引用本文： 樊嘯, 戚曉亮, 祝一鳴, 黃明哲, 樓曉樓, 夏焱. 內鏡下雙頻雙脈沖激光碎石與傳統機械碎石在膽總管結石患者中的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1112-1116. doi: 10.7507/1007-9424.201911043 復制
膽總管結石為消化系統的常見疾病之一，以黃疸、寒戰、高熱、上腹絞痛等為主要癥狀，還可能出現多臟器功能障礙、感染性休克、呼吸衰竭等表現，有一定病死率[1-2]。因此，患者一旦明確診斷膽總管結石，大部分均需手術治療。隨著內鏡技術的發展，內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在膽總管結石的治療中已成為首選治療方式。現有研究[3-4]表明，相比傳統外科手術，ERCP 具有較強的操作性、較小手術創傷及較少的并發癥。但部分患者由于膽總管結石巨大，內鏡下治療需碎石后方能安全取石，傳統機械碎石雖能基本達到治療效果，但有少數患者結石較硬、機械手段無法碎石甚至發生碎石網籃導絲斷裂和嵌頓的情況，給治療帶來巨大的風險。因此，內鏡下激光碎石相對較為安全的。本研究回顧分析了上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（簡稱“我院”）普外科內鏡下碎石患者的臨床病理資料，對比研究了采用內鏡下雙頻雙脈沖激光技術碎石與機械碎石治療的效果，以期為膽總管結石患者采用安全、有效的治療方法提供更多選擇。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2009 年 3 月至 2019 年 3 月期間在我院普外科行 ERCP 治療并碎石的 207 例膽總管結石患者的臨床資料，其中 71 例患者采用雙頻雙脈沖激光碎石術治療（激光組），136 例患者采用機械碎石治療（機械組），2 組患者的一般情況及術前臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者一般情況及術前臨床資料比較結果
1.2 方法
① 主要設備有 Olympus JF-260 十二指腸鏡、愛爾博 200D 電刀、U100 plus 雙頻雙脈沖激光膽道碎石機、BML-3 機械碎石網籃、取石網籃、氣囊導管、超滑導絲、鼻膽管、各種塑料支架等。② ERCP 手術過程：術前禁食 12 h，均在利多卡因咽喉部麻醉下行 ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），先插管、造影、切開后再行球囊擴張。術前常規注射鹽酸哌替啶和阿托品（有禁忌證者不用），術前不常規給予抗生素。治療過程中必要時吸氧，同時行氧飽和和心電監護。結石取出后均放置鼻膽管引流，再行膽總管造影，以確認結石徹底清除。若結石一次難以取凈或取石失敗者置入膽管塑料支架，3 個月后再次行 ERCP 取石或行手術治療。術后暫禁食，給予二代頭孢預防感染，術后第 1 天查血尿淀粉酶，若正常則第 2 天進食，若異常則監測至正常后進食。③ 對于術前影像檢查（圖 1a）明確且膽總管結石較大（結石超過膽總管直徑或直徑超過2 cm）者術中采用激光碎石后取出，其具體操作為：插管成功后造影（圖 1b）以明確結石位置，在光纖頭部放置可在 X 射線下顯影的標記（取自斑馬導絲頭部），光纖從取石球囊導絲通道并通過十二指腸鏡進入膽總管，打開球囊與膽總管直徑一致，頂住結石防止結石移位，并在 X 射線透視下明確光纖頂住結石后碎石（圖 1c）；對于術前影像學檢查（圖 1d）或術中造影（圖 1e）顯示膽總管內結石可能無法用網籃一次性取出者則術中用機械碎石網籃套住結石后，用加壓手柄碎石后取出至十二指腸腔內（圖 1f）。兩種方法碎石后，使用取石網籃和取石球囊取出膽總管內結石。
