引用本文： 龔磊, 喻晶, 呂真冰, 賈敏, 黃斌, 蒲敏, 田云鴻, 任明揚. 腹腔鏡胃癌 D2 根治術后吻合口漏的個體化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 831-835. doi: 10.7507/1007-9424.201910047 復制
吻合口漏作為胃癌根治術后最常見的嚴重并發癥之一，其嚴重性在于需要長期住院治療且病死率較高。日本內視鏡學會[1]報道，6 615 例腹腔鏡胃癌手術患者有 543 例術后出現并發癥，其中吻合口漏占 12%。一旦發生吻合口漏，若不及時妥善處理，將可能導致患者嚴重的腹膜炎或全身炎癥反應，嚴重者出現休克甚至多器官功能衰竭而死。現對四川省南充市中心醫院（以下簡稱“我院”）實施經腹腔鏡下 D2 胃癌根治術后發生的胃腸道吻合口漏患者進行回顧性分析，以探討腹腔鏡胃癌D2 根治術后胃腸道吻合口漏的個體化治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院 2016 年 5 月至 2018 年 1 月期間共實施了經腹腔鏡下胃癌 D2 根治術 220 例，共有 11 例（5.0%）患者發生了胃腸道吻合口漏。其中男 10 例，女 1 例；年齡 54～78 歲。有 6 例為近側胃切除術后發生食管胃吻合口漏，5 例為全胃切除術后發生食管空腸吻合口漏。發生吻合口漏患者中 Ⅰ A 期胃癌 1 例，Ⅱ B 期 4 例，ⅢA 期 4 例，ⅢB 期 2 例。腹腔鏡下 D2 胃癌根治術后 7 d 內發生吻合口漏 1 例，7 d 后發生吻合口漏 10 例。11 例胃腸道吻合口漏患者的具體情況見表 1。
表1
11 例腹腔鏡下胃癌 D2 根治術后吻合口漏患者的基本資料
1.2 方法
本中心按常規行腹腔鏡下 D2 胃癌根治術，術中放置雙側腹腔引流管、胃管及營養管。于根治術后第 2 天腸蠕動恢復后進行鼻飼葡萄糖液，術后第 5 天左右行消化道造影檢查若未發現特殊情況則囑患者流質飲食，術后第 7 天時囑半流質飲食（少渣、易消化），術后第 15 天時過渡為普食。術后每 3 d 復查 1 次血常規及血生化，注意結合患者的臨床癥狀、體征、實驗室、影像檢查及內鏡檢查結果觀察吻合口漏發生情況，若發生了吻合口漏，則根據漏發生的時間、漏口大小、部位、局部程度等給予個體化治療。對于沒有任何癥狀僅在術后常規消化道造影中發現者，給予禁食、禁水，持續胃腸減壓，保持腹腔引流管通暢引流，使用頭孢三代抗感染；對非全胃切除患者均使用 H2 受體阻斷劑或質子泵抑制劑控制胃酸分泌；根據患者體質量計算所需熱卡后實施腸外營養結合腸內營養。對于有全身癥狀如發熱、白細胞增高、胸腔積液、胸腔及縱隔感染、腹腔引流管引流出消化道液體者，給予禁食、禁水，保持腹腔引流管通暢引流，根據引流液培養結果選取敏感抗生素，使用生長抑素持續泵入，控制膽汁、胰液和腸液的分泌；通過胃鏡引導下經漏口放置鼻漏口引流管，其遠端置入胸腔或縱隔膿腔內，將引流管放入膿腔底部，通過鼻漏口引流管用生理鹽水行膿腔內沖洗，同時保持持續負壓吸引，與胸腔引流管形成序貫引流或單純引流，根據引流量及顏色、復查造影及胸腹部 CT 觀察漏口及膿腔的變化，逐漸向外退引流管直至退出漏口后拔除；或通過胃鏡下植入覆膜支架，以縮短漏口愈合過程。
