引用本文： 魏耕富, 楊康明, 史屹洋, 馬智, 陳穎, 李志宏, 權力, 智明, 周明亮, 陳雪林, 樊謙, 常秀萍, 楊先偉, 黃斌, 陳哲宇, 王文濤. 高海拔地區17例晚期肝泡型包蟲病行自體肝移植的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 24-29. doi: 10.7507/1007-9424.201911076 復制
肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一種由多房棘球蚴感染所致的、嚴重威脅農牧地區群眾健康的全球性寄生蟲疾病[1]。HAE 患者早期癥狀不明顯，而就診時常為晚期，表現為巨大病灶伴肝靜脈、門靜脈、膽管、肝后段下腔靜脈等嚴重侵犯，失去了根治性切除的機會[2-3]。離體肝切除聯合自體肝移植（以下簡稱“自體肝移植術”）是近年來治療晚期復雜肝泡型包蟲病的主要方式之一[4-5]，針對于中國藏區的患者，四川大學華西醫院結合了器官移植和復雜外科手術技術，在自體肝移植技術上進行了一系列的創新和推廣[5-6]。截至目前，文獻[6-7]報道已有超過 120 例晚期 HAE 患者因該手術而獲得了新生。我國 HAE 主要流行于藏區，由于這些地區的患者到能夠開展自體肝移植術的大醫院就診路途遙遠、異地就診成本高，尤其是對于如石渠縣、色達縣、果洛州等平均海拔在 3 500 m 以上高原地區的患者就診更是困難，因此，在 HAE 流行地區就近開展自體肝移植術顯得尤為迫切[8]。甘孜藏族自治州人民醫院（以下簡稱“州醫院”）為 HAE 流行區最大的綜合性醫院，于 2016 年 11 月嘗試在該院開展了首例自體肝移植術，截至 2019 年 7 月已為 17 例晚期 HAE 患者順利開展了此手術。由于高原地區圍術期管理復雜，重建技術難度較大，州醫院根據具體情況采用了不同的下腔靜脈重建方式，取得了較好的臨床療效，現將初步經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2016 年 11 月至 2019 年 7 月于州醫院接受自體肝移植術治療的 17 例晚期 HAE 患者的臨床病理資料。常規檢查未見心、肺、腎功能異常或凝血功能障礙，經頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查未見合并活動性肺包蟲、腦包蟲。術前手術方案由四川大學華西醫院的肝臟和血管外科移植團隊及州醫院多學科團隊（MDT）評估制定，MDT 包括肝膽外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科、重癥監護室、影像科、麻醉科醫師等。17 例為來自甘孜州、西藏自治區及青海省地緣性患者，其中男 7 例，女 10 例；年齡 10～53 歲（平均 31 歲），其中男性平均 35 歲，女性平均 28 歲；體質量指數 16～33 kg/m2、（24.15±2.42）kg/m2；藏族 16 例，漢族 1 例。患者均存在疫區接觸史，入院時主訴上腹反復疼痛 11 例，體檢見肝臟巨大占位 6 例，皮膚黃染 2 例。有 13 例患者腹部觸診右上腹壓痛及肝區有叩擊痛。
1.2 方法
1.2.1 入院后處理
入院后采用全腹三維血管增強 CT 或 MRI 等影像學工具評估病灶大小、肝門血管侵犯程度、周圍臟器（膈肌、腎臟、腎上腺、橫結腸等）受侵程度，腔靜脈造影評估下腔靜脈通暢程度及預估重建方式，大隱靜脈彩超評估自體血管備用情況。依據華西公式計算 SLV ［SLV=11.508×BW+334.024，其中 SLV 為標準肝體積，BW 為體質量（kg）］[9]，判斷是否符合最低移植肝體積（FLV）要求（FLV≥40% SLV）[10]，評估功能肝質量。對首次就診時已存在黃疸且伴肝內膽管梗阻性擴張患者行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），以降低膽紅素水平，使其下降至正常值 2 倍以內為宜[6]。
