引用本文： 屈日榮, 張洋, 別磊, 平偉, 蔡奕欣, 郝志鵬, 付向寧. 同期手術切除肺多發磨玻璃影的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 39-44. doi: 10.7507/1007-4848.201908003 復制
肺部磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）是指肺內局灶性結節樣密度增高影，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束[1]。根據其內是否含實性成分，分為純磨玻璃影（pGGO）和混合性磨玻璃影（mGGO）。當患者肺內 GGO 數量≥2 個時稱為肺多發 GGO[2-3]。肺部 GGO 的臨床特征多樣，可以是惡性腫瘤或者良性疾病，如局灶性間質纖維化、炎癥和出血[4-5]。然而在 CT 表現上，早期肺腺癌多表現為肺部 GGO[6-7]，對于肺癌的治療，全世界都在提倡“早發現、早診斷、早治療”。近年來隨著人們健康意識的日益增強和臨床診斷技術的發展，尤其是高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）及正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）的廣泛應用，肺部多發 GGO 的檢出率呈逐年上升趨勢[4, 8]。目前對于肺多發 GGO 患者是否需要外科手術干預，何時進行手術干預以及是否需要同期切除所有病灶還未達成共識，國內外專家存在一定爭議。因此我中心總結了 2015 年 11 月至 2019 年 5 月期間多發肺 GGO 患者同期手術切除的經驗，針對以上疑問進行了初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性分析了 2015 年 11 月至 2019 年 5 月 65 例在武漢同濟醫院胸外科同期行多發肺 GGO 切除患者的臨床資料，其中男 13 例（20.0%）、女 52 例（80.0%），年齡 29～74（56.5±8.9）歲。納入標準：（1）胸部CT證實肺部GGO數目≥2個；（2）心肺功能可，能耐受手術；（3）既往無腫瘤病史；（4）術前檢查無遠處轉移。排除標準：患者資料信息不完整。患者發現 GGO 至手術時間間隔 8～1 447（236.5±362.4）d。61 例患者術前進行了至少 1 周規范抗炎治療，4 例患者發現 GGO 即要求直接手術，未行抗炎治療及保守觀察。大多數患者因體檢行胸部 CT 發現，所有患者術前心肺功能可，既往無腫瘤病史，所有患者術前排除了遠處轉移，65 例患者共 156 個 GGO 病灶；見表 1。
表1
65 例肺多發 GGO 患者臨床特征
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行手術治療，手術方式以單孔胸腔鏡手術為主，少部分行單操作孔胸腔鏡手術，對于位置較深且術前不好確定位置的 GGO，術前均行三維重建或 CT 引導下定位。單側多發 GGO 患者行患側肺部所有病灶切除；雙側多發 GGO 患者行病灶切除時，先行右肺病灶切除再行左肺病灶切除，這樣有利于維持術中單肺呼吸。術中盡可能對切下來的所有病灶行快速病理檢測，分別統計同期單側和雙側手術患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥及術后住院時間，最后結合術后病理結果，分析患者手術相關資料及肺 GGO 相關信息。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 23.0 進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示；計數資料采用例數和百分率（%）表示。兩組患者臨床資料的比較采用卡方檢驗，當 n<40 時采用 Fisher 確切概率法檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經華中科技大學同濟醫學院醫學倫理委員會批準，批準號：［2019］倫審字（S110）號。所有患者術前均簽署了患者知情同意書。
