早、中期食管癌可通過外科手術或手術為主的綜合治療達到一定療效。一旦疾病進展至晚期，食管癌仍缺乏有效治療手段，且患者預后較差。免疫治療近幾年發展迅猛，為初治晚期或經過多線治療的晚期食管癌患者帶來了曙光。2019 年 7 月 31 日，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準了帕博麗珠單抗（KEYTRUDA，Merck）用于治療食管鱗狀細胞癌。該藥成為首個用于食管鱗狀細胞癌免疫治療的里程碑藥物。本文結合當前國內外開展的臨床研究，對晚期食管癌的免疫治療研究進展作一綜述，為今后深入研究提供思路，以期食管癌免疫治療有新的突破。
引用本文： 冷雪峰, 羅啟余, 韓泳濤. 晚期食管癌免疫治療藥物及臨床試驗進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(7): 834-839. doi: 10.7507/1007-4848.201908070 復制
東亞地區尤其是中國，約 90% 食管癌為鱗狀細胞癌（鱗癌）。目前，晚期食管癌仍缺乏有效治療手段，預后較差。而免疫治療則為晚期食管癌，甚至局部晚期食管癌患者帶來曙光。美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）在 2019 年 7 月 31 日批準并公布了帕博麗珠單抗（KEYTRUDA，Merck）用于治療程序性死亡配體 1（programmed death-ligand 1，PD-L1）陽性（陽性聯合分數 CPS≥10）的復發性局部晚期或轉移性食管鱗癌（esophageal squamous carcinoma，ESCC）的二線及以上治療。本文就臨床指南推薦的食管癌免疫治療適應證，指南推薦的免疫治療藥物相關臨床試驗設計、結果及結論，以及我國已經注冊且正在開展的相關 3 期臨床試驗作一綜述。
1 食管癌免疫藥物治療原則
1.1 FDA 已獲批藥物
繼 2017 年 FDA 批準帕博麗珠單抗用于治療表達 PD-L1（CPS≥1）的接受兩種或以上治療（包括含鉑和含氟尿嘧啶的化療以及 HER2 /neu-靶向治療）后進展的復發性局部晚期或轉移性胃或胃食管結合部腺癌患者以來，2019 年 7 月 31 日，美國 FDA 批準了 KEYTRUDA（Merck）用于治療 ESCC。適用該藥治療的患者需為經過一線或多線系統性治療的復發、局部晚期或轉移性 ESCC 患者，且腫瘤表達 PD-L1（CPS≥10）。推薦帕博麗珠單抗劑量為 200 mg，每 3 周一次。這是第一個獲得 ESCC 適應證的免疫治療藥物。FDA 同時還批準了 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx kit 試劑盒用于上述適應證患者的檢測。
1.2 NCCN 指南推薦治療
美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）食管和食管胃結合部癌指南（version 2，2019）指出，免疫治療藥物 KEYTRUDA（Merck）可用于沒有局部治療指征的局部晚期和轉移性食管癌的系統性治療。推薦帕博麗珠單抗用于 PD-L1 表達（CPS≥10）的 ESCC、食管腺癌和食管胃結合部癌的二線治療；或者是 PD-L1 表達（CPS≥1）的食管和食管胃結合部腺癌的三線及維持治療。推薦劑量為 200 mg，每 21 d 一次[1-3]。
1.3 NCCN 指南推薦生物標志物檢測
1.3.1 微衛星不穩定或錯配修復檢測
微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）或錯配修復（mismatch repair，MMR）應該考慮在擬接受 PD-1 抑制劑治療的局部晚期、復發或轉移食管癌和食管胃結合部癌患者中進行檢測[4]。檢測應選取福爾馬林固定的石蠟包埋（FFPE）組織，檢測結果應根據 CAP-DNA 錯配修復生物標志物報告指南表示為微衛星高度不穩定（MSI-H）或錯配修復缺陷（dMMR）。其檢測應在臨床實驗室改進修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）批準的實驗室進行。
1.3.2 PD-L1 檢測
指南推薦考慮在擬接受 PD-1 抑制劑治療的局部晚期、復發或轉移食管癌和食管胃結合部癌患者中進行 PD-L1 檢測。其應在 CLIA 批準的實驗室對 FFPE 組織進行檢測。通過抗 PD-L1 抗體在食管或食管胃結合部癌 FFPE 組織中進行 PD-L1 蛋白的定性檢測。為了確切評估 PD-L1 表達，需要在 PD-L1 染色組織切片中查見至少 100 個腫瘤細胞。當 CPS≥1 時，則為 PD-L1 陽性表達。
1.3.3 二代測序
目前為止，被 FDA 批準用于食管和食管胃結合部癌的藥物只有帕博麗珠單抗，其應用是基于 MSI 和 PD-L1 CPS 值的檢測。雖然需要對食管和食管胃結合部癌的基因組學進一步加強了解，但還沒有足夠的證據支持使用二代測序（next-generation sequencing，NGS）作為初始診斷做臨床決策。然而，NGS 結果可用于治療的識別和/或臨床試驗入組的參考。相較于早期患者，NGS 可能在更晚分期的患者治療中凸顯其作用。
