引用本文： 王新宇, 費翔, 李春光, 趙越, 盧褀玨, 陸超敬, 陳和忠. 食管癌術中行胸導管結扎對 2 型糖尿病患者物質代謝及短期并發癥的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 31-38. doi: 10.7507/1007-4848.201907018 復制
胸導管是全身最長的淋巴導管，將左半身、腹部及兩下肢的淋巴液引流至靜脈系統，其中包含乳化脂肪、蛋白質、糖、淋巴細胞、免疫球蛋白和各種酶類[1]。因此，胸導管在維持內環境穩態中發揮重要作用。然而，在肺和食管的手術中，有損傷胸導管的風險[2-3]。食管癌術后乳糜胸的發病率為 0%～10%[4]，發病率雖低但若管理不善有致死的風險[5-6]。乳糜胸的常見治療手段包括保守治療、藥物治療及外科干預[4, 6-8]。近年來部分學者[9-12]提出一些新的處理方法，但其有效性需要大樣本試驗進行驗證。
預防性胸導管結扎是指食管癌術中無論胸導管是否有損傷，均實施結扎，從而減少術后乳糜胸的發生率，已有眾多研究[13-16]證實了此手段預防乳糜胸的有效性，因此目前仍有部分外科醫生食管癌術中常規行胸導管結扎。然而，結扎胸導管后對患者是否有不良影響，目前很少有文獻報道。有研究[17-18]證實，胸導管結扎后可削弱機體的免疫功能，同時對糖類、脂肪和蛋白質的代謝均有影響。因此，有學者[19]提出選擇性胸導管結扎，通過術中觀察胸導管的完整性決定是否結扎胸導管，其預防乳糜胸的作用并不劣于預防性胸導管結扎。但對于部分特殊患者，如肝硬化和腎病綜合征患者，結扎胸導管可能引起嚴重的并發癥[20]。2 型糖尿病是一類以血糖升高為主，同時可伴有脂質、蛋白質等代謝異常的代謝綜合征[21]，此外，2 型糖尿病和術后并發癥增加密切相關。對于此類特殊患者，結扎胸導管后是否會加重糖、脂肪和蛋白質代謝的紊亂進而惡化病情及增加術后并發癥，目前尚無文獻報道。因此，本研究從 2 型糖尿病患者入手，旨在探究食管癌術中行胸導管結扎對此類患者的營養物質代謝和術后短期并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究選取 2003 年 1 月至 2018 年 12 月在上海長海醫院胸外科行手術治療的食管癌合并 2 型糖尿病患者，所有患者入院時均簽署知情同意書。納入標準：（1）胃鏡活檢行病理檢查確診的食管癌患者；（2）入院時已在內分泌科確診的 2 型糖尿病并行飲食、藥物或胰島素治療患者；（3）腫瘤完整切除（R0 切除）；（4）有詳細完整的病例記錄。排除標準：（1）先前或現伴有其它惡性腫瘤；（2）分期為 T4b、M1期；（3）新輔助治療后；（4）不常用的手術方式。
根據第 8 版食管癌美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期系統，對術后病理進行重新分期。根據病歷記錄胸導管是否結扎，將患者分為兩組：胸導管結扎組和未結扎組。其中胸導管結扎組在術中于膈肌上方 3～5 cm 處直接或連同周圍組織結扎胸導管，包括預防性結扎和選擇性結扎兩類，預防性結扎指術中常規結扎，選擇性結扎則根據術中的觀察明確胸導管有損傷或高度懷疑有損傷從而進行結扎。最終，230 例患者納入研究。
1.2 圍術期管理
所有入院患者行血糖監測（4 次/d），即空腹、午餐前、晚餐前及晚睡前血糖。若血糖控制不佳，則請內分泌科醫師會診協助治療并增加血糖監測的次數，入院患者均采用胰島素控制血糖。短效胰島素用于控制空腹血糖和餐前血糖，中效胰島素用于控制睡前血糖。當血糖控制良好（血糖<10 mmol/L）時方可進行食管癌根治術。手術采用左開胸、Ivor-Lewis 和 McKeown 三種常見術式。
