引用本文： 馬智, 魏耕富, 史屹洋, 陳哲宇. 肝囊性包蟲病外囊完整摘除術治療肝包蟲病的療效及安全性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 34-37. doi: 10.7507/1007-9424.201911083 復制
在畜牧區寄生蟲病多發，肝包蟲是其中較常見的一種[1]。其為棘球屬絳蟲的幼蟲棘球蚴在人體寄生所導致的疾病，分為細粒棘球蚴病和泡狀棘球蚴病，兩者分別占 97% 和 3%。此病為人畜共患病，我國的牧區和半農半牧區為包蟲病高發流行區，以青海、新疆、西藏、四川藏區、內蒙古等地區較為多發[2]。綿羊感染率達 90%，犬類感染率達 71%，人群患病率為 4.5%，在某些地區牧民感染率高達 12.2%[3]。在肝包蟲生活史中，犬科食肉動物為其最終宿主，人或其他草食性動物為中間宿主，但人并非最佳中間宿主，且人與人之間不傳染[4]。對包蟲病的治療目前無特效藥，仍以外科手術治療為主，肝囊性包蟲病手術分為肝包蟲內囊摘除、肝部分切除及肝包蟲外囊完整摘除術。為了解手術治療的效果和安全性，為臨床治療選擇更合適的治療方案[5]，因此筆者回顧性分析了甘孜藏族自治州人民醫院 2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間收治的 90 例肝囊性包蟲病患者的臨床資料，旨在探討肝囊性包蟲病外囊完整摘除術治療肝包蟲病的療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 經臨床手術或病理學檢查確診為肝囊性包蟲病；② 無其他嚴重疾病；③ 臨床資料完整；④ 簽署知情同意書；⑤ 依從性良好；⑥ 無肝硬變及黃疸。排除標準：① 患有其他惡性腫瘤患者；② 精神疾病者；③ 肝腎功能不全者。
1.2 臨床資料
根據上述納入及排除標準，回顧性選取了甘孜藏族自治州人民醫院 2016 年 1 月至 2018 年 3 月收治的 90 例肝囊性包蟲病患者作為研究對象。90 例患者中，男 54 例，女 36 例；年齡 10～70 歲、（35.45±11.25）歲，病程 1～3 年。所有患者均存在疫區接觸史，入院時主訴上腹反復脹滿不適、腹痛。所有患者均進行了腹部 CT 檢查，病灶位于肝右葉 31 例，肝左葉 30 例，左右葉均存在病灶 29 例。肝包蟲囊腫直徑：3～20 cm，平均 10.32 cm。根據手術方式的不同分為肝部分切除組（簡稱切除組）和包蟲外囊完整摘除組（簡稱摘除組），2 組各 45 例，2 組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
2 組患者一般資料比較（n=45）
1.3 治療
90 例患者均行氣管插管全麻手術治療，手術切口選擇一般為上腹部或右肋緣下，根據囊腫部位選擇合適的切口進行手術。術中游離肝臟，應充分暴露囊腫，手術嚴格按照“無瘤手術操作原則”實施。
1.3.1 切除組手術
對于肝周圍完好組織加強保護，利用 Pringle 法行入肝血流間斷阻斷，每次阻斷時間控制于 15 min。術中根據患者病變具體情況進行肝切除，盡量多保留正常肝組織。使用鉗夾法進行斷肝，如遇到管道需進行相應結扎后離斷，盡量對肝斷面進行縫合。術畢于肝斷面留置引流管 1 根。
1.3.2 摘除組手術
將包蟲外囊與其肝實質的交界處肝被膜切開，使用電刀仔細分離，在外囊與外膜間隙使用“削蘋果”方式進行外囊剝離。在剝離過程中注意保護肝內的各管道，避免誤傷，將其完整保留，可有效減少出血量。在外囊完整剝離后，創面仔細電凝止血，然后于原病灶囊腔處留置引流管 1 根。典型病例的術前影像學檢查結果及包蟲外囊完整摘除術手術情況見圖 1。
圖1
示典型病例的術前影像學檢查結果及包蟲外囊完整摘除術手術情況
a–c：患者術前肝右葉巨大低密度灶，外囊壁與肝組織分界清楚，囊內見子囊顯影；d：外囊完整剝離，囊壁質韌，可見包蟲病灶血供豐富，部分膽管受侵；e：肝中靜脈及第二肝門受壓，循外囊壁完整剝離；f：完整剝離囊性包蟲病灶；g：切開病灶，內見子囊豐富。
1.4 觀察指標
