引用本文： 楊盈, 孟文建, 王自強. 結腸型克羅恩病的外科治療效果分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 836-840. doi: 10.7507/1007-9424.201909086 復制
克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種原因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾病，該病確診前病程長、誤診率高，可累及胃腸道各個部位，且好發于末端回腸及近段結腸，重病者遷延不愈，近 70% 的 CD 患者最終因穿孔、梗阻等并發癥需外科手術治療，值得臨床醫生高度重視[1-2]。臨床上可根據解剖部位將 CD 分為末端回腸型（L1）、結腸型（L2）、回結腸型（L3）以及孤立性上消化道病變（L4）[3]。結腸型 CD 占消化道 CD 的 30%，與累及小腸的 CD 以及潰瘍性結腸炎（UC）在基因型及表型方面均存在諸多不同[4]。目前，CD 的治療主要以內科治療為主，對于輕度到中度活動性回盲部 CD，考慮使用強的松龍和免疫調節劑。對于嚴重活動性疾病，首選的是生物制劑，但也可以考慮使用強的松龍和免疫調節劑[5]。只有當內科治療無效，或者出現并發癥時才考慮手術治療。另外，結腸型 CD 的治療決策常常在疾病早期就可能要涉及造瘺，而造瘺對生活改變的影響巨大，因此其治療也更具有挑戰性[6]。筆者所在醫院胃腸外科于 2009 年 2 月至 2017 年1 月期間共收治了 89 例接受手術治療的 CD 患者，其中結腸型 CD 患者 28 例，現對這些結腸型 CD 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討結腸型 CD 的特點以及外科治療價值，以減少其并發癥和復發的發生，有效提高患者的生存質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究的納入標準：病理學檢查確診為結腸型 CD 的患者；接受了腸道病變的相關手術。排除標準：排除發生于結腸以外的 CD，包括小腸型 CD 和回結腸型 CD 患者。
回顧性收集 28 例結腸型 CD 患者的臨床資料，28 例患者均通過腸鏡活檢或者術后病理學檢查證實。28 例患者中，男 21 例，女 7 例；年齡為 2 個月～66 歲，平均年齡為 33.3 歲；發病年齡為 2 個月～63 歲，平均發病年齡為 30.0 歲；病程為 8 d～18 年，平均為 3.8 年。
1.2 癥狀或體征
所有患者均有不同程度的腹痛，12 例患者同時伴有腹瀉，10 例患者伴有發熱，6 例患者伴有腹脹，4 例患者以腹部包塊為主訴，3 例患者伴有便血，2 例患者沒有腹瀉反而伴有便秘的癥狀，1 例患者伴有嚴重的嘔吐。腸道外表現為關節炎 5 例。
1.3 合并癥及并發癥
28 例患者腸道的術前合并癥主要包括：6 例腸瘺，5 例腸梗阻，10 例腸腔狹窄，4 例腸穿孔。其他合并癥包括：7 例肛周膿腫，6 例腹腔膿腫，5 例膽囊炎/膽囊結石，2 例腰部膿腫，2 例肛門狹窄，1 例肛瘺。
1.4 內鏡檢查
20 例患者在術前行腸鏡檢查，其中病變累及右半結腸 10 例，乙狀結腸 4 例，左半結腸 3 例，全結腸 2 例，右半結腸+橫結腸 1 例。內鏡下可見病變腸管黏膜充血水腫，黏膜增厚，出現裂溝狀深潰瘍，呈卵石鋪路狀；腸壁肉芽腫形成，病變腸腔變窄，病變分布呈跳躍狀，病變間有正常腸管。
1.5 病理學特征
鏡下見多灶性裂溝樣潰瘍形成，深入黏膜下層。有隱窩膿腫、腺體結構紊亂、假息肉形成和淋巴濾泡形成，分布于全層，黏膜下層增寬、水腫、纖維化且肌間神經節增大。送檢腸系膜淋巴結反應性增生，有非干酪樣肉芽腫形成。
1.6 術前診斷情況
