引用本文： 王芳紅, 張輝, 儲懷祝, 朱克祥, 張磊, 孟文勃, 趙思華, 周文策, 李汛. 老年Ⅲ期右半結腸癌經腹腔鏡全結腸系膜切除治療的臨床效果及預后分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 69-74. doi: 10.7507/1007-9424.201907020 復制
結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，多發生于中老年人，在全身惡性腫瘤中發病率為 8%～9%，位居第 3[1]。近年來，我國結腸癌發病率逐步上升，其原因可能與人們的高脂肪、低纖維素飲食結構以及結腸息肉、腺瘤惡變等因素相關[2]。隨著腹腔鏡技術發展及設備的更新，結腸癌腹腔鏡下手術治療得到蓬勃發展，使得更多的老年結腸癌患者獲得微創手術治療的機會。結腸癌中全結腸系膜切除手術（complete mesocolic excision，CME）是切除腫瘤引流區域的所有淋巴、血管和神經組織以及完整的腸系膜[3]。Ⅲ 期結腸癌已有淋巴結轉移，且腫瘤體積較大，手術的安全性、腫瘤根治的徹底性及術后的預后情況都存在爭議。老年人手術的耐受力和機體抗打擊能力相對較差，行腹腔鏡下 CME 術的可行性及安全性國內外研究報告不一。本研究回顧性分析了蘭州大學第一醫院 2010–2015 年期間收治 280 例老年 Ⅲ期右半結腸癌臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 280 例蘭州大學第一醫院 2010–2015 年期間的老年（≥60 歲）Ⅲ 期右半結腸癌患者的臨床資料。其中 160 例接受腹腔鏡下 CME 治療患者（設為觀察組），另外 120 例接受傳統手術患者（設為對照組），2 組患者的臨床基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
280 例右半結腸癌不同手術方法的 2 組患者一般臨床資料比較
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 遵循 AJCC 第 8 版惡性腫瘤的分期指導原則[4]；② TNM 分期為Ⅲ 期結腸癌；③ 術后病理學檢查明確診斷；④ 腫瘤位于盲腸、升結腸、結腸肝曲；⑤ 術前未接受放化療及生物治療。
1.2.2 排除標準
① 行急診手術，合并腸梗阻或穿孔的患者；② 轉移性結腸癌或結腸其他部位另有病灶的患者；③ 既往有腹部手術史的患者；④ 病歷資料不完整的患者。
1.3 手術方法
1.3.1 觀察組
腹腔鏡下 CME 手術的要點：探查腹腔，分離出回結腸血管在其根部離斷；沿腸系膜上血管逐步向上分離，結扎離斷右結腸血管并清掃中央淋巴結；沿 Toldt 筋膜間隙分離至肝區，切除結腸系膜前后葉及其淋巴組織；沿胰十二指腸前筋膜向上分離橫結腸系膜進入胃網膜囊，并充分游離右結腸系膜，游離病變腸段；中下腹做小切口，置入切口保護套，將腫瘤拉出體外切除，行橫結腸-回腸吻合后送回腹腔，隨后沖洗腹腔，放置腹腔引流管 1 根。術畢。
1.3.2 對照組
開腹手術要點：選取正中切口長約 15 cm，橫結腸-回腸吻合在腹腔內進行，其余手術要點和方案同觀察組。
1.4 觀察指標
對比 2 組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥的發生及 3 年內復發、轉移、累計生存及無瘤生存情況，并對術后復發的病例進行單因素分析及多因素 logistic 回歸分析。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計學軟件進行統計學處理。手術相關計量指標以均數±標準差（
±s）表示，并采用獨立 t 檢驗；一般臨床計數資料及并發癥發生率比較采用 χ2 檢驗及秩和檢驗；多因素 logistic 回歸分析術后復發的危險因素；生存分析采用 Kaplan-Meier 法,并使用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者手術及術后并發癥發生情況