2 食管鱗癌免疫治療臨床試驗
帕博麗珠單抗得到 FDA 獲批以及 NCCN 指南推薦主要基于兩個臨床試驗，KEYNOTE-181（NCT02564263）和 KEYNOTE-180（NCT02559687）[2, 5]。
2.1 KEYNOTE-181（NCT02564263）臨床試驗
KEYNOTE-181 是帕博麗珠單抗單藥對比研究者選擇的標準治療作為食管癌患者二線治療的一項多中心、隨機、開放標簽、主動對照試驗，納入 628 例復發性局部晚期或轉移性食管癌患者，這些患者均在一線治療期間或治療后出現進展。當 HER2/neu 表達陽性時，這部分食管癌患者需要接受經批準的 HER2/neu 靶向藥物治療。所有患者都需要在中心實驗室進行腫瘤標本的 PD-L1 檢測；使用 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx kit 試劑盒檢測 PD-L1 表達。有非感染性肺炎史、需要使用類固醇藥物或當前患有肺炎、活動性自身免疫性疾病或需要免疫抑制劑治療的患者予以排除。
患者進行 1∶1 隨機分組，接受 KEYTRUDA 200 mg 治療，每 3 周一次，或研究者選擇以下任何靜脈注射化療方案：紫杉醇 80～100 mg/m2，第 1 d、第 8 d 和第 15 d，每 4 周一個循環；多西他賽 75 mg/m2，每 2 周一個循環；伊立替康 180 mg/m2，每 2 周一個循環。隨機化按腫瘤組織學分類（ESCC vs. 食管腺癌/食管胃結合部 SiewertⅠ型癌）以及地理區域（亞洲 vs. 非亞洲）分層。使用 KEYTRUDA 或化療維持治療到不可接受的毒性反應出現或疾病進展。接受 KEYTRUDA 治療但沒有疾病進展的患者可以治療長達 24 個月。每 9 周進行一次腫瘤狀態評估。主要療效結局指標是總生存期（OS），在 ESCC 患者、表達 PD-L1（CPS≥10）的腫瘤患者以及所有隨機化患者中進行評估。根據 RECIST v1.1，其它療效結局指標為無進展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）和緩解持續時間（DoR），通過獨立中心盲法評價（BICR）進行評估，調整為最多 10 個目標病灶，每個器官最多 5 個目標病灶。
結果顯示，ESCC 患者的 OS 風險比（hazard ratios，HR）為 0.77 ［95%CI（0.63，0.96）］，表達 PD-L1（CPS≥10）的腫瘤患者 HR 為 0.70 ［95%CI（0.52，0.94）］，在所有隨機患者中 HR 為 0.89 ［95%CI（0.75，1.05）］。進一步分析發現，ESCC 腫瘤表達 PD-L1（CPS≥10）的患者中，與化療相比，隨機分配到 KEYTRUDA 組的患者觀察到了 OS 的改善。
ESCC 患者 PD-L1 表達（CPS≥10）的情況下，對于接受 KEYTRUDA 的 85 例患者中有 68 例（80%）觀察到終點事件，接受化療的 82 例患者中觀察到 72 例（88%）終點事件。接受 KEYTRUDA 的患者中位 OS 為 10.3 個月，而化療組為 6.7 個月，HR 為 0.64 ［95%CI（0.46，0.90）］。接受 KEYTRUDA 治療的患者 PFS 為 3.2（2.1～4.4）個月，接受化療的患者 PFS 為 2.3（2.1～2.4）個月，HR 為 0.66 ［95%CI（0.48，0.92）］。接受 KEYTRUDA 治療的患者 ORR 為 22%，完全緩解率（CRR）為 5%（n=4），部分緩解率為 18%（n=15）；化療組患者 ORR 為 7%，CRR 為 1%（n=1），部分緩解率為 6%（n=5）。接受 KEYTRUDA 治療的患者 DoR 為 9.3（2.1+，18.8+）個月，化療組患者為 7.7（4.3，16.8+）個月。
在 KEYNOTE-181 試驗中，使用 KEYTRUDA 治療的 314 例食管癌患者 KEYTRUDA 暴露的中位持續時間為 2.1 個月（1 d～24.4 個月）。患有自身免疫疾病或需要免疫抑制劑的患者予以排除。該組食管癌患者發生的不良事件與用 KEYTRUDA 單藥治療的 2 799 例黑色素瘤或非小細胞肺癌患者相似。至少有 20%接受 KEYTRUDA 治療的患者報告了常見不良事件，包括疲勞、骨骼肌疼痛、食欲減退、瘙癢、腹瀉、惡心、皮疹、發熱、咳嗽、呼吸困難、便秘、疼痛和腹痛。
2.2 KEYNOTE-180（NCT02559687）臨床試驗
KEYNOTE-180 是帕博麗珠單抗單藥作為食管癌患者三線治療的一項單臂、開放標簽 2 期臨床試驗，招募了 121 例患有晚期/轉移性食管癌（腺癌或鱗癌）或晚期/轉移性食管胃結合部癌（腺癌）的患者，這些患者至少在既往接受過的 2 次全身治療期間或之后出現疾病進展[5]。除了免疫治療前的多線治療次數外，入組標準和劑量方案與 KEYNOTE-181 相似。