1.2.2 全肝離體、劈裂病肝并預留功能肝
① 全肝離體。作上腹“人”字形切口，進入后將第一肝門動脈及門靜脈和膽管游離，將第二肝門分離并暴露出下腔靜脈近心端及遠心端，根據膈肌、腎臟等受侵程度行聯合器官切除或對周圍組織進行修補。將肝臟充分游離后，分別于肝上及肝下下腔靜脈放置心耳鉗，以切斷肝臟流入道和流出道，完整地取出肝臟。② 劈裂病肝并預留功能肝。全肝離體后即刻放置于 ?4 ℃ 修肝盆，自門靜脈充分灌注 HTK 液，一組醫師以超聲刀沿病灶邊緣 2 cm 劈裂病肝，將無包蟲侵犯的功能肝保留，然后對功能肝殘缺的肝動脈、肝靜脈與門靜脈進行整形修復，并稱取移植肝質量和測量其體積，評估移植肝質量；另一組醫師在患者無肝期間對 15 例采用人造血管臨時重建肝后下腔靜脈并行門靜脈-下腔靜脈臨時轉流，對 1 例肝后段下腔靜脈完全閉塞、后腹膜旁路靜脈增粗患者未重建轉流，對 1 例下腔靜脈受侵長度 3 cm患者游離下腔靜脈向上游離至心臟平面、向下游離至右腎靜脈層面后行下腔靜脈對端吻合。
1.2.3 下腔靜脈重建
根據功能肝修復后的肝動脈、門靜脈及膽管情況選擇合適的重建方式，重建順序：下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽管，若離體肝切取的正常自體血管不足以重建下腔靜脈，則可選擇患者單或雙側大隱靜脈，當自體大隱靜脈直徑不足以修整成型時用人造血管替代。
1.2.4 肝移植后處理
肝移植后患者均轉入肝移植病房，住院期間每天行肝移植專科彩超檢查，監測移植肝血管通暢程度與血流動力學變化。出院后患者均需長期規律服用阿苯達唑 10～15 mg/（kg·d），服藥期間每隔 3 個月行肝功能、血常規等復查，在肝功能恢復至正常并能維持 1 年后停藥。
1.2.5 術后隨訪
患者出院后通過電話、下鄉義診等形式跟蹤隨訪，并囑患者術后每 6 個月復查上腹部三維血管重建增強 CT 與胸部 CT。術后于 1、3、6、24、36 及 48 個月定期隨訪，記錄其實驗室與影像學檢查結果、生存情況、并發癥、遠期有無復發轉移等，隨訪截至 2019 年 10 月 31 日。
1.3 統計學方法
以 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。對符合正態分布的計量數據以均數±標準（
±s）表示，計數資料以率（%）表示。患者手術前、后的白蛋白（ALB）和總膽紅素（TBIL）比較采用配對樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者術前評估結果
本組 17 例患者的術前血清棘球蚴 IgG 抗體均陽性。術前 Child-Pugh 分級 A 級 15 例，B 級 2 例。術前有 1 例接受了 PTCD。術前血清 ALB 水平為 37.0～74.0 g/L、（63.15±5.81）g/L，TBIL 水平為 4.0～45.0 μmol/L、（24.14±2.66）μmol/L；術前 CT 估測病灶直徑 12.1～20.5 cm、（16.15±1.73）cm。術前腹部 CT 提示巨大病灶均位于右肝，主要侵犯第一、二肝門重要管道，肝后段下腔靜脈包蟲病灶侵犯大于周徑2/3，長度超過 3 cm；有 10 例病灶侵犯右側膈肌；9 例病灶侵犯右腎上腺；1 例病灶侵犯心包。術前經計算機三維重建后預估肝移植體積（EGV）為 385～1 360 mL、（870.15±88.69）mL，均符合最低 FLV 要求。
2.2 功能肝重建結果
對功能肝整形修復后，17 例均行門靜脈左支主干-門靜脈主干端端吻合式重建；肝動脈重建方式：15 例接受左肝動脈-肝固有動脈端端吻合重建，2 例進行左肝動脈-肝總動脈端端吻合。切除殘肝中左肝膽管二級分支以上被侵犯部分后，有 2～4 支二級膽管分支正常。本組接受膽腸左膽管分支整形-膽總管端端吻合 2 例，左膽管-膽總管端端吻合 15 例。本組中有 10 例患者采用自體大隱靜脈重建下腔靜脈（其中雙側大隱靜脈修整成型 8 例，單側大隱靜脈修整成型 2 例），人造血管重建下腔靜脈 5 例，游離肝后段下腔靜脈對端吻合 1 例，封閉肝后段下腔靜脈遠端后腹膜旁路回流左肝靜脈與肝后段下腔靜脈近端縫合 1 例。