1.3 吻合口漏的診斷及分級
1.3.1 吻合口漏的診斷
目前無診斷胃癌術后吻合口漏的金標準，主要結合臨床癥狀及相關輔助檢查，符合以下條件之一者即可診斷[2-4]：① 口服亞甲藍后于切口或腹腔引流液或腹腔穿刺液可見流出的藍色液體（也有口服石蠟油的相關報道）；② 食管造影能明確吻合口漏者（上消化道造影可見造影劑外溢）；③ CT 檢查下見對比劑從吻合口處漏至膈下、腹腔；④ 腹腔穿刺檢查見渾濁液體或含有食物殘渣；⑤ 內鏡下發現漏口。
1.3.2 吻合口漏的分級
根據日本臨床腫瘤研究組（JCOG）[5]胃癌術后并發癥分級標準將胃腸吻合口漏分為 5 級：Ⅰ級：通過口服造影劑或引流管造影發現存在小漏口（僅靠現有引流管）；Ⅱ級：需要醫療干預（如抗生素、腸內或靜脈營養支持、全腸外營養支持）；Ⅲa 級：影像學檢查引導穿刺置入引流管，包括敞開切口或重置引流管；Ⅲb 級：需要全身麻醉下干預行縫合、吻合、旁路手術、引流、腸造口術；Ⅳa 級：≥1 個器官功能不全（肺部疾病需要呼吸機輔助呼吸、腎臟疾病需要透析治療）；Ⅳb 級：膿毒癥或多器官功能障礙；Ⅴ級：死亡。
2 結果
本組 11 例吻合口漏患者中Ⅱ級漏 3 例，Ⅲa 級漏 8 例。3 例沒有任何癥狀，僅在行消化道造影時證實有吻合口漏，給予保守治療 7 d 后漏口愈合（圖 1a、1b）。8 例患者有白細胞升高、間斷發熱（體溫 38～39.5 ℃）、心率增快（110～130 次/min）、胸悶、氣促、腹腔引流管引流出含胃液或膽汁樣液體、胸腔積液伴感染等癥狀，其中 5 例患者采用在內鏡下經漏口置管沖洗同時保持負壓吸引治療 60～90 d 后漏口愈合（圖 1c、1d））；3 例患者經內鏡下覆膜支架置入治療，2 例于 30～60 d 后漏口愈合（圖 1e-1j），其中 1 例患者于術后 45 d 后死于吻合口大出血（圖 1k、1l）。
圖1
示患者治療前后的影像學檢查結果
a、b：1 例Ⅱ級漏（黑箭）患者治療前（a）和保守治療后（b）；c、d：1 例Ⅱ級漏（黑箭）患者治療前（c）和經內鏡下置管通暢引流治療后（d）；e、f：1 例Ⅱ級漏（黑箭）患者治療前（e）和覆膜支架置入治療后（f）；g、h：1 例殘胃-食管吻合口漏后竇道形成（g）及覆膜支架置入后（h）；i、j：1 例食管-空腸吻合口漏（i）和覆膜支架置入后（j）；k、l：1 例殘胃-食管吻合口漏后伴出血（k）及覆膜支架置入后（l）
3 討論
吻合口漏是胃癌 D2 根治術后早期常見并發癥之一，一般在術后 5～7 d 出現，少數在術后 2～3 d 或 10 d 左右，據不完全統計，其發病率為 1.3%～22.0%[6]，其中食管空腸吻合口漏最多見。一旦吻合口漏發生，漏口周圍組織水腫、粘連、壞死，隨著大量消化液從漏口滲出，導致患者嚴重的腹膜炎或全身炎癥反應，嚴重者出現休克甚至多器官功能衰竭而死。雖然文獻[3]報道的吻合口漏發病率跨度較大（提示其存在潛在的可控性）并且近年來臨床醫生們在預防吻合口漏方面取得了較大進展，但是出現該并發癥后，患者的預后及經濟負擔方面仍有待改善。許多研究[7-10]發現，年齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、TNM 分期、手術時間和手術醫生均是吻合口漏發生的獨立危險因素。因此，預防吻合口漏主要從控制血糖、維持內環境穩定、營養支持、規范化手術操作等方面入手。目前尚無診斷胃癌術后吻合口漏的金標準，主要是結合臨床癥狀及相關輔助檢查診斷[2-4]，一旦漏診斷明確，對其及時干預并早期治療非常重要。