KEYNOTE-180 的主要觀察指標是 ORR 和 DoR，所有患者總的 ORR 為 9.9%，其中 65 例鱗癌患者 ORR 為 14.3%，58 例腺癌患者 ORR 為 5.2%，58 例 PD-L1 陽性和 63 例 PD-L1 陰性患者的 ORR 分別為 13.8% 和 6.3%。在 35 例表達 PD-L1（CPS≥10）的鱗癌患者中，ORR 為 20%，DoR 為（4.2～25.1+）個月，5 例（71%）患者的反應達到 6 個月或更長時間，3 例（57%）患者達到 12 個月或更長時間。共有 12.4% 的患者經歷了 3～5 級藥物相關不良反應，5 例患者或因藥物毒性而終止治療。這些結果證明，帕博麗珠單抗作為 PD-L1 高表達且經歷重度治療的食管癌患者三線或后續維持治療方案是有效且可耐受的。
3 食管胃結合部腺癌免疫治療臨床試驗
2017 年 FDA 批準帕博麗珠單抗用于治療表達 PD-L1（CPS≥1）的接受兩種或以上治療（包括含鉑和含氟尿嘧啶的化療以及 HER2 /neu-靶向治療）后進展的復發性局部晚期或轉移性胃或胃食管結合部腺癌患者。該適應證的批準主要基于 KEYNOTE-012 和 KEYNOTE-059 研究。
KEYNOTE-012 是一項多中心 1b 期臨床試驗，評估了帕博麗珠單抗在 PD-L1 陽性復發或轉移性胃癌或食管胃結合部腺癌患者的藥物活性和安全性[6]。ORR 為 22%，同時 13% 的患者出現 3～4 級治療相關副反應，包括疲乏、皰疹、甲狀腺功能減退、周圍神經感覺異常和肺炎。該研究也驗證了 KEYNOTE-059 試驗納入 259 例胃癌或食管胃結合部腺癌患者經歷雙線或多線治療后帕博麗珠單抗單藥治療的結果[3]。其結果顯示，PD-L1 陽性腫瘤（57.1%，n=143）的 ORR 為 15.5%，2% 的患者達到了完全緩解。中位 DoR 為 16.3 個月。關于 KEYNOTE-059 試驗將帕博麗珠單抗聯合化療或單藥作為一線治療的有效性研究正在進行當中（NCT02335411）[7-8]。初步結果顯示，帕博麗珠單抗單藥或聯合順鉑和氟尿嘧啶作為 PD-L1 陽性晚期胃癌和食管胃結合部癌的一線治療具有良好的抗腫瘤活性和可接受的毒性反應。帕博麗珠單抗聯合順鉑和氟尿嘧啶作為一線治療的方案也會在 KEYNOTE-590 研究中進行探索，該試驗（NCT03189719）正在招募晚期食管腺癌、ESCC 以及食管胃結合部腺癌患者[9]。
KEYNOTE-061 試驗在晚期胃癌或胃食管結合部癌接受鉑類聯合氟尿嘧啶后進展的患者中直接比較了采用帕博麗珠單抗單藥對比紫杉醇的治療效果[10]。在這項國際多中心 3 期臨床試驗中，395 例 PD-L1 陽性患者隨機接受帕博麗珠單抗（n=196）或標準劑量紫杉醇（n=199）治療。中位 OS 在帕博麗珠單抗組為 9.1 個月，紫杉醇組為 8.3 個月。中位 PFS 在兩組分別為 1.5 個月和 4.1 個月。帕博麗珠單抗組 14% 患者出現治療相關 3～5 級副反應，紫杉醇組為 35%。因此，即使帕博麗珠單抗相比紫杉醇沒能在 PD-L1 陽性晚期胃癌或食管胃結合部癌的二線治療中提高患者總生存，但帕博麗珠單抗具備更好的藥物安全性和患者耐受性。
此外，在 KEYNOTE-028 1b 期試驗中，帕博麗珠單抗用于一線治療失敗的 PD-L1 陽性晚期實體腫瘤[11]。Doi 等[11]對其中 23 例晚期食管癌患者的數據進行分析，其 ORR 為 30%，中位持續緩解時間為 15 個月。組織學亞組分析得出，鱗癌患者 ORR 為 28%，腺癌為 40%。中位 PFS 分別為 1.8 個月和 6 個月，12 個月的 PFS 分別為 30% 和 22%。中位 OS 分別為 7 個月和 6 個月，12 個月的 OS 分別為 60% 和 40%。17% 患者出現 3 級免疫相關副反應，包括食欲減退和淋巴細胞計數下降，但是沒有出現 4 級副反應的報道。
4 NCCN 指南暫未推薦的免疫治療藥物
初步研究[12-16]已證實 PD-1 抗體納武單抗（nibolumab）和抗細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4（cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）的抗體易普利單抗（ipilimumab）在晚期、復發或轉移胃食管結合部癌的有效性。雖然這些結果令人鼓舞，但指南委員會專家認為這些研究作為指南推薦仍顯得證據不足，需要進一步的研究和數據支持。
CheckMate-032 是一項評估納武單抗單藥或聯合易普利單抗在晚期或轉移性胃癌、食管癌和食管胃結合部癌有效性及安全性的 1/2 期臨床試驗[13]。無論患者 PD-L1 表達情況如何，隨機分配接受納武單抗 3 mg/kg（N3，n=59）、納武單抗 1 mg/kg+易普利單抗 3 mg/kg（N1+I3，n=49）或納武單抗 3 mg/kg+易普利單抗 1 mg/kg（N3+I1，n=52）。各組的 ORR 分別為 12%、24% 和 8%。在 PD-L1 陽性患者中，三組患者 ORR 分別為 19%、40% 和 23%。一年 PFS 分別為 8%、17% 和 10%，一年 OS 分別為 39%、35% 和 24%。3～4 級治療相關不良事件發生率分別為 17%、47% 和 27%。雖然納武單抗單藥或聯合易普利單抗被證明在晚期食管癌和胃癌治療中的有效性，但仍需要更大的 3 期臨床試驗來證實。