觀察組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目及術后并發癥的發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術中出血量、術后肛門首次排氣時間及住院時間少于或短于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較
2.2 2組患者的預后情況比較
患者術后采用電話回訪和門診復查的方法進行隨訪，其中 275 例患者獲得隨訪，13 例患者失訪，隨訪率為 98.21%。2 組患者的預后情況見表3，生存曲線見圖1。由表3 及圖1 可見，觀察組患者的術后腫瘤局部復發率低于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)；觀察組患者術后腫瘤遠處轉移率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后 3 年累積生存率及無瘤生存率均高于對照組，其差異均有 (P<0.05)。
表3
2 組患者預后情況比較［例（%）］
圖1
示2組患者術后3年累積生存率（a）及無瘤生存率（b）比較
2.3 患者術后復發的單因素分析結果
280 例患者中術后復發 41 例，未復發 239 例，其單因素分析結果顯示：患者的年齡、腫瘤的分化程度、脈管癌栓和淋巴結轉移情況是影響本組患者術后復發的危險因素（P<0.05）；而患者的性別、組織分型和淋巴結清掃數目與術后復發無關（P>0.05），見表4。
表4
本組患者術后腫瘤復發單因素分析結果（例）
2.4 患者術后復發的 logistic 回歸分析結果
logistic 回歸分析結果顯示：淋巴結轉移、腫瘤分化程度以及脈管癌栓均是本組結腸癌患者術后復發的獨立危險因素（P<0.05），見表5。
表5
本組患者術后復發的多因素分析結果
3 討論
結腸癌早期多無明顯癥狀，當出現腹脹、消瘦、血便等癥狀時往往都已到中晚期[5]。以手術為主的放、化療等綜合治療已是結腸癌治療的基本模式，但總體生存率并不高，尤其是右半結腸癌，相比左半結腸惡性程度更高、侵襲性更強、整體預后更差[6]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展及設備的更新，結腸癌腹腔鏡下手術治療得到蓬勃發展，使得更多的老年結腸癌患者獲得微創手術治療的機會。結腸癌中 CME 與直腸癌術中直腸系膜全切除（total mesorectal excision，TME）相似， 是切除腫瘤引流區域的所有淋巴、血管和神經組織以及完整的腸系膜[7]。CME 強調在結腸系膜后方的臟、壁層筋膜之間的 Toldt’s 間隙進行銳性分離，以確保結腸及其系膜的完整切除，要求全程顯露腸系膜上靜脈外科干，高位結扎預切除腸管滋養養血管并完全清除中央區域的所有淋巴結[8-10]。
2009 年德國的 Hohenberger 等[11]在一項涉及 1 329 例行結腸癌手術患者的回顧性研究中發現，依照時間先后，將手術從起初的開腹擴大淋巴結清掃術式到目前應用最廣泛的標準 CME 術式分為 3 個時間段，術后患者的平均隨訪時間為 103 個月，隨著手術方式的不斷標準化，結腸癌在局部復發率上從第一時間段的 26.5% 減少到最后時間段的 13.6%，5 年生存率從起初的 82.1%提高到 89.11%，淋巴結清掃平均為 32 枚。近年來，隨著 CME 理念的提出和完善，以及腹腔鏡技術在結腸癌手術中的廣泛應用，許多結直腸外科醫生認為腹腔鏡 CME 手術應該成為右半結腸的“標準”術式，不可否認 CME 手術原則在規范右半結腸解剖分離層面和手術入路以及標本質量方面的巨大作用。Bertelsen 等[12]首次把 CME 理念納入腹腔鏡手術，其研究發現 CME 手術標本中，淋巴結檢出數量及離斷血管長度較傳統手術均明顯增加。