目前對胃癌根治術后的吻合口漏的治療無統一的標準治療方案。由于通常漏發生后，漏口周圍組織水腫、粘連且組織表現出易損性，術后再次發生吻合口漏及不愈合幾率大，遠期發生吻合口狹窄、吻合口炎、潰瘍多見[11]，因此，多數學者更推薦非手術治療即保守治療，其具體包括[12-13]：① 立即給予禁食，持續有效的胃腸減壓；② 進行充分有效的腹腔引流，必要時多根引流管及經引流管腹腔低壓沖洗；③ 通過引流液細菌培養和藥敏試驗選擇抗生素或聯合應用抗生素；④ 加強營養支持治療，通過十二指腸營養管或空腸營養管行腸內營養，輸注紅細胞及血漿，糾正貧血及低蛋白血癥。除了基本的營養支持、應用廣譜抗生素等全身治療以外，最關鍵的是對漏口的局部處理。本研究中心的經驗是，應根據患者局部具體情況進行個體化治療。
對于胃癌根治術后吻合口漏合并胸腹腔感染的患者，傳統處理方法為再次開腹探查，清除感染壞死病灶，修補漏口，沖洗引流，但是由于吻合口周圍組織炎性水腫，若直接縫合修補，則術后再漏的風險極大。因此，目前臨床上對胃癌根治術后吻合口漏多采用保守治療。通暢引流可使大部分的吻合口漏得到愈合。吻合口漏的愈合往往不是靠漏口兩端組織的愈合，而是依靠漏口周圍組織的粘連、肉芽組織把漏口包裹，最后被消化道黏膜所覆蓋。尤其是對于胃腸道吻合口出現的中量漏，漏出的消化液對腹膜有很強的刺激性，可出現腹痛、腹脹甚至腹膜炎的表現，同時可出現包裹性積液改變，因此，保持通暢而充分的引流顯得更加重要，甚至可減少再次手術[14-19]。在引流過程中，應盡量將引流管放置在吻合口的最低處，可在 Winslow 孔（網膜孔）、脾窩各留置 1 枚引流管，也可直接留置雙套引流管，以利于在吻合口漏后進行局部沖洗，從被動引流到主動引流，提高了引流效率，對于胸腹腔包裹性積液引流效果不佳時可在介入引導下穿刺引流。由于近側胃或全胃切除術后吻合口位置往往較高，多位于縱隔內，若發生吻合口漏則多合并胸腔及縱隔膿腫，目前臨床上保守治療主要是置管通暢引流和腔內覆膜支架置入。在確診吻合口漏合并胸腔及縱隔膿腫后，應在膿腫低位放置胸腔引流管，必要時可在 CT 定位引導下放置胸腔引流管；對于后縱隔內的膿腫，常規的胸腔引流管很難放置在膿腔內，從而將引流管放置在膿腔內是引流的關鍵所在，因此，可通過內鏡引導下放置鼻漏口引流管，其優點在于通過內鏡可觀察漏口大小和位置，能將引流管準確放置在膿腔內，采取沖洗加負壓吸引方式，從而有效清洗膿腔，促進膿腔內肉芽生長及漏口愈合。若胸腔引流管與漏口引流管在同一膿腔內，沖洗液可由胸腔引流管流出[15,20-22]。本組 5 例胃腸吻合口漏患者合并縱隔及胸腔膿腫，通過引流治療 60～90 d 后漏口愈合。內鏡下置入食管支架治療食管癌吻合口漏也已經逐漸被接受和應用[23-27]。本中心近年來也采用此治療胃癌術后食管-殘胃、食管-空腸吻合口漏，也取得了良好的近期效果。理論上，應用帶膜支架經腔內封堵漏口，消化液被隔絕后不從漏口外漏，胸腔引流量短期內減少，患者可早期進食，縮短住院時間，部分患者可避免再次手術，應是目前治療吻合口漏的最理想方法，但是覆膜支架用于治療胃癌術后吻合口漏有許多不可控制的并發癥，其中最常見的是封堵不全、支架脫落或移位，從而無法起到隔絕漏口的作用[28-29]。