引用本文： 張勇, 田苗, 張凱, 溫樹生, 許剛, 陳寄梅. 單一肺動脈入路干下型室間隔缺損修補術 102 例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 73-76. doi: 10.7507/1007-4848.201906066 復制
室間隔缺損作為最常見的需要外科手術矯治的先天性心臟病之一已經在各大醫院廣泛開展。在亞洲人群中，干下型室間隔缺損的發生率高于膜周部或肌部室間隔缺損，占需要治療患者的 32%[1-2]。位于主動脈瓣和肺動脈瓣下方的干下型室間隔缺損具有自發性閉合傾向低的特點，可導致進展性主動脈瓣葉脫垂及功能不全，因此需要早期干預[3-4]。目前針對干下型室間隔缺損的治療方式也主要有如下幾種：傳統常規外科徑路，外周血管路徑介入封堵，開胸介入封堵，腋下切口路徑外科修補[5-6]。除常規外科徑路之外其他術式都有其適應證的局限性。常規外科徑路雖然可以解決幾乎所有的外科問題，但也有其不足，體現在：手術切口大，美容效果差，創傷較大，手術時間長，術后存在冠狀動脈進氣的風險等[7-9]。如何尋找一種合適的手術方式既可以解決多數外科問題又可以減少手術創傷促進術后恢復是臨床醫生一直以來努力的方向，近年來我中心開始嘗試各種微創方法治療簡單先天性心臟病，運用較多的包括胸骨下端小切口和腋下切口。此類方法雖然縮短了皮膚切口長度，但是心內操作的步驟并未減少，反而因為較小的切口增加了心內操作的時間和難度，并未真正實現微創的理念。真正的微創不僅僅是切口的美容，更應該是整體創傷的合理減少，在此基礎上我中心嘗試單一肺動脈入路行干下型室間隔缺損修補術，其相比于傳統外科徑路有如下優點：（1）心內操作無需切開右心房，上下腔靜脈無需阻斷，減少手術步驟，進而減少由此帶來的副損傷。（2）直接通過室間隔缺損行左心室減壓，減壓充分確實，無需在右上肺靜脈上縫荷包，進而減少術后肺靜脈狹窄發生可能。（3）除肺動脈外心臟無其他切口，減少術后心臟疤痕的發生，進而減少術后疤痕性心律失常的發生。（4）術后排氣充分、迅速，不會出現持續的冠狀動脈排氣困難。（5）為各種微創手術的徑路提供了充足的空間保證。我中心 2015 年 8 月至 2018 年 10 月共行 102 例單一肺動脈入路干下型室間隔缺損修補術，現總結其手術技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者納入標準：術前診斷為單純干下型室間隔缺損，不存在需要處理的其他外科畸形，且術前麻醉后經食管超聲心動圖（TEE）證實診斷相符。其中男 67 例、女 35 例，兒童患者 87 例，成人患者 15 例，手術年齡 3 歲（4 個月至 49 歲），體重 12.6（6～58）kg，無非計劃再次手術，無早期死亡。近中期隨訪無心血管相關不良事件的記錄。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉、體外循環、淺-中低溫下實施。常規正中切口，7～15 kg 的患兒選擇胸骨下端小切口，保留胸骨柄及以上胸骨的連續性，不橫斷胸骨，牽開器牽開胸骨，保留全部胸腺組織，切取心包，戊二醛固定，懸吊心包后行心表探查，觸摸震顫位置進一步證實干下型室間隔缺損的診斷。升主動脈插管，右心房插管，避開正中切口在術后擬置入引流管位置處置入下腔靜脈插管。成人患者可選用右心房雙極插管。無需上下腔靜脈過帶阻斷。阻斷升主動脈前不做左心引流。升主動脈插針，主動脈阻斷后順行性灌注（兒童患者選用晶體灌注液，成人患者采用含血低溫灌注液），行肺動脈橫切口，暴露缺損位置后心內吸引通過室間隔缺損后置入左心室行充分確實的左心室減壓，直至順行性灌注完成后取合適大小的心包補片縫合室間隔缺損，縫合過程間斷使用心內吸引行左室減壓以保持術野清晰，縫合后半程時通過升主動脈灌注插針倒抽行左室引流和心臟排氣，復溫。單層縫合肺動脈后開放升主動脈，左室按摩協助心臟排空至心臟自主復跳，完成肺動脈第二層縫合并行右心室排氣，手術完成。