一項對比一線使用納武單抗+易普利單抗、納武單抗+化療以及單獨化療在晚期胃癌和食管胃結合部癌中療效的 3 期臨床試驗 CheckMate-649 正在入組中（NCT02872116）[17]。然而，由于出現較高比例的 4～5 級毒性反應，納武單抗+易普利單抗這一組已經終止試驗。非常重要的是，即使納武單抗+易普利單抗治療可能效果更佳，但易普利單抗單藥治療無論在胃癌還是食管胃結合部癌均未表現出獲益。一項 2 期臨床試驗關于易普利單抗作為胃癌或食管胃結合部癌一線化療后最佳支持治療的 2 期臨床試驗研究[14]發現，使用易普利單抗治療的患者無論在 OS 還是 PFS 均未表現出獲益。
納武單抗在亞洲人群難治性 ESCC 治療中的安全性和有效性已經得到一項單臂 2 期臨床試驗的探索（ATTRACTION-01）[12]。在納武單抗治療的 64 例患者中，中位隨訪時間為 10.8 個月，ORR 為 17.2%，中位 OS 和 PFS 分別為 10.8 個月和 1.5 個月。最常見的 3～4 級不良事件為呼吸困難（2%）、低鈉血癥（2%）、肺部感染（8%）、食欲減退（3%）、肌酸磷酸激酶升高（3%）和脫水（3%）。在 2 年的隨訪后，ORR 穩定在 17.2%，中位 DoR 為 11.17 個月[16]。估計的 1 年、1.5 年和 2 年的 OS 分別為 45.3%、25% 和 17.2%；1 年、1.5 年和 2 年的 PFS 分別為 10.3%、8.6% 和 8.6%。然而，86.2% 的患者出現了不良事件，最常見的為腹瀉（21.5%）、食欲下降（18.5%）、肺部感染（13.8%）和咳嗽（12.3%）。
已經發表的 3 期臨床試驗 ATTRACTION-2 探索了納武單抗在經過多線治療的晚期胃癌或食管胃結合部癌亞洲人群（493 例）中的安全性和有效性。結果顯示，納武單抗組對比安慰劑組 OS 顯著提高（5.26 個月 vs. 4.14 個月，HR=0.36，P<0.000 1）[15]。納武單抗組（n=330）的 12 個月 OS 為 26.2%，安慰劑組（n=163）為 10.9%。18 個月的 OS 也是納武單抗組占有，說明納武單抗在獲益患者中有較好的持續性。3～4 級治療相關不良事件包括疲乏和食欲減退，這在納武單抗治療組的比例為 10%，而安慰劑組為 4%。由于胃食管腫瘤存在的基因表達差異，該結果不一定適用于非亞洲人群[15]。因此有必要開展探索納武單抗在晚期胃食管癌腫瘤非亞洲人群中有效性的臨床隨機對照研究。
一項國際多中心隨機對照 3 期臨床試驗 AATRACTION-3 也公布了其初期結果，該試驗對比了納武單抗和化療在不可切除、晚期或復發食管癌中的療效[18]。在基于鉑類聯合氟尿嘧啶治療無效的非 PD-L1 選擇性的 390 例食管癌患者中，納武單抗較多西他賽或紫杉醇表現出明顯的 OS 獲益。該臨床研究（NCT02569242）相關數據正在進一步分析和整理中，非常值得期待。
阿維魯單抗作為 PD-L1 抗體分別在晚期或轉移性胃癌和食管癌三線或一線維持治療中的療效也有被探索[19-20]。JAVELIN Gastric 300 作為 3 期臨床試驗對比了阿維魯單抗和研究者選擇性化療在 371 例晚期胃癌或食管胃結合部癌中的療效，結果顯示，阿維魯單抗單藥作為三線治療對比化療并未提高患者的 OS 和 PFS[19]。然而，阿維魯單抗表現出了較好的安全性，僅有 9.2% 的患者出現≥3 級治療相關不良事件，而這個比例在化療組為 31.6%。3 期臨床試驗 JAVELIN Gastric 100 則是對比阿維魯單抗一線維持治療和化療在晚期或轉移性胃癌或食管胃結合部癌的療效，試驗（NCT02625610）正在進行中[20]。
5 國內免疫治療 3 期臨床試驗概覽
靶點為 PD-1 的腫瘤免疫治療在全球范圍內已獲批的有，默沙東 Keytruda（pembrolizumab）、BMS Opdivo（nivolumab）、賽諾菲/再生元 Libtayo（cemiplimab）、君實生物拓益（JS001，特瑞普利單抗）、信達生物的信迪利單抗（sintilimab）；靶點為 PD-L1 已獲批的有，羅氏 Tecentriq（atezolizumab）、阿斯利康 Imfinzi（durvalumab）、輝瑞/默克 Bavencio（avelumab）。其中 4 款已在中國獲批，分別為帕博麗珠單抗、納武單抗、特瑞普利單抗和信迪利單抗。
國內現針對抗 PD-1 靶點免疫治療，開展了一系列 3 期臨床試驗，這一系列研究基本針對晚期、伴有轉移或復發等情況的食管癌患者進行免疫藥物治療或聯合化療/放療。已經在“藥物臨床試驗登記與信息公示平臺”（
表1