有研究[13-17]表明，在 CME 理論指導下的右半結腸癌根治術可以得到最大程度的淋巴結清掃范圍，并且降低局部復發和遠處轉移風險，延長總生存時間。然而 Bertelsen 等[16]在一項 CME 和傳統手術的回顧性研究中發現，CME 組與傳統手術組相比易發生腸系膜上靜脈的損傷，并且非手術直接相關并發癥如呼吸衰竭發生率也較傳統組高。當然也有回顧性的病例對照研究[18]顯示，CME 手術組與傳統手術組兩者之間的并發癥發生率、圍手術期病死率以及吻合口漏發生率都沒有顯著差異。Ⅲ 期結腸癌已有淋巴結轉移，且腫瘤體積較大，術中的安全性、腫瘤根治的徹底性及術后的恢復都存有爭議，截止目前腹腔鏡下對于 Ⅲ 期結腸癌進行 CME 的治療仍不是標準術式。老年人是結腸癌高發人群，由于其各臟器功能較青壯年時期有所下降，手術的耐受力和機體抗打擊能力相對較差，術后康復慢。右半結腸癌其局部的解剖位置較為復雜，腹腔鏡下 CME 手術的難度較大，是否適合老年人，目前仍存在一定的爭議[19]。
本研究結果顯示，觀察組的腹腔鏡手術均順利完成，無中轉開腹；其手術時間、淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目及術后并發癥的發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而觀察組患者的術中出血量、術后肛門首次排氣時間及住院時間少于或短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡手術術野開闊，術區暴露優于開腹手術，這使得腔鏡下操作更加精準，并且腹腔鏡有放大作用，對細微結構如血管、淋巴管的辨別更加清晰，可有效避免誤傷血管及其他組織的可能。由于傷口較小，創傷輕，術后對胃腸功能的影響較開腹手術小[20]，術后患者可早日下床活動，可有利于胃腸功能的恢復。本研究中患者術后 3 年隨訪結果顯示，觀察組患者術后 3 年復發率（10.00%）低于對照組（20.83%）；前者術后 3 年累積生存率（83.75%）及無瘤生存率（77.50%）均高于后者（65.83%）和（61.67%），P<0.05，這與既往研究結果基本一致。已有研究[21-24]顯示，腹腔鏡 CME 右半結腸癌根治術與傳統開腹手術相比，患者的短期獲益優于開腹手術。
本研究納入 280 例 Ⅲ 期右半結腸癌，術后隨訪發現有 41 例局部復發，總復發率為 14.64%。本研究對影響患者術后腫瘤復發的相關因素進一步行單因素和 logistic 回歸分析，其結果顯示，患者的淋巴結轉移（OR=5.254）、腫瘤的分化程度（OR=8.418）以及脈管癌栓（OR=3.165）均是結腸癌術后復發的獨立危險因素（P<0.05）。淋巴結轉移為 N2+N3、分化程度低以及伴有脈管癌栓的患者復發率高于淋巴結轉移為 N1、高中分化程度以及無脈管癌栓的患者。結腸黏膜層無淋巴管，而黏膜下層有豐富的淋巴管和血管網，當腫瘤出現淋巴轉移或脈管癌栓時，提示腫瘤向腸壁外擴散的程度增高，易造成腫瘤的浸潤性生長，影響術后復發和轉移。另外，分化程度差的腫瘤容易復發，可能與分化差的癌細胞增殖分裂迅速、多呈浸潤性生長以及細胞容易脫落種植有關[25]。
綜上所述,老年 Ⅲ 期結腸癌患者行腹腔鏡下 CME 治療效果確切，安全可行，且能延長患者生存期，降低術后復發率。但是目前大多研究僅局限于回顧性分析，缺乏高質量的 RCT 病例對照研究，該術式是否真正讓老年患者獲益仍需要大宗臨床數據分析及長時間的隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：論文從設計、構思、查閱資料、數據統計到成文，所有作者都參與其中，且各作者與作者所在機構以及作者之間不存在利益沖突，特此聲明。
作者貢獻聲明：論文第一作者：王芳紅，直接參與設計實驗，實施研究，分析/解釋數據及論文書寫；通訊作者：李汛，對論文的構思、設計給予指導性意見，并提供了行政及技術支持。其他作者：張輝、儲懷祝、朱克祥、張磊、孟文勃、趙思華、周文策，在采集數據、統計分析、起草文章等方面均有不同的分工，在所有作者共同的努力下完成了本研究，最終書寫成文。特此申明。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會的批準，批文編號：LDYYLL2019-231， 特此聲明。