2.3 手術臨床療效
17 例患者均成功接受自體肝移植術，術后均轉入肝移植病房，圍術期無死亡病例。移植肝質量 365～1 350 g，平均 681.3 g；手術時間 9～16 h，平均 11.5 h；無肝期 175～450 min，中位無肝期 312 min；術中失血量 950～4 500 mL，中位失血量 2 000 mL；輸入紅細胞懸液 1～20 U，平均 6.4 U；輸入新鮮冰凍血漿 0.8～2.0 L，平均 1.1 L。全部患者行自體血液濃縮后回輸，輸入自體血 400～2 500 mL，平均1 250 mL。術后住院時間 5～45 d，平均 25.6 d。術后所有病例經病理組織學檢查確診為晚期 HAE。典型病例部分結果見圖 1a-1f。
圖1
示典型病例的 CT 檢查結果及采用不同下腔靜脈重建方式后的肝功能恢復情況
a–c：一 24 歲男性 HAE 患者，術前肝右葉及部分左內葉巨大低密度灶（a）；累及第一肝門、膽囊及右腎上腺區域，肝右靜脈緊鄰病灶，局灶粘連（b）；術后 15 d 時的 CT 平掃示肝內血管分布供血及吻合正常，見術區 2 根引流管留置影，殘肝右側邊緣見多發點結狀高密度縫合影，右側腹壁腸管內未見確切氣液平，盆腔內臟器未見確切異常密度影（c）。d–f：一 27 歲女性 HAE 患者，右肝巨大病灶，部分鈣化，中央液化可見氣泡影（d）；術前 PTCD 管顯影（e）；術后 15 d 時見肝右葉大部缺如，缺如區域為一囊腔影，缺如邊緣見多個條狀高密度影，考慮肝包蟲術后表現（f）。g–j：大隱靜脈重建肝后 IVC（g）、人造血管替代 IVC（h）、IVC 游離后對端吻合（i）、后腹膜旁路回流左肝靜脈與肝后段下腔靜脈近端縫合術后 1～14 d 時的肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL、PT）恢復情況
2.4 術后肝儲備功能分析
術后 14 d 時，患者的 ALB 水平為 34～48 g/L、（41.25±4.33）g/L，TBIL 水平為 4.3～34.0 μmol/L、（19.25±2.04）μmol/L，均較術前明顯下降（t=11.08，P<0.001；t=14.06，P<0.001）。GV/SLV 為 40.5%～72.1%，平均 56.5%，滿足剩余肝體積，無小肝綜合征出現。本組 17 例患者采用不同下腔靜脈重建方式術后 1～14 d 時的肝功能如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、TBIL、直接膽紅素（DBIL）及凝血酶原時間（PT）恢復情況見圖 1g-1j。
2.5 術后并發癥情況
術后有 6 例患者發生手術相關并發癥，其中有 4 例患者出現包裹性積液，經穿刺引流 3～5 d 拔管；有 1 例患者術后 1 個月時出現膽漏，經穿刺引流后于術后 3 個月時行膽腸吻合術；有 1 例患者在術后 1 個月時出現梗阻性黃疸，于術后 3 個月時行 PTCD 減黃，術后 4 個月時再次手術行膽腸吻合術。對于術后出現胸腹腔積液患者均接受通暢引流、胸腔穿刺引流或保守治療至康復出院。
2.6 術后隨訪結果
17 例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為 3～35 個月，平均 9.5 個月，隨訪期間 17 例患者均未見 HAE 復發及遠處轉移。
3 討論
HAE 為多房棘球蚴感染后寄生在人、某些動物等中間宿主體內所引起的嚴重人蓄共患性疾病，未經治療患者 10 年死亡率高達 90%。HAE 在全球各地均有分布，其發病隱匿、潛伏時間長，多數在確診時已達晚期，可侵犯血管、膽管等肝內重要結構，使手術切除更為復雜[11-12]。肝移植為治療包括晚期 HAE 在內的眾多終末期肝病的有效措施，而肝源短缺、術后需長期接受免疫抑制治療、治療費用昂貴等問題限制了該技術推廣，自體肝移植有效擴大了肝來源，無需等待肝源，可避免異體肝移植術后排斥反應，但同時離體肝切除聯合自體肝移植術也存在較高的并發癥發生率、死亡率等問題，尤其是該技術目前在高原地區初步實施，尚未完全發展成熟[13]。截至目前，州醫院已開展了 17 例晚期 HAE 患者自體肝移植術，現將其經驗總結如下。