我國藥物臨床試驗登記與信息公示平臺登記的食管癌 3 期臨床試驗
6 總結與展望
我國仍存在大量未到達滿意治療的食管癌患者，局部晚期患者治療仍是以手術為主的多學科綜合治療。抗血管生成靶向藥物和免疫治療研究及應用，為晚期食管癌人群帶來了更多的治療方案選擇。隨著臨床循證醫學證據的不斷補充和完善，對于晚期食管癌患者來說，二線免疫治療將成為新的治療標準。
利益沖突：無。
作者貢獻：冷雪峰負責論文撰寫和語言修改；羅啟余負責參考文獻查閱和論文撰寫；韓泳濤負責論文總體設計。
東亞地區尤其是中國，約 90% 食管癌為鱗狀細胞癌（鱗癌）。目前，晚期食管癌仍缺乏有效治療手段，預后較差。而免疫治療則為晚期食管癌，甚至局部晚期食管癌患者帶來曙光。美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）在 2019 年 7 月 31 日批準并公布了帕博麗珠單抗（KEYTRUDA，Merck）用于治療程序性死亡配體 1（programmed death-ligand 1，PD-L1）陽性（陽性聯合分數 CPS≥10）的復發性局部晚期或轉移性食管鱗癌（esophageal squamous carcinoma，ESCC）的二線及以上治療。本文就臨床指南推薦的食管癌免疫治療適應證，指南推薦的免疫治療藥物相關臨床試驗設計、結果及結論，以及我國已經注冊且正在開展的相關 3 期臨床試驗作一綜述。
1 食管癌免疫藥物治療原則
1.1 FDA 已獲批藥物
繼 2017 年 FDA 批準帕博麗珠單抗用于治療表達 PD-L1（CPS≥1）的接受兩種或以上治療（包括含鉑和含氟尿嘧啶的化療以及 HER2 /neu-靶向治療）后進展的復發性局部晚期或轉移性胃或胃食管結合部腺癌患者以來，2019 年 7 月 31 日，美國 FDA 批準了 KEYTRUDA（Merck）用于治療 ESCC。適用該藥治療的患者需為經過一線或多線系統性治療的復發、局部晚期或轉移性 ESCC 患者，且腫瘤表達 PD-L1（CPS≥10）。推薦帕博麗珠單抗劑量為 200 mg，每 3 周一次。這是第一個獲得 ESCC 適應證的免疫治療藥物。FDA 同時還批準了 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx kit 試劑盒用于上述適應證患者的檢測。
1.2 NCCN 指南推薦治療
美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）食管和食管胃結合部癌指南（version 2，2019）指出，免疫治療藥物 KEYTRUDA（Merck）可用于沒有局部治療指征的局部晚期和轉移性食管癌的系統性治療。推薦帕博麗珠單抗用于 PD-L1 表達（CPS≥10）的 ESCC、食管腺癌和食管胃結合部癌的二線治療；或者是 PD-L1 表達（CPS≥1）的食管和食管胃結合部腺癌的三線及維持治療。推薦劑量為 200 mg，每 21 d 一次[1-3]。
1.3 NCCN 指南推薦生物標志物檢測
1.3.1 微衛星不穩定或錯配修復檢測
微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）或錯配修復（mismatch repair，MMR）應該考慮在擬接受 PD-1 抑制劑治療的局部晚期、復發或轉移食管癌和食管胃結合部癌患者中進行檢測[4]。檢測應選取福爾馬林固定的石蠟包埋（FFPE）組織，檢測結果應根據 CAP-DNA 錯配修復生物標志物報告指南表示為微衛星高度不穩定（MSI-H）或錯配修復缺陷（dMMR）。其檢測應在臨床實驗室改進修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）批準的實驗室進行。
1.3.2 PD-L1 檢測
指南推薦考慮在擬接受 PD-1 抑制劑治療的局部晚期、復發或轉移食管癌和食管胃結合部癌患者中進行 PD-L1 檢測。其應在 CLIA 批準的實驗室對 FFPE 組織進行檢測。通過抗 PD-L1 抗體在食管或食管胃結合部癌 FFPE 組織中進行 PD-L1 蛋白的定性檢測。為了確切評估 PD-L1 表達，需要在 PD-L1 染色組織切片中查見至少 100 個腫瘤細胞。當 CPS≥1 時，則為 PD-L1 陽性表達。
1.3.3 二代測序
目前為止，被 FDA 批準用于食管和食管胃結合部癌的藥物只有帕博麗珠單抗，其應用是基于 MSI 和 PD-L1 CPS 值的檢測。雖然需要對食管和食管胃結合部癌的基因組學進一步加強了解，但還沒有足夠的證據支持使用二代測序（next-generation sequencing，NGS）作為初始診斷做臨床決策。然而，NGS 結果可用于治療的識別和/或臨床試驗入組的參考。相較于早期患者，NGS 可能在更晚分期的患者治療中凸顯其作用。
2 食管鱗癌免疫治療臨床試驗
帕博麗珠單抗得到 FDA 獲批以及 NCCN 指南推薦主要基于兩個臨床試驗，KEYNOTE-181（NCT02564263）和 KEYNOTE-180（NCT02559687）[2, 5]。
2.1 KEYNOTE-181（NCT02564263）臨床試驗