2 結果
2.1 患者手術情況
除 2 例患者因全胸腔廣泛粘連中轉開放手術外，其余患者均行單孔（58 例）或單操作孔（5 例）胸腔鏡手術切除。同期單側切除手術 48 例，同期雙側切除手術 17 例。楔形切除者 11 例，單肺段切除者 1 例，單肺葉切除者 14 例，楔形+肺段切除者 14 例，楔形+肺葉切除者 18 例，雙肺段切除者 2 例，肺段+肺葉切除者 1 例，復合肺葉切除者 4 例；所有患者術前檢查均認為無淋巴結轉移，但在 53 例行淋巴結清掃的患者中有 2 例出現淋巴結轉移，1 例為 N1 淋巴結轉移，1 例為 N2 淋巴結轉移，2 例患者 pT 分期均為 T2期；病灶位于單個肺葉有 16 例，位于多個肺葉（≥2）有 49 例；見表 2。同期單側與同期雙側手術患者對比，平均手術時間［（194.3±55.2）min vs.（218.8±74.8）min］、平均術中出血量［（78.4±34.5）mL vs.（152.9±67.7）mL］、平均術后住院時間［（11.4±3.3）d vs.（13.8±5.3）d］差異均無統計學意義（P>0.05），均無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例，所有患者均順利出院。
表2
65 例肺多發 GGO 患者手術情況
2.2 患者肺部 GGO 情況
65 例患者共切除肺 GGO 病灶 156 個，術后病理顯示非惡性病變 29 個（18.6%），平均直徑（6.0±2.9）mm，惡性病變 127 個（81.4%），平均直徑（10.9±6.2）mm。其中以浸潤腺癌最多（38.5%），不典型瘤樣增生最少（8.9%）。80 個 pGGO 病灶中，以原位腺癌最多（28.8%），微浸潤腺癌最少（11.3%）；76 個 mGGO 病灶中，以浸潤腺癌最多（59.3%），不典型瘤樣增生最少（3.9%）。65 例患者中，術后僅單個 GGO 為惡性者 21 例（32.4%），多個 GGO 為惡性者 40 例（61.5%），4 例（6.1%）未抗炎治療患者（各 2 個 GGO）均為良性，其中 6 個 GGO 為 pGGO。發現至手術時有不良轉歸 GGO 共 50 個（增大者 28 個，亞實性成分增加者 22 個），術后病理均為惡性，其余 106 個無明顯變化 GGO 病灶中 43 個（40.6%）為良性。手術切除 pGGO 共 80 個，其中惡性 58 個（72.5%），平均直徑（7.7±3.3）mm，良性 22 個（27.5%），平均直徑（5.5±2.6）mm；切除 mGGO 76 個，其中惡性 69 個（90.8%），平均直徑（13.6±6.6）mm，良性 7 個（9.2%），平均直徑（7.7±3.5）mm。術中有 102 個病灶行快速病理檢測。對比術中快速病理與術后常規病理結果發現，術后病理升級的有 27 個病灶（25.5%），其中升級為浸潤腺癌的有 11 個，導致 2 例患者因切除范圍不夠行二次手術；見表 3、表 4。
表3
純 GGO 與混合 GGO 術中及術后病理情況對比（例/
）
表4
術后病理升級情況分析（例）
3 討論
本研究回顧性分析了 2015 年 11 月至 2019 年 5 月在我中心行所有病灶切除的 65 例肺多發 GGO 患者臨床資料。研究共發現 156 個 GGO 病灶，總惡性率為 81.4%，其中 pGGO 和 mGGO 病灶惡性率分別為 72.5% 和 90.8%，這與 Lee[7]和 Wang[9]的研究結果基本一致。肺多發 GGO 更多地應該考慮為多原發肺腺癌，而不是肺內轉移[10]。pGGO 多為原位腺癌，mGGO 多為浸潤性腺癌，pGGO 的良性病變率更高（27.4%），雖然兩組 GGO 在良惡性方面并無顯著性差異，但不可否認的是 mGGO 的侵襲性更強。