引用本文： 季昌永, 劉連新. 加速康復外科的規范與安全. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 7-12. doi: 10.7507/1007-9424.201910112 復制
術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS，舊稱 fast-track surgery，FTS），此概念最早由丹麥醫生 Kehlet[1]于 1997 年提出，在國內最早由黎介壽院士團隊 2007 年著述并引入[2]，推廣方十余年，其旨在以循證醫學為基礎，優化圍術期相關處置，減輕患者的機體損傷與應激反應，減少 40%～50% 的術后并發癥[3]，加速患者外科術后的恢復。在兼顧患者安全的前提下提高效率，減少約 30% 的住院時間[4]，控制醫療費用，更符合當前我國醫療環境的要求。ERAS 最早被應用于結直腸外科，隨著研究的不斷進展，已推廣至普外科的各個領域。從目前國內開展的情況來看，已有多項研究[5-7]證實 ERAS 流程安全、有效，但是部分醫院在實施 ERAS 過程中，仍存在 ERAS 措施實施不到位、不規范或是過于教條等問題，為臨床工作留下了許多安全隱患。近兩年來，國內外更新了各學科的專家共識或臨床指南，現筆者結合自身經驗、參考國內外最新的各項研究，分析并梳理一下開展 ERAS 的規范與安全要點。
1 實施 ERAS 建立多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）協作勢在必行
ERAS 不只是一門單一外科技術，更是一種多學科協調運作、統一規劃的新模式。要開展 ERAS 流程，建立跨科室、跨部門的 MDT 勢在必行，其中至少應當包括外科手術醫生、麻醉科醫生、臨床護理人員、營養科醫師以及行政部門人員的輔助協調。專業的 ERAS 團隊可以合作規劃臨床路徑，兼顧不同單位、各科室實際情況，合理調配醫療資源，更好地相互配合，為患者爭取最佳的快速康復效果[8]。其中外科醫生是治療的主要實施者，需要負責的是術前評估、選擇合理術式，術中細致地操作，術后對患者進行觀察處置，患者出院后對隨訪結果做出反饋，以確保出院后恢復過程中的不良反應得到及時處理，從而減少手術并發癥的發生與危害；麻醉科醫師是 ERAS 過程中的重要參與者，需要進行術前評估、術中穩定患者生命體征、術后注意麻醉的不良反應并負責制定患者的鎮痛措施；護理人員是接觸患者最直接、時間最長的醫療人員，需要在入院時對患者進行 ERAS 相關知識的宣教，細致認真地執行護理操作，包括術前準備、術中和術后護理，有時也負責隨訪患者、收集出院后的反饋信息。在建立 MDT 中，需要在各學科部門進行人員的擇優錄取，然后進行統一的 ERAS 培訓，使之成為專業的 ERAS 團隊并在長期工作中協作磨合。若是在工作中、手術臺上才進行臨時協商合作，對 ERAS 的細節要求未經專業培訓學習，往往會按照醫生個人的經驗習慣優先，無法達到 ERAS 應有的效果。
2 ERAS 安全實施的要點
現將以 MDT 中的以外科醫生為主，按照患者治療期間的時間順序對 EARS 實施進行具體闡述。
2.1 入院時對患者宣教
ERAS 流程有利于減輕患者生理應激及心理焦慮程度[9-10]，而對患者的宣教工作是其中非常重要的一環，其對于后續治療過程中患者的依從性至關重要。宣教工作主要由護理人員負責，需要在患者入院時就向其介紹此次入院治療過程中可能涉及到的各項問題，特別是 ERAS 實施過程中的注意事項，幫助患者建立合理的治療預期，在與患者的溝通過程中，讓患者熟知自己的醫生和護理人員，建立良好的醫患關系。除此之外，還需要在術前進行宣教，這樣可以有效降低患者圍術期的焦慮癥狀，因為患者的焦慮狀態會使患者對于鎮痛的要求提高，術后并發癥的發生率也可能相應增高[11-12]。因此，在臨床工作中常可見到，實施傳統路徑的醫生會在手術前晚上給患者使用抗焦慮藥物（常用苯二氮?類藥物地西泮，別名“安定” ）來進行鎮靜、催眠，但是各項指南均建議避免術前使用抗焦慮藥物，特別是苯二氮?類藥物，僅在必要時可于麻醉前應用短效藥物進行局部鎮痛，這一點必須在工作中注意。值得一提的是，相比傳統的口頭宣教方式，書面紙質文件、多媒體材料或三維模型等手段更加有利于患者理解手術相關問題，能有效減少患者關于手術的焦慮，對于預后有積極的影響[13]。
2.2 術前準備
普外科手術的常規術前準備大致可分為患者自身情況評估、術區皮膚準備（備皮）、腸道準備、手術方式的選擇和其他相關準備。
2.2.1 患者自身情況評估