結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，多發生于中老年人，在全身惡性腫瘤中發病率為 8%～9%，位居第 3[1]。近年來，我國結腸癌發病率逐步上升，其原因可能與人們的高脂肪、低纖維素飲食結構以及結腸息肉、腺瘤惡變等因素相關[2]。隨著腹腔鏡技術發展及設備的更新，結腸癌腹腔鏡下手術治療得到蓬勃發展，使得更多的老年結腸癌患者獲得微創手術治療的機會。結腸癌中全結腸系膜切除手術（complete mesocolic excision，CME）是切除腫瘤引流區域的所有淋巴、血管和神經組織以及完整的腸系膜[3]。Ⅲ 期結腸癌已有淋巴結轉移，且腫瘤體積較大，手術的安全性、腫瘤根治的徹底性及術后的預后情況都存在爭議。老年人手術的耐受力和機體抗打擊能力相對較差，行腹腔鏡下 CME 術的可行性及安全性國內外研究報告不一。本研究回顧性分析了蘭州大學第一醫院 2010–2015 年期間收治 280 例老年 Ⅲ期右半結腸癌臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 280 例蘭州大學第一醫院 2010–2015 年期間的老年（≥60 歲）Ⅲ 期右半結腸癌患者的臨床資料。其中 160 例接受腹腔鏡下 CME 治療患者（設為觀察組），另外 120 例接受傳統手術患者（設為對照組），2 組患者的臨床基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
280 例右半結腸癌不同手術方法的 2 組患者一般臨床資料比較
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
① 遵循 AJCC 第 8 版惡性腫瘤的分期指導原則[4]；② TNM 分期為Ⅲ 期結腸癌；③ 術后病理學檢查明確診斷；④ 腫瘤位于盲腸、升結腸、結腸肝曲；⑤ 術前未接受放化療及生物治療。
1.2.2 排除標準
① 行急診手術，合并腸梗阻或穿孔的患者；② 轉移性結腸癌或結腸其他部位另有病灶的患者；③ 既往有腹部手術史的患者；④ 病歷資料不完整的患者。
1.3 手術方法
1.3.1 觀察組
腹腔鏡下 CME 手術的要點：探查腹腔，分離出回結腸血管在其根部離斷；沿腸系膜上血管逐步向上分離，結扎離斷右結腸血管并清掃中央淋巴結；沿 Toldt 筋膜間隙分離至肝區，切除結腸系膜前后葉及其淋巴組織；沿胰十二指腸前筋膜向上分離橫結腸系膜進入胃網膜囊，并充分游離右結腸系膜，游離病變腸段；中下腹做小切口，置入切口保護套，將腫瘤拉出體外切除，行橫結腸-回腸吻合后送回腹腔，隨后沖洗腹腔，放置腹腔引流管 1 根。術畢。
1.3.2 對照組
開腹手術要點：選取正中切口長約 15 cm，橫結腸-回腸吻合在腹腔內進行，其余手術要點和方案同觀察組。
1.4 觀察指標
對比 2 組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥的發生及 3 年內復發、轉移、累計生存及無瘤生存情況，并對術后復發的病例進行單因素分析及多因素 logistic 回歸分析。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計學軟件進行統計學處理。手術相關計量指標以均數±標準差（±s）表示，并采用獨立 t 檢驗；一般臨床計數資料及并發癥發生率比較采用 χ2 檢驗及秩和檢驗；多因素 logistic 回歸分析術后復發的危險因素；生存分析采用 Kaplan-Meier 法,并使用 log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者手術及術后并發癥發生情況