術后常規使用抗生素、抑酸藥、胃腸減壓及營養支持。術后定期檢查血常規、肝腎功能、脂質代謝、胸部 X 線片。術后第 2～3 d 由鼻空腸管注入腸內營養，術后第 4 d 予以少量飲水，若無吻合口瘺的癥狀隔日則予以流質食物并逐漸過渡至半流質食物，術后第 9～10 d 若無異常可準許出院并囑咐定期復查。
1.3 數據收集
收集患者的一般資料，包括基本信息、手術信息和輔助檢查，均由病例借閱系統查詢得到。入院后每日監測血糖，術前 1 d、術后第 1 d、術后第 4 d 常規檢查血常規、肝功能及脂質代謝參數。肝功能包括谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）。脂質代謝參數包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。術后短期并發癥包括肺部并發癥、心腦血管事件、吻合口瘺、術后出血、傷口感染和胃排空障礙。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（
±s）表示，計數資料以例數和百分比表示。計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。傾向性評分匹配采用 1:1 最近鄰匹配法。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基線資料和術前檢驗結果比較
共有 230 例患者符合標準納入本研究，所有患者的基線資料見表 1。其中 112 例患者行胸導管結扎術，118 例患者未行胸導管結扎術。結扎組患者平均年齡（63.47±7.23）歲，未結扎組患者平均年齡（64.38±7.57）歲。結扎組 47 例（41.82%）既往有吸煙史，30 例（26.36%）有飲酒史；未結扎組 33 例（27.97%）既往有吸煙史，19 例（16.10%）有飲酒史，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的腫瘤位置、手術方式和病理類型指標差異有統計學意義（P<0.001），其中結扎組腫瘤位于胸中段（68 例，60.71%）、采用 McKeown 術式（46 例，41.07%）及腫瘤病理類型為鱗癌（102 例，91.07%）的患者人數明顯多于未結扎組。其他信息包括性別、年齡、合并癥、體重指數（BMI）、糖尿病病程、T 分期、N 分期、分化、AJCC 分期、肺功能和所有的術前實驗室檢驗指標（除 TC 外）差異均無統計學意義（P>0.05）。使用傾向性評分進行匹配，匹配后每組 59 例，兩組間所有術前資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表1
兩組患者匹配前基線資料比較［例（%）/
］
表2
兩組患者匹配后基線資料比較［例（%）/
］
2.2 術后血糖和實驗室檢驗結果比較
比較兩組術后肝功能結果和脂質代謝結果，發現結扎組術后第 1 d、第 4 d 的血清 TP 和 ALB 均低于未結扎組，差異有統計學意義（P<0.05）。結扎組術后第 4 d 肝酶明顯高于未結扎組（ALT，P=0.027；AST，P=0.007），而在第 1 d 則無明顯差異（P>0.05）。其它指標除術后第 1 d TG 外，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 3。關于術后血糖，除術后第 4 d，結扎組血糖均高于未結扎組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 4 。
表3
兩組患者術后肝功能及脂質參數比較（
）
表4
兩組患者術后血糖比較（mmol/L，