對比分析 2 組患者住院期間情況（手術時間、術中出血量、住院時間）、術后并發癥（膽汁漏、肝下膿腫、切口感染、肺部并發癥）發生情況以及術后隨訪 1 年時的復發及死亡情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，行 t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，行 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者住院期間情況比較
切除組手術時間和術中出血量明顯長于或多于摘除組，差異有統計學意義（P<0.05）；在住院時間上 2 組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者住院期間情況比較（
）
2.2 2 組患者術后并發癥發生情況比較
切除組患者術后并發癥發生率為 11.11%，摘除組為 8.88%，2 組比較差異無統計學意義（χ2=0.123，P=0.725），見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況以及術后 1 年復發率和死亡率比較［例（%）］
2.3 2 組患者術后 1 年復發率和死亡率情況比較
術后 1 年隨訪結果提示：切除組患者的復發率為 4.44%，摘除組患者無復發，2 組比較差異無統計學意義（χ2=2.014，P=0.153）；2 組患者均無死亡情況出現。見表 3。
3 討論
包蟲病作為人畜共患疾病，對人們的身體健康和社會經濟發展均有影響[6]。包蟲常在小腸內寄生，通過宿主的糞便排出體外，對飲用水、牧草等造成污染，在人誤食蟲卵后就會引發包蟲病[7]。人患包蟲病分為囊型、泡型、囊泡混合型 3 種，其中泡型包蟲病還有“蟲癌”之稱，10 年以上患者病死率高達 90%。包蟲囊腫在肝臟多發，其次為肺部和腦部，其他組織也可能會受到侵犯。久病患者常會喪失勞動能力，給患者帶來了極大的痛苦和經濟負擔[8]。而對于包蟲病藥物治療局限性大，因此外科手術為主要治療方式，而在其治療中包蟲囊腫內囊摘除手術為最經典的手術方式，在臨床上經常應用[9]。但是其存在一定弊端，在將病灶的囊腔打開時，可能會出現囊液外溢情況，在術中對囊腔處理并沒有達到既能把蟲殺死又不傷害人體的殺蟲劑，而且術后部分或者全部的外囊都會被留下，因此其復發率和術后并發癥發生率都比較高[10]。雖然在后續發展中，手術治療方式一直在不斷改進，但殘腔并發癥以及復發高的問題任然無有效解決辦法[11]。
隨著根治性手術的出現，對于包蟲病的復發得到了很好的解決，肝部分切除除和包蟲外囊完整摘除術也成為了臨床上常用的根治手術。對于肝切除手術來說，是根據患者肝臟所出現包蟲囊腫的大小和部位進行選擇性肝切除手術，原則是要盡量多地保留正常肝組織[12]。在切除過程中需緊貼囊壁進行，可有助于肝組織與囊壁之間的分離。在進行手術時需要注意的是對囊周被壓扁的血管和膽管需進行結扎和切斷[13]。進行肝臟切除時為減少出血量，需要止血技術以及局部止血劑應用，隨著技術的不斷進步，其止血技術也在不斷進步，在進行手術時現已無需輸血，因此施行部分肝切除手術治療肝包蟲病在臨床上逐漸被廣泛應用[14]。外囊完整摘除術在單發性囊腫中應用較多，由于肝實質和外囊直接有纖維樣膜結構存在，且外囊與此膜結構之間存在間隙，因此可通過該間隙將外囊及囊腫進行完整的剝離[15]，不存在病灶組織肝內殘留情況，這也是該手術復發率低的原因。但是對于手術者的操作要求較高，需要有熟練的技術及經驗。如果囊腫壁存在鈣化和黏連，將會增加手難度；若囊腫位于肝門附近，對外囊周圍肝內膽管的損傷也會增加。
不是所有病例都可以統一進行一種手術，具體臨床手術治療需要根據患者的具體情況進行選擇[16]。所有手術治療的目的都是以減少復發，降低手術對正常肝臟組織損害為主，在手術之前需要對相關情況進行全面評估后做出合理的選擇。而且不管是何種手術都應嚴格遵守“無瘤手術操作”為原則，是降低手術后復發的關鍵，對患者預后有重大影響[17]。
本研究結果顯示，肝部分切除組在手術時間和術中出血量上明顯長于或多于包蟲外囊完整摘除組（P<0.05），其可能原因是由于術者操作不熟練所致。此外，在住院時間以及并發癥發生方面 2 組比較差異無統計學意義（P>0.05），包蟲外囊完整摘除組隨訪無復發情況。綜上所述，對于肝囊性包蟲病的手術治療，臨床上需根據患者的具體情況選擇其最合適的手術方法；外囊完整摘除術在治療肝囊性包蟲病上有著較好的治療效果及較高的安全性，值得臨床推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馬智完成論文撰寫；史屹洋完成病例信息收集、數據整理、文章編修；馬智、魏耕富、史屹洋完成疾病診治；陳哲宇審校論文。