圖1
示激光組和機械組術前、術中及術后影像學檢查結果
a–c：激光組術前腹部 CT 檢查（a）、ERCP 術中影像（b）、ERCP 鏡下影像（c）；d–f：機械組術前腹部 CT 檢查（d）、ERCP 術中影像（e）、ERCP 鏡下影像（f）；g、h：激光碎石（g）后胰腺炎 CT 影像結果和機械碎石（h）后肝內膽管穿孔的 CT 影像結果
1.3 觀察指標
2 組患者均在術前 48 h 時及術后第 1 天清晨在空腹狀態抽取外周靜脈血檢測 TBIL、GGT、ALT、AMS、WBC、C反應蛋白（CRP）。記錄術后取石情況、手術時間、術后住院時間、住院費用、耗材費用、并發癥 ［包括術后出血（主要指 Oddi 括約肌出血）、術后胰腺炎（術后 24 h 時的 AMS>正常值上限的 3 倍，同時伴有腹痛或腹部 CT 提示胰腺周圍有滲出）、穿孔（經影像學證實）、膽管感染（腹痛、腹脹、黃疸、發熱、白細升高） ］ 情況等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計學軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，2 組獨立計量資料采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用交叉表格卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術后實驗室生化指標比較
結果見表 2。從表 2 可見，2 組患者術后常規實驗室生化指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 組患者術后第 1 天實驗室生化指標比較結果（
）
2.2 2 組患者取石成功率、手術時間、術后住院時間、住院費用及耗材費用比較
結果見表 3。從表 3 可見，2 組患者的住院費用和耗材費用比較差異無統計學意義（P>0.05），雖然激光組的手術時間明顯長于機械組（P<0.05），但是與機械組比較，激光組取石成功率更高（P<0.05）、術后住院時間更短（P<0.05）。
表3
2 組患者取石成功率、手術時間、術后住院時間、住院費用及耗材費用比較
2.3 2 組患者的死亡及并發癥情況
2 組均無圍術期死亡患者。2 組患者的術后并發癥情況見表 4。從表 4 可見，激光組的總并發癥率和結石殘留率均明顯低于機械組（P<0.05），而 2 組間術后出血、術后胰腺炎、穿孔和膽管感染率比較差異無統計學意義（P>0.05）。激光組術后胰腺炎患者復查 CT 影像結果顯示可見胰頭及十二指腸周圍滲出明顯（圖 1g），所有并發癥均通過保守治療后痊愈；機械組碎石后復查 CT 可見腹腔內大量積液，術中證實為膽汁樣液體，并在肝左外葉找到膽管穿孔（圖 1h），1 例肝左外葉穿孔和 1 例膽總管穿孔患者均通過手術治療后好轉，有 1 例術后出血患者通過輸血、止血治療后好轉，有 2 例壞死性胰腺炎患者通過外科手術治療后好轉，13 例結石殘留患者均置入膽總管塑料支架后通過二次或多次手術后取出膽總管結石，其余患者的并發癥均通過保守治療后好轉。
表4
2 組患者術后并發癥情況比較［例（%） ］
3 討論
膽總管結石的形成與代謝障礙、慢性膽管感染、膽管解剖異常及功能異常有關。膽總管結石不僅容易復發，還可以引起多種并發癥，包括梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、繼發性膽汁性肝硬化等[5]。