術前確診 12 例，確診率為 42.9%；誤診 16 例，誤診率達 57.1%。其中誤診為 US 5 例（17.9%），癌腫 4 例（14.3%），闌尾病變 4 例（14.3%），腸結核3 例（10.7%）。全部病例術后經病理學檢查確診為結腸型 CD。
1.7 術前治療
28 例患者中，18 例患者在術前接受內科治療（美沙拉嗪、英夫利昔單抗、硫唑嘌呤、糖皮質激素、抗感染等），7 例患者術前從未接受過治療（包括急診手術），3 例患者由于誤診，接受了抗結核治療。
2 結果
2.1 初次施行腸道病變相關手術的原因
28 例患者中，14 例患者由于內科治療無效而接受手術治療，5 例患者由于腸梗阻而接受手術治療，5 例（其中 4 例接受過內科治療）由于腫物性質不明而接受手術治療，4 例由于腸穿孔而接受手術治療；行擇期手術 26 例，急診手術 2 例。
2.2 手術方式
本組患者接受手術的次數為 1～6 次，平均 1.96 次。其中，第 1 次腸道病變相關手術的主要方式：10 例行結腸部分切除術，6 例行右半結腸切除術，3 例行左半結腸切除術，3 例行回腸末段造瘺術，2 例急診行結腸穿孔修補+回腸末段袢式造瘺術，1 例行結腸次全切除術，1 例因全結腸和直腸廣泛病變而行全結腸切除術+回腸儲袋直腸吻合術，1 例行乙狀結腸造瘺術，1 例行乙狀結腸雙腔造瘺+回腸雙腔造瘺術；行回腸-結腸吻合 9 例，結腸-結腸吻合 6 例，小腸造瘺 9 例（其中袢式造瘺2 例），結腸造瘺 6 例（其中袢式造瘺 1 例）。其中同時聯合闌尾切除術者 2 例，同時聯合行腹盆腔或腰部膿腫引流術者 5 例。
2.3 術后并發癥
本組患者首次施行腸道病變相關手術的住院時間為 5～74 d，平均住院時間為 25.4 d，其中腸道病變相關手術的平均術后住院時間為 18.4 d。此次手術后發生并發癥 9 例（32.1%），發生并發癥者均為未接受 CD 相關內科治療的患者。其中切口感染 4 例，腹腔感染 2 例，肺部感染 1 例，盆腔膿腫1 例，左側臀大肌深部膿腫 1 例，吻合口漏 l 例。所有并發癥患者均經引流、抗感染等處理后痊愈出院。
2.4 術后隨訪
患者出院后繼續門診定期復查并接受免疫抑制劑治療。本組 28 例患者獲訪 20 例，首次施行腸道病變相關手術后隨訪 7～78 個月（平均 33.4 個月），失訪 8 例。其中 1 例行結腸穿孔修補+回腸末段袢式造瘺術的患者，術后 3 個月行回腸造瘺還納手術，門診定期復查，使用激素及英夫利昔單抗治療，2.5 年后出現高熱，經抗感染治療后效果不佳，自動出院而失訪。1 例因腰肌膿腫行膿腫引流術，術后 1 年因下腹部包塊診斷為結腸瘺，行結腸次全切除+回腸造瘺術，術后給予硫唑嘌呤 50 mg/d 治療，1.5 年后行小腸造瘺還納+小腸直腸吻合術，之后 3 個月因肛周膿腫行膿腫引流術，術后長期口服硫唑嘌呤及沙利度胺治療至末次隨訪時。1 例因回盲部穿孔行右半結腸切除+回腸-結腸吻合術，1 年后因右腰部膿腫行腰部膿腫引流+結腸部分切除+回腸造瘺術，再于 10 個月后行回腸造瘺還納術，還納術后 2 年再次因腸梗阻行小腸及結腸部分切除+回腸袢式造瘺術，造瘺維持至末次隨訪時。1 例患者術后 1 年因肛周膿腫行 2 次高復性肛瘺掛線術、膿腫切開引流術，術后 2 年因肛周膿腫行2 次膿腫切開引流，術后 3 年因肛周膿腫行膿腫切開引流。其余隨訪病例經內科治療控制了病情，未出現并發癥。
3 討論
3.1 結腸型 CD 的臨床診斷