本組患者在術前采用三維重建軟件精確評估病灶大小、周圍器官受侵程度等，并計算出了符合最低 FLV 要求的 EGV，同時采用了保證患者術前內環境及肝腎功能處于正常狀態的一些措施，如以 PTCD 術將膽紅素下調等，從而最大程度地減少了手術風險；同時病肝離體后，立即灌注低溫器官保存液，避免肝細胞水腫與肝內血管損傷，本組患者中位無肝期為 312 min，肝植入后血運良好，未發現復流血流異常，可能原因為修肝及臨時重建下腔靜脈分工操作，縮短了無肝期，避免了冷缺血期間移植肝的受損；在重建下腔靜脈后實施的門靜脈-下腔靜脈臨時轉流術有助于減輕消化道瘀血，促進血流動力學穩定[14]；另外，也依據影像檢查及術中移植肝流入道與流出道整形情況適當選擇了重建方式及最佳位置固定肝臟及行移植肝重建，術中以彩超監測血流復流情況，避免了血栓形成與管道狹窄。
本組 17 例患者均成功實施了自體肝移植術，均行自體血液濃縮后回輸，圍術期無死亡病例，平均手術時間、中位術中失血量和平均輸入紅細胞懸液分別為 11.5 h、2 000 mL、6.4 U，術后 ALB、TBIL 較術前下降，GV/SLV 平均值為 56.5%，肝儲備功能較好，與楊先偉等[14]報道的 21 例 HAE 患者行自體肝移植術的臨床結果基本相似。17 例患者均在術后獲得隨訪，隨訪期間未見復發及遠處轉移。
本研究中，6 例（35.29%）發生手術相關并發癥，明顯低于馬海林等[15]報道的術后并發癥率（30 例終末期 HAE 患者術后并發癥率為 60.00%）。本研究中術后出現的 6 例并發癥中以膽管并發癥為主（3 例），有 2 例最終再次開腹行膽腸吻合術，回顧了其前次手術中情況，均存在包蟲病灶侵犯保留左側膽管、行左側膽管成型吻合時難度大，強行吻合后導致吻合口狹窄而出現梗阻性黃疸并進行性加重，遂再次手術切除狹窄的吻合口而改為膽腸吻合術。結果提示，術前詳細評估、術中合理管道重建及術后精細管理對降低并發癥率有重要意義[1, 6]。
關于下腔靜脈重建，本研究中 2 例采取單側、8 例采取雙側自體大隱靜脈修整成型下腔靜脈重建，手術時間平均 12.1 h，術后肝功能恢復過程中在 2 周左右時出現反彈。5 例采用人造血管代替下腔靜脈重建，手術時間平均 10.6 h（其手術時間較 10 例自體大隱靜脈修整成型下腔靜脈重建時間縮短 1.5 h），術后 14 d 時肝功能各項指標逐漸下降且無反彈，術中出血量無明顯差異；術后人造血管重建患者采用低分子肝素（0.4 mL）抗凝 3～5 d，術后 5 d 時口服華法林或阿司匹林，術后均未發現深淺靜脈血栓，術后恢復時間及復查肝功能無明顯差異。后腹膜旁路回流手術時間 9 h，術后肝功能出現反彈，黃疸指數逐漸下降，下腔靜脈游離后對端吻合手術時間 9 h，術后肝功能恢復效果最佳。結果提示，不同下腔靜脈重建方法手術時間有差異，從而導致術后肝功能指標恢復有一定的差異，手術時間越短而術后肝功能恢復越快，且術后肝功能恢復情況與術后并發癥發生緊密相關，在合理處理術后并發癥后，復查其遠期結果顯示，這幾種重建下腔靜脈方法的肝功能恢復情況無明顯差異。
從本研究有限病例初步看出，在高原地區對晚期 HAE 患者行自體肝移植且用 4 種下腔靜脈重建治療的臨床療效滿意。但應看到，該手術仍存在風險高、難度大，術中重建材料選擇、后腹膜側支循環判斷、下腔靜脈端端吻合口有無張力等需精準考慮，同時術后抗凝治療、并發癥管理復雜，僅適合有豐富經驗的高原醫療單位開展。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏耕富完成論文撰寫；史屹洋完成病例信息收集、數據整理、文章編修；王文濤、黃斌、魏耕富、馬智、陳穎、權力、李志宏、智明、周明亮、陳雪林、樊謙完成疾病診治；楊康明、常秀萍、楊先偉在論文完成過程中提供指導與幫助；陳哲宇、王文濤審校論文。