KEYNOTE-181 是帕博麗珠單抗單藥對比研究者選擇的標準治療作為食管癌患者二線治療的一項多中心、隨機、開放標簽、主動對照試驗，納入 628 例復發性局部晚期或轉移性食管癌患者，這些患者均在一線治療期間或治療后出現進展。當 HER2/neu 表達陽性時，這部分食管癌患者需要接受經批準的 HER2/neu 靶向藥物治療。所有患者都需要在中心實驗室進行腫瘤標本的 PD-L1 檢測；使用 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx kit 試劑盒檢測 PD-L1 表達。有非感染性肺炎史、需要使用類固醇藥物或當前患有肺炎、活動性自身免疫性疾病或需要免疫抑制劑治療的患者予以排除。
患者進行 1∶1 隨機分組，接受 KEYTRUDA 200 mg 治療，每 3 周一次，或研究者選擇以下任何靜脈注射化療方案：紫杉醇 80～100 mg/m2，第 1 d、第 8 d 和第 15 d，每 4 周一個循環；多西他賽 75 mg/m2，每 2 周一個循環；伊立替康 180 mg/m2，每 2 周一個循環。隨機化按腫瘤組織學分類（ESCC vs. 食管腺癌/食管胃結合部 SiewertⅠ型癌）以及地理區域（亞洲 vs. 非亞洲）分層。使用 KEYTRUDA 或化療維持治療到不可接受的毒性反應出現或疾病進展。接受 KEYTRUDA 治療但沒有疾病進展的患者可以治療長達 24 個月。每 9 周進行一次腫瘤狀態評估。主要療效結局指標是總生存期（OS），在 ESCC 患者、表達 PD-L1（CPS≥10）的腫瘤患者以及所有隨機化患者中進行評估。根據 RECIST v1.1，其它療效結局指標為無進展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）和緩解持續時間（DoR），通過獨立中心盲法評價（BICR）進行評估，調整為最多 10 個目標病灶，每個器官最多 5 個目標病灶。
結果顯示，ESCC 患者的 OS 風險比（hazard ratios，HR）為 0.77 ［95%CI（0.63，0.96）］，表達 PD-L1（CPS≥10）的腫瘤患者 HR 為 0.70 ［95%CI（0.52，0.94）］，在所有隨機患者中 HR 為 0.89 ［95%CI（0.75，1.05）］。進一步分析發現，ESCC 腫瘤表達 PD-L1（CPS≥10）的患者中，與化療相比，隨機分配到 KEYTRUDA 組的患者觀察到了 OS 的改善。
ESCC 患者 PD-L1 表達（CPS≥10）的情況下，對于接受 KEYTRUDA 的 85 例患者中有 68 例（80%）觀察到終點事件，接受化療的 82 例患者中觀察到 72 例（88%）終點事件。接受 KEYTRUDA 的患者中位 OS 為 10.3 個月，而化療組為 6.7 個月，HR 為 0.64 ［95%CI（0.46，0.90）］。接受 KEYTRUDA 治療的患者 PFS 為 3.2（2.1～4.4）個月，接受化療的患者 PFS 為 2.3（2.1～2.4）個月，HR 為 0.66 ［95%CI（0.48，0.92）］。接受 KEYTRUDA 治療的患者 ORR 為 22%，完全緩解率（CRR）為 5%（n=4），部分緩解率為 18%（n=15）；化療組患者 ORR 為 7%，CRR 為 1%（n=1），部分緩解率為 6%（n=5）。接受 KEYTRUDA 治療的患者 DoR 為 9.3（2.1+，18.8+）個月，化療組患者為 7.7（4.3，16.8+）個月。
在 KEYNOTE-181 試驗中，使用 KEYTRUDA 治療的 314 例食管癌患者 KEYTRUDA 暴露的中位持續時間為 2.1 個月（1 d～24.4 個月）。患有自身免疫疾病或需要免疫抑制劑的患者予以排除。該組食管癌患者發生的不良事件與用 KEYTRUDA 單藥治療的 2 799 例黑色素瘤或非小細胞肺癌患者相似。至少有 20%接受 KEYTRUDA 治療的患者報告了常見不良事件，包括疲勞、骨骼肌疼痛、食欲減退、瘙癢、腹瀉、惡心、皮疹、發熱、咳嗽、呼吸困難、便秘、疼痛和腹痛。
2.2 KEYNOTE-180（NCT02559687）臨床試驗
KEYNOTE-180 是帕博麗珠單抗單藥作為食管癌患者三線治療的一項單臂、開放標簽 2 期臨床試驗，招募了 121 例患有晚期/轉移性食管癌（腺癌或鱗癌）或晚期/轉移性食管胃結合部癌（腺癌）的患者，這些患者至少在既往接受過的 2 次全身治療期間或之后出現疾病進展[5]。除了免疫治療前的多線治療次數外，入組標準和劑量方案與 KEYNOTE-181 相似。
KEYNOTE-180 的主要觀察指標是 ORR 和 DoR，所有患者總的 ORR 為 9.9%，其中 65 例鱗癌患者 ORR 為 14.3%，58 例腺癌患者 ORR 為 5.2%，58 例 PD-L1 陽性和 63 例 PD-L1 陰性患者的 ORR 分別為 13.8% 和 6.3%。在 35 例表達 PD-L1（CPS≥10）的鱗癌患者中，ORR 為 20%，DoR 為（4.2～25.1+）個月，5 例（71%）患者的反應達到 6 個月或更長時間，3 例（57%）患者達到 12 個月或更長時間。共有 12.4% 的患者經歷了 3～5 級藥物相關不良反應，5 例患者或因藥物毒性而終止治療。這些結果證明，帕博麗珠單抗作為 PD-L1 高表達且經歷重度治療的食管癌患者三線或后續維持治療方案是有效且可耐受的。