）
2.3 術后并發癥比較
匹配前，結扎組肺部并發癥和吻合口瘺的發生率明顯高于未結扎組（P<0.001 ，P=0.013），其它并發癥包括傷口感染、術后出血、心腦血管事件和胃排空障礙兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。匹配后，兩組肺部并發癥和吻合口瘺差異仍有統計學意義（P=0.014，P=0.047）；見表 5。
表5
兩組患者術后近期并發癥的比較（例）
3 討論
預防性胸導管結扎在減少術后乳糜胸發生率上的效果被眾多文獻證實，最近的一項 Meta 分析[16]也證實了預防性胸導管結扎是預防術后乳糜胸的有效的措施。但 Fu 等[22]指出，預防性胸導管結扎不但沒有必要且結扎后甚至可提高乳糜胸的發生率。Hou 等[18]通過比較結扎與未結扎患者術后長期生存時間，得出預防性胸導管結扎對患者總生存率有不利影響的結論。
Lin 等[19]通過術前口服橄欖油并于術中觀察胸導管周圍是否有滲出的方法選擇性行胸導管結扎，其減少術后乳糜胸的效果優于常規胸導管結扎。我們近年來一直通過術中觀察的方法（但未使用橄欖油），針對術中胸導管損傷或疑似損傷病例，選擇性行胸導管結扎。
胸導管結扎可導致營養物質的代謝失調。Yang 等[23]發現胸導管結扎能明顯影響木糖的吸收。Liu 等[24]的研究顯示胸導管結扎后 3 個月內能顯著降低血漿 LDL 的水平。盡管結扎胸導管后可以形成側枝循環，但這一過程也是漸進的，文獻報道的時間為術后 2 周左右，而術后 1～2 周是機體恢復的關鍵時期，也是各種并發癥和不良事件的好發時期。2 型糖尿病本身多伴有多種營養物質的代謝紊亂，若結扎胸導管后進一步加劇代謝失調，則可能加重病情及增加相關并發癥的發生[25]。此外，2 型糖尿病患者與非糖尿病患者相比，其術后并發癥的發生率升高[26]。因此，此類特殊患者及術后的并發癥情況是我們關注和研究的重點。
術后高血糖已被證實為發生外科感染、吻合口瘺和延長住院時間的獨立預測因素，且血糖水平越高，其發生的風險也越高[27-28]。在本研究中我們發現，除術后第 4 d 外，結扎組的平均血糖水平均高于未結扎組。具體的機制尚不清楚，我們推測 2 型糖尿病患者已有輕微的胰腺病理改變，胸導管結扎后影響胰腺的淋巴回流，繼而引起胰腺的水腫并影響胰島素的分泌[29]。
馮喆等[30]的研究顯示，胸導管結扎可影響術后第 6 個月肝酶、ALB、膽紅素的水平，直接證明了胸導管結扎對肝功能的不利影響。在我們的研究中，結扎組術后第 1 d、第 4 d 的 TP 和 ALB 均低于未結扎組，術后第 4 d 的肝酶明顯高于未結扎組。盡管該改變并不意味著肝臟毒性，但提示可能存在部分肝細胞的損傷。結扎胸導管后阻滯的淋巴液淤積在肝臟，以及術后炎性物質的產生，均會使肝臟水腫、變性，從而損傷肝細胞[31]。
肺部并發癥是食管癌根治術后常見的近期并發癥之一[32-33]。Cavriani 等[17]發現胸導管結扎后，細胞因子 IL-1β 和 IL-10 下降明顯，這可能會削弱機體的免疫功能。Aiko 等[31]發現胸導管結扎患者術后第 5 d IL-8 明顯升高，且術后肺炎的發生增加，提示兩者密切相關。盡管 Guo 等[15]的研究認為胸導管結扎對食管癌術后肺部并發癥沒有影響，但可能跟納入的患者多為非糖尿病人群有關，而對糖尿病患者是否有影響目前不得而知。匹配后的結果顯示，結扎組糖尿病患者更易發生肺部并發癥（15 例 vs. 5例，P=0.014）。我們推測，糖尿病患者已經有一定程度的免疫力下降，結扎胸導管后導致部分補體、細胞因子和淋巴細胞的丟失，進一步削弱了機體的免疫功能，故更容易發生肺炎等并發癥。同時術后的血糖升高和蛋白下降可能是引起肺部并發癥增加的另一個原因。