倫理聲明：本研究通過了甘孜藏族自治州人民醫院倫理委員會審批 ［2018 年審（02）號］ 。
肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一種由多房棘球蚴感染所致的、嚴重威脅農牧地區群眾健康的全球性寄生蟲疾病[1]。HAE 患者早期癥狀不明顯，而就診時常為晚期，表現為巨大病灶伴肝靜脈、門靜脈、膽管、肝后段下腔靜脈等嚴重侵犯，失去了根治性切除的機會[2-3]。離體肝切除聯合自體肝移植（以下簡稱“自體肝移植術”）是近年來治療晚期復雜肝泡型包蟲病的主要方式之一[4-5]，針對于中國藏區的患者，四川大學華西醫院結合了器官移植和復雜外科手術技術，在自體肝移植技術上進行了一系列的創新和推廣[5-6]。截至目前，文獻[6-7]報道已有超過 120 例晚期 HAE 患者因該手術而獲得了新生。我國 HAE 主要流行于藏區，由于這些地區的患者到能夠開展自體肝移植術的大醫院就診路途遙遠、異地就診成本高，尤其是對于如石渠縣、色達縣、果洛州等平均海拔在 3 500 m 以上高原地區的患者就診更是困難，因此，在 HAE 流行地區就近開展自體肝移植術顯得尤為迫切[8]。甘孜藏族自治州人民醫院（以下簡稱“州醫院”）為 HAE 流行區最大的綜合性醫院，于 2016 年 11 月嘗試在該院開展了首例自體肝移植術，截至 2019 年 7 月已為 17 例晚期 HAE 患者順利開展了此手術。由于高原地區圍術期管理復雜，重建技術難度較大，州醫院根據具體情況采用了不同的下腔靜脈重建方式，取得了較好的臨床療效，現將初步經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2016 年 11 月至 2019 年 7 月于州醫院接受自體肝移植術治療的 17 例晚期 HAE 患者的臨床病理資料。常規檢查未見心、肺、腎功能異常或凝血功能障礙，經頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查未見合并活動性肺包蟲、腦包蟲。術前手術方案由四川大學華西醫院的肝臟和血管外科移植團隊及州醫院多學科團隊（MDT）評估制定，MDT 包括肝膽外科、血管外科、心胸外科、泌尿外科、重癥監護室、影像科、麻醉科醫師等。17 例為來自甘孜州、西藏自治區及青海省地緣性患者，其中男 7 例，女 10 例；年齡 10～53 歲（平均 31 歲），其中男性平均 35 歲，女性平均 28 歲；體質量指數 16～33 kg/m2、（24.15±2.42）kg/m2；藏族 16 例，漢族 1 例。患者均存在疫區接觸史，入院時主訴上腹反復疼痛 11 例，體檢見肝臟巨大占位 6 例，皮膚黃染 2 例。有 13 例患者腹部觸診右上腹壓痛及肝區有叩擊痛。
1.2 方法
1.2.1 入院后處理
入院后采用全腹三維血管增強 CT 或 MRI 等影像學工具評估病灶大小、肝門血管侵犯程度、周圍臟器（膈肌、腎臟、腎上腺、橫結腸等）受侵程度，腔靜脈造影評估下腔靜脈通暢程度及預估重建方式，大隱靜脈彩超評估自體血管備用情況。依據華西公式計算 SLV ［SLV=11.508×BW+334.024，其中 SLV 為標準肝體積，BW 為體質量（kg）］[9]，判斷是否符合最低移植肝體積（FLV）要求（FLV≥40% SLV）[10]，評估功能肝質量。對首次就診時已存在黃疸且伴肝內膽管梗阻性擴張患者行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），以降低膽紅素水平，使其下降至正常值 2 倍以內為宜[6]。
1.2.2 全肝離體、劈裂病肝并預留功能肝