結腸型 CD 占消化道 CD 的 30%[4]，可以是局部的也可以侵犯所有的結腸及直腸，對于全結腸的 CD 患者需要與 UC 鑒別，兩者的鑒別診斷極為重要。本組病例中最常見的誤診疾病即是 UC（5 例，17.9%）。在 1932 年的經典論文中，CD 并沒有包括有結腸受累的病例[7]。長期以來，單獨累及結腸的 CD 診斷相當混亂，曾先后被命名為“區域性”或“節段性”結腸炎，并曾被認為是 UC 的一種類型。直至 1960 年，Lockhart-mummery 等[8]報道了 25 例臨床表現為非血性腹瀉、肛瘺、直腸不受累、跳躍性病變的病例，組織病理學檢查顯示黏膜下巨細胞肉芽腫、纖維增厚，區域淋巴結腫大，這才將結腸型 CD 與 UC 完全區分開來。盡管病灶限于結腸部位的 CD 較難與 UC 進行鑒別，但結腸型 CD 患者在疾病的分布上還是與 UC 有所不同。UC 呈連續性病變，而 CD 的病變呈節段性，潰瘍相距數厘米，正常腸黏膜相隔其間。同樣，CD 的活動性病變可分別限于升結腸和降結腸，而橫結腸則可以完全正常。另外，CD 很少累及直腸，而 UC 則常常累及。分子生物學研究[4]也發現，結腸型 CD 在基因型及表型方面與小腸 CD 和 UC 存在諸多不同。一項遺傳相關性研究使用計算機對 CD 及 UC 相關的基因風險評分進行對比分析，發現結腸型 CD 恰好處于 CD 與 UC 之間的“平衡點” [9]，顯示結腸型 CD 可能是炎癥性腸病的一類獨特表型。
除了末段回腸以外，近段結腸是 CD 最常見的受累部位。本組患者中，誤診為腸結核 3 例，闌尾炎 3 例，闌尾周圍膿腫 1 例，都與 CD 累及近段結腸有關。實際上，最難與 CD 鑒別的疾病是腸結核，臨床誤診為結核的原因多與疾病早期表現不明顯、內鏡活檢位置及深度不恰當、病理組織學改變不典型及臨床醫生對兩者的認識不足有關，且臨床表現缺少特異性和敏感性均高的鑒別診斷方法。因此，2014 年《中國炎癥性腸病組織病理診斷共識意見》 [10]中明確提出，CD 的診斷需要結合臨床表現、內鏡檢查、影像學和病理組織學進行綜合分析，在排除腸結核和其他非感染性結腸炎后作出診斷，并隨訪觀察。本組患者中接受內鏡檢查者 20 例，其中大部分（13 例）內鏡檢查顯示 CD 病變累及右半結腸，而腸結核好發的部位為回盲部。此外，CD 的內鏡下表現也呈現肉芽腫性炎，與結核的肉芽腫有時難以區分，這進一步增加了二者的鑒別難度。另外，就發病部位而言，闌尾炎與部分結腸型 CD 的部位相近，故兩者的臨床表現也會存在著相似的情況，這也許解釋了部分 CD 患者為什么會被誤診為闌尾炎。這就要求外科醫師對于既往有慢性腹痛腹瀉病史的患者，在診斷為闌尾病變時須謹慎，術中若發現闌尾病變與實際情況不符時，應仔細探查，避免誤診誤治。
最后，病變累及腸壁全層是 CD 的一個重要特點，腸壁各層炎癥浸潤、纖維組織增生使腸壁彌漫性增厚變硬，可呈鉛管樣腸腔狹窄。對于僅表現為結腸腸腔狹窄及腸梗阻而反復腸鏡活檢未見癌的患者，應注意結腸型 CD 的可能。
3.2 結腸型 CD 的外科治療
雖然結腸型 CD 的發病率不高，但由于可能出現中毒性巨結腸、腸穿孔和出血，并可能發展成為腸瘺、腹腔膿腫、腸管狹窄或腸梗阻，甚至發生癌變等，因此，對于合并有并發癥而藥物治療失敗的 CD 患者，應積極考慮手術治療。有多中心的隨機對照試驗[11]證實，那些對常規藥物治療無效的 CD 患者，腹腔鏡下 CD 病灶切除對患者術后生活質量的影響與英夫利昔單抗治療相比沒有顯著差異，而且對常規治療無效的 CD 患者而言，手術切除比英夫利昔單抗治療能獲得較好的成本效益，極大地改善了 CD 對社會所造成的經濟負擔[12]。在本組患者中，28 例患者術后發生并發癥 9 例（32.1%），均經引流、抗感染等處理后痊愈出院。且長期隨訪結果表明，患者預后良好。另外，手術切除通常是針對那些難治或不耐受藥物治療的患者，或有臨床相關的纖維狹窄或纖維化性疾病等并發癥者。雖然有報道稱，自從開始使用生物制劑以來，手術切除的需求下降了 30%[13]，但實際上依舊有較多的患者最終不得不接受手術治療[14]。在本組患者中，初次接受手術治療的大多為內科治療無效的患者（14/28）。上述結果提示，內科治療或許并非 CD 的終點，外科治療目前仍然是 CD 可以選擇的治療方案。實際上，術前的內科治療對于降低 CD 患者首次手術的風險大有幫助。1 項 1994 年到 2005 年的歷史隊列分析[15]結果表明，術前的內科治療（免疫調節劑）與非狹窄非穿透性 CD 患者首次手術的風險降低有關。在本組 28 例患者中，有 18 例患者接受過系統的內科治療，他們術后均未發生過并發癥。