食管癌術后吻合口瘺是一種嚴重的手術并發癥，處理棘手，常增加死亡率、延長住院時間、增加費用，甚至對預后也有不利影響[34]。已有文獻[35]報道糖尿病患者術后發生吻合口瘺的概率高于非糖尿病患者。結扎胸導管后是否產生不利影響從而增加吻合口瘺的發生，目前沒有文獻報道。我們的研究顯示，糖尿病患者胸導管結扎后吻合口瘺的發生增加，這可能與結扎后血糖水平更高相關。升高的血糖延長吻合口的愈合時間，此外結扎所致的低蛋白（TP 和 ALB）同樣會延遲傷口的愈合[36]。
為消除兩組間術前基線資料不平衡對結果的影響，我們采用傾向性評分的方法，除一般資料外，對可能影響術后肺部并發癥的術前第 1 秒用力呼氣量和最大通氣量進行匹配，對可能影響術后血糖、肝功能的術前血糖、糖尿病病程、術前肝功能等資料進行匹配，盡可能減少混雜因素對結果的影響，因而結果有較高的說服力。
本研究存在兩點不足。第一，本研究是單中心、回顧性研究，符合條件的樣本量較小（n=230），因為食管癌合并 2 型糖尿病的患者少，僅占同期食管癌手術患者的 10% 左右，且行傾向性匹配后又失去了部分患者數據，因而可能會產生偏倚，需要大樣本、多中心的研究對我們的結論進行驗證。第二，本研究未包含糖化血紅蛋白（HbA1c）和血糖相關的指標，這可能會對結論產生一定的影響。因為在本單位不是所有的糖尿病患者均測 HbA1c，當患者主訴血糖控制不佳或入院初始血糖值過高時才會測 HbA1c。相比于 HbA1c 這一反映近期血糖控制整體情況的指標，胸外科醫師更加關注的是圍術期的即時血糖控制情況。
綜上所述，我們通過比較 2 型糖尿病患者術中結扎與不結扎胸導管對術后營養物質代謝和短期并發癥的影響，發現結扎胸導管可增加肺部并發癥和吻合口瘺，升高術后血糖和肝酶，降低 TP 和 ALB 水平。常規胸導管結扎僅從避免乳糜胸發生的角度出發而忽視其他方面的不利影響，這樣的做法是不明智的。結合目前胸外科醫師提倡的選擇性胸導管結扎，我們認為至少對于 2 型糖尿病患者，食管癌術中常規行預防性胸導管結扎的觀點應該摒棄。
利益沖突：無。
胸導管是全身最長的淋巴導管，將左半身、腹部及兩下肢的淋巴液引流至靜脈系統，其中包含乳化脂肪、蛋白質、糖、淋巴細胞、免疫球蛋白和各種酶類[1]。因此，胸導管在維持內環境穩態中發揮重要作用。然而，在肺和食管的手術中，有損傷胸導管的風險[2-3]。食管癌術后乳糜胸的發病率為 0%～10%[4]，發病率雖低但若管理不善有致死的風險[5-6]。乳糜胸的常見治療手段包括保守治療、藥物治療及外科干預[4, 6-8]。近年來部分學者[9-12]提出一些新的處理方法，但其有效性需要大樣本試驗進行驗證。
預防性胸導管結扎是指食管癌術中無論胸導管是否有損傷，均實施結扎，從而減少術后乳糜胸的發生率，已有眾多研究[13-16]證實了此手段預防乳糜胸的有效性，因此目前仍有部分外科醫生食管癌術中常規行胸導管結扎。然而，結扎胸導管后對患者是否有不良影響，目前很少有文獻報道。有研究[17-18]證實，胸導管結扎后可削弱機體的免疫功能，同時對糖類、脂肪和蛋白質的代謝均有影響。因此，有學者[19]提出選擇性胸導管結扎，通過術中觀察胸導管的完整性決定是否結扎胸導管，其預防乳糜胸的作用并不劣于預防性胸導管結扎。但對于部分特殊患者，如肝硬化和腎病綜合征患者，結扎胸導管可能引起嚴重的并發癥[20]。2 型糖尿病是一類以血糖升高為主，同時可伴有脂質、蛋白質等代謝異常的代謝綜合征[21]，此外，2 型糖尿病和術后并發癥增加密切相關。對于此類特殊患者，結扎胸導管后是否會加重糖、脂肪和蛋白質代謝的紊亂進而惡化病情及增加術后并發癥，目前尚無文獻報道。