患者自身的機體狀況會對預后產生巨大影響，應當對患者的生活習慣、營養、基礎疾病和臟器功能進行詳細評估和細致的影像學檢查（根據病灶的部位選擇 CT 掃描、核磁共振顯像、彩色多普勒超聲或是相對應的造影劑增強顯像）。
2.2.1.1 停止吸煙、酗酒
大量吸煙、酗酒是比較常見的不良生活習慣。在手術前停止吸煙可顯著減少術中、術后呼吸系統并發癥，并可有效改善手術切口愈合狀況[14-15]。停止飲酒可減少術后并發癥、降低術后感染風險[16]。停止吸煙、酗酒的時間至少應達到 2 周[17]，達 4～8 周效果更顯著[15-16]。在日常工作中若是遇到依從性不高的患者，抑或是由于煙草的成癮性而在入院前后甚至住院期間繼續吸煙的患者，必須加強溝通，向其陳述利弊，必要時對于擇期手術者應當推遲進行手術。
2.2.1.2 營養評估與改善
術前營養不良會顯著增加術后并發癥和死亡率[18]，因而在術前進行營養評估非常必要。生化指標通常選用血清白蛋白，其可作為術后生存、手術并發癥、再入院的獨立預測因子，而且準確度高，成本低廉[19]。此外，可采用的營養評分量表主要有營養風險篩查量表 2002（NRS 2002）、患者自評-主觀全面評定量表（PG-SGA）、主觀全面評定量表（SGA）和通用營養篩查工具量表（MUST）。對于營養不良的患者，建議在營養科醫師指導下口服營養制劑進行補充，無法應用腸內營養者應進行腸外營養補充，時間最好是術前 1 周左右（5～10 d）[20-22]。對于嚴重營養不良的擇期手術患者（至少符合下列條件之一：半年內體質量減輕>15%、體質量指數<18.5 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L、 伴有肝腎功能不全），出于安全考慮應推遲 2 周手術，先改善營養狀況[23]。
2.2.1.3 基礎疾病評估
在患者進入 ERAS 程序之前，應謹慎評估患者的基礎疾病狀況，對于患有心血管疾病（缺血性心臟病、充血性心力衰竭、嚴重高血壓）、神經系統疾病（腦血管病）、嚴重糖尿病（需要輸注胰島素控制）、肝腎功能不全的患者，不能勉強實施，應當認識到 ERAS 也有其局限性，對于手術風險過高者不應進入 ERAS 程序。
2.2.2 皮膚準備與抗菌措施
① 皮膚準備。相對于歐美國家人群，我國人群絕大多數為黃種人，腹壁皮膚上毛發較少，備皮可根據患者具體情況進行。Hsieh 等[24]在關于術前皮膚準備的研究中指出，術前皮膚準備其實并不會減少手術部位感染的風險，且使用剃刀不利于預防術區感染，更好的做法是在消毒后、切開皮膚之前使用手術剪刀適當清理即可。② 抗菌措施。國際非盈利性組織 Cochrane 研究[25]表明，術前 1 h 內靜脈輸注抗生素可以有效預防手術部位感染。對于僅進行了機械腸道準備的患者，建議配合口服抗生素（推薦三代頭孢菌素聯合甲硝唑）[26]；然而對于未進行腸道準備者，額外口服抗生素會增加腸道菌群紊亂的風險。就筆者臨床所見而言，目前普外科術前應用抗生素時應用時間不在術前 1 h 內、過度依賴口服抗生素、覆蓋菌種不足等都是常見問題。總之，應當在無菌細節上做到更好，才能最大程度地預防術區感染。
2.2.3 腸道準備
過去常使用口服制劑（如石蠟油、蓖麻油等）進行機械腸道準備，大多醫生認為此舉有利于排除腸道內的固體糞便，可以減少手術的污染，有利于術中對于腸道的吻合及術后恢復。但是在臨床工作中，需尊重循證醫學的證據。最新的薈萃分析[27]表明，常規接受機械腸道準備會導致水、電解質失調，腸道菌群失調，加重腸道的應激狀態，在術后出現吻合口漏和術區感染的風險反而更高，故只保留了在直腸手術前使用的建議（因為直腸相關的循證醫學證據[28]支持機械腸道準備），而對于如結腸手術、胰十二指腸切除術、肝膽手術等均不建議常規使用。
2.2.4 手術方式選擇
在我國當前的醫療條件下，腹部手術可供選擇的手術方式大致可分為：開放式手術、腹腔鏡微創手術、機器人輔助微創手術，還有一些特殊入路如直腸手術的腹腔鏡輔助經肛入路。對于開放式手術，切口選擇比較豐富，以肝臟手術為例，主要有腹部正中切口、反“L”形切口（又名“J”形切口）、右肋緣下切口、經腹直肌切口、奔馳形切口（Mercedes-type）等多種選擇。現有的研究[29-30]表明，切口的選擇對于術后并發癥沒有顯著影響[29]，但奔馳形切口的切口疝發病風險顯著增高[30]，因此，在選擇切口時，以暴露術野、方便操作為主，盡量避免使用奔馳形切口即可。在同等醫療水平下，腹腔鏡微創手術和機器人輔助微創手術相對于傳統開放式手術具有失血更少、手術時間和住院時間更短的優勢[31]。相對于傳統腹腔鏡，機器人腹腔鏡的優勢在于更加寬廣靈活的鏡下視野、更加靈動的機械臂，具有遠程控制的潛力，是未來醫療發展的方向之一，但其不利的方面主要是開展成本更高、學習曲線更加陡峭，且尚無證據表明其術后生存率優于傳統腹腔鏡[32-33]，且當腹腔鏡術者的經驗水平不足時，微創手術會顯著增加手術時間與并發癥風險。因而在術式的選擇上，通常建議有經驗的術者采取腔鏡微創手術，且需要根據手術部位的難易程度進行嘗試，以安全為底線，必要時應當中轉為傳統開腹手術。目前機器人手術尚未普及，相關研究不足，故只能在醫院、患者條件具備的情況下進行機器人輔助手術。
