引用本文： 謝亮, 王姝, 周林勇, 李建水, 達娃恩珠, 李金花, 徐明清. 川西藏區甘孜縣肝棘球蚴病流行病學特征調查研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 38-42. doi: 10.7507/1007-9424.201909032 復制
肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，是一種由棘球屬絳蟲的幼蟲棘球蚴寄生引起的嚴重威脅生命的人畜共患疾病[1]。棘球屬絳蟲目前公認常見的有 4 種，即多房棘球絳蟲、細粒棘球絳蟲、少節棘球絳蟲和福氏棘球絳蟲[2]，在我國西部藏區前兩者是引起人類肝棘球蚴病的主要病源[3]。感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，但主要寄生在肝臟，引起肝包蟲病，約占包蟲病總數的 70% 以上，而泡型包蟲病幾乎全部好發于肝臟[4]。
多房棘球絳蟲的幼蟲引起泡型肝包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），其主要傳播途徑是通過攝入排泄到狐類、犬類等特定宿主糞便中的寄生蟲卵。在我國川西藏區，狗是最有意義的終末宿主，小型哺乳動物如嚙齒動物是常見的中間宿主，而人類則是偶然的中間宿主，常常經口誤食絳蟲蟲卵而感染[5]。絳蟲蟲卵進入人的體內后，其續絳期常在肝臟生長，具有多房囊泡結構，其外由堅韌的結締組織包裹膠狀物質形成的囊壁分隔開每個小囊泡，這就形成了 HAE[6]。估計全世界每年都有 18 000 多例新發的 HAE 病例，其中 91% 發生在中國[7]。
細粒棘球絳蟲的幼蟲引起囊型肝包蟲病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）。它的自然生命周期中，中間宿主主要為牛、羊等有蹄類動物（幼蟲期在其內部器官發育），終宿主則是狗、狼等犬科動物（成蟲期在其腸道寄生）[5, 8]。同樣，人常因誤食終宿主排泄的具有感染性的蟲卵和孕節而感染，成為其中間宿主。細粒棘球蚴寄生在人體肝臟，則形成為 HCE[9]。大多數人類病例均分布在農村，并常伴有飼養綿羊、狗等牲畜的歷史[10]。
肝棘球蚴病在全球范圍內主要在中東歐、東亞、北美洲北部及大洋洲高發，而在我國主要分布在川西藏區、青海、西藏、新疆等地區，具有典型的隨牧區分布的特點[1, 8, 11]。四川省甘孜縣是四川西部典型的藏族農牧民集聚區，具有中國肝棘球蚴病高發區域普遍而獨特的生態環境及生活習俗，構成了肝棘球蚴病傳播流行的有利條件。本研究依托甘孜縣人民醫院和甘孜縣疾控中心 2018 年度全縣人口包蟲病普查項目，對甘孜縣 2018 年肝棘球蚴病患者數據進行調查分析，旨在深入了解該地區肝棘球蚴病流行病學特點，從而對其乃至全世界包蟲病防治做出貢獻。
1 調查研究對象及方法
1.1 調查研究對象
甘孜縣人民醫院和甘孜縣疾控中心于 2018 年 10 月對全縣戶籍人口共 7.2 萬人[12]進行包蟲病篩查，實際篩查人數為 17 650 人。本項目共確診 839 例包蟲病病例。根據納入和排除標準，共 811 例患者納入本研究，其中男 333 例，女 478 例。納入標準：本次篩查確診為肝包蟲病的患者。排除標準：① 既往已確診肝包蟲病并已行手術治療并無復發患者；② 單發其他臟器包蟲疾病患者；③ 失訪、數據缺失者。
1.2 調查研究方法
1.2.1 調查指標