因此，本研究從 2 型糖尿病患者入手，旨在探究食管癌術中行胸導管結扎對此類患者的營養物質代謝和術后短期并發癥的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究選取 2003 年 1 月至 2018 年 12 月在上海長海醫院胸外科行手術治療的食管癌合并 2 型糖尿病患者，所有患者入院時均簽署知情同意書。納入標準：（1）胃鏡活檢行病理檢查確診的食管癌患者；（2）入院時已在內分泌科確診的 2 型糖尿病并行飲食、藥物或胰島素治療患者；（3）腫瘤完整切除（R0 切除）；（4）有詳細完整的病例記錄。排除標準：（1）先前或現伴有其它惡性腫瘤；（2）分期為 T4b、M1期；（3）新輔助治療后；（4）不常用的手術方式。
根據第 8 版食管癌美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期系統，對術后病理進行重新分期。根據病歷記錄胸導管是否結扎，將患者分為兩組：胸導管結扎組和未結扎組。其中胸導管結扎組在術中于膈肌上方 3～5 cm 處直接或連同周圍組織結扎胸導管，包括預防性結扎和選擇性結扎兩類，預防性結扎指術中常規結扎，選擇性結扎則根據術中的觀察明確胸導管有損傷或高度懷疑有損傷從而進行結扎。最終，230 例患者納入研究。
1.2 圍術期管理
所有入院患者行血糖監測（4 次/d），即空腹、午餐前、晚餐前及晚睡前血糖。若血糖控制不佳，則請內分泌科醫師會診協助治療并增加血糖監測的次數，入院患者均采用胰島素控制血糖。短效胰島素用于控制空腹血糖和餐前血糖，中效胰島素用于控制睡前血糖。當血糖控制良好（血糖<10 mmol/L）時方可進行食管癌根治術。手術采用左開胸、Ivor-Lewis 和 McKeown 三種常見術式。
術后常規使用抗生素、抑酸藥、胃腸減壓及營養支持。術后定期檢查血常規、肝腎功能、脂質代謝、胸部 X 線片。術后第 2～3 d 由鼻空腸管注入腸內營養，術后第 4 d 予以少量飲水，若無吻合口瘺的癥狀隔日則予以流質食物并逐漸過渡至半流質食物，術后第 9～10 d 若無異常可準許出院并囑咐定期復查。
1.3 數據收集
收集患者的一般資料，包括基本信息、手術信息和輔助檢查，均由病例借閱系統查詢得到。入院后每日監測血糖，術前 1 d、術后第 1 d、術后第 4 d 常規檢查血常規、肝功能及脂質代謝參數。肝功能包括谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）。脂質代謝參數包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。術后短期并發癥包括肺部并發癥、心腦血管事件、吻合口瘺、術后出血、傷口感染和胃排空障礙。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數和百分比表示。計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。傾向性評分匹配采用 1:1 最近鄰匹配法。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基線資料和術前檢驗結果比較
共有 230 例患者符合標準納入本研究，所有患者的基線資料見表 1。其中 112 例患者行胸導管結扎術，118 例患者未行胸導管結扎術。結扎組患者平均年齡（63.47±7.23）歲，未結扎組患者平均年齡（64.38±7.57）歲。結扎組 47 例（41.82%）既往有吸煙史，30 例（26.36%）有飲酒史；未結扎組 33 例（27.97%）既往有吸煙史，19 例（16.10%）有飲酒史，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的腫瘤位置、手術方式和病理類型指標差異有統計學意義（P<0.001），其中結扎組腫瘤位于胸中段（68 例，60.71%）、采用 McKeown 術式（46 例，41.07%）及腫瘤病理類型為鱗癌（102 例，91.07%）的患者人數明顯多于未結扎組。