① 全肝離體。作上腹“人”字形切口，進入后將第一肝門動脈及門靜脈和膽管游離，將第二肝門分離并暴露出下腔靜脈近心端及遠心端，根據膈肌、腎臟等受侵程度行聯合器官切除或對周圍組織進行修補。將肝臟充分游離后，分別于肝上及肝下下腔靜脈放置心耳鉗，以切斷肝臟流入道和流出道，完整地取出肝臟。② 劈裂病肝并預留功能肝。全肝離體后即刻放置于 ?4 ℃ 修肝盆，自門靜脈充分灌注 HTK 液，一組醫師以超聲刀沿病灶邊緣 2 cm 劈裂病肝，將無包蟲侵犯的功能肝保留，然后對功能肝殘缺的肝動脈、肝靜脈與門靜脈進行整形修復，并稱取移植肝質量和測量其體積，評估移植肝質量；另一組醫師在患者無肝期間對 15 例采用人造血管臨時重建肝后下腔靜脈并行門靜脈-下腔靜脈臨時轉流，對 1 例肝后段下腔靜脈完全閉塞、后腹膜旁路靜脈增粗患者未重建轉流，對 1 例下腔靜脈受侵長度 3 cm患者游離下腔靜脈向上游離至心臟平面、向下游離至右腎靜脈層面后行下腔靜脈對端吻合。
1.2.3 下腔靜脈重建
根據功能肝修復后的肝動脈、門靜脈及膽管情況選擇合適的重建方式，重建順序：下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈、肝動脈及膽管，若離體肝切取的正常自體血管不足以重建下腔靜脈，則可選擇患者單或雙側大隱靜脈，當自體大隱靜脈直徑不足以修整成型時用人造血管替代。
1.2.4 肝移植后處理
肝移植后患者均轉入肝移植病房，住院期間每天行肝移植專科彩超檢查，監測移植肝血管通暢程度與血流動力學變化。出院后患者均需長期規律服用阿苯達唑 10～15 mg/（kg·d），服藥期間每隔 3 個月行肝功能、血常規等復查，在肝功能恢復至正常并能維持 1 年后停藥。
1.2.5 術后隨訪
患者出院后通過電話、下鄉義診等形式跟蹤隨訪，并囑患者術后每 6 個月復查上腹部三維血管重建增強 CT 與胸部 CT。術后于 1、3、6、24、36 及 48 個月定期隨訪，記錄其實驗室與影像學檢查結果、生存情況、并發癥、遠期有無復發轉移等，隨訪截至 2019 年 10 月 31 日。
1.3 統計學方法
以 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。對符合正態分布的計量數據以均數±標準（±s）表示，計數資料以率（%）表示。患者手術前、后的白蛋白（ALB）和總膽紅素（TBIL）比較采用配對樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者術前評估結果
本組 17 例患者的術前血清棘球蚴 IgG 抗體均陽性。術前 Child-Pugh 分級 A 級 15 例，B 級 2 例。術前有 1 例接受了 PTCD。術前血清 ALB 水平為 37.0～74.0 g/L、（63.15±5.81）g/L，TBIL 水平為 4.0～45.0 μmol/L、（24.14±2.66）μmol/L；術前 CT 估測病灶直徑 12.1～20.5 cm、（16.15±1.73）cm。術前腹部 CT 提示巨大病灶均位于右肝，主要侵犯第一、二肝門重要管道，肝后段下腔靜脈包蟲病灶侵犯大于周徑2/3，長度超過 3 cm；有 10 例病灶侵犯右側膈肌；9 例病灶侵犯右腎上腺；1 例病灶侵犯心包。術前經計算機三維重建后預估肝移植體積（EGV）為 385～1 360 mL、（870.15±88.69）mL，均符合最低 FLV 要求。
2.2 功能肝重建結果
對功能肝整形修復后，17 例均行門靜脈左支主干-門靜脈主干端端吻合式重建；肝動脈重建方式：15 例接受左肝動脈-肝固有動脈端端吻合重建，2 例進行左肝動脈-肝總動脈端端吻合。切除殘肝中左肝膽管二級分支以上被侵犯部分后，有 2～4 支二級膽管分支正常。本組接受膽腸左膽管分支整形-膽總管端端吻合 2 例，左膽管-膽總管端端吻合 15 例。本組中有 10 例患者采用自體大隱靜脈重建下腔靜脈（其中雙側大隱靜脈修整成型 8 例，單側大隱靜脈修整成型 2 例），人造血管重建下腔靜脈 5 例，游離肝后段下腔靜脈對端吻合 1 例，封閉肝后段下腔靜脈遠端后腹膜旁路回流左肝靜脈與肝后段下腔靜脈近端縫合 1 例。
2.3 手術臨床療效
