引用本文： 劉海峰, 盧星如, 許永生, 王莉莉, 劉釗, 雷軍強. 影像學評價肝細胞癌經導管動脈化療栓塞后療效的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 118-122. doi: 10.7507/1007-9424.201904072 復制
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為起源于肝內最常見的原發性惡性腫瘤，具有起病隱匿、富血供、生存期短和合并肝硬化的臨床特點[1-2]。HCC 的年發病率和病死率分別為 38.37/10 萬、33.32/10 萬，分別居惡性腫瘤發病率第 3 位、病死率第 2 位，中國新發 HCC 率和 HCC 病死率分別占 50.5%、51.3%，為家庭、社會帶來了沉重的健康經濟負擔[3-4]。經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是 HCC 治療的一線方案，其能阻斷 HCC 的供血動脈，可致腫瘤組織發生缺血性壞死，同時經肝動脈注入碘化油混合化療藥物能達到化療性栓塞的目的，從而顯著縮小腫塊、抑制腫瘤進展和血管轉移、延長患者生存期，具有副反應少、療效高、微創的顯著優勢[5-7]。但是由于 HCC 有肝動脈及門靜脈雙重血供、側支循環形成等導致 HCC 經 TACE 治療后難以完全壞死、病灶仍存活及復發率高，因此，對 TACE 治療后定期、有效隨訪以及早期診斷是否有病灶存活或復發病灶并及時采取有效治療對患者受益具有十分重要的臨床意義。隨著近年來醫療水平的提高、影像設備的快速更新，在臨床上廣泛應用于 TACE 治療后 HCC 有無病灶存活及復發的診斷及鑒別診斷、療效評價及患者預后判斷的常用影像檢查方法包括超聲、計算機成像（computed tomogaphy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發射（positron emission tomography，PET）CT、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，具有較高的診斷價值及優勢。筆者現對這些影像學方法評價 TACE 治療 HCC 后療效的研究結果及進展情況進行回顧性分析及綜述，以期為臨床診療提供客觀科學的參考價值。
1 超聲
1.1 常規超聲成像
超聲能實時動態觀察器官的功能狀態和血流動力學改變情況，具有操作簡便、多方位觀察、重復性高的優勢。但是常規超聲診斷 TACE 治療后病灶存活或復發的準確率較低，易受影像模糊、碘油聲影干擾等影響[8]，因此，臨床上較少應用常規超聲來評價 TACE 治療 HCC 后的療效。
1.2 超聲造影
超聲造影以超聲微泡作為血管示蹤對比劑，能顯著加大含有造影劑的血液與周邊組織的聲阻抗差別，同時能夠避免腫瘤直徑、部位等對檢查結果的影響，從而提高對病灶血管分布、腫瘤血流動力學、微循環灌注等情況的準確判斷[8-9]。由于 HCC 病灶內有血流組織存在，則意味著 TACE 治療后病灶可能存活或復發。Zhong 等[10]的 meta 分析結果顯示，超聲造影診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度和特異度分別為 0.97［95% CI（0.95，0.99）］和 0.86 ［95% CI（0.74，0.94）］，提示超聲造影具有較高的診斷及鑒別診斷的價值。但是有以下三方面的原因使超聲造影的應用受到限制[11]：首先，超聲造影屬于即時性檢查手段，有助于觀察一個病灶三期造影過程，但是對于多發病灶雖然可觀察，但是多數情況下無法同時觀測多個病灶，需要重復給藥、分次觀察，增加了患者負擔；其次，超聲造影圖像容易受患者腸腔內氣體、腹水、患者腹壁脂肪等影響，部分患者聲像圖模糊而導致診斷準確性降低；最后，由于超聲探頭掃描平臺有限，會造成聲像圖顯示視野較小，與 CT 或 MRI 等其他影像學檢查方法對比，其無法在一次注射造影劑的觀察期內對病灶做多個層面的一次性成像顯影，因此，超聲造影對于直徑較大 HCC 病灶的 TACE 治療后隨訪效果較差。
2 CT
2.1 增強 CT
相比于超聲造影，增強 CT 對診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度明顯較低，為 0.72 ［95%CI（0.67，0.76）］[10]，其原因主要與 TACE 治療后碘油沉積密切相關[12]。增強 CT 檢查中，若碘油沉積病灶中較小的缺損區會因部分容積效益效應漏檢而導致漏診；若碘油在 CT 上呈致密高密度，會導致較小的病灶及其血管難以顯示，影響增強后存活或復發病灶強化的觀察，從而降低增強 CT 診斷及鑒別診斷效能。