其他信息包括性別、年齡、合并癥、體重指數（BMI）、糖尿病病程、T 分期、N 分期、分化、AJCC 分期、肺功能和所有的術前實驗室檢驗指標（除 TC 外）差異均無統計學意義（P>0.05）。使用傾向性評分進行匹配，匹配后每組 59 例，兩組間所有術前資料差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表1
兩組患者匹配前基線資料比較［例（%）/］
表2
兩組患者匹配后基線資料比較［例（%）/］
2.2 術后血糖和實驗室檢驗結果比較
比較兩組術后肝功能結果和脂質代謝結果，發現結扎組術后第 1 d、第 4 d 的血清 TP 和 ALB 均低于未結扎組，差異有統計學意義（P<0.05）。結扎組術后第 4 d 肝酶明顯高于未結扎組（ALT，P=0.027；AST，P=0.007），而在第 1 d 則無明顯差異（P>0.05）。其它指標除術后第 1 d TG 外，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 3。關于術后血糖，除術后第 4 d，結扎組血糖均高于未結扎組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表 4 。
表3
兩組患者術后肝功能及脂質參數比較（）
表4
兩組患者術后血糖比較（mmol/L，）
2.3 術后并發癥比較
匹配前，結扎組肺部并發癥和吻合口瘺的發生率明顯高于未結扎組（P<0.001 ，P=0.013），其它并發癥包括傷口感染、術后出血、心腦血管事件和胃排空障礙兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。匹配后，兩組肺部并發癥和吻合口瘺差異仍有統計學意義（P=0.014，P=0.047）；見表 5。
表5
兩組患者術后近期并發癥的比較（例）
3 討論
預防性胸導管結扎在減少術后乳糜胸發生率上的效果被眾多文獻證實，最近的一項 Meta 分析[16]也證實了預防性胸導管結扎是預防術后乳糜胸的有效的措施。但 Fu 等[22]指出，預防性胸導管結扎不但沒有必要且結扎后甚至可提高乳糜胸的發生率。Hou 等[18]通過比較結扎與未結扎患者術后長期生存時間，得出預防性胸導管結扎對患者總生存率有不利影響的結論。
Lin 等[19]通過術前口服橄欖油并于術中觀察胸導管周圍是否有滲出的方法選擇性行胸導管結扎，其減少術后乳糜胸的效果優于常規胸導管結扎。我們近年來一直通過術中觀察的方法（但未使用橄欖油），針對術中胸導管損傷或疑似損傷病例，選擇性行胸導管結扎。
胸導管結扎可導致營養物質的代謝失調。Yang 等[23]發現胸導管結扎能明顯影響木糖的吸收。Liu 等[24]的研究顯示胸導管結扎后 3 個月內能顯著降低血漿 LDL 的水平。盡管結扎胸導管后可以形成側枝循環，但這一過程也是漸進的，文獻報道的時間為術后 2 周左右，而術后 1～2 周是機體恢復的關鍵時期，也是各種并發癥和不良事件的好發時期。2 型糖尿病本身多伴有多種營養物質的代謝紊亂，若結扎胸導管后進一步加劇代謝失調，則可能加重病情及增加相關并發癥的發生[25]。此外，2 型糖尿病患者與非糖尿病患者相比，其術后并發癥的發生率升高[26]。因此，此類特殊患者及術后的并發癥情況是我們關注和研究的重點。