記錄所有納入患者的性別、年齡、體質量、職業、民族、文化程度、家庭住址等基本信息，所有納入患者均行腹部彩超檢查并記錄肝泡型包蟲病包塊位置、數量、性質、及橫徑、縱徑情況。
1.2.2 彩超檢查
由甘孜縣人民醫院和甘孜縣疾控中心具有豐富肝包蟲病診斷經驗的注冊彩超醫師對所有戶籍人口進行腹部彩超篩查。彩超儀型號為西門子 ACUSON S2000。并依據 WHO 囊型肝包蟲病超聲分類標準[13]將 HCE 分為單囊型（CE1）、多子囊型（CE2）、破裂型（CE3，含 CE3a 和 CE3b）、實變型（CE4）和鈣化型（CE5）共 5 類；將 HAE 分為浸潤型（AE）、病灶鈣化型（AE）和病灶液化空洞型（AE）共 3 類[14]。
1.3 統計學方法
所有數據均使用 SPSS17.0 統計軟件進行錄入與分析。釆用均數±標準差對服從正態分布的連續性數據進行描述，單樣本組間比較行卡方檢驗，對數據繪制條形圖及餅圖。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般流行病學特征
2.1.1 患病率及性別、年齡、體質量分布
本次實際篩查人數為 17 650 人，確診 811 例，即 2018 年甘孜縣肝棘球蚴病新發病 811 例，患病率為 4.6%；其中 HAE 637 例，患病率為 3.6%，HCE 174 例，患病率為 1.0%。811 例中男 333 例（41.1%），女 478 例（58.9%），肝棘球蚴病性別構成情況見表 1。該結果提示：不同類型肝棘球蚴病患病率在不同性別間的差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
811 例肝棘球蚴病性別構成情況（例）
納入研究的患者年齡為 6～92 歲、（44.8±16.6）歲，肝棘球蚴病患者的年齡分布見圖 1a。HAE 組患者年齡為 （45.3±16.4） 歲，HCE 組患者年齡為 （43.2±17.6） 歲，2組間患病年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示 811 例肝棘球蚴病患者的年齡（a）、民族（b）、職業（c）、文化程度（d）、區域（e）以及病灶性質（f）分布情況
納入患者的體質量為 16～88 kg、（60.5±11.4）kg。HAE 組體質量為（60.8±11.2）Kg，HCE 組體質量為（59.2±12.0）kg，2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.2 肝棘球蚴病與民族、職業及文化程度的關系
甘孜縣 2018 年肝棘球蚴病患者的民族、職業和文化程度構成情況見圖 1b-1d。其結果顯示，藏族（98.5%）、牧民（71.8%）和文盲（83.5%）患者占了明顯的多數。
2.1.3 肝棘球蚴病的區域分布
甘孜縣 2018 年肝棘球蚴病的鄉鎮區域分布情況見圖 1e。查龍鄉（202 例、24.9%）、大德鄉（144 例、17.8%）、卡龍鄉（143 例、17.6%）、甘孜鎮（91 例、11.2%）、茶扎鄉（83 例、10.2%）發病人數高居前 5 位。
2.2 肝棘球蚴病的彩超影像學特征
2018 年甘孜縣肝棘球蚴病患者均行肝臟彩超檢查，其檢查結果見表 2。由表 2 可見：病灶位置以右肝居多（683 例、84.2%）；病灶數量多為單發（741 例、91.4%）；病灶性質以 HAE 浸潤型（311 例、38.3%）和 HAE 病灶鈣化型（259 例、31.9%）居多。本研究納入患者的肝包蟲病的亞型分布情況見圖 1f。納入患者的病灶最大橫徑為 0.50～23.00 cm、（5.49±3.69）cm；病灶最大縱徑為 0.50～21.10 cm、（5.28±3.54）cm。