觀察組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目及術后并發癥的發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術中出血量、術后肛門首次排氣時間及住院時間少于或短于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較
2.2 2組患者的預后情況比較
患者術后采用電話回訪和門診復查的方法進行隨訪，其中 275 例患者獲得隨訪，13 例患者失訪，隨訪率為 98.21%。2 組患者的預后情況見表3，生存曲線見圖1。由表3 及圖1 可見，觀察組患者的術后腫瘤局部復發率低于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)；觀察組患者術后腫瘤遠處轉移率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后 3 年累積生存率及無瘤生存率均高于對照組，其差異均有 (P<0.05)。
表3
2 組患者預后情況比較［例（%）］
圖1
示2組患者術后3年累積生存率（a）及無瘤生存率（b）比較
2.3 患者術后復發的單因素分析結果
280 例患者中術后復發 41 例，未復發 239 例，其單因素分析結果顯示：患者的年齡、腫瘤的分化程度、脈管癌栓和淋巴結轉移情況是影響本組患者術后復發的危險因素（P<0.05）；而患者的性別、組織分型和淋巴結清掃數目與術后復發無關（P>0.05），見表4。
表4
本組患者術后腫瘤復發單因素分析結果（例）
2.4 患者術后復發的 logistic 回歸分析結果
logistic 回歸分析結果顯示：淋巴結轉移、腫瘤分化程度以及脈管癌栓均是本組結腸癌患者術后復發的獨立危險因素（P<0.05），見表5。
表5
本組患者術后復發的多因素分析結果
3 討論
結腸癌早期多無明顯癥狀，當出現腹脹、消瘦、血便等癥狀時往往都已到中晚期[5]。以手術為主的放、化療等綜合治療已是結腸癌治療的基本模式，但總體生存率并不高，尤其是右半結腸癌，相比左半結腸惡性程度更高、侵襲性更強、整體預后更差[6]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展及設備的更新，結腸癌腹腔鏡下手術治療得到蓬勃發展，使得更多的老年結腸癌患者獲得微創手術治療的機會。結腸癌中 CME 與直腸癌術中直腸系膜全切除（total mesorectal excision，TME）相似， 是切除腫瘤引流區域的所有淋巴、血管和神經組織以及完整的腸系膜[7]。CME 強調在結腸系膜后方的臟、壁層筋膜之間的 Toldt’s 間隙進行銳性分離，以確保結腸及其系膜的完整切除，要求全程顯露腸系膜上靜脈外科干，高位結扎預切除腸管滋養養血管并完全清除中央區域的所有淋巴結[8-10]。
2009 年德國的 Hohenberger 等[11]在一項涉及 1 329 例行結腸癌手術患者的回顧性研究中發現，依照時間先后，將手術從起初的開腹擴大淋巴結清掃術式到目前應用最廣泛的標準 CME 術式分為 3 個時間段，術后患者的平均隨訪時間為 103 個月，隨著手術方式的不斷標準化，結腸癌在局部復發率上從第一時間段的 26.5% 減少到最后時間段的 13.6%，5 年生存率從起初的 82.1%提高到 89.11%，淋巴結清掃平均為 32 枚。近年來，隨著 CME 理念的提出和完善，以及腹腔鏡技術在結腸癌手術中的廣泛應用，許多結直腸外科醫生認為腹腔鏡 CME 手術應該成為右半結腸的“標準”術式，不可否認 CME 手術原則在規范右半結腸解剖分離層面和手術入路以及標本質量方面的巨大作用。Bertelsen 等[12]首次把 CME 理念納入腹腔鏡手術，其研究發現 CME 手術標本中，淋巴結檢出數量及離斷血管長度較傳統手術均明顯增加。有研究[13-17]表明，在 CME 理論指導下的右半結腸癌根治術可以得到最大程度的淋巴結清掃范圍，并且降低局部復發和遠處轉移風險，延長總生存時間。