術后高血糖已被證實為發生外科感染、吻合口瘺和延長住院時間的獨立預測因素，且血糖水平越高，其發生的風險也越高[27-28]。在本研究中我們發現，除術后第 4 d 外，結扎組的平均血糖水平均高于未結扎組。具體的機制尚不清楚，我們推測 2 型糖尿病患者已有輕微的胰腺病理改變，胸導管結扎后影響胰腺的淋巴回流，繼而引起胰腺的水腫并影響胰島素的分泌[29]。
馮喆等[30]的研究顯示，胸導管結扎可影響術后第 6 個月肝酶、ALB、膽紅素的水平，直接證明了胸導管結扎對肝功能的不利影響。在我們的研究中，結扎組術后第 1 d、第 4 d 的 TP 和 ALB 均低于未結扎組，術后第 4 d 的肝酶明顯高于未結扎組。盡管該改變并不意味著肝臟毒性，但提示可能存在部分肝細胞的損傷。結扎胸導管后阻滯的淋巴液淤積在肝臟，以及術后炎性物質的產生，均會使肝臟水腫、變性，從而損傷肝細胞[31]。
肺部并發癥是食管癌根治術后常見的近期并發癥之一[32-33]。Cavriani 等[17]發現胸導管結扎后，細胞因子 IL-1β 和 IL-10 下降明顯，這可能會削弱機體的免疫功能。Aiko 等[31]發現胸導管結扎患者術后第 5 d IL-8 明顯升高，且術后肺炎的發生增加，提示兩者密切相關。盡管 Guo 等[15]的研究認為胸導管結扎對食管癌術后肺部并發癥沒有影響，但可能跟納入的患者多為非糖尿病人群有關，而對糖尿病患者是否有影響目前不得而知。匹配后的結果顯示，結扎組糖尿病患者更易發生肺部并發癥（15 例 vs. 5例，P=0.014）。我們推測，糖尿病患者已經有一定程度的免疫力下降，結扎胸導管后導致部分補體、細胞因子和淋巴細胞的丟失，進一步削弱了機體的免疫功能，故更容易發生肺炎等并發癥。同時術后的血糖升高和蛋白下降可能是引起肺部并發癥增加的另一個原因。
食管癌術后吻合口瘺是一種嚴重的手術并發癥，處理棘手，常增加死亡率、延長住院時間、增加費用，甚至對預后也有不利影響[34]。已有文獻[35]報道糖尿病患者術后發生吻合口瘺的概率高于非糖尿病患者。結扎胸導管后是否產生不利影響從而增加吻合口瘺的發生，目前沒有文獻報道。我們的研究顯示，糖尿病患者胸導管結扎后吻合口瘺的發生增加，這可能與結扎后血糖水平更高相關。升高的血糖延長吻合口的愈合時間，此外結扎所致的低蛋白（TP 和 ALB）同樣會延遲傷口的愈合[36]。
為消除兩組間術前基線資料不平衡對結果的影響，我們采用傾向性評分的方法，除一般資料外，對可能影響術后肺部并發癥的術前第 1 秒用力呼氣量和最大通氣量進行匹配，對可能影響術后血糖、肝功能的術前血糖、糖尿病病程、術前肝功能等資料進行匹配，盡可能減少混雜因素對結果的影響，因而結果有較高的說服力。
本研究存在兩點不足。第一，本研究是單中心、回顧性研究，符合條件的樣本量較小（n=230），因為食管癌合并 2 型糖尿病的患者少，僅占同期食管癌手術患者的 10% 左右，且行傾向性匹配后又失去了部分患者數據，因而可能會產生偏倚，需要大樣本、多中心的研究對我們的結論進行驗證。第二，本研究未包含糖化血紅蛋白（HbA1c）和血糖相關的指標，這可能會對結論產生一定的影響。因為在本單位不是所有的糖尿病患者均測 HbA1c，當患者主訴血糖控制不佳或入院初始血糖值過高時才會測 HbA1c。相比于 HbA1c 這一反映近期血糖控制整體情況的指標，胸外科醫師更加關注的是圍術期的即時血糖控制情況。
綜上所述，我們通過比較 2 型糖尿病患者術中結扎與不結扎胸導管對術后營養物質代謝和短期并發癥的影響，發現結扎胸導管可增加肺部并發癥和吻合口瘺，升高術后血糖和肝酶，降低 TP 和 ALB 水平。常規胸導管結扎僅從避免乳糜胸發生的角度出發而忽視其他方面的不利影響，這樣的做法是不明智的。結合目前胸外科醫師提倡的選擇性胸導管結扎，我們認為至少對于 2 型糖尿病患者，食管癌術中常規行預防性胸導管結扎的觀點應該摒棄。
利益沖突：無。