2 結果
全組患者均順利完成手術矯治，術后復查無明顯殘余分流，主動脈瓣無明顯反流，胸骨下端小切口病例無術中延長切口，全部順利完成外科矯治。手術時間 82（54～136）min，體外循環時間 36（21～62）min，主動脈阻斷時間 13（7～32）min，術后即刻快通道手術室拔出器官插管 32 例，102 例中有 67 例患者行胸骨下端小切口，術后 ICU 停留時間 26（13～36）h，無非計劃再次手術病例，無早期死亡病例。
3 討論
3.1 單純肺動脈徑路修補干下型室間隔缺損的優點
3.1.1 心內操作無需切開右心房，上下腔靜脈無需阻斷
由于干下型室間隔缺損位于肺動脈瓣下，肺動脈切口是暴露干下型室間隔缺損的最佳路徑，傳統修補手術一般選用上下腔靜脈阻斷，切開右心房，通過切開卵圓窩處房間隔行左心系統減壓。我們嘗試不切開右房單一行肺動脈切口主要有以下幾方面的考慮：第一，盡量減少手術操作步驟可以減少手術相關損傷的發生。文獻[10-14]報道體外循環過程中上下腔靜脈過帶導致附屬結構意外損傷的發生率在 1%～3% 不等，如果不行上下腔靜脈過帶可以避免類似損傷。第二，我們避免右心房的切開可以減少術后右心房疤痕的產生。文獻[2, 15-16]報道結構性心臟病術后手術疤痕可能會導致術后房性心律失常的發生，部分中心選擇經右上肺靜脈行左心引流，對于成人患者來說這一操作的弊端尚可以接受，但對于兒童患者，特別是較小體重的患兒，右上肺靜脈的荷包可能導致術后肺靜脈狹窄的發生[17-18]。
3.1.2 直接通過室間隔缺損行左心室減壓，減壓充分確實
體外循環手術過程中充分的左室減壓是保護患者心功能的重要外科措施，傳統手術左心室減壓主要通過以下三個途徑，第一：通過右上肺靜脈行左心引流，對于成人患者這一方法尚可以接受，但對于兒童及小嬰兒來說右上肺靜脈的外科縫合操作可能導致今后的肺靜脈狹窄的發生，已有專家學者指出兒童患者經右上肺靜脈引流后肺靜脈狹窄的發生率約 0.2%～2.0%[19-25]。而且兒童患者一般很難通過右上肺靜脈放置引流管至左心室，只能行左心房引流，加之很多干下型室間隔缺損患兒合并主動脈瓣反流，體外循環后左室減壓顯得更為重要，左心房內的引流管無法做到充分確實的左心減壓。第二種方法是切開右心房后穿刺卵圓孔經左心房引流，這一操作雖然避免了右上肺靜脈狹窄的發生但是需要上下腔靜脈過帶后阻斷，同時需要做右心房切口，心內操作步驟增加，手術創傷加大。我們采用的第三種方法就是通過肺動脈切口后經室間隔缺損直接左心室減壓。該方法具備如下優勢：減壓充分確實，避免了右上肺靜脈的外科操作，同時可以無需打開右心房盡量減少手術損傷。
3.1.3 術后排氣充分、迅速，不會出現持續的冠狀動脈排氣困難
體外循環術后心臟排氣是心臟體外循環術后一個關鍵步驟，傳統排氣的方法多采用左心房排氣和主動脈根部排氣路徑，很多情況術中抽空的左房，加之肺靜脈的入口處是氣體最容易停留的部位，往往導致排氣時間和手術時間延長，我們采取的排氣策略是左心室排氣和主動脈根部排氣，由于我們術中始終保持左心房充盈，因此術后左房，肺靜脈無氣體，不會存在源源不斷的氣體來源，我們在手術后半程讓左心室慢慢充盈，同時行主動脈根部倒抽排氣，使術后排氣非常迅速，未觀察到明顯的冠狀動脈氣栓事件。
3.1.4 為各種微創手術的徑路提供了充足的空間保證
微創手術是心臟外科發展的一個重要方向，要做到真正的微創，不僅要做到切口的美容還要做到心內損傷的減少，這才是真正意義上的微創。我們實施單純肺動脈切開避免右心房切口和上下腔靜脈阻斷過帶可以避免由此帶來的意外損傷，減少的阻斷帶可以節約空間，進而增加關鍵步驟的操作空間。
3.2 單純肺動脈入路干下型室間隔缺損修補術技術要點
3.2.1 右心房的有效排空