有研究[11-12]顯示 mGGO 的惡性程度與實性成分所占比例有關，實性成分的增多提示惡性病變可能存在進展，GGO 中實性成分含量越多，預后也相對越差。本研究還發現，惡性 pGGO 平均直徑（7.7±3.3）mm，非惡性 pGGO 平均直徑（5.5±2.6）mm；惡性 mGGO 平均直徑（13.6±6.6）mm，非惡性 mGGO 平均直徑（7.7±3.5）mm。研究[13]報道直徑<5 mm 的 pGGO 均為良性結節，而直徑為 5～10 mm 的 pGGO 中，10.5% 是肺惡性腫瘤，直徑 8 mm 可作為 pGGO 是否繼續隨訪的臨界值。當結節直徑>8 mm 時，孤立性肺結節為惡性病變的概率明顯增加[14]。故對于肺多發 GGO 患者，在肺功能允許的情況下，應盡量同期切除直徑>7.7 mm 的所有 GGO 病灶，如若患者不能耐受，可優先考慮切除 mGGO，對于剩下的 GGO 病灶，可選擇定期隨訪，一旦病灶實性成分增加或體積增大，應考慮手術治療。
文獻[15-16]報道大多數 mGGO 可保持臨床穩定，約 20% 的病灶可實現體積減小甚至消失，20% 的病灶可能增大或獲得更多實性成分。本研究中 65 例患者發現病灶至行手術的時間間隔為 8～1 447（236.5±362.4）d，其中有不良轉歸 GGO 共 50 個（增大者 28 個，亞實性成分增加者 22 個），術后病理均為惡性；65 例患者中有 61 例術前至少行 1 周的抗炎治療，然而 4 例未行抗炎治療的患者，術后所有 GGO 均為良性，這提示發現肺部多發 GGO 時，不必急于直接行手術治療，而應該進行規范抗炎治療，當保守治療無效且經觀察后無良性轉歸的病灶考慮外科干預。對于肺多發 GGO 都高度懷疑為早期肺腺癌的患者，建議同期行所有病灶手術切除。我們研究表明不管是行同期單側或雙側手術，都是安全可靠的，均無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例，這與 Yao 等[17]的研究相符。
然而對于手術具體方式，目前尚未達成共識。Miller 等[18]對結節直徑≤10 mm 的肺癌患者行肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）進行對比，發現生存率和局部復發率差異沒有統計學意義。Lee 等[19]認為病理類型為原位腺癌、微浸潤腺癌的 pGGO 推薦手術方式為亞肺葉切除而非肺葉切除。也有文獻[17, 20-21]報道稱多發肺 GGO 患者接受手術切除后的預后均令人滿意，即使是亞肺葉切除也不影響預后。鑒于肺多發 GGO 術后有良好的預后[22-24]，我們認為，對于肺多發 GGO 患者行同期手術時，應盡量采取亞肺葉切除，這樣既能保證預后，又能讓患者有較好的生活質量。但具體要根據術中快速病理結果行最佳切除方式，本研究中術后出現病理升級的有 27 個病灶，其中升級為浸潤腺癌的有 11 個，導致 2 例患者因切除范圍不夠行二次手術，因此有時候不能完全依賴術中快速病理。國內研究[25-26]認為，對于孤立性磨玻璃結節，其最大徑、是否有毛刺、分葉、胸膜牽拉征是其為惡性的獨立危險因素，故術中應根據患者病灶的大小、實性成分的比值及影像學表現作出一個較為合理的切除選擇。
最后對于肺多發 GGO 手術時是否需行淋巴結的清掃，目前還存在爭議，但肺多發 GGO 患者淋巴結轉移的概率極低。我們研究發現，在行淋巴結清掃的 53 例患者中，僅有 2 例出現淋巴結轉移，1 例為 N1 淋巴結轉移，1 例為 N2 淋巴結轉移，均以 mGGO 為主，這與 Ye 等[27]的研究基本相符。我們認為，雖然 GGO 病灶淋巴結轉移概率較低，但對于以 mGGO 為主的患者，術中應該行淋巴結清掃，而對于以 pGGO 為主的患者，應根據術中快速病理結果判斷是否需要行淋巴結清掃。