17 例患者均成功接受自體肝移植術，術后均轉入肝移植病房，圍術期無死亡病例。移植肝質量 365～1 350 g，平均 681.3 g；手術時間 9～16 h，平均 11.5 h；無肝期 175～450 min，中位無肝期 312 min；術中失血量 950～4 500 mL，中位失血量 2 000 mL；輸入紅細胞懸液 1～20 U，平均 6.4 U；輸入新鮮冰凍血漿 0.8～2.0 L，平均 1.1 L。全部患者行自體血液濃縮后回輸，輸入自體血 400～2 500 mL，平均1 250 mL。術后住院時間 5～45 d，平均 25.6 d。術后所有病例經病理組織學檢查確診為晚期 HAE。典型病例部分結果見圖 1a-1f。
圖1
示典型病例的 CT 檢查結果及采用不同下腔靜脈重建方式后的肝功能恢復情況
a–c：一 24 歲男性 HAE 患者，術前肝右葉及部分左內葉巨大低密度灶（a）；累及第一肝門、膽囊及右腎上腺區域，肝右靜脈緊鄰病灶，局灶粘連（b）；術后 15 d 時的 CT 平掃示肝內血管分布供血及吻合正常，見術區 2 根引流管留置影，殘肝右側邊緣見多發點結狀高密度縫合影，右側腹壁腸管內未見確切氣液平，盆腔內臟器未見確切異常密度影（c）。d–f：一 27 歲女性 HAE 患者，右肝巨大病灶，部分鈣化，中央液化可見氣泡影（d）；術前 PTCD 管顯影（e）；術后 15 d 時見肝右葉大部缺如，缺如區域為一囊腔影，缺如邊緣見多個條狀高密度影，考慮肝包蟲術后表現（f）。g–j：大隱靜脈重建肝后 IVC（g）、人造血管替代 IVC（h）、IVC 游離后對端吻合（i）、后腹膜旁路回流左肝靜脈與肝后段下腔靜脈近端縫合術后 1～14 d 時的肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL、PT）恢復情況
2.4 術后肝儲備功能分析
術后 14 d 時，患者的 ALB 水平為 34～48 g/L、（41.25±4.33）g/L，TBIL 水平為 4.3～34.0 μmol/L、（19.25±2.04）μmol/L，均較術前明顯下降（t=11.08，P<0.001；t=14.06，P<0.001）。GV/SLV 為 40.5%～72.1%，平均 56.5%，滿足剩余肝體積，無小肝綜合征出現。本組 17 例患者采用不同下腔靜脈重建方式術后 1～14 d 時的肝功能如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、TBIL、直接膽紅素（DBIL）及凝血酶原時間（PT）恢復情況見圖 1g-1j。
2.5 術后并發癥情況
術后有 6 例患者發生手術相關并發癥，其中有 4 例患者出現包裹性積液，經穿刺引流 3～5 d 拔管；有 1 例患者術后 1 個月時出現膽漏，經穿刺引流后于術后 3 個月時行膽腸吻合術；有 1 例患者在術后 1 個月時出現梗阻性黃疸，于術后 3 個月時行 PTCD 減黃，術后 4 個月時再次手術行膽腸吻合術。對于術后出現胸腹腔積液患者均接受通暢引流、胸腔穿刺引流或保守治療至康復出院。
2.6 術后隨訪結果
17 例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為 3～35 個月，平均 9.5 個月，隨訪期間 17 例患者均未見 HAE 復發及遠處轉移。
3 討論
HAE 為多房棘球蚴感染后寄生在人、某些動物等中間宿主體內所引起的嚴重人蓄共患性疾病，未經治療患者 10 年死亡率高達 90%。HAE 在全球各地均有分布，其發病隱匿、潛伏時間長，多數在確診時已達晚期，可侵犯血管、膽管等肝內重要結構，使手術切除更為復雜[11-12]。肝移植為治療包括晚期 HAE 在內的眾多終末期肝病的有效措施，而肝源短缺、術后需長期接受免疫抑制治療、治療費用昂貴等問題限制了該技術推廣，自體肝移植有效擴大了肝來源，無需等待肝源，可避免異體肝移植術后排斥反應，但同時離體肝切除聯合自體肝移植術也存在較高的并發癥發生率、死亡率等問題，尤其是該技術目前在高原地區初步實施，尚未完全發展成熟[13]。截至目前，州醫院已開展了 17 例晚期 HAE 患者自體肝移植術，現將其經驗總結如下。