手術為膽總管結石的主要治療方法，但對于急性發作期手術難以明確膽管系統、結石數量及位置，增加二次手術的可能性，因此，臨床上多在炎癥控制后進行擇期手術[6-7]。手術治療主要以取出結石解除膽管梗阻為主，而對于部分膽總管結石因結石直徑較大（直徑≥10 mm）在內鏡下取石均較為困難，既往首選開腹膽總管探查術或腹腔鏡膽總管探查術治療，但該手術方式創傷大、住院時間長。隨著微創技術的發展，內鏡下取石技術發展迅速，其具有可反復多次取石、創傷小、術后恢復快等優勢[8]，仍是治療膽總管結石首選的手術方式。
EST 是目前治療膽總管結石最主要的方式之一，但仍有 5%～15% 的患者因膽總管內結石較大而無法通過切開的十二指腸乳頭，從而導致治療失敗[9]。因此，當遇到此類患者時則需要采用碎石技術，但機械碎石可能很麻煩，費時、費力、復雜且可能無效，其主要原因一是膽總管內結石巨大，而膽總管內空間較小，碎石網籃無法張開而無法套住結石進行碎石；二是遠端膽總管存在狹窄，無法清除大塊的碎裂結石。因此，當機械碎石無法取出膽總管結石時則需要考慮采用其他方法，如電液壓碎石、體外沖擊波碎石、激光沖擊波碎石或姑息治療（置入膽總管支架）[10-12]。
雙頻雙脈沖激光 U100 plus 是一種新開發的經濟、短脈沖、雙頻固態激光器，波長在 532 nm 和1 064 nm。532 nm（綠色光譜）的激光在結石表面引發等離子體形成，而紅外激光能量使該等離子體增強以形成快速塌陷的氣泡，從而產生強烈的沖擊波，使結石破碎，目前該技術已經成熟應用于 ERCP 等內鏡手術中處理困難的膽總管結石[13-15]。最近發表的有關 ERCP 或經皮經肝穿刺膽道鏡檢查結合雙頻雙脈沖激光治療膽總管結石的研究[15]顯示，其結石成功清除率高，并發癥發生率低。Liu 等[16]也報道，在熒光鏡引導下使用帶有不透射線標記的雙頻雙脈沖激光內鏡膽道碎石術是治療困難的膽管結石的一種安全、有效的方法。此外，不用直視下控制和低能量的雙頻雙脈沖激光碎石術可以減少膽管黏膜和周圍組織損傷的風險，對于難以清除的難治性膽管結石患者是安全、方便和有效的[14]。Yang 等[17]報道采用雙頻雙脈沖激光碎石術也明顯優于其他碎石技術治療的患者，并且在長期隨訪中未見患者出現膽管損傷、狹窄和結石復發的情況。
本研究通過使用雙頻雙脈沖 U100 plus 激光碎石技術，取得了明顯優于機械碎石的治療效果。在機械碎石組內發生了術后出血，可能與機械碎石網籃套住結石后沒有完全碎石從切開的乳頭拉出后造成乳頭括約肌撕裂有關；其術后胰腺炎發生率也明顯高于激光碎石組，這與碎石網籃反復進入膽管或誤入胰管有關；同時，由于碎石網籃較長且頭端較硬，在進入膽管后打開過程中使用暴力，則有可能造成肝內膽管或膽總管穿孔可能，且在反復碎石操作過程中造成膽管黏膜內壁損傷，造成術后膽管感染及術后膽管出血可能；另外，在本研究中，有部分患者由于結石極為堅硬，碎石網籃無法使其碎裂，從而造成網籃導絲斷裂而取石失敗，只能采用膽總管內植入支架二次甚至多次取石。但在激光碎石組則不存在這類問題，往往堅實的結石在激光下更容易碎石，采用在激光光纖頭部放置不透射線標記，通過取石球囊在 X 射線直視下固定在膽總管中間，光纖頂住結石而進行碎石，可以取得較好的碎石效果，然后通過取石網籃或取石球囊取凈膽總管內結石。
總之，在內鏡下通過雙頻雙脈沖激光碎石較傳統的機械碎石在治療膽總管結石具有更安全、更經濟、更效率的優勢，但在手術時間上仍有進步的空間，一旦技術完全掌握或提前把 U100 plus 激光碎石器準備充分，則在手術時間上也可大大縮短。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：樊嘯負責文章的構思、數據整理和統計、文章的撰寫及術者之一；戚曉亮負責病例的收集及整理及術中圖片的收集；祝一鳴負責病例數據的收集；黃明哲負責提供手術患者數據；樓曉樓對手術指導及資料提供；夏焱負責文章的構思及指導、修改且是手術患者的主要主刀者。