當然，手術方案除了取決于病變范圍、是否緊急手術以及直腸肛管功能是否完整以外，還要考慮患者的全身狀況。如果病變沒有累及肛門及肛門無失禁，僅局限于右半結腸，則可行右半結腸切除術；而如果病變侵及橫結腸或降結腸，則需要行擴大的左半結腸切除或全結腸切除手術。部分患者疾病呈急性發作，出現腹腔膿腫、中毒性巨結腸、腸穿孔、腹膜炎或大出血等癥狀，需急診手術治療。結腸腸段切除術仍然是結腸型 CD 的首選手術方法，應根據病變部位行不同范圍的結腸切除。對于病情重、一般情況差且一期吻合術后易產生并發癥的結腸型 CD 患者，建議行造瘺術。本組患者的手術方式也以結腸部分切除和右半結腸切除術為主，切除后根據患者全身炎癥情況和腸管條件，行腸吻合或者腸造瘺。與 UC 不同的是，結腸型 CD 對于回腸造瘺產生的“腸道休息”療法常常有效，但目前建議對于無并發癥的結腸型 CD 不輕易實施該手術，因為有證據[16]顯示，在恢復腸道連續性后，至少 50% 的病例會復發。
本組 9 例小腸造瘺患者中，目前僅 5 例接受了造瘺還納手術，提示本來用于減輕結腸炎癥、肛周炎癥以及敗血癥的糞便分流手術最終可能使結腸型 CD 患者不得不接受永久性造瘺[17]。肛周病變在 CD 患者中很常見，這些病變可能包括肛裂、潰瘍、肛門狹窄、肛周瘺管和膿腫、直腸陰道瘺或最終的癌癥[18]。肛周病變是更具侵襲性的 CD 表型，特別是在最初診斷時存在肛周疾病的情況下[19-21]。同時肛周疾病對患者的生活質量影響較大。有文獻[22]指出，為了使合并肛周疾病的 CD 患者獲得最佳的治療效果，多學科綜合治療是很有必要的。在本組患者中，合并有肛周疾病的患者比例較高（10/28），部分患者（3 例）在接受 CD 治療前，已接受了筆者所在醫院痔瘺科針對肛周疾病的治療。目前，對于左半結腸型 CD 患者的手術方案頻有爭論。如乙狀結腸病變行節段性結腸切除吻合術，或嚴重肛周疾病行腹會陰聯合直腸切除術后，短期內治愈效果均較明顯，但患者早期復發的危險甚高。值得注意的是，結腸型 CD 并發結腸癌者行部分結腸切除，術后發生異時性結腸癌的風險很高，因此對這部分患者選擇行全直腸結腸切除可能更為安全[23]。全直腸結腸切除后的消化道重建，一般包括回腸儲袋肛門吻合術（IPAA）和回腸造瘺術。然而，對于 IPAA，CD 一般被認為是該手術的禁忌證[24]。因為有研究[25-27]顯示，接受 IPAA 治療的 CD 患者并發癥的發生率較高，比如吻合口狹窄、大小便失禁和袋功能衰竭。因此，有人主張對于沒有肛周及小腸病變的患者行回腸造瘺，認為有助于改善患者術后的生活質量，但多數外科醫師認為，CD 患者術后的 10 年失敗率較高，不宜行回腸造瘺[28]。也有研究者[29-30]認為，對于小腸未受累且沒有肛周病史的 CD 患者，經嚴格篩選后可考慮行恢復性結直腸切除術加 IPAA。然而，對此應保持非常謹慎的態度，當前并不廣泛推薦，且必須與存在遠期并發癥、儲袋失敗、儲袋功能低下、需要進一步免疫支持治療等高風險進行權衡，術前也需向患者清楚地說明該術式的失敗率與并發癥發生率。
綜上所述，結腸型 CD 可能是炎癥性腸病的一類獨特表型，其臨床診治與小腸 CD 和 UC 有差異。除腹痛腹瀉以外，結腸型 CD 的臨床表現較隱匿，多以腰腹部膿腫、腹部包塊及腸梗阻為主要癥狀，容易誤診誤治。結腸腸段切除術是其首選方法，根據病變部位行不同范圍的結腸切除。結腸切除后根據患者全身炎癥情況和腸管條件，行腸吻合或者腸造瘺。對于有合并癥的患者，多學科診治很有必要。另外，術前系統的內科治療，有助于減少首次腸道病變相關手術的風險。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊盈負責數據收集、整理和論文撰寫，孟文建負責立題、數據分析和論文審校，王自強負責立題和論文審校。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準［批準文號：2019 年審（1174）號］。