本組患者在術前采用三維重建軟件精確評估病灶大小、周圍器官受侵程度等，并計算出了符合最低 FLV 要求的 EGV，同時采用了保證患者術前內環境及肝腎功能處于正常狀態的一些措施，如以 PTCD 術將膽紅素下調等，從而最大程度地減少了手術風險；同時病肝離體后，立即灌注低溫器官保存液，避免肝細胞水腫與肝內血管損傷，本組患者中位無肝期為 312 min，肝植入后血運良好，未發現復流血流異常，可能原因為修肝及臨時重建下腔靜脈分工操作，縮短了無肝期，避免了冷缺血期間移植肝的受損；在重建下腔靜脈后實施的門靜脈-下腔靜脈臨時轉流術有助于減輕消化道瘀血，促進血流動力學穩定[14]；另外，也依據影像檢查及術中移植肝流入道與流出道整形情況適當選擇了重建方式及最佳位置固定肝臟及行移植肝重建，術中以彩超監測血流復流情況，避免了血栓形成與管道狹窄。
本組 17 例患者均成功實施了自體肝移植術，均行自體血液濃縮后回輸，圍術期無死亡病例，平均手術時間、中位術中失血量和平均輸入紅細胞懸液分別為 11.5 h、2 000 mL、6.4 U，術后 ALB、TBIL 較術前下降，GV/SLV 平均值為 56.5%，肝儲備功能較好，與楊先偉等[14]報道的 21 例 HAE 患者行自體肝移植術的臨床結果基本相似。17 例患者均在術后獲得隨訪，隨訪期間未見復發及遠處轉移。
本研究中，6 例（35.29%）發生手術相關并發癥，明顯低于馬海林等[15]報道的術后并發癥率（30 例終末期 HAE 患者術后并發癥率為 60.00%）。本研究中術后出現的 6 例并發癥中以膽管并發癥為主（3 例），有 2 例最終再次開腹行膽腸吻合術，回顧了其前次手術中情況，均存在包蟲病灶侵犯保留左側膽管、行左側膽管成型吻合時難度大，強行吻合后導致吻合口狹窄而出現梗阻性黃疸并進行性加重，遂再次手術切除狹窄的吻合口而改為膽腸吻合術。結果提示，術前詳細評估、術中合理管道重建及術后精細管理對降低并發癥率有重要意義[1, 6]。
關于下腔靜脈重建，本研究中 2 例采取單側、8 例采取雙側自體大隱靜脈修整成型下腔靜脈重建，手術時間平均 12.1 h，術后肝功能恢復過程中在 2 周左右時出現反彈。5 例采用人造血管代替下腔靜脈重建，手術時間平均 10.6 h（其手術時間較 10 例自體大隱靜脈修整成型下腔靜脈重建時間縮短 1.5 h），術后 14 d 時肝功能各項指標逐漸下降且無反彈，術中出血量無明顯差異；術后人造血管重建患者采用低分子肝素（0.4 mL）抗凝 3～5 d，術后 5 d 時口服華法林或阿司匹林，術后均未發現深淺靜脈血栓，術后恢復時間及復查肝功能無明顯差異。后腹膜旁路回流手術時間 9 h，術后肝功能出現反彈，黃疸指數逐漸下降，下腔靜脈游離后對端吻合手術時間 9 h，術后肝功能恢復效果最佳。結果提示，不同下腔靜脈重建方法手術時間有差異，從而導致術后肝功能指標恢復有一定的差異，手術時間越短而術后肝功能恢復越快，且術后肝功能恢復情況與術后并發癥發生緊密相關，在合理處理術后并發癥后，復查其遠期結果顯示，這幾種重建下腔靜脈方法的肝功能恢復情況無明顯差異。
從本研究有限病例初步看出，在高原地區對晚期 HAE 患者行自體肝移植且用 4 種下腔靜脈重建治療的臨床療效滿意。但應看到，該手術仍存在風險高、難度大，術中重建材料選擇、后腹膜側支循環判斷、下腔靜脈端端吻合口有無張力等需精準考慮，同時術后抗凝治療、并發癥管理復雜，僅適合有豐富經驗的高原醫療單位開展。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：魏耕富完成論文撰寫；史屹洋完成病例信息收集、數據整理、文章編修；王文濤、黃斌、魏耕富、馬智、陳穎、權力、李志宏、智明、周明亮、陳雪林、樊謙完成疾病診治；楊康明、常秀萍、楊先偉在論文完成過程中提供指導與幫助；陳哲宇、王文濤審校論文。
倫理聲明：本研究通過了甘孜藏族自治州人民醫院倫理委員會審批 ［2018 年審（02）號］ 。