倫理聲明：本研究通過了上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會審批（批文編號：SH9H-2020-T13-2）。
膽總管結石為消化系統的常見疾病之一，以黃疸、寒戰、高熱、上腹絞痛等為主要癥狀，還可能出現多臟器功能障礙、感染性休克、呼吸衰竭等表現，有一定病死率[1-2]。因此，患者一旦明確診斷膽總管結石，大部分均需手術治療。隨著內鏡技術的發展，內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在膽總管結石的治療中已成為首選治療方式。現有研究[3-4]表明，相比傳統外科手術，ERCP 具有較強的操作性、較小手術創傷及較少的并發癥。但部分患者由于膽總管結石巨大，內鏡下治療需碎石后方能安全取石，傳統機械碎石雖能基本達到治療效果，但有少數患者結石較硬、機械手段無法碎石甚至發生碎石網籃導絲斷裂和嵌頓的情況，給治療帶來巨大的風險。因此，內鏡下激光碎石相對較為安全的。本研究回顧分析了上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（簡稱“我院”）普外科內鏡下碎石患者的臨床病理資料，對比研究了采用內鏡下雙頻雙脈沖激光技術碎石與機械碎石治療的效果，以期為膽總管結石患者采用安全、有效的治療方法提供更多選擇。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2009 年 3 月至 2019 年 3 月期間在我院普外科行 ERCP 治療并碎石的 207 例膽總管結石患者的臨床資料，其中 71 例患者采用雙頻雙脈沖激光碎石術治療（激光組），136 例患者采用機械碎石治療（機械組），2 組患者的一般情況及術前臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者一般情況及術前臨床資料比較結果
1.2 方法
① 主要設備有 Olympus JF-260 十二指腸鏡、愛爾博 200D 電刀、U100 plus 雙頻雙脈沖激光膽道碎石機、BML-3 機械碎石網籃、取石網籃、氣囊導管、超滑導絲、鼻膽管、各種塑料支架等。② ERCP 手術過程：術前禁食 12 h，均在利多卡因咽喉部麻醉下行 ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），先插管、造影、切開后再行球囊擴張。術前常規注射鹽酸哌替啶和阿托品（有禁忌證者不用），術前不常規給予抗生素。治療過程中必要時吸氧，同時行氧飽和和心電監護。結石取出后均放置鼻膽管引流，再行膽總管造影，以確認結石徹底清除。若結石一次難以取凈或取石失敗者置入膽管塑料支架，3 個月后再次行 ERCP 取石或行手術治療。術后暫禁食，給予二代頭孢預防感染，術后第 1 天查血尿淀粉酶，若正常則第 2 天進食，若異常則監測至正常后進食。③ 對于術前影像檢查（圖 1a）明確且膽總管結石較大（結石超過膽總管直徑或直徑超過2 cm）者術中采用激光碎石后取出，其具體操作為：插管成功后造影（圖 1b）以明確結石位置，在光纖頭部放置可在 X 射線下顯影的標記（取自斑馬導絲頭部），光纖從取石球囊導絲通道并通過十二指腸鏡進入膽總管，打開球囊與膽總管直徑一致，頂住結石防止結石移位，并在 X 射線透視下明確光纖頂住結石后碎石（圖 1c）；對于術前影像學檢查（圖 1d）或術中造影（圖 1e）顯示膽總管內結石可能無法用網籃一次性取出者則術中用機械碎石網籃套住結石后，用加壓手柄碎石后取出至十二指腸腔內（圖 1f）。兩種方法碎石后，使用取石網籃和取石球囊取出膽總管內結石。
圖1
示激光組和機械組術前、術中及術后影像學檢查結果