綜上所述，我們認為：多發肺 GGO 患者應及時進行規范抗炎治療，當保守治療無效且經觀察后無良性轉歸者應考慮外科手術治療；此類患者病灶為惡性可能性大，在肺功能允許時可考慮同期單側或雙側胸腔鏡多病灶切除，根據病灶的臨床特征及術中快速病理結果可靈活采取亞肺葉及（或）肺葉切除方法，不會增加患者術后并發癥風險，同期手術是安全可行的；如評估患者無法耐受同期多病灶切除，直徑>7.7 mm 的GGO 病灶應優先考慮手術切除。
利益沖突：無。
肺部磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）是指肺內局灶性結節樣密度增高影，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束[1]。根據其內是否含實性成分，分為純磨玻璃影（pGGO）和混合性磨玻璃影（mGGO）。當患者肺內 GGO 數量≥2 個時稱為肺多發 GGO[2-3]。肺部 GGO 的臨床特征多樣，可以是惡性腫瘤或者良性疾病，如局灶性間質纖維化、炎癥和出血[4-5]。然而在 CT 表現上，早期肺腺癌多表現為肺部 GGO[6-7]，對于肺癌的治療，全世界都在提倡“早發現、早診斷、早治療”。近年來隨著人們健康意識的日益增強和臨床診斷技術的發展，尤其是高分辨率計算機斷層掃描（HRCT）及正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）的廣泛應用，肺部多發 GGO 的檢出率呈逐年上升趨勢[4, 8]。目前對于肺多發 GGO 患者是否需要外科手術干預，何時進行手術干預以及是否需要同期切除所有病灶還未達成共識，國內外專家存在一定爭議。因此我中心總結了 2015 年 11 月至 2019 年 5 月期間多發肺 GGO 患者同期手術切除的經驗，針對以上疑問進行了初步探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究回顧性分析了 2015 年 11 月至 2019 年 5 月 65 例在武漢同濟醫院胸外科同期行多發肺 GGO 切除患者的臨床資料，其中男 13 例（20.0%）、女 52 例（80.0%），年齡 29～74（56.5±8.9）歲。納入標準：（1）胸部CT證實肺部GGO數目≥2個；（2）心肺功能可，能耐受手術；（3）既往無腫瘤病史；（4）術前檢查無遠處轉移。排除標準：患者資料信息不完整。患者發現 GGO 至手術時間間隔 8～1 447（236.5±362.4）d。61 例患者術前進行了至少 1 周規范抗炎治療，4 例患者發現 GGO 即要求直接手術，未行抗炎治療及保守觀察。大多數患者因體檢行胸部 CT 發現，所有患者術前心肺功能可，既往無腫瘤病史，所有患者術前排除了遠處轉移，65 例患者共 156 個 GGO 病灶；見表 1。
表1
65 例肺多發 GGO 患者臨床特征
1.2 方法
所有患者均在全身麻醉下行手術治療，手術方式以單孔胸腔鏡手術為主，少部分行單操作孔胸腔鏡手術，對于位置較深且術前不好確定位置的 GGO，術前均行三維重建或 CT 引導下定位。單側多發 GGO 患者行患側肺部所有病灶切除；雙側多發 GGO 患者行病灶切除時，先行右肺病灶切除再行左肺病灶切除，這樣有利于維持術中單肺呼吸。術中盡可能對切下來的所有病灶行快速病理檢測，分別統計同期單側和雙側手術患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥及術后住院時間，最后結合術后病理結果，分析患者手術相關資料及肺 GGO 相關信息。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 23.0 進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示；計數資料采用例數和百分率（%）表示。兩組患者臨床資料的比較采用卡方檢驗，當 n<40 時采用 Fisher 確切概率法檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經華中科技大學同濟醫學院醫學倫理委員會批準，批準號：［2019］倫審字（S110）號。所有患者術前均簽署了患者知情同意書。