2.2.5 其他相關準備
2.2.5.1 術前禁食水
隨著循證醫學的發展和理念的不斷革新，術前禁止飲食的時間逐漸縮短。傳統的做法是自手術前夜起，禁食水的時間長達 8～10 h，而相關研究[34]發現，禁食時間過長將導致術后胰島素抵抗，增強患者的不適感和術后焦慮程度，其中胰島素抵抗不利于胃腸道與肝臟的術后恢復，應盡量避免。Nygren[35]對于外科患者胰島素代謝的研究表明，術前 6 h 停止進固體食物，無糖尿病的患者還可在術前 2 h 飲碳水化合物飲料，以緩解不適感、減少術后胰島素抵抗。在臨床工作中可能會受到陳舊觀念的影響，認為術前長時間的禁食水才能保障患者術中安全，麻醉過程順利，但這與 ERAS 的循證研究結論相左，是應當摒棄的。在沒有腸梗阻、胃排空延遲等特殊情況時，遵循 ERAS 原則的禁食水策略更有利于患者。
2.2.5.2 預置鼻胃管
出于手術的需要（如在腹腔鏡手術中避免損傷胃部），通常在術前預置鼻胃管。然而有研究[36]指出，術后留置鼻胃管并不能預防吻合口漏或是術區出血，反而會增加肺部并發癥幾率、延長胃腸恢復時間、增加患者惡心不適感，因而建議在手術結束后、麻醉恢復前即可拔除鼻胃管。術后留置鼻胃管是實施 ERAS 時爭議較多之處。應當強調的是，在術者的手術經驗、技巧合格、排除了胃排空延遲、腸梗阻等特殊情況時，應當遵守 ERAS 規范，不留置鼻胃管或早期拔除鼻胃管。
2.3 術中事項
術中需要麻醉醫生與護理人員良好協作，下面是筆者所做的一些簡單匯總。
2.3.1 術中維持體溫
研究[37]表明，術中體溫低于 36 ℃ 時會顯著增加心血管事件、失血及術后感染風險，因而預防低體溫越來越受到人們的重視。術中維持體溫常見的措施有：使用預先保溫的腹腔沖洗液、術中輸注液體時使用電加熱裝置、手術臺上覆蓋充氣式保溫毯或保溫床墊、對麻醉氣體進行加溫加濕、適當提升環境溫度（其他保溫措施實施前應達到 21 ℃[38-39]）。就臨床工作的現狀而言，有不少麻醉科醫生即使了解術中維持體溫的重要性，但也很少在術中持續監測體溫，多是在一些風險較高的手術前預防性設置保溫措施（如電熱床墊）。應當強調，術中體溫維持在 ERAS 流程中是不可忽視的，推薦使用體溫傳感器進行實時監測。
2.3.2 引流管使用
在參閱了多個學科指南后發現，這些指南對于手術實施的細節未過多提及，而共同涉及的是腹腔引流管的使用與否。通常放置引流管是為了及時發現術后吻合口滲漏、出血、胰瘺、膽汁漏等，做到及時處理，但有引入細菌、導致術區感染的風險。綜合分析直腸手術后盆腔引流的薈萃[40]分析、肝臟手術后腹腔引流的回顧性分析[41]、減重手術后的回顧性隊列研究[42]等文獻報道的結果顯示，預防性引流對于臨床結果（包括吻合口漏概率、切口感染率、再次手術率、死亡率）沒有顯著性影響，但證據等級較低，需要綜合分析手術風險、手術技巧、經驗及術后相關結果決定是否放置引流管或是早期拔除引流管。
2.3.3 術中液體管理
術中需要維持內環境穩態、水和電解質平衡、心輸出量和組織灌注以及出于手術需要的調節（如肝切除術中維持較低中心靜脈壓水平），這對麻醉醫師提出較高要求。目前提倡的理念是在維持血容量的基礎上，避免輸注過量的晶體液，更推薦使用平衡鹽溶液而不是 0.9% 生理鹽水[43]。
2.4 術后護理
2.4.1 術后鎮痛
術后疼痛是手術患者關心的問題。在 ERAS 過程中，鎮痛的核心問題是減少阿片類藥物的使用，因為阿片類藥物存在過度鎮靜、成癮風險、抑制腸道功能恢復、增加術后并發癥等問題[44]。目前最佳的鎮痛方法是多模式鎮痛、多種作用機制的藥物或方法同時進行，從而達到相互協同的作用，減少了每一種藥物單獨使用的劑量[44]。常用的鎮痛方法包括：手術切口局部浸潤鎮痛、硬膜外鎮痛、患者自控藥物鎮痛泵、傳統靜脈輸注藥物鎮痛、口服藥物鎮痛等。需要特別注意的是，硬膜外鎮痛目前存在爭議，推薦使用的證據等級較低，且在肝切除術后易出現凝血酶原時間延長、出現低血壓、誘發腎功能衰竭等不良反應[45-46]，不能常規使用。