a–c：激光組術前腹部 CT 檢查（a）、ERCP 術中影像（b）、ERCP 鏡下影像（c）；d–f：機械組術前腹部 CT 檢查（d）、ERCP 術中影像（e）、ERCP 鏡下影像（f）；g、h：激光碎石（g）后胰腺炎 CT 影像結果和機械碎石（h）后肝內膽管穿孔的 CT 影像結果
1.3 觀察指標
2 組患者均在術前 48 h 時及術后第 1 天清晨在空腹狀態抽取外周靜脈血檢測 TBIL、GGT、ALT、AMS、WBC、C反應蛋白（CRP）。記錄術后取石情況、手術時間、術后住院時間、住院費用、耗材費用、并發癥 ［包括術后出血（主要指 Oddi 括約肌出血）、術后胰腺炎（術后 24 h 時的 AMS>正常值上限的 3 倍，同時伴有腹痛或腹部 CT 提示胰腺周圍有滲出）、穿孔（經影像學證實）、膽管感染（腹痛、腹脹、黃疸、發熱、白細升高） ］ 情況等。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計學軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組獨立計量資料采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用交叉表格卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者術后實驗室生化指標比較
結果見表 2。從表 2 可見，2 組患者術后常規實驗室生化指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
2 組患者術后第 1 天實驗室生化指標比較結果（）
2.2 2 組患者取石成功率、手術時間、術后住院時間、住院費用及耗材費用比較
結果見表 3。從表 3 可見，2 組患者的住院費用和耗材費用比較差異無統計學意義（P>0.05），雖然激光組的手術時間明顯長于機械組（P<0.05），但是與機械組比較，激光組取石成功率更高（P<0.05）、術后住院時間更短（P<0.05）。
表3
2 組患者取石成功率、手術時間、術后住院時間、住院費用及耗材費用比較
2.3 2 組患者的死亡及并發癥情況
2 組均無圍術期死亡患者。2 組患者的術后并發癥情況見表 4。從表 4 可見，激光組的總并發癥率和結石殘留率均明顯低于機械組（P<0.05），而 2 組間術后出血、術后胰腺炎、穿孔和膽管感染率比較差異無統計學意義（P>0.05）。激光組術后胰腺炎患者復查 CT 影像結果顯示可見胰頭及十二指腸周圍滲出明顯（圖 1g），所有并發癥均通過保守治療后痊愈；機械組碎石后復查 CT 可見腹腔內大量積液，術中證實為膽汁樣液體，并在肝左外葉找到膽管穿孔（圖 1h），1 例肝左外葉穿孔和 1 例膽總管穿孔患者均通過手術治療后好轉，有 1 例術后出血患者通過輸血、止血治療后好轉，有 2 例壞死性胰腺炎患者通過外科手術治療后好轉，13 例結石殘留患者均置入膽總管塑料支架后通過二次或多次手術后取出膽總管結石，其余患者的并發癥均通過保守治療后好轉。
表4
2 組患者術后并發癥情況比較［例（%） ］
3 討論
膽總管結石的形成與代謝障礙、慢性膽管感染、膽管解剖異常及功能異常有關。膽總管結石不僅容易復發，還可以引起多種并發癥，包括梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、繼發性膽汁性肝硬化等[5]。
手術為膽總管結石的主要治療方法，但對于急性發作期手術難以明確膽管系統、結石數量及位置，增加二次手術的可能性，因此，臨床上多在炎癥控制后進行擇期手術[6-7]。手術治療主要以取出結石解除膽管梗阻為主，而對于部分膽總管結石因結石直徑較大（直徑≥10 mm）在內鏡下取石均較為困難，既往首選開腹膽總管探查術或腹腔鏡膽總管探查術治療，但該手術方式創傷大、住院時間長。隨著微創技術的發展，內鏡下取石技術發展迅速，其具有可反復多次取石、創傷小、術后恢復快等優勢[8]，仍是治療膽總管結石首選的手術方式。