3 食管胃結合部腺癌免疫治療臨床試驗
2017 年 FDA 批準帕博麗珠單抗用于治療表達 PD-L1（CPS≥1）的接受兩種或以上治療（包括含鉑和含氟尿嘧啶的化療以及 HER2 /neu-靶向治療）后進展的復發性局部晚期或轉移性胃或胃食管結合部腺癌患者。該適應證的批準主要基于 KEYNOTE-012 和 KEYNOTE-059 研究。
KEYNOTE-012 是一項多中心 1b 期臨床試驗，評估了帕博麗珠單抗在 PD-L1 陽性復發或轉移性胃癌或食管胃結合部腺癌患者的藥物活性和安全性[6]。ORR 為 22%，同時 13% 的患者出現 3～4 級治療相關副反應，包括疲乏、皰疹、甲狀腺功能減退、周圍神經感覺異常和肺炎。該研究也驗證了 KEYNOTE-059 試驗納入 259 例胃癌或食管胃結合部腺癌患者經歷雙線或多線治療后帕博麗珠單抗單藥治療的結果[3]。其結果顯示，PD-L1 陽性腫瘤（57.1%，n=143）的 ORR 為 15.5%，2% 的患者達到了完全緩解。中位 DoR 為 16.3 個月。關于 KEYNOTE-059 試驗將帕博麗珠單抗聯合化療或單藥作為一線治療的有效性研究正在進行當中（NCT02335411）[7-8]。初步結果顯示，帕博麗珠單抗單藥或聯合順鉑和氟尿嘧啶作為 PD-L1 陽性晚期胃癌和食管胃結合部癌的一線治療具有良好的抗腫瘤活性和可接受的毒性反應。帕博麗珠單抗聯合順鉑和氟尿嘧啶作為一線治療的方案也會在 KEYNOTE-590 研究中進行探索，該試驗（NCT03189719）正在招募晚期食管腺癌、ESCC 以及食管胃結合部腺癌患者[9]。
KEYNOTE-061 試驗在晚期胃癌或胃食管結合部癌接受鉑類聯合氟尿嘧啶后進展的患者中直接比較了采用帕博麗珠單抗單藥對比紫杉醇的治療效果[10]。在這項國際多中心 3 期臨床試驗中，395 例 PD-L1 陽性患者隨機接受帕博麗珠單抗（n=196）或標準劑量紫杉醇（n=199）治療。中位 OS 在帕博麗珠單抗組為 9.1 個月，紫杉醇組為 8.3 個月。中位 PFS 在兩組分別為 1.5 個月和 4.1 個月。帕博麗珠單抗組 14% 患者出現治療相關 3～5 級副反應，紫杉醇組為 35%。因此，即使帕博麗珠單抗相比紫杉醇沒能在 PD-L1 陽性晚期胃癌或食管胃結合部癌的二線治療中提高患者總生存，但帕博麗珠單抗具備更好的藥物安全性和患者耐受性。
此外，在 KEYNOTE-028 1b 期試驗中，帕博麗珠單抗用于一線治療失敗的 PD-L1 陽性晚期實體腫瘤[11]。Doi 等[11]對其中 23 例晚期食管癌患者的數據進行分析，其 ORR 為 30%，中位持續緩解時間為 15 個月。組織學亞組分析得出，鱗癌患者 ORR 為 28%，腺癌為 40%。中位 PFS 分別為 1.8 個月和 6 個月，12 個月的 PFS 分別為 30% 和 22%。中位 OS 分別為 7 個月和 6 個月，12 個月的 OS 分別為 60% 和 40%。17% 患者出現 3 級免疫相關副反應，包括食欲減退和淋巴細胞計數下降，但是沒有出現 4 級副反應的報道。
4 NCCN 指南暫未推薦的免疫治療藥物
初步研究[12-16]已證實 PD-1 抗體納武單抗（nibolumab）和抗細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4（cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）的抗體易普利單抗（ipilimumab）在晚期、復發或轉移胃食管結合部癌的有效性。雖然這些結果令人鼓舞，但指南委員會專家認為這些研究作為指南推薦仍顯得證據不足，需要進一步的研究和數據支持。
CheckMate-032 是一項評估納武單抗單藥或聯合易普利單抗在晚期或轉移性胃癌、食管癌和食管胃結合部癌有效性及安全性的 1/2 期臨床試驗[13]。無論患者 PD-L1 表達情況如何，隨機分配接受納武單抗 3 mg/kg（N3，n=59）、納武單抗 1 mg/kg+易普利單抗 3 mg/kg（N1+I3，n=49）或納武單抗 3 mg/kg+易普利單抗 1 mg/kg（N3+I1，n=52）。各組的 ORR 分別為 12%、24% 和 8%。在 PD-L1 陽性患者中，三組患者 ORR 分別為 19%、40% 和 23%。一年 PFS 分別為 8%、17% 和 10%，一年 OS 分別為 39%、35% 和 24%。3～4 級治療相關不良事件發生率分別為 17%、47% 和 27%。雖然納武單抗單藥或聯合易普利單抗被證明在晚期食管癌和胃癌治療中的有效性，但仍需要更大的 3 期臨床試驗來證實。