2.2 CT 灌注成像
CT 灌注成像通過靜脈團注對比劑后對檢查層面進行動態增強掃描，獲得肝動脈灌注量、肝動脈灌注指數、門靜脈灌注量等參數，從而反映出 TACE 治療后 HCC 生長與代謝情況[13]。Tamandl 等[14]研究結果提示，TACE 治療后栓塞區肝動脈灌注量、肝動脈灌注指數及門靜脈灌注量較術前（原發病灶）明顯減低，但存活和復發病灶中肝動脈灌注量、肝動脈灌注指數及門靜脈灌注量參數明顯高于鄰近正常肝實質。結果提示，CT 灌注成像有助于預測 TACE 治療 HCC 后的療效、病灶存活或復發。此外，Kloth 等[15]也報道 CT 灌注成像診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度及特異度較高，分別為 92.3%、81.8%。雖然 CT 灌注成像的診斷價值較高且有助于判斷 TACE 治療效果，但是由于 CT 灌注成像掃描時間長、輻射劑量大等原因[16]，限制了其在臨床中 TACE 治療后的隨訪應用。
2.3 能譜 CT
CT 能譜成像能通過球管高低電壓（80/140 kVp）的瞬時切換生成兩組圖像（常規 CT 圖像、能譜圖像），不僅可以多平面顯示 TACE 治療后 HCC 病灶及 HCC 病灶供血動脈及與周圍結構的關系，而且能通過了解碘含量的變化以明確 TACE 治療后病灶的血供情況，對 TACE 治療后 HCC 病灶中的碘物質進行定性、定量分析，從而對 TACE 治療 HCC 的療效進行定量評估[17]。Liu 等[18]對 154 個 TACE 治療后 HCC 病灶分別行普通 CT 及 CT 能譜成像檢查，其敏感度分別為 72% 和 77.8%、特異度分別為 97% 和 94.4%，提示 CT 能譜成像較常規 CT 檢查診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的臨床價值略高。江奇琦等[19]通過 CT 能譜成像多參數成像結果提示，TACE 治療后 HCC 存活和復發病灶的能譜曲線斜率值、動脈期標準碘濃度值及肝動脈碘分數大于鄰近肝實質而碘濃度差值低于鄰近肝實質且差異均具有統計學意義，提示 CT 能譜成像多參數成像有助于診斷及鑒別診斷 TACE 治療后 HCC 病灶的存活及復發。
3 MRI
3.1 動態增強 MRI（dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI）
DCE-MRI 軟組織分辨率高，且不受碘油干擾。DCE-MRI 依據常規 T1 加權成像和 T2 加權成像能提供 TACE 治療后病灶的形態學信息，除有益于從形態學對 TACE 治療后效果及壞死病灶做初步判斷外，還能依據強化情況判斷血供情況，從而鑒別有無 HCC 病灶存活及復發，病灶壞死區無強化，而病灶存活或復發時多表現出“快進快出”的強化特點，即動脈期強化、門靜脈期及延遲期強化程度減低[19]。項昆等[20]隨訪研究結果發現，DCE-MRI 對診斷 TACE 治療后病灶存活及復發的敏感度為 93.3%、特異度為 100%，結果提示，DCE-MRI 有助于診斷及鑒別診斷 TACE 治療后病灶存活及復發。郭永建等[21]應用釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強 MRI 評價 TACE 治療后肝臟功能損傷，結果顯示，在肝細胞期（特異期）TACE 病灶信噪比值低于周圍肝組織，結果提示，Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 是一種有效評價 TACE 治療后局部肝功能損傷的方法。
3.2 功能 MRI
3.2.1 彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）
DWI 能通過活體組織內水分子微觀擴散運動狀態的改變來反映機體組織結構的病理生理變化，而且還可通過測量表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值達到對 TACE 治療后病灶組織半定量分析的作用，如 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發，DWI 信號增高，ADC 值減低[22-23]。但由于 DWI 圖像分辨率較低，比常規 T1、T2 圖像模糊，對小病灶檢出仍有困難，且 DWI 易受磁場不均勻、磁化率等因素影響，易產生偽影及圖像變形，對 ADC 值檢測帶來一定困難；同時，主觀選擇感興趣區檢測 ADC 值也存在一定誤差，如感興趣區大小、每次檢測位置穩定性、同一層面治療前后位置一致性等難以控制，因此，DWI 單獨應用于 TACE 治療 HCC 后評價的價值較低，有文獻[24]報道其敏感度和特異度分別為 77.8%、61.5%。