表2
811 例肝棘球蚴病患者肝臟彩超檢查結果
3 討論
肝棘球蚴病是全球范圍嚴重危害人民生存質量和生命安全、影響社會經濟發展的重大傳染病之一。甘孜縣所屬的川西藏區及周邊縣市均是我國肝棘球蚴病高發疫區[1, 11]。據報道，相鄰的石渠縣和班瑪縣肝棘球蚴病患病率分別高達 5.96%[15]和 12. 05%[16]。本次調查結果顯示：甘孜縣肝棘球蚴病患病率為 4.6%，略低于周邊高發地區，并呈現出 HAE 患病率明顯高于 HCE，女性患者明顯多于男性患者的流行病學特征。有文獻[17]報道，甘孜縣的犬類多房棘球絳蟲感染率為 16.98 %，明顯高于細粒棘球絳蟲感染率，狐類多房棘球絳蟲感染率更是高達 44.4 %。多房棘球絳蟲感染引起 HAE，犬類、狐類分別在肝棘球蚴病流行的家養動物循環和野生動物循環中扮演主要終宿主角色，故最終也導致了 HAE 患病率高于 HCE，這也與以前的流行病學調查結果是一致的[18]。藏區女性從事喂養狗、牦牛等家畜、擠牛奶、撿拾牛羊糞便等工作，極易接觸到棘球蚴蟲卵，而甘孜縣農村以牦牛糞便為燃料，使得女性對棘球蚴蟲卵的暴露機會明顯高于男性，導致肝棘球蚴病患者中女性明顯多于男性。
本研究調查的肝棘球蚴病患者廣泛分布在 6～92 歲的各個年齡段，尤以 30～55 歲為高發年齡，表明肝棘球蚴病具有全年齡段發病，青幼年感染潛伏，隨著年齡的增長棘球蚴包囊逐漸增大，以及中老年出現癥狀的流行病學特征。也有研究[19]認為，可能是在長期的生產過程中，隨著年齡增長，參與生產、生活活動越多，接觸蟲卵機會越多，使感染具有累積性和重復性，導致其中老年高發的特點。另外，本研究調查結果顯示，HAE 和 HCE 患者的發病平均年齡及平均體質量并無明顯差異。
甘孜縣藏族人口占全縣人口的 95%[12]，本次調查結果顯示，肝棘球蚴病藏族患者占比高達 98.5%，除了藏族人口基數大的原因外，可能也與其生活習慣相關，他們多為牧民，長期與犬類、牛及狐類等動物接觸，因此容易感染棘球絳蟲。本次調查結果顯示牧民患者（71.8%）占明顯多數，這與國內外很多研究結果相似[17-21]。
在甘孜縣的查龍鄉、大德鄉、卡龍鄉和茶扎鄉組成了甘孜縣最偏遠、衛生條件最艱苦的純牧區—達通瑪片區，這里沒有自來水，犬類散養；4 個鄉人口僅占全縣人口的 18.20%，肝棘球蚴病患者卻占了全縣的 70.53%，患病率更是高達 17.8%，其防治工作任重而道遠。
彩超是基層衛生防治機構篩查肝棘球蚴病最主要的方法，通過肝臟腫塊聲像圖特征能夠對肝棘球蚴病進行準確診斷并分型，具有較高的診斷價值[3, 14, 22]。本研究調查的肝棘球蚴病患者彩超結果顯示病灶位于右肝居多，多為單發的影像學特征。亞型中，HAE 浸潤型及 HAE 鈣化型居多，說明一部分患者經過口服阿苯達唑等藥物治療后，病灶已經開始鈣化，病情有所控制，但仍然有大部分患者病情仍在進展，需要手術治療。
綜上所述，甘孜縣存在較為嚴重的肝棘球蚴病傳播，尤其是在純牧區，且 HAE 較 HCE 更為流行，感染者多為藏族牧民，文化水平低，女性多于男性，發病年齡高峰為 30～55 歲。對這部分人群應進行有針對性的密切監測。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝亮負責研究總體實施及文章撰寫，王姝負責資料收集整理及統計研究，周林勇負責研究資料提供，李建水負責技術指導，達娃恩珠和李金花負責臨床實施及統計數據核實，徐明清負責項目指導及文章復核。