右心房的有效排空是保證術野清晰的關鍵步驟，理論上所有的手術都可以在單根心房引流管下完成（前提是選擇公斤體重相匹配的合適靜脈插管）；成人患者可以選用雙極腔房引流管以保證引流的充分，我們的經驗是在保證管徑足夠的情況下適當在儲血罐上使用負壓以增加引流的效率。正常給予膜肺–20～–30 mm Hg 的負壓。對于部分小體重患者可以考慮選用兩根靜脈插管，一根置于右心房近上腔入口處，一根置于下腔靜脈處，這樣做的好處是既保證了引流的效率，又做到了留有余地，萬一右心房引流不充分可以迅速行上下腔阻斷以保證右房的排空，避免了單管轉流轉為雙管引流需要臨時停機轉接管道的尷尬，本組所有患者均右心引流充分，無需中轉阻斷上下腔的病例。
3.2.2 充分有效的左心引流
本組病例全部通過室間隔缺損做左心引流，我們的經驗是阻斷升主動脈后迅速切開肺動脈，心內吸引吸凈術野后暴露室間隔缺損位置，心內吸引直接通過室間隔缺損行左心吸引，此方式左心減壓確實、可靠。考慮到室間隔缺損大小的差異，我們對每例患者均選用較小口徑的心內吸引器，以便在部分缺損較小的病例中也能迅速通過室間隔缺損減壓。在修補室間隔缺損的過程中我們也使用心內吸引通過室間隔缺損吸凈心內回血進而達到術野暴露充分清晰的目的。
3.2.3 其他注意事項
室間隔的修補等同于常規徑路室間隔缺損修補手術的一般原則，嚴格保護脫垂的主動脈瓣。在心臟排氣操作中我們強調主動排氣和被動排氣相結合，前 2/3 圓周修補完畢后停止左室吸引，待室間隔缺損有血溢出后使用根部灌注針回抽的方法被動排氣，此種方法升主動脈開放后殘留氣體極少，排氣非常迅速、方便、徹底。
隨著加速康復外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）技術的日益深入人心，如何在臨床工作中進一步推廣實施 ERAS 是廣大心外科同行不斷思考和總結的問題，傳統心外科手術正在不斷地被各種新技術所改良，我們在臨床實踐中不斷總結，改良現有的操作步驟，使心臟外科手術盡量做到效果確實，創傷減少，安全性提高。我們觀察這 102 例患者的手術效果和早期康復情況發現該術式操作簡便，安全性有保證，因此值得在臨床進一步推廣。
利益沖突：無。
室間隔缺損作為最常見的需要外科手術矯治的先天性心臟病之一已經在各大醫院廣泛開展。在亞洲人群中，干下型室間隔缺損的發生率高于膜周部或肌部室間隔缺損，占需要治療患者的 32%[1-2]。位于主動脈瓣和肺動脈瓣下方的干下型室間隔缺損具有自發性閉合傾向低的特點，可導致進展性主動脈瓣葉脫垂及功能不全，因此需要早期干預[3-4]。目前針對干下型室間隔缺損的治療方式也主要有如下幾種：傳統常規外科徑路，外周血管路徑介入封堵，開胸介入封堵，腋下切口路徑外科修補[5-6]。除常規外科徑路之外其他術式都有其適應證的局限性。常規外科徑路雖然可以解決幾乎所有的外科問題，但也有其不足，體現在：手術切口大，美容效果差，創傷較大，手術時間長，術后存在冠狀動脈進氣的風險等[7-9]。如何尋找一種合適的手術方式既可以解決多數外科問題又可以減少手術創傷促進術后恢復是臨床醫生一直以來努力的方向，近年來我中心開始嘗試各種微創方法治療簡單先天性心臟病，運用較多的包括胸骨下端小切口和腋下切口。此類方法雖然縮短了皮膚切口長度，但是心內操作的步驟并未減少，反而因為較小的切口增加了心內操作的時間和難度，并未真正實現微創的理念。真正的微創不僅僅是切口的美容，更應該是整體創傷的合理減少，在此基礎上我中心嘗試單一肺動脈入路行干下型室間隔缺損修補術，其相比于傳統外科徑路有如下優點：（1）心內操作無需切開右心房，上下腔靜脈無需阻斷，減少手術步驟，進而減少由此帶來的副損傷。（2）直接通過室間隔缺損行左心室減壓，減壓充分確實，無需在右上肺靜脈上縫荷包，進而減少術后肺靜脈狹窄發生可能。（3）除肺動脈外心臟無其他切口，減少術后心臟疤痕的發生，進而減少術后疤痕性心律失常的發生。（4）術后排氣充分、迅速，不會出現持續的冠狀動脈排氣困難。