3.2.2 灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）
PWI 通過靜脈注射順磁性造影劑，使肝內毛細血管敏感性增加，MRI 增強掃描圖像經藥代動力學模型處理后，可獲得反映腫瘤內部血流灌注及毛細血管通透性變化的定量參數如容量轉運參數、速率常數及血管外細胞外容積比。TACE 治療前絕大多數 HCC 表現為高灌注，治療后因栓塞壞死則為低灌注，存活及復發病灶則表現為高灌注[25-26]。Hsu 等[27]研究發現，容量轉運參數值的變化與 HCC 患者的治療反應及生存期具有很好的相關性，TACE 治療后病情進展的患者容量轉運參數值下降的程度明顯低于部分緩解及病情平穩的患者。因此，容量轉運參數值可作為一個獨立的預測 HCC 患者 TACE 治療效果的指標。Najmi 等[28]通過比較 HCC 病灶 TACE 治療前后的灌注指標，結果發現，容量轉運參數和血管外細胞外容積比與 TACE 治療后引起的壞死有明顯相關性。以上研究結果提示，PWI 能客觀評價 TACE 治療后腫瘤的壞死情況。
4 18F-FDG PET/CT
18F-FDG PET/CT 是融合圖像，不僅能依靠 CT 成像反映精確的病灶形態學信息，還能通過對18F-FDG 在體內攝取情況觀察及最大標準攝取值測量的半定量分析方法獲取組織葡萄糖代謝的生化信息[29]。由于存活或復發 HCC 病灶內惡性腫瘤細胞增殖代謝旺盛，故 HCC 較正常肝組織攝取 FDG 高，而且腫瘤分化程度越低、惡性程度越高，FDG 攝取越多，更加在 PET/CT 圖像表現為高代謝病灶，從而通過 FDG 攝取情況判斷有無 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發。
有研究[30]報道，TACE 治療后碘油沉積密實病灶 CT 增強未見異常強化、提示無 HCC 病灶存活，但 PET/CT 成像顯示18F-FDG 高攝取，與動脈造影所見腫瘤染色結果提示 HCC 病灶存活或復發相符合，提示18F- FDG PET/CT 成像相比于 CT 具有明顯的優勢及價值。有文獻[29, 31]報道，18F-FDG PET/CT 對 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度及特異度較高，分別為 97.8%～100%、98.02%～100%，提示18F-FDG PET/CT 具有極高的診斷效能，是診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活和復發的可靠影像學檢查方法。另外，有 Cox 多因素回歸模型結果[32]顯示，TACE 治療后高代謝病灶患者生存率明顯低于低代謝病灶且差異具有統計學意義，結果提示，通過18F- FDG PET/CT 對預測 HCC 患者 TACE 治療后生存情況具有較高的臨床價值。
此外，18F-FDG PET/CT 屬全身顯像方法能夠檢測有無肝外其他部位轉移，可較全面評估患者病情，為協助臨床確定個體化治療方案具有重要的指導價值，但18F-FDG PET/CT 昂貴的檢查價格和潛在的輻射損害限制了其廣泛應用[33-34]。
5 DSA
DSA 通過超選擇性肝內動脈注射造影劑后，能通過減影原理消除肝內原有沉積碘油灶，可準確顯示 TACE 治療后病灶動脈血液供應情況，能對是否有 HCC 病灶存活與復發明確診斷，因此，其被公認為是評價 TACE 治療后療效及有無復發及轉移價值的“金標準”。通過 DSA 診斷存在 HCC 病灶存活或轉移時可再次進行 TACE 治療[35-36]。但 DSA 為有創操作，存在價格昂貴、副反應較多、操作要求高等缺陷與不足，因此，其在臨床應用受到廣泛限制。
6 小結與展望
隨著近年來醫療水平的提高、影像設備的快速更新，常用的影像檢查方法包括超聲、CT、MRI、PET/CT 及 DSA 在臨床上廣泛應用于 TACE 治療后 HCC 有無存活及復發的診斷及鑒別診斷、療效評價及患者預后的判斷，具有較高的診斷價值及優勢，但也存在不可忽視的缺陷或不足。因此，在臨床應用過程中，臨床醫師應當根據患者病情及診療需要選擇合適的影像學檢查方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉海峰收集資料以及論文撰寫；盧星如、許永生、王莉莉、劉釗收集資料與論文校正；雷軍強指導論文、資料收集與論文修改。