克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種原因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾病，該病確診前病程長、誤診率高，可累及胃腸道各個部位，且好發于末端回腸及近段結腸，重病者遷延不愈，近 70% 的 CD 患者最終因穿孔、梗阻等并發癥需外科手術治療，值得臨床醫生高度重視[1-2]。臨床上可根據解剖部位將 CD 分為末端回腸型（L1）、結腸型（L2）、回結腸型（L3）以及孤立性上消化道病變（L4）[3]。結腸型 CD 占消化道 CD 的 30%，與累及小腸的 CD 以及潰瘍性結腸炎（UC）在基因型及表型方面均存在諸多不同[4]。目前，CD 的治療主要以內科治療為主，對于輕度到中度活動性回盲部 CD，考慮使用強的松龍和免疫調節劑。對于嚴重活動性疾病，首選的是生物制劑，但也可以考慮使用強的松龍和免疫調節劑[5]。只有當內科治療無效，或者出現并發癥時才考慮手術治療。另外，結腸型 CD 的治療決策常常在疾病早期就可能要涉及造瘺，而造瘺對生活改變的影響巨大，因此其治療也更具有挑戰性[6]。筆者所在醫院胃腸外科于 2009 年 2 月至 2017 年1 月期間共收治了 89 例接受手術治療的 CD 患者，其中結腸型 CD 患者 28 例，現對這些結腸型 CD 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討結腸型 CD 的特點以及外科治療價值，以減少其并發癥和復發的發生，有效提高患者的生存質量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究的納入標準：病理學檢查確診為結腸型 CD 的患者；接受了腸道病變的相關手術。排除標準：排除發生于結腸以外的 CD，包括小腸型 CD 和回結腸型 CD 患者。
回顧性收集 28 例結腸型 CD 患者的臨床資料，28 例患者均通過腸鏡活檢或者術后病理學檢查證實。28 例患者中，男 21 例，女 7 例；年齡為 2 個月～66 歲，平均年齡為 33.3 歲；發病年齡為 2 個月～63 歲，平均發病年齡為 30.0 歲；病程為 8 d～18 年，平均為 3.8 年。
1.2 癥狀或體征
所有患者均有不同程度的腹痛，12 例患者同時伴有腹瀉，10 例患者伴有發熱，6 例患者伴有腹脹，4 例患者以腹部包塊為主訴，3 例患者伴有便血，2 例患者沒有腹瀉反而伴有便秘的癥狀，1 例患者伴有嚴重的嘔吐。腸道外表現為關節炎 5 例。
1.3 合并癥及并發癥
28 例患者腸道的術前合并癥主要包括：6 例腸瘺，5 例腸梗阻，10 例腸腔狹窄，4 例腸穿孔。其他合并癥包括：7 例肛周膿腫，6 例腹腔膿腫，5 例膽囊炎/膽囊結石，2 例腰部膿腫，2 例肛門狹窄，1 例肛瘺。
1.4 內鏡檢查
20 例患者在術前行腸鏡檢查，其中病變累及右半結腸 10 例，乙狀結腸 4 例，左半結腸 3 例，全結腸 2 例，右半結腸+橫結腸 1 例。內鏡下可見病變腸管黏膜充血水腫，黏膜增厚，出現裂溝狀深潰瘍，呈卵石鋪路狀；腸壁肉芽腫形成，病變腸腔變窄，病變分布呈跳躍狀，病變間有正常腸管。
1.5 病理學特征
鏡下見多灶性裂溝樣潰瘍形成，深入黏膜下層。有隱窩膿腫、腺體結構紊亂、假息肉形成和淋巴濾泡形成，分布于全層，黏膜下層增寬、水腫、纖維化且肌間神經節增大。送檢腸系膜淋巴結反應性增生，有非干酪樣肉芽腫形成。
1.6 術前診斷情況
術前確診 12 例，確診率為 42.9%；誤診 16 例，誤診率達 57.1%。其中誤診為 US 5 例（17.9%），癌腫 4 例（14.3%），闌尾病變 4 例（14.3%），腸結核3 例（10.7%）。全部病例術后經病理學檢查確診為結腸型 CD。