EST 是目前治療膽總管結石最主要的方式之一，但仍有 5%～15% 的患者因膽總管內結石較大而無法通過切開的十二指腸乳頭，從而導致治療失敗[9]。因此，當遇到此類患者時則需要采用碎石技術，但機械碎石可能很麻煩，費時、費力、復雜且可能無效，其主要原因一是膽總管內結石巨大，而膽總管內空間較小，碎石網籃無法張開而無法套住結石進行碎石；二是遠端膽總管存在狹窄，無法清除大塊的碎裂結石。因此，當機械碎石無法取出膽總管結石時則需要考慮采用其他方法，如電液壓碎石、體外沖擊波碎石、激光沖擊波碎石或姑息治療（置入膽總管支架）[10-12]。
雙頻雙脈沖激光 U100 plus 是一種新開發的經濟、短脈沖、雙頻固態激光器，波長在 532 nm 和1 064 nm。532 nm（綠色光譜）的激光在結石表面引發等離子體形成，而紅外激光能量使該等離子體增強以形成快速塌陷的氣泡，從而產生強烈的沖擊波，使結石破碎，目前該技術已經成熟應用于 ERCP 等內鏡手術中處理困難的膽總管結石[13-15]。最近發表的有關 ERCP 或經皮經肝穿刺膽道鏡檢查結合雙頻雙脈沖激光治療膽總管結石的研究[15]顯示，其結石成功清除率高，并發癥發生率低。Liu 等[16]也報道，在熒光鏡引導下使用帶有不透射線標記的雙頻雙脈沖激光內鏡膽道碎石術是治療困難的膽管結石的一種安全、有效的方法。此外，不用直視下控制和低能量的雙頻雙脈沖激光碎石術可以減少膽管黏膜和周圍組織損傷的風險，對于難以清除的難治性膽管結石患者是安全、方便和有效的[14]。Yang 等[17]報道采用雙頻雙脈沖激光碎石術也明顯優于其他碎石技術治療的患者，并且在長期隨訪中未見患者出現膽管損傷、狹窄和結石復發的情況。
本研究通過使用雙頻雙脈沖 U100 plus 激光碎石技術，取得了明顯優于機械碎石的治療效果。在機械碎石組內發生了術后出血，可能與機械碎石網籃套住結石后沒有完全碎石從切開的乳頭拉出后造成乳頭括約肌撕裂有關；其術后胰腺炎發生率也明顯高于激光碎石組，這與碎石網籃反復進入膽管或誤入胰管有關；同時，由于碎石網籃較長且頭端較硬，在進入膽管后打開過程中使用暴力，則有可能造成肝內膽管或膽總管穿孔可能，且在反復碎石操作過程中造成膽管黏膜內壁損傷，造成術后膽管感染及術后膽管出血可能；另外，在本研究中，有部分患者由于結石極為堅硬，碎石網籃無法使其碎裂，從而造成網籃導絲斷裂而取石失敗，只能采用膽總管內植入支架二次甚至多次取石。但在激光碎石組則不存在這類問題，往往堅實的結石在激光下更容易碎石，采用在激光光纖頭部放置不透射線標記，通過取石球囊在 X 射線直視下固定在膽總管中間，光纖頂住結石而進行碎石，可以取得較好的碎石效果，然后通過取石網籃或取石球囊取凈膽總管內結石。
總之，在內鏡下通過雙頻雙脈沖激光碎石較傳統的機械碎石在治療膽總管結石具有更安全、更經濟、更效率的優勢，但在手術時間上仍有進步的空間，一旦技術完全掌握或提前把 U100 plus 激光碎石器準備充分，則在手術時間上也可大大縮短。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：樊嘯負責文章的構思、數據整理和統計、文章的撰寫及術者之一；戚曉亮負責病例的收集及整理及術中圖片的收集；祝一鳴負責病例數據的收集；黃明哲負責提供手術患者數據；樓曉樓對手術指導及資料提供；夏焱負責文章的構思及指導、修改且是手術患者的主要主刀者。
倫理聲明：本研究通過了上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會審批（批文編號：SH9H-2020-T13-2）。