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為起源于肝內最常見的原發性惡性腫瘤，具有起病隱匿、富血供、生存期短和合并肝硬化的臨床特點[1-2]。HCC 的年發病率和病死率分別為 38.37/10 萬、33.32/10 萬，分別居惡性腫瘤發病率第 3 位、病死率第 2 位，中國新發 HCC 率和 HCC 病死率分別占 50.5%、51.3%，為家庭、社會帶來了沉重的健康經濟負擔[3-4]。經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是 HCC 治療的一線方案，其能阻斷 HCC 的供血動脈，可致腫瘤組織發生缺血性壞死，同時經肝動脈注入碘化油混合化療藥物能達到化療性栓塞的目的，從而顯著縮小腫塊、抑制腫瘤進展和血管轉移、延長患者生存期，具有副反應少、療效高、微創的顯著優勢[5-7]。但是由于 HCC 有肝動脈及門靜脈雙重血供、側支循環形成等導致 HCC 經 TACE 治療后難以完全壞死、病灶仍存活及復發率高，因此，對 TACE 治療后定期、有效隨訪以及早期診斷是否有病灶存活或復發病灶并及時采取有效治療對患者受益具有十分重要的臨床意義。隨著近年來醫療水平的提高、影像設備的快速更新，在臨床上廣泛應用于 TACE 治療后 HCC 有無病灶存活及復發的診斷及鑒別診斷、療效評價及患者預后判斷的常用影像檢查方法包括超聲、計算機成像（computed tomogaphy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發射（positron emission tomography，PET）CT、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，具有較高的診斷價值及優勢。筆者現對這些影像學方法評價 TACE 治療 HCC 后療效的研究結果及進展情況進行回顧性分析及綜述，以期為臨床診療提供客觀科學的參考價值。
1 超聲
1.1 常規超聲成像
超聲能實時動態觀察器官的功能狀態和血流動力學改變情況，具有操作簡便、多方位觀察、重復性高的優勢。但是常規超聲診斷 TACE 治療后病灶存活或復發的準確率較低，易受影像模糊、碘油聲影干擾等影響[8]，因此，臨床上較少應用常規超聲來評價 TACE 治療 HCC 后的療效。
1.2 超聲造影
超聲造影以超聲微泡作為血管示蹤對比劑，能顯著加大含有造影劑的血液與周邊組織的聲阻抗差別，同時能夠避免腫瘤直徑、部位等對檢查結果的影響，從而提高對病灶血管分布、腫瘤血流動力學、微循環灌注等情況的準確判斷[8-9]。由于 HCC 病灶內有血流組織存在，則意味著 TACE 治療后病灶可能存活或復發。Zhong 等[10]的 meta 分析結果顯示，超聲造影診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度和特異度分別為 0.97［95% CI（0.95，0.99）］和 0.86 ［95% CI（0.74，0.94）］，提示超聲造影具有較高的診斷及鑒別診斷的價值。但是有以下三方面的原因使超聲造影的應用受到限制[11]：首先，超聲造影屬于即時性檢查手段，有助于觀察一個病灶三期造影過程，但是對于多發病灶雖然可觀察，但是多數情況下無法同時觀測多個病灶，需要重復給藥、分次觀察，增加了患者負擔；其次，超聲造影圖像容易受患者腸腔內氣體、腹水、患者腹壁脂肪等影響，部分患者聲像圖模糊而導致診斷準確性降低；最后，由于超聲探頭掃描平臺有限，會造成聲像圖顯示視野較小，與 CT 或 MRI 等其他影像學檢查方法對比，其無法在一次注射造影劑的觀察期內對病灶做多個層面的一次性成像顯影，因此，超聲造影對于直徑較大 HCC 病灶的 TACE 治療后隨訪效果較差。
2 CT
2.1 增強 CT
相比于超聲造影，增強 CT 對診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度明顯較低，為 0.72 ［95%CI（0.67，0.76）］[10]，其原因主要與 TACE 治療后碘油沉積密切相關[12]。增強 CT 檢查中，若碘油沉積病灶中較小的缺損區會因部分容積效益效應漏檢而導致漏診；若碘油在 CT 上呈致密高密度，會導致較小的病灶及其血管難以顯示，影響增強后存活或復發病灶強化的觀察，從而降低增強 CT 診斷及鑒別診斷效能。