一項對比一線使用納武單抗+易普利單抗、納武單抗+化療以及單獨化療在晚期胃癌和食管胃結合部癌中療效的 3 期臨床試驗 CheckMate-649 正在入組中（NCT02872116）[17]。然而，由于出現較高比例的 4～5 級毒性反應，納武單抗+易普利單抗這一組已經終止試驗。非常重要的是，即使納武單抗+易普利單抗治療可能效果更佳，但易普利單抗單藥治療無論在胃癌還是食管胃結合部癌均未表現出獲益。一項 2 期臨床試驗關于易普利單抗作為胃癌或食管胃結合部癌一線化療后最佳支持治療的 2 期臨床試驗研究[14]發現，使用易普利單抗治療的患者無論在 OS 還是 PFS 均未表現出獲益。
納武單抗在亞洲人群難治性 ESCC 治療中的安全性和有效性已經得到一項單臂 2 期臨床試驗的探索（ATTRACTION-01）[12]。在納武單抗治療的 64 例患者中，中位隨訪時間為 10.8 個月，ORR 為 17.2%，中位 OS 和 PFS 分別為 10.8 個月和 1.5 個月。最常見的 3～4 級不良事件為呼吸困難（2%）、低鈉血癥（2%）、肺部感染（8%）、食欲減退（3%）、肌酸磷酸激酶升高（3%）和脫水（3%）。在 2 年的隨訪后，ORR 穩定在 17.2%，中位 DoR 為 11.17 個月[16]。估計的 1 年、1.5 年和 2 年的 OS 分別為 45.3%、25% 和 17.2%；1 年、1.5 年和 2 年的 PFS 分別為 10.3%、8.6% 和 8.6%。然而，86.2% 的患者出現了不良事件，最常見的為腹瀉（21.5%）、食欲下降（18.5%）、肺部感染（13.8%）和咳嗽（12.3%）。
已經發表的 3 期臨床試驗 ATTRACTION-2 探索了納武單抗在經過多線治療的晚期胃癌或食管胃結合部癌亞洲人群（493 例）中的安全性和有效性。結果顯示，納武單抗組對比安慰劑組 OS 顯著提高（5.26 個月 vs. 4.14 個月，HR=0.36，P<0.000 1）[15]。納武單抗組（n=330）的 12 個月 OS 為 26.2%，安慰劑組（n=163）為 10.9%。18 個月的 OS 也是納武單抗組占有，說明納武單抗在獲益患者中有較好的持續性。3～4 級治療相關不良事件包括疲乏和食欲減退，這在納武單抗治療組的比例為 10%，而安慰劑組為 4%。由于胃食管腫瘤存在的基因表達差異，該結果不一定適用于非亞洲人群[15]。因此有必要開展探索納武單抗在晚期胃食管癌腫瘤非亞洲人群中有效性的臨床隨機對照研究。
一項國際多中心隨機對照 3 期臨床試驗 AATRACTION-3 也公布了其初期結果，該試驗對比了納武單抗和化療在不可切除、晚期或復發食管癌中的療效[18]。在基于鉑類聯合氟尿嘧啶治療無效的非 PD-L1 選擇性的 390 例食管癌患者中，納武單抗較多西他賽或紫杉醇表現出明顯的 OS 獲益。該臨床研究（NCT02569242）相關數據正在進一步分析和整理中，非常值得期待。
阿維魯單抗作為 PD-L1 抗體分別在晚期或轉移性胃癌和食管癌三線或一線維持治療中的療效也有被探索[19-20]。JAVELIN Gastric 300 作為 3 期臨床試驗對比了阿維魯單抗和研究者選擇性化療在 371 例晚期胃癌或食管胃結合部癌中的療效，結果顯示，阿維魯單抗單藥作為三線治療對比化療并未提高患者的 OS 和 PFS[19]。然而，阿維魯單抗表現出了較好的安全性，僅有 9.2% 的患者出現≥3 級治療相關不良事件，而這個比例在化療組為 31.6%。3 期臨床試驗 JAVELIN Gastric 100 則是對比阿維魯單抗一線維持治療和化療在晚期或轉移性胃癌或食管胃結合部癌的療效，試驗（NCT02625610）正在進行中[20]。
5 國內免疫治療 3 期臨床試驗概覽
靶點為 PD-1 的腫瘤免疫治療在全球范圍內已獲批的有，默沙東 Keytruda（pembrolizumab）、BMS Opdivo（nivolumab）、賽諾菲/再生元 Libtayo（cemiplimab）、君實生物拓益（JS001，特瑞普利單抗）、信達生物的信迪利單抗（sintilimab）；靶點為 PD-L1 已獲批的有，羅氏 Tecentriq（atezolizumab）、阿斯利康 Imfinzi（durvalumab）、輝瑞/默克 Bavencio（avelumab）。其中 4 款已在中國獲批，分別為帕博麗珠單抗、納武單抗、特瑞普利單抗和信迪利單抗。
國內現針對抗 PD-1 靶點免疫治療，開展了一系列 3 期臨床試驗，這一系列研究基本針對晚期、伴有轉移或復發等情況的食管癌患者進行免疫藥物治療或聯合化療/放療。已經在“藥物臨床試驗登記與信息公示平臺”（
表1
我國藥物臨床試驗登記與信息公示平臺登記的食管癌 3 期臨床試驗
6 總結與展望
我國仍存在大量未到達滿意治療的食管癌患者，局部晚期患者治療仍是以手術為主的多學科綜合治療。抗血管生成靶向藥物和免疫治療研究及應用，為晚期食管癌人群帶來了更多的治療方案選擇。隨著臨床循證醫學證據的不斷補充和完善，對于晚期食管癌患者來說，二線免疫治療將成為新的治療標準。
利益沖突：無。
作者貢獻：冷雪峰負責論文撰寫和語言修改；羅啟余負責參考文獻查閱和論文撰寫；韓泳濤負責論文總體設計。