2.4.2 術后惡心、嘔吐問題
術后出現惡心、嘔吐會影響患者恢復飲食、引發焦慮、延長住院時間。低齡、女性、非吸煙者、暈動病患者或既往術后有惡心和（或）嘔吐者、使用揮發性麻醉劑及阿片類藥物的患者更容易發生[47]，通常可選用 5-羥色胺 3 受體拮抗劑聯合抗組胺藥、丁酰苯或吩噻嗪類藥物。聯合使用兩種藥物即可達到較好的效果。對于術后惡心、嘔吐，術前對危險因素的篩查和預防更加重要，應強調在患者入院時收集相關信息，提醒麻醉醫生在手術結束前開始使用藥物進行預防。
2.4.3 術后營養問題
傳統路徑中往往要求術后禁食多天，是導致術后住院時間長的主要原因之一。而術后早期經口進食是 ERAS 程序的標志之一。已有研究[48]證實術后 4 h 的早期口服營養的安全性，而根據 Lau 等[49]關于術后營養類型的研究，術后早期進食低殘渣固體不會增加并發癥風險，且可以促進腸道功能恢復。對此項措施的安全性存在質疑，認為在風險較高的胰十二指腸切除術后、胃腸手術后早期進食會增加吻合口漏、腸梗阻、胃排空延遲等的風險，但尚無研究支持。國內相關文獻[10, 50]顯示，20 世紀 70 年代時，術后以全腸外營養為主，易發生導管相關嚴重并發癥；20 世紀 80 年代時，首選周圍靜脈營養，而彼時腸道屏障功能等研究日漸完善，腸外營養不利于維持腸道的免疫、內分泌等功能，故而向腸內營養發展，具有如今 ERAS 的雛形。關于現今的術后營養，許多外科醫生在 ERAS 流程中過度使用腸外營養、鼻飼營養，在 ERAS 流程中是不規范的，應當避免。可在專業營養醫師的指導下，推薦術后 1～2 d 經口進流食、半流食，少食多餐，并逐漸增加份量，向正常飲食過渡，僅在無法經口進食時使用腸外營養。
2.4.4 術后早期活動、預防血栓形成
術后長時間的臥床休息的弊大于利，除導致褥瘡、血栓栓塞性疾病風險提高外，還會誘發全身肌肉萎縮，胰島素抵抗，延長住院時間。目前指南并未提供具體推薦時間，可根據患者年齡、手術類型、耐受程度等方面制定活動方案，術后恢復清醒后即可進行床上活動，術后 1 d 即可由護理人員協助活動，并盡快向自主活動過渡。部分醫生認為術后活動會引發疼痛、增加切口疝風險、甚至導致切口裂開，實際上并無高質量證據支持，相反，在術后鎮痛良好、相關預防措施到位的情況下，早期活動可促進胃腸蠕動，明顯縮短恢復肛門排氣時間[51]，預防深靜脈血栓形成。
2.5 出院、隨訪及評價
ERAS 流程縮短了患者術后的恢復時間，與傳統流程相比更需要合理的出院標準、出院后定期隨訪反饋，以降低出院后發生并發癥的風險，以保障患者安全恢復，并有助于改進自身工作流程。
2.5.1 出院
ERAS 出院尚無統一標準，如在《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017 版） 》 [52]中推薦的出院標準為：患者能夠自由活動，體溫正常，無需補液治療，正常飲食，口服鎮痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，排氣、排便通暢，傷口愈合良好，無感染跡象。結合當前研究，目前的出院標準一般包括以下幾點：① 生命體征平穩；② 手術切口愈合良好；③ 無需靜脈輸液（可口服鎮痛藥物）；④ 恢復半流質飲食或正常飲食、排氣和排便；⑤ 恢復下床自主活動；⑥ 無特殊護理需求（不留有特殊管路）。在臨床工作中實際實施的過程中，許多醫院在執行 ERAS 流程之后，出院標準模糊不清，不夠明確具體，是否出院更多取決于醫生既往經驗以及患者意愿，如在一項關于護士和患者雙方對于出院準備度評估的研究[53]分析中指出，雙方評估結果的一致性較弱，護士評分顯著高于患者評分。提示，如果醫患雙方對于出院問題看法有明顯分歧，出院時間難以確定，就難以體現 ERAS 的實際效果。
2.5.2 隨訪及評價
在患者出院后，除了要對患者進行后續隨訪外，還要對住院期間的 ERAS 流程進行質量評估，對此次醫療過程中 ERAS 總體依從性進行統計。國外有文獻[54-56]報道，瑞士、英國、荷蘭等多國的醫院對 ERAS 措施的執行均不到位；我國也有文獻[57]報道有許多醫院將 ERAS 視為超前理念，對流程中的細節執行并不到位。
3 小結
ERAS 并不是單純求快，更要以質量為重，它是在大量循證醫學證據的基礎上，優化圍術期醫療流程，達到患者更好更快恢復、減少住院時間和醫療支出的效果。不僅對患者有利，也更符合當前醫療形勢，為我國醫療衛生事業做出了貢獻。作為外科醫生，要以患者安全優先，既不能機械盲目地實施指南或共識中的建議，也不能因循守舊，要因人而異，謹慎判斷是否適合進入 ERAS 路徑，并且尊重患者的自身意愿；在縮短住院時間和減少住院費用支出的同時，也要降低并發癥率和再住院率，真正保障患者利益。