2.2 CT 灌注成像
CT 灌注成像通過靜脈團注對比劑后對檢查層面進行動態增強掃描，獲得肝動脈灌注量、肝動脈灌注指數、門靜脈灌注量等參數，從而反映出 TACE 治療后 HCC 生長與代謝情況[13]。Tamandl 等[14]研究結果提示，TACE 治療后栓塞區肝動脈灌注量、肝動脈灌注指數及門靜脈灌注量較術前（原發病灶）明顯減低，但存活和復發病灶中肝動脈灌注量、肝動脈灌注指數及門靜脈灌注量參數明顯高于鄰近正常肝實質。結果提示，CT 灌注成像有助于預測 TACE 治療 HCC 后的療效、病灶存活或復發。此外，Kloth 等[15]也報道 CT 灌注成像診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度及特異度較高，分別為 92.3%、81.8%。雖然 CT 灌注成像的診斷價值較高且有助于判斷 TACE 治療效果，但是由于 CT 灌注成像掃描時間長、輻射劑量大等原因[16]，限制了其在臨床中 TACE 治療后的隨訪應用。
2.3 能譜 CT
CT 能譜成像能通過球管高低電壓（80/140 kVp）的瞬時切換生成兩組圖像（常規 CT 圖像、能譜圖像），不僅可以多平面顯示 TACE 治療后 HCC 病灶及 HCC 病灶供血動脈及與周圍結構的關系，而且能通過了解碘含量的變化以明確 TACE 治療后病灶的血供情況，對 TACE 治療后 HCC 病灶中的碘物質進行定性、定量分析，從而對 TACE 治療 HCC 的療效進行定量評估[17]。Liu 等[18]對 154 個 TACE 治療后 HCC 病灶分別行普通 CT 及 CT 能譜成像檢查，其敏感度分別為 72% 和 77.8%、特異度分別為 97% 和 94.4%，提示 CT 能譜成像較常規 CT 檢查診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的臨床價值略高。江奇琦等[19]通過 CT 能譜成像多參數成像結果提示，TACE 治療后 HCC 存活和復發病灶的能譜曲線斜率值、動脈期標準碘濃度值及肝動脈碘分數大于鄰近肝實質而碘濃度差值低于鄰近肝實質且差異均具有統計學意義，提示 CT 能譜成像多參數成像有助于診斷及鑒別診斷 TACE 治療后 HCC 病灶的存活及復發。
3 MRI
3.1 動態增強 MRI（dynamic contrast enhanced-MRI，DCE-MRI）
DCE-MRI 軟組織分辨率高，且不受碘油干擾。DCE-MRI 依據常規 T1 加權成像和 T2 加權成像能提供 TACE 治療后病灶的形態學信息，除有益于從形態學對 TACE 治療后效果及壞死病灶做初步判斷外，還能依據強化情況判斷血供情況，從而鑒別有無 HCC 病灶存活及復發，病灶壞死區無強化，而病灶存活或復發時多表現出“快進快出”的強化特點，即動脈期強化、門靜脈期及延遲期強化程度減低[19]。項昆等[20]隨訪研究結果發現，DCE-MRI 對診斷 TACE 治療后病灶存活及復發的敏感度為 93.3%、特異度為 100%，結果提示，DCE-MRI 有助于診斷及鑒別診斷 TACE 治療后病灶存活及復發。郭永建等[21]應用釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強 MRI 評價 TACE 治療后肝臟功能損傷，結果顯示，在肝細胞期（特異期）TACE 病灶信噪比值低于周圍肝組織，結果提示，Gd-EOB-DTPA 增強 MRI 是一種有效評價 TACE 治療后局部肝功能損傷的方法。
3.2 功能 MRI
3.2.1 彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）
DWI 能通過活體組織內水分子微觀擴散運動狀態的改變來反映機體組織結構的病理生理變化，而且還可通過測量表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值達到對 TACE 治療后病灶組織半定量分析的作用，如 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發，DWI 信號增高，ADC 值減低[22-23]。但由于 DWI 圖像分辨率較低，比常規 T1、T2 圖像模糊，對小病灶檢出仍有困難，且 DWI 易受磁場不均勻、磁化率等因素影響，易產生偽影及圖像變形，對 ADC 值檢測帶來一定困難；同時，主觀選擇感興趣區檢測 ADC 值也存在一定誤差，如感興趣區大小、每次檢測位置穩定性、同一層面治療前后位置一致性等難以控制，因此，DWI 單獨應用于 TACE 治療 HCC 后評價的價值較低，有文獻[24]報道其敏感度和特異度分別為 77.8%、61.5%。
