曲線呈平臺型，彌散加權成像（DWI）呈明顯彌散受限。國外 Solano Díaz 等[24]認為，MRI 具有較高的診斷參考價值。
3.4 乳腺神經鞘瘤的病理學資料
3.4.1 瘤體大體觀
腫瘤形狀以類圓形或分葉形多見，切面多顯示灰白色、質中、實性、似魚肉狀，包膜不明顯[23]。
3.4.2 細胞學涂片
大量腫瘤細胞充滿整個背景，以卵圓形或梭形居多，形態較為一致，大小是淋巴細胞的 2～3 倍，聚集成團[8]。
3.4.3 穿刺活檢標本
國內學者[8]研究，乳腺神經鞘瘤組織中，在條索狀組織中浸潤的腫瘤細胞多是橢圓形及短梭形，局部區域細胞胞漿透明或者是輕度嗜酸性，血管周圍彌漫著腫瘤細胞。這與國外 Ayadi-Kaddour 等[25]和 Charu 等[26]學者的研究結果大致相同。
3.4.4 常規病理學檢查
明確診斷的金標準主要依賴于常規病理學檢查。病理切片鏡下表現為大量梭形施萬細胞構建的腫瘤組織，部分區域稠密，部分區域稀疏，部分區域見到柵欄狀排列[16]，也可見到大量血管及炎性細胞浸潤[27]。
3.4.5 免疫組織化學
乳腺惡性神經鞘瘤相對敏感性和特異性較高的腫瘤標志物是 S-100，該標志物是乳腺惡性神經鞘瘤免疫組織化學診斷的首選標志物[28]。國外文獻[10]也有類似報道。免疫組織化學染色顯示：約 95% S-100（+），80% Ki-67 陽性（15%～80%），約 70% Vim（+）[23]。
4 乳腺神經鞘瘤與其他疾病的鑒別
乳腺神經鞘瘤與乳腺纖維腺瘤、乳腺單純性黏液腺癌之間需注意鑒別。3 種腫瘤影像學檢查的表現類似，均表現為低回聲、邊界清楚及后方回聲增強，但各有其特點。特別注意的是，乳腺黏液腺癌屬于浸潤性乳腺癌，以閉經的女性居多，超聲提示邊界較清，但包膜欠缺。如果缺乏黏液浸潤，可有邊界模糊，因此排除時應留意界限。彩超顯示血流信號豐富，內部血管走行無規律，粗細差距大，血流阻力指數（RI）>0.7[18]。
乳腺血管外皮細胞瘤也相當的罕見，22～67 歲的女性高發，高頻鉬靶 X 線表現為邊界較清的致密陰影[29]。光鏡下觀察到較多的腫瘤細胞，但異型性不明顯，形狀差別小，呈橢圓形或者梭形，血管周圍被梭形瘤細胞所環繞，但血管壁較薄，被覆于內皮細胞上，這是與惡性乳腺神經鞘瘤組織學區別之處[8]。鑒別診斷主要依據免疫組織化學檢查，乳腺血管外皮細胞瘤的腫瘤細胞 CD34（+）[8]。
國內學者[8]還提出需要鑒別的疾病還包括肌上皮瘤、血管內皮細胞瘤、肌纖維母細胞瘤、間質肉瘤等。國外學者 Charu 等[26]提出要與顆粒狀細胞瘤相鑒別。另外由皮下組織引起的肉芽腫有可能顯示呈乳房的外生生長，并以乳腺腫瘤的形式出現，可能存在“偽”乳房神經鞘瘤[30]。
5 乳腺神經鞘瘤的主要治療方案
手術能治愈良性乳腺神經鞘瘤，但有惡變可能，須術后隨訪。國外學者 Shuayb 等[31]建議，乳腺惡性神經鞘瘤可以通過全乳房切除術，然后輔助化療和放療來控制，需要長期隨訪。惡性乳腺神經鞘瘤的術后復發以局部復發多見，遠處轉移以血行轉移為主，常轉移至肺，淋巴結轉移者少[32]。有學者曾研究發現，惡性乳腺神經鞘瘤的 5 年生存率在 23% 左右[32]，但國外也有生存年限高達 13 年的個案報道[31]，多數患者死于肺轉移。
6 乳腺神經鞘瘤的預后及預防
與惡性乳腺神經鞘瘤預后有關的因素包括患者年齡、腫物大小、部位、手術切除徹底與否、有無家族史，該類患者平均存活時間僅僅 44 個月[33]。惡性乳腺神經鞘瘤的惡性程度與預后程度成反比，但轉移或復發腫瘤的預后差些。良性的乳腺神經鞘瘤預后通常較好，為了防止惡變一般 3～6 個月復查即可。在預防該病方面，筆者在此推薦以下 3 點建議：① 掌握乳腺自我查體方法，養成每月至少1 次自我檢查乳腺的良好習慣，若發現乳房有異常腫塊，及時到醫院就診，必要時行腫塊活檢；② 定期體檢；③ 積極參與乳腺癌篩查。
7 小結
了解乳腺神經鞘瘤的臨床表現，使我們考慮乳腺神經鞘瘤的良惡性的大致方向；熟悉乳腺神經鞘瘤的影像學與病理學資料，則可進一步明確診斷；掌握乳腺神經鞘瘤的治療策略，把握治療時機，達到對該病治愈的目的；需了解乳腺神經鞘瘤的預防，做到“三早”，以減少該病對女性健康的危害。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：本文題目由姜昌鎬提出，由任航軍進行搜索相關文獻并撰稿，再由姜昌鎬初步審核及補充。