（5）為各種微創手術的徑路提供了充足的空間保證。我中心 2015 年 8 月至 2018 年 10 月共行 102 例單一肺動脈入路干下型室間隔缺損修補術，現總結其手術技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者納入標準：術前診斷為單純干下型室間隔缺損，不存在需要處理的其他外科畸形，且術前麻醉后經食管超聲心動圖（TEE）證實診斷相符。其中男 67 例、女 35 例，兒童患者 87 例，成人患者 15 例，手術年齡 3 歲（4 個月至 49 歲），體重 12.6（6～58）kg，無非計劃再次手術，無早期死亡。近中期隨訪無心血管相關不良事件的記錄。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉、體外循環、淺-中低溫下實施。常規正中切口，7～15 kg 的患兒選擇胸骨下端小切口，保留胸骨柄及以上胸骨的連續性，不橫斷胸骨，牽開器牽開胸骨，保留全部胸腺組織，切取心包，戊二醛固定，懸吊心包后行心表探查，觸摸震顫位置進一步證實干下型室間隔缺損的診斷。升主動脈插管，右心房插管，避開正中切口在術后擬置入引流管位置處置入下腔靜脈插管。成人患者可選用右心房雙極插管。無需上下腔靜脈過帶阻斷。阻斷升主動脈前不做左心引流。升主動脈插針，主動脈阻斷后順行性灌注（兒童患者選用晶體灌注液，成人患者采用含血低溫灌注液），行肺動脈橫切口，暴露缺損位置后心內吸引通過室間隔缺損后置入左心室行充分確實的左心室減壓，直至順行性灌注完成后取合適大小的心包補片縫合室間隔缺損，縫合過程間斷使用心內吸引行左室減壓以保持術野清晰，縫合后半程時通過升主動脈灌注插針倒抽行左室引流和心臟排氣，復溫。單層縫合肺動脈后開放升主動脈，左室按摩協助心臟排空至心臟自主復跳，完成肺動脈第二層縫合并行右心室排氣，手術完成。
2 結果
全組患者均順利完成手術矯治，術后復查無明顯殘余分流，主動脈瓣無明顯反流，胸骨下端小切口病例無術中延長切口，全部順利完成外科矯治。手術時間 82（54～136）min，體外循環時間 36（21～62）min，主動脈阻斷時間 13（7～32）min，術后即刻快通道手術室拔出器官插管 32 例，102 例中有 67 例患者行胸骨下端小切口，術后 ICU 停留時間 26（13～36）h，無非計劃再次手術病例，無早期死亡病例。
3 討論
3.1 單純肺動脈徑路修補干下型室間隔缺損的優點
3.1.1 心內操作無需切開右心房，上下腔靜脈無需阻斷
由于干下型室間隔缺損位于肺動脈瓣下，肺動脈切口是暴露干下型室間隔缺損的最佳路徑，傳統修補手術一般選用上下腔靜脈阻斷，切開右心房，通過切開卵圓窩處房間隔行左心系統減壓。我們嘗試不切開右房單一行肺動脈切口主要有以下幾方面的考慮：第一，盡量減少手術操作步驟可以減少手術相關損傷的發生。文獻[10-14]報道體外循環過程中上下腔靜脈過帶導致附屬結構意外損傷的發生率在 1%～3% 不等，如果不行上下腔靜脈過帶可以避免類似損傷。第二，我們避免右心房的切開可以減少術后右心房疤痕的產生。文獻[2, 15-16]報道結構性心臟病術后手術疤痕可能會導致術后房性心律失常的發生，部分中心選擇經右上肺靜脈行左心引流，對于成人患者來說這一操作的弊端尚可以接受，但對于兒童患者，特別是較小體重的患兒，右上肺靜脈的荷包可能導致術后肺靜脈狹窄的發生[17-18]。
3.1.2 直接通過室間隔缺損行左心室減壓，減壓充分確實