倫理聲明：本研究通過了甘孜藏族自治州人民醫院倫理委員會審批［2018 年審（02）號］。
在畜牧區寄生蟲病多發，肝包蟲是其中較常見的一種[1]。其為棘球屬絳蟲的幼蟲棘球蚴在人體寄生所導致的疾病，分為細粒棘球蚴病和泡狀棘球蚴病，兩者分別占 97% 和 3%。此病為人畜共患病，我國的牧區和半農半牧區為包蟲病高發流行區，以青海、新疆、西藏、四川藏區、內蒙古等地區較為多發[2]。綿羊感染率達 90%，犬類感染率達 71%，人群患病率為 4.5%，在某些地區牧民感染率高達 12.2%[3]。在肝包蟲生活史中，犬科食肉動物為其最終宿主，人或其他草食性動物為中間宿主，但人并非最佳中間宿主，且人與人之間不傳染[4]。對包蟲病的治療目前無特效藥，仍以外科手術治療為主，肝囊性包蟲病手術分為肝包蟲內囊摘除、肝部分切除及肝包蟲外囊完整摘除術。為了解手術治療的效果和安全性，為臨床治療選擇更合適的治療方案[5]，因此筆者回顧性分析了甘孜藏族自治州人民醫院 2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間收治的 90 例肝囊性包蟲病患者的臨床資料，旨在探討肝囊性包蟲病外囊完整摘除術治療肝包蟲病的療效及安全性。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 經臨床手術或病理學檢查確診為肝囊性包蟲病；② 無其他嚴重疾病；③ 臨床資料完整；④ 簽署知情同意書；⑤ 依從性良好；⑥ 無肝硬變及黃疸。排除標準：① 患有其他惡性腫瘤患者；② 精神疾病者；③ 肝腎功能不全者。
1.2 臨床資料
根據上述納入及排除標準，回顧性選取了甘孜藏族自治州人民醫院 2016 年 1 月至 2018 年 3 月收治的 90 例肝囊性包蟲病患者作為研究對象。90 例患者中，男 54 例，女 36 例；年齡 10～70 歲、（35.45±11.25）歲，病程 1～3 年。所有患者均存在疫區接觸史，入院時主訴上腹反復脹滿不適、腹痛。所有患者均進行了腹部 CT 檢查，病灶位于肝右葉 31 例，肝左葉 30 例，左右葉均存在病灶 29 例。肝包蟲囊腫直徑：3～20 cm，平均 10.32 cm。根據手術方式的不同分為肝部分切除組（簡稱切除組）和包蟲外囊完整摘除組（簡稱摘除組），2 組各 45 例，2 組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
2 組患者一般資料比較（n=45）
1.3 治療
90 例患者均行氣管插管全麻手術治療，手術切口選擇一般為上腹部或右肋緣下，根據囊腫部位選擇合適的切口進行手術。術中游離肝臟，應充分暴露囊腫，手術嚴格按照“無瘤手術操作原則”實施。
1.3.1 切除組手術
對于肝周圍完好組織加強保護，利用 Pringle 法行入肝血流間斷阻斷，每次阻斷時間控制于 15 min。術中根據患者病變具體情況進行肝切除，盡量多保留正常肝組織。使用鉗夾法進行斷肝，如遇到管道需進行相應結扎后離斷，盡量對肝斷面進行縫合。術畢于肝斷面留置引流管 1 根。
1.3.2 摘除組手術
將包蟲外囊與其肝實質的交界處肝被膜切開，使用電刀仔細分離，在外囊與外膜間隙使用“削蘋果”方式進行外囊剝離。在剝離過程中注意保護肝內的各管道，避免誤傷，將其完整保留，可有效減少出血量。在外囊完整剝離后，創面仔細電凝止血，然后于原病灶囊腔處留置引流管 1 根。典型病例的術前影像學檢查結果及包蟲外囊完整摘除術手術情況見圖 1。
圖1
示典型病例的術前影像學檢查結果及包蟲外囊完整摘除術手術情況
a–c：患者術前肝右葉巨大低密度灶，外囊壁與肝組織分界清楚，囊內見子囊顯影；d：外囊完整剝離，囊壁質韌，可見包蟲病灶血供豐富，部分膽管受侵；e：肝中靜脈及第二肝門受壓，循外囊壁完整剝離；f：完整剝離囊性包蟲病灶；g：切開病灶，內見子囊豐富。
1.4 觀察指標
對比分析 2 組患者住院期間情況（手術時間、術中出血量、住院時間）、術后并發癥（膽汁漏、肝下膿腫、切口感染、肺部并發癥）發生情況以及術后隨訪 1 年時的復發及死亡情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，行 t 檢驗；計數資料以率或構成比表示，行 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者住院期間情況比較