1.7 術前治療
28 例患者中，18 例患者在術前接受內科治療（美沙拉嗪、英夫利昔單抗、硫唑嘌呤、糖皮質激素、抗感染等），7 例患者術前從未接受過治療（包括急診手術），3 例患者由于誤診，接受了抗結核治療。
2 結果
2.1 初次施行腸道病變相關手術的原因
28 例患者中，14 例患者由于內科治療無效而接受手術治療，5 例患者由于腸梗阻而接受手術治療，5 例（其中 4 例接受過內科治療）由于腫物性質不明而接受手術治療，4 例由于腸穿孔而接受手術治療；行擇期手術 26 例，急診手術 2 例。
2.2 手術方式
本組患者接受手術的次數為 1～6 次，平均 1.96 次。其中，第 1 次腸道病變相關手術的主要方式：10 例行結腸部分切除術，6 例行右半結腸切除術，3 例行左半結腸切除術，3 例行回腸末段造瘺術，2 例急診行結腸穿孔修補+回腸末段袢式造瘺術，1 例行結腸次全切除術，1 例因全結腸和直腸廣泛病變而行全結腸切除術+回腸儲袋直腸吻合術，1 例行乙狀結腸造瘺術，1 例行乙狀結腸雙腔造瘺+回腸雙腔造瘺術；行回腸-結腸吻合 9 例，結腸-結腸吻合 6 例，小腸造瘺 9 例（其中袢式造瘺2 例），結腸造瘺 6 例（其中袢式造瘺 1 例）。其中同時聯合闌尾切除術者 2 例，同時聯合行腹盆腔或腰部膿腫引流術者 5 例。
2.3 術后并發癥
本組患者首次施行腸道病變相關手術的住院時間為 5～74 d，平均住院時間為 25.4 d，其中腸道病變相關手術的平均術后住院時間為 18.4 d。此次手術后發生并發癥 9 例（32.1%），發生并發癥者均為未接受 CD 相關內科治療的患者。其中切口感染 4 例，腹腔感染 2 例，肺部感染 1 例，盆腔膿腫1 例，左側臀大肌深部膿腫 1 例，吻合口漏 l 例。所有并發癥患者均經引流、抗感染等處理后痊愈出院。
2.4 術后隨訪
患者出院后繼續門診定期復查并接受免疫抑制劑治療。本組 28 例患者獲訪 20 例，首次施行腸道病變相關手術后隨訪 7～78 個月（平均 33.4 個月），失訪 8 例。其中 1 例行結腸穿孔修補+回腸末段袢式造瘺術的患者，術后 3 個月行回腸造瘺還納手術，門診定期復查，使用激素及英夫利昔單抗治療，2.5 年后出現高熱，經抗感染治療后效果不佳，自動出院而失訪。1 例因腰肌膿腫行膿腫引流術，術后 1 年因下腹部包塊診斷為結腸瘺，行結腸次全切除+回腸造瘺術，術后給予硫唑嘌呤 50 mg/d 治療，1.5 年后行小腸造瘺還納+小腸直腸吻合術，之后 3 個月因肛周膿腫行膿腫引流術，術后長期口服硫唑嘌呤及沙利度胺治療至末次隨訪時。1 例因回盲部穿孔行右半結腸切除+回腸-結腸吻合術，1 年后因右腰部膿腫行腰部膿腫引流+結腸部分切除+回腸造瘺術，再于 10 個月后行回腸造瘺還納術，還納術后 2 年再次因腸梗阻行小腸及結腸部分切除+回腸袢式造瘺術，造瘺維持至末次隨訪時。1 例患者術后 1 年因肛周膿腫行 2 次高復性肛瘺掛線術、膿腫切開引流術，術后 2 年因肛周膿腫行2 次膿腫切開引流，術后 3 年因肛周膿腫行膿腫切開引流。其余隨訪病例經內科治療控制了病情，未出現并發癥。
3 討論
3.1 結腸型 CD 的臨床診斷
結腸型 CD 占消化道 CD 的 30%[4]，可以是局部的也可以侵犯所有的結腸及直腸，對于全結腸的 CD 患者需要與 UC 鑒別，兩者的鑒別診斷極為重要。本組病例中最常見的誤診疾病即是 UC（5 例，17.9%）。在 1932 年的經典論文中，CD 并沒有包括有結腸受累的病例[7]。長期以來，單獨累及結腸的 CD 診斷相當混亂，曾先后被命名為“區域性”或“節段性”結腸炎，并曾被認為是 UC 的一種類型。直至 1960 年，Lockhart-mummery 等[8]報道了 25 例臨床表現為非血性腹瀉、肛瘺、直腸不受累、跳躍性病變的病例，組織病理學檢查顯示黏膜下巨細胞肉芽腫、纖維增厚，區域淋巴結腫大，這才將結腸型 CD 與 UC 完全區分開來。