體外循環手術過程中充分的左室減壓是保護患者心功能的重要外科措施，傳統手術左心室減壓主要通過以下三個途徑，第一：通過右上肺靜脈行左心引流，對于成人患者這一方法尚可以接受，但對于兒童及小嬰兒來說右上肺靜脈的外科縫合操作可能導致今后的肺靜脈狹窄的發生，已有專家學者指出兒童患者經右上肺靜脈引流后肺靜脈狹窄的發生率約 0.2%～2.0%[19-25]。而且兒童患者一般很難通過右上肺靜脈放置引流管至左心室，只能行左心房引流，加之很多干下型室間隔缺損患兒合并主動脈瓣反流，體外循環后左室減壓顯得更為重要，左心房內的引流管無法做到充分確實的左心減壓。第二種方法是切開右心房后穿刺卵圓孔經左心房引流，這一操作雖然避免了右上肺靜脈狹窄的發生但是需要上下腔靜脈過帶后阻斷，同時需要做右心房切口，心內操作步驟增加，手術創傷加大。我們采用的第三種方法就是通過肺動脈切口后經室間隔缺損直接左心室減壓。該方法具備如下優勢：減壓充分確實，避免了右上肺靜脈的外科操作，同時可以無需打開右心房盡量減少手術損傷。
3.1.3 術后排氣充分、迅速，不會出現持續的冠狀動脈排氣困難
體外循環術后心臟排氣是心臟體外循環術后一個關鍵步驟，傳統排氣的方法多采用左心房排氣和主動脈根部排氣路徑，很多情況術中抽空的左房，加之肺靜脈的入口處是氣體最容易停留的部位，往往導致排氣時間和手術時間延長，我們采取的排氣策略是左心室排氣和主動脈根部排氣，由于我們術中始終保持左心房充盈，因此術后左房，肺靜脈無氣體，不會存在源源不斷的氣體來源，我們在手術后半程讓左心室慢慢充盈，同時行主動脈根部倒抽排氣，使術后排氣非常迅速，未觀察到明顯的冠狀動脈氣栓事件。
3.1.4 為各種微創手術的徑路提供了充足的空間保證
微創手術是心臟外科發展的一個重要方向，要做到真正的微創，不僅要做到切口的美容還要做到心內損傷的減少，這才是真正意義上的微創。我們實施單純肺動脈切開避免右心房切口和上下腔靜脈阻斷過帶可以避免由此帶來的意外損傷，減少的阻斷帶可以節約空間，進而增加關鍵步驟的操作空間。
3.2 單純肺動脈入路干下型室間隔缺損修補術技術要點
3.2.1 右心房的有效排空
右心房的有效排空是保證術野清晰的關鍵步驟，理論上所有的手術都可以在單根心房引流管下完成（前提是選擇公斤體重相匹配的合適靜脈插管）；成人患者可以選用雙極腔房引流管以保證引流的充分，我們的經驗是在保證管徑足夠的情況下適當在儲血罐上使用負壓以增加引流的效率。正常給予膜肺–20～–30 mm Hg 的負壓。對于部分小體重患者可以考慮選用兩根靜脈插管，一根置于右心房近上腔入口處，一根置于下腔靜脈處，這樣做的好處是既保證了引流的效率，又做到了留有余地，萬一右心房引流不充分可以迅速行上下腔阻斷以保證右房的排空，避免了單管轉流轉為雙管引流需要臨時停機轉接管道的尷尬，本組所有患者均右心引流充分，無需中轉阻斷上下腔的病例。
3.2.2 充分有效的左心引流
本組病例全部通過室間隔缺損做左心引流，我們的經驗是阻斷升主動脈后迅速切開肺動脈，心內吸引吸凈術野后暴露室間隔缺損位置，心內吸引直接通過室間隔缺損行左心吸引，此方式左心減壓確實、可靠。考慮到室間隔缺損大小的差異，我們對每例患者均選用較小口徑的心內吸引器，以便在部分缺損較小的病例中也能迅速通過室間隔缺損減壓。在修補室間隔缺損的過程中我們也使用心內吸引通過室間隔缺損吸凈心內回血進而達到術野暴露充分清晰的目的。
3.2.3 其他注意事項
室間隔的修補等同于常規徑路室間隔缺損修補手術的一般原則，嚴格保護脫垂的主動脈瓣。在心臟排氣操作中我們強調主動排氣和被動排氣相結合，前 2/3 圓周修補完畢后停止左室吸引，待室間隔缺損有血溢出后使用根部灌注針回抽的方法被動排氣，此種方法升主動脈開放后殘留氣體極少，排氣非常迅速、方便、徹底。
隨著加速康復外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）技術的日益深入人心，如何在臨床工作中進一步推廣實施 ERAS 是廣大心外科同行不斷思考和總結的問題，傳統心外科手術正在不斷地被各種新技術所改良，我們在臨床實踐中不斷總結，改良現有的操作步驟，使心臟外科手術盡量做到效果確實，創傷減少，安全性提高。我們觀察這 102 例患者的手術效果和早期康復情況發現該術式操作簡便，安全性有保證，因此值得在臨床進一步推廣。
利益沖突：無。