2 結果
2.1 患者手術情況
除 2 例患者因全胸腔廣泛粘連中轉開放手術外，其余患者均行單孔（58 例）或單操作孔（5 例）胸腔鏡手術切除。同期單側切除手術 48 例，同期雙側切除手術 17 例。楔形切除者 11 例，單肺段切除者 1 例，單肺葉切除者 14 例，楔形+肺段切除者 14 例，楔形+肺葉切除者 18 例，雙肺段切除者 2 例，肺段+肺葉切除者 1 例，復合肺葉切除者 4 例；所有患者術前檢查均認為無淋巴結轉移，但在 53 例行淋巴結清掃的患者中有 2 例出現淋巴結轉移，1 例為 N1 淋巴結轉移，1 例為 N2 淋巴結轉移，2 例患者 pT 分期均為 T2期；病灶位于單個肺葉有 16 例，位于多個肺葉（≥2）有 49 例；見表 2。同期單側與同期雙側手術患者對比，平均手術時間［（194.3±55.2）min vs.（218.8±74.8）min］、平均術中出血量［（78.4±34.5）mL vs.（152.9±67.7）mL］、平均術后住院時間［（11.4±3.3）d vs.（13.8±5.3）d］差異均無統計學意義（P>0.05），均無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例，所有患者均順利出院。
表2
65 例肺多發 GGO 患者手術情況
2.2 患者肺部 GGO 情況
65 例患者共切除肺 GGO 病灶 156 個，術后病理顯示非惡性病變 29 個（18.6%），平均直徑（6.0±2.9）mm，惡性病變 127 個（81.4%），平均直徑（10.9±6.2）mm。其中以浸潤腺癌最多（38.5%），不典型瘤樣增生最少（8.9%）。80 個 pGGO 病灶中，以原位腺癌最多（28.8%），微浸潤腺癌最少（11.3%）；76 個 mGGO 病灶中，以浸潤腺癌最多（59.3%），不典型瘤樣增生最少（3.9%）。65 例患者中，術后僅單個 GGO 為惡性者 21 例（32.4%），多個 GGO 為惡性者 40 例（61.5%），4 例（6.1%）未抗炎治療患者（各 2 個 GGO）均為良性，其中 6 個 GGO 為 pGGO。發現至手術時有不良轉歸 GGO 共 50 個（增大者 28 個，亞實性成分增加者 22 個），術后病理均為惡性，其余 106 個無明顯變化 GGO 病灶中 43 個（40.6%）為良性。手術切除 pGGO 共 80 個，其中惡性 58 個（72.5%），平均直徑（7.7±3.3）mm，良性 22 個（27.5%），平均直徑（5.5±2.6）mm；切除 mGGO 76 個，其中惡性 69 個（90.8%），平均直徑（13.6±6.6）mm，良性 7 個（9.2%），平均直徑（7.7±3.5）mm。術中有 102 個病灶行快速病理檢測。對比術中快速病理與術后常規病理結果發現，術后病理升級的有 27 個病灶（25.5%），其中升級為浸潤腺癌的有 11 個，導致 2 例患者因切除范圍不夠行二次手術；見表 3、表 4。
表3
純 GGO 與混合 GGO 術中及術后病理情況對比（例/）
表4
術后病理升級情況分析（例）
3 討論
本研究回顧性分析了 2015 年 11 月至 2019 年 5 月在我中心行所有病灶切除的 65 例肺多發 GGO 患者臨床資料。研究共發現 156 個 GGO 病灶，總惡性率為 81.4%，其中 pGGO 和 mGGO 病灶惡性率分別為 72.5% 和 90.8%，這與 Lee[7]和 Wang[9]的研究結果基本一致。肺多發 GGO 更多地應該考慮為多原發肺腺癌，而不是肺內轉移[10]。pGGO 多為原位腺癌，mGGO 多為浸潤性腺癌，pGGO 的良性病變率更高（27.4%），雖然兩組 GGO 在良惡性方面并無顯著性差異，但不可否認的是 mGGO 的侵襲性更強。有研究[11-12]顯示 mGGO 的惡性程度與實性成分所占比例有關，實性成分的增多提示惡性病變可能存在進展，GGO 中實性成分含量越多，預后也相對越差。