倫理聲明：該研究已通過川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會倫理審核批準。
肝棘球蚴病又稱肝包蟲病，是一種由棘球屬絳蟲的幼蟲棘球蚴寄生引起的嚴重威脅生命的人畜共患疾病[1]。棘球屬絳蟲目前公認常見的有 4 種，即多房棘球絳蟲、細粒棘球絳蟲、少節棘球絳蟲和福氏棘球絳蟲[2]，在我國西部藏區前兩者是引起人類肝棘球蚴病的主要病源[3]。感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，但主要寄生在肝臟，引起肝包蟲病，約占包蟲病總數的 70% 以上，而泡型包蟲病幾乎全部好發于肝臟[4]。
多房棘球絳蟲的幼蟲引起泡型肝包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），其主要傳播途徑是通過攝入排泄到狐類、犬類等特定宿主糞便中的寄生蟲卵。在我國川西藏區，狗是最有意義的終末宿主，小型哺乳動物如嚙齒動物是常見的中間宿主，而人類則是偶然的中間宿主，常常經口誤食絳蟲蟲卵而感染[5]。絳蟲蟲卵進入人的體內后，其續絳期常在肝臟生長，具有多房囊泡結構，其外由堅韌的結締組織包裹膠狀物質形成的囊壁分隔開每個小囊泡，這就形成了 HAE[6]。估計全世界每年都有 18 000 多例新發的 HAE 病例，其中 91% 發生在中國[7]。
細粒棘球絳蟲的幼蟲引起囊型肝包蟲病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）。它的自然生命周期中，中間宿主主要為牛、羊等有蹄類動物（幼蟲期在其內部器官發育），終宿主則是狗、狼等犬科動物（成蟲期在其腸道寄生）[5, 8]。同樣，人常因誤食終宿主排泄的具有感染性的蟲卵和孕節而感染，成為其中間宿主。細粒棘球蚴寄生在人體肝臟，則形成為 HCE[9]。大多數人類病例均分布在農村，并常伴有飼養綿羊、狗等牲畜的歷史[10]。
肝棘球蚴病在全球范圍內主要在中東歐、東亞、北美洲北部及大洋洲高發，而在我國主要分布在川西藏區、青海、西藏、新疆等地區，具有典型的隨牧區分布的特點[1, 8, 11]。四川省甘孜縣是四川西部典型的藏族農牧民集聚區，具有中國肝棘球蚴病高發區域普遍而獨特的生態環境及生活習俗，構成了肝棘球蚴病傳播流行的有利條件。本研究依托甘孜縣人民醫院和甘孜縣疾控中心 2018 年度全縣人口包蟲病普查項目，對甘孜縣 2018 年肝棘球蚴病患者數據進行調查分析，旨在深入了解該地區肝棘球蚴病流行病學特點，從而對其乃至全世界包蟲病防治做出貢獻。
1 調查研究對象及方法
1.1 調查研究對象
甘孜縣人民醫院和甘孜縣疾控中心于 2018 年 10 月對全縣戶籍人口共 7.2 萬人[12]進行包蟲病篩查，實際篩查人數為 17 650 人。本項目共確診 839 例包蟲病病例。根據納入和排除標準，共 811 例患者納入本研究，其中男 333 例，女 478 例。納入標準：本次篩查確診為肝包蟲病的患者。排除標準：① 既往已確診肝包蟲病并已行手術治療并無復發患者；② 單發其他臟器包蟲疾病患者；③ 失訪、數據缺失者。
1.2 調查研究方法
1.2.1 調查指標
記錄所有納入患者的性別、年齡、體質量、職業、民族、文化程度、家庭住址等基本信息，所有納入患者均行腹部彩超檢查并記錄肝泡型包蟲病包塊位置、數量、性質、及橫徑、縱徑情況。
1.2.2 彩超檢查