盡管病灶限于結腸部位的 CD 較難與 UC 進行鑒別，但結腸型 CD 患者在疾病的分布上還是與 UC 有所不同。UC 呈連續性病變，而 CD 的病變呈節段性，潰瘍相距數厘米，正常腸黏膜相隔其間。同樣，CD 的活動性病變可分別限于升結腸和降結腸，而橫結腸則可以完全正常。另外，CD 很少累及直腸，而 UC 則常常累及。分子生物學研究[4]也發現，結腸型 CD 在基因型及表型方面與小腸 CD 和 UC 存在諸多不同。一項遺傳相關性研究使用計算機對 CD 及 UC 相關的基因風險評分進行對比分析，發現結腸型 CD 恰好處于 CD 與 UC 之間的“平衡點” [9]，顯示結腸型 CD 可能是炎癥性腸病的一類獨特表型。
除了末段回腸以外，近段結腸是 CD 最常見的受累部位。本組患者中，誤診為腸結核 3 例，闌尾炎 3 例，闌尾周圍膿腫 1 例，都與 CD 累及近段結腸有關。實際上，最難與 CD 鑒別的疾病是腸結核，臨床誤診為結核的原因多與疾病早期表現不明顯、內鏡活檢位置及深度不恰當、病理組織學改變不典型及臨床醫生對兩者的認識不足有關，且臨床表現缺少特異性和敏感性均高的鑒別診斷方法。因此，2014 年《中國炎癥性腸病組織病理診斷共識意見》 [10]中明確提出，CD 的診斷需要結合臨床表現、內鏡檢查、影像學和病理組織學進行綜合分析，在排除腸結核和其他非感染性結腸炎后作出診斷，并隨訪觀察。本組患者中接受內鏡檢查者 20 例，其中大部分（13 例）內鏡檢查顯示 CD 病變累及右半結腸，而腸結核好發的部位為回盲部。此外，CD 的內鏡下表現也呈現肉芽腫性炎，與結核的肉芽腫有時難以區分，這進一步增加了二者的鑒別難度。另外，就發病部位而言，闌尾炎與部分結腸型 CD 的部位相近，故兩者的臨床表現也會存在著相似的情況，這也許解釋了部分 CD 患者為什么會被誤診為闌尾炎。這就要求外科醫師對于既往有慢性腹痛腹瀉病史的患者，在診斷為闌尾病變時須謹慎，術中若發現闌尾病變與實際情況不符時，應仔細探查，避免誤診誤治。
最后，病變累及腸壁全層是 CD 的一個重要特點，腸壁各層炎癥浸潤、纖維組織增生使腸壁彌漫性增厚變硬，可呈鉛管樣腸腔狹窄。對于僅表現為結腸腸腔狹窄及腸梗阻而反復腸鏡活檢未見癌的患者，應注意結腸型 CD 的可能。
3.2 結腸型 CD 的外科治療
雖然結腸型 CD 的發病率不高，但由于可能出現中毒性巨結腸、腸穿孔和出血，并可能發展成為腸瘺、腹腔膿腫、腸管狹窄或腸梗阻，甚至發生癌變等，因此，對于合并有并發癥而藥物治療失敗的 CD 患者，應積極考慮手術治療。有多中心的隨機對照試驗[11]證實，那些對常規藥物治療無效的 CD 患者，腹腔鏡下 CD 病灶切除對患者術后生活質量的影響與英夫利昔單抗治療相比沒有顯著差異，而且對常規治療無效的 CD 患者而言，手術切除比英夫利昔單抗治療能獲得較好的成本效益，極大地改善了 CD 對社會所造成的經濟負擔[12]。在本組患者中，28 例患者術后發生并發癥 9 例（32.1%），均經引流、抗感染等處理后痊愈出院。且長期隨訪結果表明，患者預后良好。另外，手術切除通常是針對那些難治或不耐受藥物治療的患者，或有臨床相關的纖維狹窄或纖維化性疾病等并發癥者。雖然有報道稱，自從開始使用生物制劑以來，手術切除的需求下降了 30%[13]，但實際上依舊有較多的患者最終不得不接受手術治療[14]。在本組患者中，初次接受手術治療的大多為內科治療無效的患者（14/28）。上述結果提示，內科治療或許并非 CD 的終點，外科治療目前仍然是 CD 可以選擇的治療方案。實際上，術前的內科治療對于降低 CD 患者首次手術的風險大有幫助。1 項 1994 年到 2005 年的歷史隊列分析[15]結果表明，術前的內科治療（免疫調節劑）與非狹窄非穿透性 CD 患者首次手術的風險降低有關。在本組 28 例患者中，有 18 例患者接受過系統的內科治療，他們術后均未發生過并發癥。