然而 Bertelsen 等[16]在一項 CME 和傳統手術的回顧性研究中發現，CME 組與傳統手術組相比易發生腸系膜上靜脈的損傷，并且非手術直接相關并發癥如呼吸衰竭發生率也較傳統組高。當然也有回顧性的病例對照研究[18]顯示，CME 手術組與傳統手術組兩者之間的并發癥發生率、圍手術期病死率以及吻合口漏發生率都沒有顯著差異。Ⅲ 期結腸癌已有淋巴結轉移，且腫瘤體積較大，術中的安全性、腫瘤根治的徹底性及術后的恢復都存有爭議，截止目前腹腔鏡下對于 Ⅲ 期結腸癌進行 CME 的治療仍不是標準術式。老年人是結腸癌高發人群，由于其各臟器功能較青壯年時期有所下降，手術的耐受力和機體抗打擊能力相對較差，術后康復慢。右半結腸癌其局部的解剖位置較為復雜，腹腔鏡下 CME 手術的難度較大，是否適合老年人，目前仍存在一定的爭議[19]。
本研究結果顯示，觀察組的腹腔鏡手術均順利完成，無中轉開腹；其手術時間、淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目及術后并發癥的發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05）；而觀察組患者的術中出血量、術后肛門首次排氣時間及住院時間少于或短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡手術術野開闊，術區暴露優于開腹手術，這使得腔鏡下操作更加精準，并且腹腔鏡有放大作用，對細微結構如血管、淋巴管的辨別更加清晰，可有效避免誤傷血管及其他組織的可能。由于傷口較小，創傷輕，術后對胃腸功能的影響較開腹手術小[20]，術后患者可早日下床活動，可有利于胃腸功能的恢復。本研究中患者術后 3 年隨訪結果顯示，觀察組患者術后 3 年復發率（10.00%）低于對照組（20.83%）；前者術后 3 年累積生存率（83.75%）及無瘤生存率（77.50%）均高于后者（65.83%）和（61.67%），P<0.05，這與既往研究結果基本一致。已有研究[21-24]顯示，腹腔鏡 CME 右半結腸癌根治術與傳統開腹手術相比，患者的短期獲益優于開腹手術。
本研究納入 280 例 Ⅲ 期右半結腸癌，術后隨訪發現有 41 例局部復發，總復發率為 14.64%。本研究對影響患者術后腫瘤復發的相關因素進一步行單因素和 logistic 回歸分析，其結果顯示，患者的淋巴結轉移（OR=5.254）、腫瘤的分化程度（OR=8.418）以及脈管癌栓（OR=3.165）均是結腸癌術后復發的獨立危險因素（P<0.05）。淋巴結轉移為 N2+N3、分化程度低以及伴有脈管癌栓的患者復發率高于淋巴結轉移為 N1、高中分化程度以及無脈管癌栓的患者。結腸黏膜層無淋巴管，而黏膜下層有豐富的淋巴管和血管網，當腫瘤出現淋巴轉移或脈管癌栓時，提示腫瘤向腸壁外擴散的程度增高，易造成腫瘤的浸潤性生長，影響術后復發和轉移。另外，分化程度差的腫瘤容易復發，可能與分化差的癌細胞增殖分裂迅速、多呈浸潤性生長以及細胞容易脫落種植有關[25]。
綜上所述,老年 Ⅲ 期結腸癌患者行腹腔鏡下 CME 治療效果確切，安全可行，且能延長患者生存期，降低術后復發率。但是目前大多研究僅局限于回顧性分析，缺乏高質量的 RCT 病例對照研究，該術式是否真正讓老年患者獲益仍需要大宗臨床數據分析及長時間的隨訪觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：論文從設計、構思、查閱資料、數據統計到成文，所有作者都參與其中，且各作者與作者所在機構以及作者之間不存在利益沖突，特此聲明。
作者貢獻聲明：論文第一作者：王芳紅，直接參與設計實驗，實施研究，分析/解釋數據及論文書寫；通訊作者：李汛，對論文的構思、設計給予指導性意見，并提供了行政及技術支持。其他作者：張輝、儲懷祝、朱克祥、張磊、孟文勃、趙思華、周文策，在采集數據、統計分析、起草文章等方面均有不同的分工，在所有作者共同的努力下完成了本研究，最終書寫成文。特此申明。
倫理聲明：本研究通過了蘭州大學第一醫院倫理委員會的批準，批文編號：LDYYLL2019-231， 特此聲明。