術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS，舊稱 fast-track surgery，FTS），此概念最早由丹麥醫生 Kehlet[1]于 1997 年提出，在國內最早由黎介壽院士團隊 2007 年著述并引入[2]，推廣方十余年，其旨在以循證醫學為基礎，優化圍術期相關處置，減輕患者的機體損傷與應激反應，減少 40%～50% 的術后并發癥[3]，加速患者外科術后的恢復。在兼顧患者安全的前提下提高效率，減少約 30% 的住院時間[4]，控制醫療費用，更符合當前我國醫療環境的要求。ERAS 最早被應用于結直腸外科，隨著研究的不斷進展，已推廣至普外科的各個領域。從目前國內開展的情況來看，已有多項研究[5-7]證實 ERAS 流程安全、有效，但是部分醫院在實施 ERAS 過程中，仍存在 ERAS 措施實施不到位、不規范或是過于教條等問題，為臨床工作留下了許多安全隱患。近兩年來，國內外更新了各學科的專家共識或臨床指南，現筆者結合自身經驗、參考國內外最新的各項研究，分析并梳理一下開展 ERAS 的規范與安全要點。
1 實施 ERAS 建立多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）協作勢在必行
ERAS 不只是一門單一外科技術，更是一種多學科協調運作、統一規劃的新模式。要開展 ERAS 流程，建立跨科室、跨部門的 MDT 勢在必行，其中至少應當包括外科手術醫生、麻醉科醫生、臨床護理人員、營養科醫師以及行政部門人員的輔助協調。專業的 ERAS 團隊可以合作規劃臨床路徑，兼顧不同單位、各科室實際情況，合理調配醫療資源，更好地相互配合，為患者爭取最佳的快速康復效果[8]。其中外科醫生是治療的主要實施者，需要負責的是術前評估、選擇合理術式，術中細致地操作，術后對患者進行觀察處置，患者出院后對隨訪結果做出反饋，以確保出院后恢復過程中的不良反應得到及時處理，從而減少手術并發癥的發生與危害；麻醉科醫師是 ERAS 過程中的重要參與者，需要進行術前評估、術中穩定患者生命體征、術后注意麻醉的不良反應并負責制定患者的鎮痛措施；護理人員是接觸患者最直接、時間最長的醫療人員，需要在入院時對患者進行 ERAS 相關知識的宣教，細致認真地執行護理操作，包括術前準備、術中和術后護理，有時也負責隨訪患者、收集出院后的反饋信息。在建立 MDT 中，需要在各學科部門進行人員的擇優錄取，然后進行統一的 ERAS 培訓，使之成為專業的 ERAS 團隊并在長期工作中協作磨合。若是在工作中、手術臺上才進行臨時協商合作，對 ERAS 的細節要求未經專業培訓學習，往往會按照醫生個人的經驗習慣優先，無法達到 ERAS 應有的效果。
2 ERAS 安全實施的要點
現將以 MDT 中的以外科醫生為主，按照患者治療期間的時間順序對 EARS 實施進行具體闡述。
2.1 入院時對患者宣教
ERAS 流程有利于減輕患者生理應激及心理焦慮程度[9-10]，而對患者的宣教工作是其中非常重要的一環，其對于后續治療過程中患者的依從性至關重要。宣教工作主要由護理人員負責，需要在患者入院時就向其介紹此次入院治療過程中可能涉及到的各項問題，特別是 ERAS 實施過程中的注意事項，幫助患者建立合理的治療預期，在與患者的溝通過程中，讓患者熟知自己的醫生和護理人員，建立良好的醫患關系。除此之外，還需要在術前進行宣教，這樣可以有效降低患者圍術期的焦慮癥狀，因為患者的焦慮狀態會使患者對于鎮痛的要求提高，術后并發癥的發生率也可能相應增高[11-12]。因此，在臨床工作中常可見到，實施傳統路徑的醫生會在手術前晚上給患者使用抗焦慮藥物（常用苯二氮?類藥物地西泮，別名“安定” ）來進行鎮靜、催眠，但是各項指南均建議避免術前使用抗焦慮藥物，特別是苯二氮?類藥物，僅在必要時可于麻醉前應用短效藥物進行局部鎮痛，這一點必須在工作中注意。值得一提的是，相比傳統的口頭宣教方式，書面紙質文件、多媒體材料或三維模型等手段更加有利于患者理解手術相關問題，能有效減少患者關于手術的焦慮，對于預后有積極的影響[13]。
2.2 術前準備
普外科手術的常規術前準備大致可分為患者自身情況評估、術區皮膚準備（備皮）、腸道準備、手術方式的選擇和其他相關準備。
2.2.1 患者自身情況評估