當然，手術方案除了取決于病變范圍、是否緊急手術以及直腸肛管功能是否完整以外，還要考慮患者的全身狀況。如果病變沒有累及肛門及肛門無失禁，僅局限于右半結腸，則可行右半結腸切除術；而如果病變侵及橫結腸或降結腸，則需要行擴大的左半結腸切除或全結腸切除手術。部分患者疾病呈急性發作，出現腹腔膿腫、中毒性巨結腸、腸穿孔、腹膜炎或大出血等癥狀，需急診手術治療。結腸腸段切除術仍然是結腸型 CD 的首選手術方法，應根據病變部位行不同范圍的結腸切除。對于病情重、一般情況差且一期吻合術后易產生并發癥的結腸型 CD 患者，建議行造瘺術。本組患者的手術方式也以結腸部分切除和右半結腸切除術為主，切除后根據患者全身炎癥情況和腸管條件，行腸吻合或者腸造瘺。與 UC 不同的是，結腸型 CD 對于回腸造瘺產生的“腸道休息”療法常常有效，但目前建議對于無并發癥的結腸型 CD 不輕易實施該手術，因為有證據[16]顯示，在恢復腸道連續性后，至少 50% 的病例會復發。
本組 9 例小腸造瘺患者中，目前僅 5 例接受了造瘺還納手術，提示本來用于減輕結腸炎癥、肛周炎癥以及敗血癥的糞便分流手術最終可能使結腸型 CD 患者不得不接受永久性造瘺[17]。肛周病變在 CD 患者中很常見，這些病變可能包括肛裂、潰瘍、肛門狹窄、肛周瘺管和膿腫、直腸陰道瘺或最終的癌癥[18]。肛周病變是更具侵襲性的 CD 表型，特別是在最初診斷時存在肛周疾病的情況下[19-21]。同時肛周疾病對患者的生活質量影響較大。有文獻[22]指出，為了使合并肛周疾病的 CD 患者獲得最佳的治療效果，多學科綜合治療是很有必要的。在本組患者中，合并有肛周疾病的患者比例較高（10/28），部分患者（3 例）在接受 CD 治療前，已接受了筆者所在醫院痔瘺科針對肛周疾病的治療。目前，對于左半結腸型 CD 患者的手術方案頻有爭論。如乙狀結腸病變行節段性結腸切除吻合術，或嚴重肛周疾病行腹會陰聯合直腸切除術后，短期內治愈效果均較明顯，但患者早期復發的危險甚高。值得注意的是，結腸型 CD 并發結腸癌者行部分結腸切除，術后發生異時性結腸癌的風險很高，因此對這部分患者選擇行全直腸結腸切除可能更為安全[23]。全直腸結腸切除后的消化道重建，一般包括回腸儲袋肛門吻合術（IPAA）和回腸造瘺術。然而，對于 IPAA，CD 一般被認為是該手術的禁忌證[24]。因為有研究[25-27]顯示，接受 IPAA 治療的 CD 患者并發癥的發生率較高，比如吻合口狹窄、大小便失禁和袋功能衰竭。因此，有人主張對于沒有肛周及小腸病變的患者行回腸造瘺，認為有助于改善患者術后的生活質量，但多數外科醫師認為，CD 患者術后的 10 年失敗率較高，不宜行回腸造瘺[28]。也有研究者[29-30]認為，對于小腸未受累且沒有肛周病史的 CD 患者，經嚴格篩選后可考慮行恢復性結直腸切除術加 IPAA。然而，對此應保持非常謹慎的態度，當前并不廣泛推薦，且必須與存在遠期并發癥、儲袋失敗、儲袋功能低下、需要進一步免疫支持治療等高風險進行權衡，術前也需向患者清楚地說明該術式的失敗率與并發癥發生率。
綜上所述，結腸型 CD 可能是炎癥性腸病的一類獨特表型，其臨床診治與小腸 CD 和 UC 有差異。除腹痛腹瀉以外，結腸型 CD 的臨床表現較隱匿，多以腰腹部膿腫、腹部包塊及腸梗阻為主要癥狀，容易誤診誤治。結腸腸段切除術是其首選方法，根據病變部位行不同范圍的結腸切除。結腸切除后根據患者全身炎癥情況和腸管條件，行腸吻合或者腸造瘺。對于有合并癥的患者，多學科診治很有必要。另外，術前系統的內科治療，有助于減少首次腸道病變相關手術的風險。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊盈負責數據收集、整理和論文撰寫，孟文建負責立題、數據分析和論文審校，王自強負責立題和論文審校。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審核批準［批準文號：2019 年審（1174）號］。