本研究還發現，惡性 pGGO 平均直徑（7.7±3.3）mm，非惡性 pGGO 平均直徑（5.5±2.6）mm；惡性 mGGO 平均直徑（13.6±6.6）mm，非惡性 mGGO 平均直徑（7.7±3.5）mm。研究[13]報道直徑<5 mm 的 pGGO 均為良性結節，而直徑為 5～10 mm 的 pGGO 中，10.5% 是肺惡性腫瘤，直徑 8 mm 可作為 pGGO 是否繼續隨訪的臨界值。當結節直徑>8 mm 時，孤立性肺結節為惡性病變的概率明顯增加[14]。故對于肺多發 GGO 患者，在肺功能允許的情況下，應盡量同期切除直徑>7.7 mm 的所有 GGO 病灶，如若患者不能耐受，可優先考慮切除 mGGO，對于剩下的 GGO 病灶，可選擇定期隨訪，一旦病灶實性成分增加或體積增大，應考慮手術治療。
文獻[15-16]報道大多數 mGGO 可保持臨床穩定，約 20% 的病灶可實現體積減小甚至消失，20% 的病灶可能增大或獲得更多實性成分。本研究中 65 例患者發現病灶至行手術的時間間隔為 8～1 447（236.5±362.4）d，其中有不良轉歸 GGO 共 50 個（增大者 28 個，亞實性成分增加者 22 個），術后病理均為惡性；65 例患者中有 61 例術前至少行 1 周的抗炎治療，然而 4 例未行抗炎治療的患者，術后所有 GGO 均為良性，這提示發現肺部多發 GGO 時，不必急于直接行手術治療，而應該進行規范抗炎治療，當保守治療無效且經觀察后無良性轉歸的病灶考慮外科干預。對于肺多發 GGO 都高度懷疑為早期肺腺癌的患者，建議同期行所有病灶手術切除。我們研究表明不管是行同期單側或雙側手術，都是安全可靠的，均無圍手術期嚴重并發癥及死亡病例，這與 Yao 等[17]的研究相符。
然而對于手術具體方式，目前尚未達成共識。Miller 等[18]對結節直徑≤10 mm 的肺癌患者行肺葉切除、亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）進行對比，發現生存率和局部復發率差異沒有統計學意義。Lee 等[19]認為病理類型為原位腺癌、微浸潤腺癌的 pGGO 推薦手術方式為亞肺葉切除而非肺葉切除。也有文獻[17, 20-21]報道稱多發肺 GGO 患者接受手術切除后的預后均令人滿意，即使是亞肺葉切除也不影響預后。鑒于肺多發 GGO 術后有良好的預后[22-24]，我們認為，對于肺多發 GGO 患者行同期手術時，應盡量采取亞肺葉切除，這樣既能保證預后，又能讓患者有較好的生活質量。但具體要根據術中快速病理結果行最佳切除方式，本研究中術后出現病理升級的有 27 個病灶，其中升級為浸潤腺癌的有 11 個，導致 2 例患者因切除范圍不夠行二次手術，因此有時候不能完全依賴術中快速病理。國內研究[25-26]認為，對于孤立性磨玻璃結節，其最大徑、是否有毛刺、分葉、胸膜牽拉征是其為惡性的獨立危險因素，故術中應根據患者病灶的大小、實性成分的比值及影像學表現作出一個較為合理的切除選擇。
最后對于肺多發 GGO 手術時是否需行淋巴結的清掃，目前還存在爭議，但肺多發 GGO 患者淋巴結轉移的概率極低。我們研究發現，在行淋巴結清掃的 53 例患者中，僅有 2 例出現淋巴結轉移，1 例為 N1 淋巴結轉移，1 例為 N2 淋巴結轉移，均以 mGGO 為主，這與 Ye 等[27]的研究基本相符。我們認為，雖然 GGO 病灶淋巴結轉移概率較低，但對于以 mGGO 為主的患者，術中應該行淋巴結清掃，而對于以 pGGO 為主的患者，應根據術中快速病理結果判斷是否需要行淋巴結清掃。
綜上所述，我們認為：多發肺 GGO 患者應及時進行規范抗炎治療，當保守治療無效且經觀察后無良性轉歸者應考慮外科手術治療；此類患者病灶為惡性可能性大，在肺功能允許時可考慮同期單側或雙側胸腔鏡多病灶切除，根據病灶的臨床特征及術中快速病理結果可靈活采取亞肺葉及（或）肺葉切除方法，不會增加患者術后并發癥風險，同期手術是安全可行的；如評估患者無法耐受同期多病灶切除，直徑>7.7 mm 的GGO 病灶應優先考慮手術切除。
利益沖突：無。