3.2.2 灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）
PWI 通過靜脈注射順磁性造影劑，使肝內毛細血管敏感性增加，MRI 增強掃描圖像經藥代動力學模型處理后，可獲得反映腫瘤內部血流灌注及毛細血管通透性變化的定量參數如容量轉運參數、速率常數及血管外細胞外容積比。TACE 治療前絕大多數 HCC 表現為高灌注，治療后因栓塞壞死則為低灌注，存活及復發病灶則表現為高灌注[25-26]。Hsu 等[27]研究發現，容量轉運參數值的變化與 HCC 患者的治療反應及生存期具有很好的相關性，TACE 治療后病情進展的患者容量轉運參數值下降的程度明顯低于部分緩解及病情平穩的患者。因此，容量轉運參數值可作為一個獨立的預測 HCC 患者 TACE 治療效果的指標。Najmi 等[28]通過比較 HCC 病灶 TACE 治療前后的灌注指標，結果發現，容量轉運參數和血管外細胞外容積比與 TACE 治療后引起的壞死有明顯相關性。以上研究結果提示，PWI 能客觀評價 TACE 治療后腫瘤的壞死情況。
4 18F-FDG PET/CT
18F-FDG PET/CT 是融合圖像，不僅能依靠 CT 成像反映精確的病灶形態學信息，還能通過對18F-FDG 在體內攝取情況觀察及最大標準攝取值測量的半定量分析方法獲取組織葡萄糖代謝的生化信息[29]。由于存活或復發 HCC 病灶內惡性腫瘤細胞增殖代謝旺盛，故 HCC 較正常肝組織攝取 FDG 高，而且腫瘤分化程度越低、惡性程度越高，FDG 攝取越多，更加在 PET/CT 圖像表現為高代謝病灶，從而通過 FDG 攝取情況判斷有無 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發。
有研究[30]報道，TACE 治療后碘油沉積密實病灶 CT 增強未見異常強化、提示無 HCC 病灶存活，但 PET/CT 成像顯示18F-FDG 高攝取，與動脈造影所見腫瘤染色結果提示 HCC 病灶存活或復發相符合，提示18F- FDG PET/CT 成像相比于 CT 具有明顯的優勢及價值。有文獻[29, 31]報道，18F-FDG PET/CT 對 TACE 治療后 HCC 病灶存活及復發的敏感度及特異度較高，分別為 97.8%～100%、98.02%～100%，提示18F-FDG PET/CT 具有極高的診斷效能，是診斷 TACE 治療后 HCC 病灶存活和復發的可靠影像學檢查方法。另外，有 Cox 多因素回歸模型結果[32]顯示，TACE 治療后高代謝病灶患者生存率明顯低于低代謝病灶且差異具有統計學意義，結果提示，通過18F- FDG PET/CT 對預測 HCC 患者 TACE 治療后生存情況具有較高的臨床價值。
此外，18F-FDG PET/CT 屬全身顯像方法能夠檢測有無肝外其他部位轉移，可較全面評估患者病情，為協助臨床確定個體化治療方案具有重要的指導價值，但18F-FDG PET/CT 昂貴的檢查價格和潛在的輻射損害限制了其廣泛應用[33-34]。
5 DSA
DSA 通過超選擇性肝內動脈注射造影劑后，能通過減影原理消除肝內原有沉積碘油灶，可準確顯示 TACE 治療后病灶動脈血液供應情況，能對是否有 HCC 病灶存活與復發明確診斷，因此，其被公認為是評價 TACE 治療后療效及有無復發及轉移價值的“金標準”。通過 DSA 診斷存在 HCC 病灶存活或轉移時可再次進行 TACE 治療[35-36]。但 DSA 為有創操作，存在價格昂貴、副反應較多、操作要求高等缺陷與不足，因此，其在臨床應用受到廣泛限制。
6 小結與展望
隨著近年來醫療水平的提高、影像設備的快速更新，常用的影像檢查方法包括超聲、CT、MRI、PET/CT 及 DSA 在臨床上廣泛應用于 TACE 治療后 HCC 有無存活及復發的診斷及鑒別診斷、療效評價及患者預后的判斷，具有較高的診斷價值及優勢，但也存在不可忽視的缺陷或不足。因此，在臨床應用過程中，臨床醫師應當根據患者病情及診療需要選擇合適的影像學檢查方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉海峰收集資料以及論文撰寫；盧星如、許永生、王莉莉、劉釗收集資料與論文校正；雷軍強指導論文、資料收集與論文修改。