患者自身的機體狀況會對預后產生巨大影響，應當對患者的生活習慣、營養、基礎疾病和臟器功能進行詳細評估和細致的影像學檢查（根據病灶的部位選擇 CT 掃描、核磁共振顯像、彩色多普勒超聲或是相對應的造影劑增強顯像）。
2.2.1.1 停止吸煙、酗酒
大量吸煙、酗酒是比較常見的不良生活習慣。在手術前停止吸煙可顯著減少術中、術后呼吸系統并發癥，并可有效改善手術切口愈合狀況[14-15]。停止飲酒可減少術后并發癥、降低術后感染風險[16]。停止吸煙、酗酒的時間至少應達到 2 周[17]，達 4～8 周效果更顯著[15-16]。在日常工作中若是遇到依從性不高的患者，抑或是由于煙草的成癮性而在入院前后甚至住院期間繼續吸煙的患者，必須加強溝通，向其陳述利弊，必要時對于擇期手術者應當推遲進行手術。
2.2.1.2 營養評估與改善
術前營養不良會顯著增加術后并發癥和死亡率[18]，因而在術前進行營養評估非常必要。生化指標通常選用血清白蛋白，其可作為術后生存、手術并發癥、再入院的獨立預測因子，而且準確度高，成本低廉[19]。此外，可采用的營養評分量表主要有營養風險篩查量表 2002（NRS 2002）、患者自評-主觀全面評定量表（PG-SGA）、主觀全面評定量表（SGA）和通用營養篩查工具量表（MUST）。對于營養不良的患者，建議在營養科醫師指導下口服營養制劑進行補充，無法應用腸內營養者應進行腸外營養補充，時間最好是術前 1 周左右（5～10 d）[20-22]。對于嚴重營養不良的擇期手術患者（至少符合下列條件之一：半年內體質量減輕>15%、體質量指數<18.5 kg/m2、血清白蛋白<30 g/L、 伴有肝腎功能不全），出于安全考慮應推遲 2 周手術，先改善營養狀況[23]。
2.2.1.3 基礎疾病評估
在患者進入 ERAS 程序之前，應謹慎評估患者的基礎疾病狀況，對于患有心血管疾病（缺血性心臟病、充血性心力衰竭、嚴重高血壓）、神經系統疾病（腦血管病）、嚴重糖尿病（需要輸注胰島素控制）、肝腎功能不全的患者，不能勉強實施，應當認識到 ERAS 也有其局限性，對于手術風險過高者不應進入 ERAS 程序。
2.2.2 皮膚準備與抗菌措施
① 皮膚準備。相對于歐美國家人群，我國人群絕大多數為黃種人，腹壁皮膚上毛發較少，備皮可根據患者具體情況進行。Hsieh 等[24]在關于術前皮膚準備的研究中指出，術前皮膚準備其實并不會減少手術部位感染的風險，且使用剃刀不利于預防術區感染，更好的做法是在消毒后、切開皮膚之前使用手術剪刀適當清理即可。② 抗菌措施。國際非盈利性組織 Cochrane 研究[25]表明，術前 1 h 內靜脈輸注抗生素可以有效預防手術部位感染。對于僅進行了機械腸道準備的患者，建議配合口服抗生素（推薦三代頭孢菌素聯合甲硝唑）[26]；然而對于未進行腸道準備者，額外口服抗生素會增加腸道菌群紊亂的風險。就筆者臨床所見而言，目前普外科術前應用抗生素時應用時間不在術前 1 h 內、過度依賴口服抗生素、覆蓋菌種不足等都是常見問題。總之，應當在無菌細節上做到更好，才能最大程度地預防術區感染。
2.2.3 腸道準備
過去常使用口服制劑（如石蠟油、蓖麻油等）進行機械腸道準備，大多醫生認為此舉有利于排除腸道內的固體糞便，可以減少手術的污染，有利于術中對于腸道的吻合及術后恢復。但是在臨床工作中，需尊重循證醫學的證據。最新的薈萃分析[27]表明，常規接受機械腸道準備會導致水、電解質失調，腸道菌群失調，加重腸道的應激狀態，在術后出現吻合口漏和術區感染的風險反而更高，故只保留了在直腸手術前使用的建議（因為直腸相關的循證醫學證據[28]支持機械腸道準備），而對于如結腸手術、胰十二指腸切除術、肝膽手術等均不建議常規使用。
2.2.4 手術方式選擇
在我國當前的醫療條件下，腹部手術可供選擇的手術方式大致可分為：開放式手術、腹腔鏡微創手術、機器人輔助微創手術，還有一些特殊入路如直腸手術的腹腔鏡輔助經肛入路。對于開放式手術，切口選擇比較豐富，以肝臟手術為例，主要有腹部正中切口、反“L”形切口（又名“J”形切口）、右肋緣下切口、經腹直肌切口、奔馳形切口（Mercedes-type）等多種選擇。現有的研究[29-30]表明，切口的選擇對于術后并發癥沒有顯著影響[29]，但奔馳形切口的切口疝發病風險顯著增高[30]，因此，在選擇切口時，以暴露術野、方便操作為主，盡量避免使用奔馳形切口即可。在同等醫療水平下，腹腔鏡微創手術和機器人輔助微創手術相對于傳統開放式手術具有失血更少、手術時間和住院時間更短的優勢[31]。相對于傳統腹腔鏡，機器人腹腔鏡的優勢在于更加寬廣靈活的鏡下視野、更加靈動的機械臂，具有遠程控制的潛力，是未來醫療發展的方向之一，但其不利的方面主要是開展成本更高、學習曲線更加陡峭，且尚無證據表明其術后生存率優于傳統腹腔鏡[32-33]，且當腹腔鏡術者的經驗水平不足時，微創手術會顯著增加手術時間與并發癥風險。因而在術式的選擇上，通常建議有經驗的術者采取腔鏡微創手術，且需要根據手術部位的難易程度進行嘗試，以安全為底線，必要時應當中轉為傳統開腹手術。目前機器人手術尚未普及，相關研究不足，故只能在醫院、患者條件具備的情況下進行機器人輔助手術。