切除組手術時間和術中出血量明顯長于或多于摘除組，差異有統計學意義（P<0.05）；在住院時間上 2 組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者住院期間情況比較（）
2.2 2 組患者術后并發癥發生情況比較
切除組患者術后并發癥發生率為 11.11%，摘除組為 8.88%，2 組比較差異無統計學意義（χ2=0.123，P=0.725），見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況以及術后 1 年復發率和死亡率比較［例（%）］
2.3 2 組患者術后 1 年復發率和死亡率情況比較
術后 1 年隨訪結果提示：切除組患者的復發率為 4.44%，摘除組患者無復發，2 組比較差異無統計學意義（χ2=2.014，P=0.153）；2 組患者均無死亡情況出現。見表 3。
3 討論
包蟲病作為人畜共患疾病，對人們的身體健康和社會經濟發展均有影響[6]。包蟲常在小腸內寄生，通過宿主的糞便排出體外，對飲用水、牧草等造成污染，在人誤食蟲卵后就會引發包蟲病[7]。人患包蟲病分為囊型、泡型、囊泡混合型 3 種，其中泡型包蟲病還有“蟲癌”之稱，10 年以上患者病死率高達 90%。包蟲囊腫在肝臟多發，其次為肺部和腦部，其他組織也可能會受到侵犯。久病患者常會喪失勞動能力，給患者帶來了極大的痛苦和經濟負擔[8]。而對于包蟲病藥物治療局限性大，因此外科手術為主要治療方式，而在其治療中包蟲囊腫內囊摘除手術為最經典的手術方式，在臨床上經常應用[9]。但是其存在一定弊端，在將病灶的囊腔打開時，可能會出現囊液外溢情況，在術中對囊腔處理并沒有達到既能把蟲殺死又不傷害人體的殺蟲劑，而且術后部分或者全部的外囊都會被留下，因此其復發率和術后并發癥發生率都比較高[10]。雖然在后續發展中，手術治療方式一直在不斷改進，但殘腔并發癥以及復發高的問題任然無有效解決辦法[11]。
隨著根治性手術的出現，對于包蟲病的復發得到了很好的解決，肝部分切除除和包蟲外囊完整摘除術也成為了臨床上常用的根治手術。對于肝切除手術來說，是根據患者肝臟所出現包蟲囊腫的大小和部位進行選擇性肝切除手術，原則是要盡量多地保留正常肝組織[12]。在切除過程中需緊貼囊壁進行，可有助于肝組織與囊壁之間的分離。在進行手術時需要注意的是對囊周被壓扁的血管和膽管需進行結扎和切斷[13]。進行肝臟切除時為減少出血量，需要止血技術以及局部止血劑應用，隨著技術的不斷進步，其止血技術也在不斷進步，在進行手術時現已無需輸血，因此施行部分肝切除手術治療肝包蟲病在臨床上逐漸被廣泛應用[14]。外囊完整摘除術在單發性囊腫中應用較多，由于肝實質和外囊直接有纖維樣膜結構存在，且外囊與此膜結構之間存在間隙，因此可通過該間隙將外囊及囊腫進行完整的剝離[15]，不存在病灶組織肝內殘留情況，這也是該手術復發率低的原因。但是對于手術者的操作要求較高，需要有熟練的技術及經驗。如果囊腫壁存在鈣化和黏連，將會增加手難度；若囊腫位于肝門附近，對外囊周圍肝內膽管的損傷也會增加。
不是所有病例都可以統一進行一種手術，具體臨床手術治療需要根據患者的具體情況進行選擇[16]。所有手術治療的目的都是以減少復發，降低手術對正常肝臟組織損害為主，在手術之前需要對相關情況進行全面評估后做出合理的選擇。而且不管是何種手術都應嚴格遵守“無瘤手術操作”為原則，是降低手術后復發的關鍵，對患者預后有重大影響[17]。
本研究結果顯示，肝部分切除組在手術時間和術中出血量上明顯長于或多于包蟲外囊完整摘除組（P<0.05），其可能原因是由于術者操作不熟練所致。此外，在住院時間以及并發癥發生方面 2 組比較差異無統計學意義（P>0.05），包蟲外囊完整摘除組隨訪無復發情況。綜上所述，對于肝囊性包蟲病的手術治療，臨床上需根據患者的具體情況選擇其最合適的手術方法；外囊完整摘除術在治療肝囊性包蟲病上有著較好的治療效果及較高的安全性，值得臨床推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馬智完成論文撰寫；史屹洋完成病例信息收集、數據整理、文章編修；馬智、魏耕富、史屹洋完成疾病診治；陳哲宇審校論文。
倫理聲明：本研究通過了甘孜藏族自治州人民醫院倫理委員會審批［2018 年審（02）號］。