由甘孜縣人民醫院和甘孜縣疾控中心具有豐富肝包蟲病診斷經驗的注冊彩超醫師對所有戶籍人口進行腹部彩超篩查。彩超儀型號為西門子 ACUSON S2000。并依據 WHO 囊型肝包蟲病超聲分類標準[13]將 HCE 分為單囊型（CE1）、多子囊型（CE2）、破裂型（CE3，含 CE3a 和 CE3b）、實變型（CE4）和鈣化型（CE5）共 5 類；將 HAE 分為浸潤型（AE）、病灶鈣化型（AE）和病灶液化空洞型（AE）共 3 類[14]。
1.3 統計學方法
所有數據均使用 SPSS17.0 統計軟件進行錄入與分析。釆用均數±標準差對服從正態分布的連續性數據進行描述，單樣本組間比較行卡方檢驗，對數據繪制條形圖及餅圖。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般流行病學特征
2.1.1 患病率及性別、年齡、體質量分布
本次實際篩查人數為 17 650 人，確診 811 例，即 2018 年甘孜縣肝棘球蚴病新發病 811 例，患病率為 4.6%；其中 HAE 637 例，患病率為 3.6%，HCE 174 例，患病率為 1.0%。811 例中男 333 例（41.1%），女 478 例（58.9%），肝棘球蚴病性別構成情況見表 1。該結果提示：不同類型肝棘球蚴病患病率在不同性別間的差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
811 例肝棘球蚴病性別構成情況（例）
納入研究的患者年齡為 6～92 歲、（44.8±16.6）歲，肝棘球蚴病患者的年齡分布見圖 1a。HAE 組患者年齡為 （45.3±16.4） 歲，HCE 組患者年齡為 （43.2±17.6） 歲，2組間患病年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示 811 例肝棘球蚴病患者的年齡（a）、民族（b）、職業（c）、文化程度（d）、區域（e）以及病灶性質（f）分布情況
納入患者的體質量為 16～88 kg、（60.5±11.4）kg。HAE 組體質量為（60.8±11.2）Kg，HCE 組體質量為（59.2±12.0）kg，2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.1.2 肝棘球蚴病與民族、職業及文化程度的關系
甘孜縣 2018 年肝棘球蚴病患者的民族、職業和文化程度構成情況見圖 1b-1d。其結果顯示，藏族（98.5%）、牧民（71.8%）和文盲（83.5%）患者占了明顯的多數。
2.1.3 肝棘球蚴病的區域分布
甘孜縣 2018 年肝棘球蚴病的鄉鎮區域分布情況見圖 1e。查龍鄉（202 例、24.9%）、大德鄉（144 例、17.8%）、卡龍鄉（143 例、17.6%）、甘孜鎮（91 例、11.2%）、茶扎鄉（83 例、10.2%）發病人數高居前 5 位。
2.2 肝棘球蚴病的彩超影像學特征
2018 年甘孜縣肝棘球蚴病患者均行肝臟彩超檢查，其檢查結果見表 2。由表 2 可見：病灶位置以右肝居多（683 例、84.2%）；病灶數量多為單發（741 例、91.4%）；病灶性質以 HAE 浸潤型（311 例、38.3%）和 HAE 病灶鈣化型（259 例、31.9%）居多。本研究納入患者的肝包蟲病的亞型分布情況見圖 1f。納入患者的病灶最大橫徑為 0.50～23.00 cm、（5.49±3.69）cm；病灶最大縱徑為 0.50～21.10 cm、（5.28±3.54）cm。
表2
811 例肝棘球蚴病患者肝臟彩超檢查結果
3 討論