2.2.5 其他相關準備
2.2.5.1 術前禁食水
隨著循證醫學的發展和理念的不斷革新，術前禁止飲食的時間逐漸縮短。傳統的做法是自手術前夜起，禁食水的時間長達 8～10 h，而相關研究[34]發現，禁食時間過長將導致術后胰島素抵抗，增強患者的不適感和術后焦慮程度，其中胰島素抵抗不利于胃腸道與肝臟的術后恢復，應盡量避免。Nygren[35]對于外科患者胰島素代謝的研究表明，術前 6 h 停止進固體食物，無糖尿病的患者還可在術前 2 h 飲碳水化合物飲料，以緩解不適感、減少術后胰島素抵抗。在臨床工作中可能會受到陳舊觀念的影響，認為術前長時間的禁食水才能保障患者術中安全，麻醉過程順利，但這與 ERAS 的循證研究結論相左，是應當摒棄的。在沒有腸梗阻、胃排空延遲等特殊情況時，遵循 ERAS 原則的禁食水策略更有利于患者。
2.2.5.2 預置鼻胃管
出于手術的需要（如在腹腔鏡手術中避免損傷胃部），通常在術前預置鼻胃管。然而有研究[36]指出，術后留置鼻胃管并不能預防吻合口漏或是術區出血，反而會增加肺部并發癥幾率、延長胃腸恢復時間、增加患者惡心不適感，因而建議在手術結束后、麻醉恢復前即可拔除鼻胃管。術后留置鼻胃管是實施 ERAS 時爭議較多之處。應當強調的是，在術者的手術經驗、技巧合格、排除了胃排空延遲、腸梗阻等特殊情況時，應當遵守 ERAS 規范，不留置鼻胃管或早期拔除鼻胃管。
2.3 術中事項
術中需要麻醉醫生與護理人員良好協作，下面是筆者所做的一些簡單匯總。
2.3.1 術中維持體溫
研究[37]表明，術中體溫低于 36 ℃ 時會顯著增加心血管事件、失血及術后感染風險，因而預防低體溫越來越受到人們的重視。術中維持體溫常見的措施有：使用預先保溫的腹腔沖洗液、術中輸注液體時使用電加熱裝置、手術臺上覆蓋充氣式保溫毯或保溫床墊、對麻醉氣體進行加溫加濕、適當提升環境溫度（其他保溫措施實施前應達到 21 ℃[38-39]）。就臨床工作的現狀而言，有不少麻醉科醫生即使了解術中維持體溫的重要性，但也很少在術中持續監測體溫，多是在一些風險較高的手術前預防性設置保溫措施（如電熱床墊）。應當強調，術中體溫維持在 ERAS 流程中是不可忽視的，推薦使用體溫傳感器進行實時監測。
2.3.2 引流管使用
在參閱了多個學科指南后發現，這些指南對于手術實施的細節未過多提及，而共同涉及的是腹腔引流管的使用與否。通常放置引流管是為了及時發現術后吻合口滲漏、出血、胰瘺、膽汁漏等，做到及時處理，但有引入細菌、導致術區感染的風險。綜合分析直腸手術后盆腔引流的薈萃[40]分析、肝臟手術后腹腔引流的回顧性分析[41]、減重手術后的回顧性隊列研究[42]等文獻報道的結果顯示，預防性引流對于臨床結果（包括吻合口漏概率、切口感染率、再次手術率、死亡率）沒有顯著性影響，但證據等級較低，需要綜合分析手術風險、手術技巧、經驗及術后相關結果決定是否放置引流管或是早期拔除引流管。
2.3.3 術中液體管理
術中需要維持內環境穩態、水和電解質平衡、心輸出量和組織灌注以及出于手術需要的調節（如肝切除術中維持較低中心靜脈壓水平），這對麻醉醫師提出較高要求。目前提倡的理念是在維持血容量的基礎上，避免輸注過量的晶體液，更推薦使用平衡鹽溶液而不是 0.9% 生理鹽水[43]。
2.4 術后護理
2.4.1 術后鎮痛
術后疼痛是手術患者關心的問題。在 ERAS 過程中，鎮痛的核心問題是減少阿片類藥物的使用，因為阿片類藥物存在過度鎮靜、成癮風險、抑制腸道功能恢復、增加術后并發癥等問題[44]。目前最佳的鎮痛方法是多模式鎮痛、多種作用機制的藥物或方法同時進行，從而達到相互協同的作用，減少了每一種藥物單獨使用的劑量[44]。常用的鎮痛方法包括：手術切口局部浸潤鎮痛、硬膜外鎮痛、患者自控藥物鎮痛泵、傳統靜脈輸注藥物鎮痛、口服藥物鎮痛等。需要特別注意的是，硬膜外鎮痛目前存在爭議，推薦使用的證據等級較低，且在肝切除術后易出現凝血酶原時間延長、出現低血壓、誘發腎功能衰竭等不良反應[45-46]，不能常規使用。
2.4.2 術后惡心、嘔吐問題