肝棘球蚴病是全球范圍嚴重危害人民生存質量和生命安全、影響社會經濟發展的重大傳染病之一。甘孜縣所屬的川西藏區及周邊縣市均是我國肝棘球蚴病高發疫區[1, 11]。據報道，相鄰的石渠縣和班瑪縣肝棘球蚴病患病率分別高達 5.96%[15]和 12. 05%[16]。本次調查結果顯示：甘孜縣肝棘球蚴病患病率為 4.6%，略低于周邊高發地區，并呈現出 HAE 患病率明顯高于 HCE，女性患者明顯多于男性患者的流行病學特征。有文獻[17]報道，甘孜縣的犬類多房棘球絳蟲感染率為 16.98 %，明顯高于細粒棘球絳蟲感染率，狐類多房棘球絳蟲感染率更是高達 44.4 %。多房棘球絳蟲感染引起 HAE，犬類、狐類分別在肝棘球蚴病流行的家養動物循環和野生動物循環中扮演主要終宿主角色，故最終也導致了 HAE 患病率高于 HCE，這也與以前的流行病學調查結果是一致的[18]。藏區女性從事喂養狗、牦牛等家畜、擠牛奶、撿拾牛羊糞便等工作，極易接觸到棘球蚴蟲卵，而甘孜縣農村以牦牛糞便為燃料，使得女性對棘球蚴蟲卵的暴露機會明顯高于男性，導致肝棘球蚴病患者中女性明顯多于男性。
本研究調查的肝棘球蚴病患者廣泛分布在 6～92 歲的各個年齡段，尤以 30～55 歲為高發年齡，表明肝棘球蚴病具有全年齡段發病，青幼年感染潛伏，隨著年齡的增長棘球蚴包囊逐漸增大，以及中老年出現癥狀的流行病學特征。也有研究[19]認為，可能是在長期的生產過程中，隨著年齡增長，參與生產、生活活動越多，接觸蟲卵機會越多，使感染具有累積性和重復性，導致其中老年高發的特點。另外，本研究調查結果顯示，HAE 和 HCE 患者的發病平均年齡及平均體質量并無明顯差異。
甘孜縣藏族人口占全縣人口的 95%[12]，本次調查結果顯示，肝棘球蚴病藏族患者占比高達 98.5%，除了藏族人口基數大的原因外，可能也與其生活習慣相關，他們多為牧民，長期與犬類、牛及狐類等動物接觸，因此容易感染棘球絳蟲。本次調查結果顯示牧民患者（71.8%）占明顯多數，這與國內外很多研究結果相似[17-21]。
在甘孜縣的查龍鄉、大德鄉、卡龍鄉和茶扎鄉組成了甘孜縣最偏遠、衛生條件最艱苦的純牧區—達通瑪片區，這里沒有自來水，犬類散養；4 個鄉人口僅占全縣人口的 18.20%，肝棘球蚴病患者卻占了全縣的 70.53%，患病率更是高達 17.8%，其防治工作任重而道遠。
彩超是基層衛生防治機構篩查肝棘球蚴病最主要的方法，通過肝臟腫塊聲像圖特征能夠對肝棘球蚴病進行準確診斷并分型，具有較高的診斷價值[3, 14, 22]。本研究調查的肝棘球蚴病患者彩超結果顯示病灶位于右肝居多，多為單發的影像學特征。亞型中，HAE 浸潤型及 HAE 鈣化型居多，說明一部分患者經過口服阿苯達唑等藥物治療后，病灶已經開始鈣化，病情有所控制，但仍然有大部分患者病情仍在進展，需要手術治療。
綜上所述，甘孜縣存在較為嚴重的肝棘球蚴病傳播，尤其是在純牧區，且 HAE 較 HCE 更為流行，感染者多為藏族牧民，文化水平低，女性多于男性，發病年齡高峰為 30～55 歲。對這部分人群應進行有針對性的密切監測。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了中國普外基礎與臨床雜志的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝亮負責研究總體實施及文章撰寫，王姝負責資料收集整理及統計研究，周林勇負責研究資料提供，李建水負責技術指導，達娃恩珠和李金花負責臨床實施及統計數據核實，徐明清負責項目指導及文章復核。
倫理聲明：該研究已通過川北醫學院附屬醫院醫學倫理委員會倫理審核批準。