術后出現惡心、嘔吐會影響患者恢復飲食、引發焦慮、延長住院時間。低齡、女性、非吸煙者、暈動病患者或既往術后有惡心和（或）嘔吐者、使用揮發性麻醉劑及阿片類藥物的患者更容易發生[47]，通常可選用 5-羥色胺 3 受體拮抗劑聯合抗組胺藥、丁酰苯或吩噻嗪類藥物。聯合使用兩種藥物即可達到較好的效果。對于術后惡心、嘔吐，術前對危險因素的篩查和預防更加重要，應強調在患者入院時收集相關信息，提醒麻醉醫生在手術結束前開始使用藥物進行預防。
2.4.3 術后營養問題
傳統路徑中往往要求術后禁食多天，是導致術后住院時間長的主要原因之一。而術后早期經口進食是 ERAS 程序的標志之一。已有研究[48]證實術后 4 h 的早期口服營養的安全性，而根據 Lau 等[49]關于術后營養類型的研究，術后早期進食低殘渣固體不會增加并發癥風險，且可以促進腸道功能恢復。對此項措施的安全性存在質疑，認為在風險較高的胰十二指腸切除術后、胃腸手術后早期進食會增加吻合口漏、腸梗阻、胃排空延遲等的風險，但尚無研究支持。國內相關文獻[10, 50]顯示，20 世紀 70 年代時，術后以全腸外營養為主，易發生導管相關嚴重并發癥；20 世紀 80 年代時，首選周圍靜脈營養，而彼時腸道屏障功能等研究日漸完善，腸外營養不利于維持腸道的免疫、內分泌等功能，故而向腸內營養發展，具有如今 ERAS 的雛形。關于現今的術后營養，許多外科醫生在 ERAS 流程中過度使用腸外營養、鼻飼營養，在 ERAS 流程中是不規范的，應當避免。可在專業營養醫師的指導下，推薦術后 1～2 d 經口進流食、半流食，少食多餐，并逐漸增加份量，向正常飲食過渡，僅在無法經口進食時使用腸外營養。
2.4.4 術后早期活動、預防血栓形成
術后長時間的臥床休息的弊大于利，除導致褥瘡、血栓栓塞性疾病風險提高外，還會誘發全身肌肉萎縮，胰島素抵抗，延長住院時間。目前指南并未提供具體推薦時間，可根據患者年齡、手術類型、耐受程度等方面制定活動方案，術后恢復清醒后即可進行床上活動，術后 1 d 即可由護理人員協助活動，并盡快向自主活動過渡。部分醫生認為術后活動會引發疼痛、增加切口疝風險、甚至導致切口裂開，實際上并無高質量證據支持，相反，在術后鎮痛良好、相關預防措施到位的情況下，早期活動可促進胃腸蠕動，明顯縮短恢復肛門排氣時間[51]，預防深靜脈血栓形成。
2.5 出院、隨訪及評價
ERAS 流程縮短了患者術后的恢復時間，與傳統流程相比更需要合理的出院標準、出院后定期隨訪反饋，以降低出院后發生并發癥的風險，以保障患者安全恢復，并有助于改進自身工作流程。
2.5.1 出院
ERAS 出院尚無統一標準，如在《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017 版） 》 [52]中推薦的出院標準為：患者能夠自由活動，體溫正常，無需補液治療，正常飲食，口服鎮痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，排氣、排便通暢，傷口愈合良好，無感染跡象。結合當前研究，目前的出院標準一般包括以下幾點：① 生命體征平穩；② 手術切口愈合良好；③ 無需靜脈輸液（可口服鎮痛藥物）；④ 恢復半流質飲食或正常飲食、排氣和排便；⑤ 恢復下床自主活動；⑥ 無特殊護理需求（不留有特殊管路）。在臨床工作中實際實施的過程中，許多醫院在執行 ERAS 流程之后，出院標準模糊不清，不夠明確具體，是否出院更多取決于醫生既往經驗以及患者意愿，如在一項關于護士和患者雙方對于出院準備度評估的研究[53]分析中指出，雙方評估結果的一致性較弱，護士評分顯著高于患者評分。提示，如果醫患雙方對于出院問題看法有明顯分歧，出院時間難以確定，就難以體現 ERAS 的實際效果。
2.5.2 隨訪及評價
在患者出院后，除了要對患者進行后續隨訪外，還要對住院期間的 ERAS 流程進行質量評估，對此次醫療過程中 ERAS 總體依從性進行統計。國外有文獻[54-56]報道，瑞士、英國、荷蘭等多國的醫院對 ERAS 措施的執行均不到位；我國也有文獻[57]報道有許多醫院將 ERAS 視為超前理念，對流程中的細節執行并不到位。
3 小結
ERAS 并不是單純求快，更要以質量為重，它是在大量循證醫學證據的基礎上，優化圍術期醫療流程，達到患者更好更快恢復、減少住院時間和醫療支出的效果。不僅對患者有利，也更符合當前醫療形勢，為我國醫療衛生事業做出了貢獻。作為外科醫生，要以患者安全優先，既不能機械盲目地實施指南或共識中的建議，也不能因循守舊，要因人而異，謹慎判斷是否適合進入 ERAS 路徑，并且尊重患者的自身意愿；在縮短住院時間和減少住院費用支出的同時，也要降低并發癥率和再住院率，真正保障患者利益。