因此，應選擇合適大小的支架很重要，需通過造影檢查來測量吻合口及殘胃的大小，以選擇合適的支架形狀及大小，確保堵漏效果，在選擇支架時，支架除覆蓋病變外，支架遠近端超出漏口各 4～5 cm。根據本中心的經驗，一般情況下可采用兩端膨大的支架，本研究中 2 例通過內鏡下覆膜支架置入治療均取得了良好的效果，其中 1 例因堵漏不全患者于術后 45 d 死于吻合口漏伴大出血，分析其原因可能與該患者術前貧血、低蛋白血癥、腫瘤分期晚、覆膜支架不匹配等因素有關。
總之，腹腔鏡胃癌根治術后吻合口漏發生的部位、時間、漏口大小、局限程度等往往差異較大，在局部處理時應根據患者的具體情況進行個體化治療。與傳統的保守治療及內鏡下經漏口置管沖洗與引流兩種方法相比，腔內覆膜支架置入具有較好的臨床預后效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔磊完成論文撰寫；喻晶和呂真冰完成病例信息收集與整理；任明揚、田云鴻、黃斌、蒲敏、賈敏、龔磊、呂真冰、喻晶等完成疾病的診治；任明揚審校論文。
倫理聲明：本研究通過了南充市中心醫院倫理委員會審批［批文編號：2015 年審（040）號］。
吻合口漏作為胃癌根治術后最常見的嚴重并發癥之一，其嚴重性在于需要長期住院治療且病死率較高。日本內視鏡學會[1]報道，6 615 例腹腔鏡胃癌手術患者有 543 例術后出現并發癥，其中吻合口漏占 12%。一旦發生吻合口漏，若不及時妥善處理，將可能導致患者嚴重的腹膜炎或全身炎癥反應，嚴重者出現休克甚至多器官功能衰竭而死。現對四川省南充市中心醫院（以下簡稱“我院”）實施經腹腔鏡下 D2 胃癌根治術后發生的胃腸道吻合口漏患者進行回顧性分析，以探討腹腔鏡胃癌D2 根治術后胃腸道吻合口漏的個體化治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院 2016 年 5 月至 2018 年 1 月期間共實施了經腹腔鏡下胃癌 D2 根治術 220 例，共有 11 例（5.0%）患者發生了胃腸道吻合口漏。其中男 10 例，女 1 例；年齡 54～78 歲。有 6 例為近側胃切除術后發生食管胃吻合口漏，5 例為全胃切除術后發生食管空腸吻合口漏。發生吻合口漏患者中 Ⅰ A 期胃癌 1 例，Ⅱ B 期 4 例，ⅢA 期 4 例，ⅢB 期 2 例。腹腔鏡下 D2 胃癌根治術后 7 d 內發生吻合口漏 1 例，7 d 后發生吻合口漏 10 例。11 例胃腸道吻合口漏患者的具體情況見表 1。
表1
11 例腹腔鏡下胃癌 D2 根治術后吻合口漏患者的基本資料
1.2 方法
本中心按常規行腹腔鏡下 D2 胃癌根治術，術中放置雙側腹腔引流管、胃管及營養管。于根治術后第 2 天腸蠕動恢復后進行鼻飼葡萄糖液，術后第 5 天左右行消化道造影檢查若未發現特殊情況則囑患者流質飲食，術后第 7 天時囑半流質飲食（少渣、易消化），術后第 15 天時過渡為普食。術后每 3 d 復查 1 次血常規及血生化，注意結合患者的臨床癥狀、體征、實驗室、影像檢查及內鏡檢查結果觀察吻合口漏發生情況，若發生了吻合口漏，則根據漏發生的時間、漏口大小、部位、局部程度等給予個體化治療。對于沒有任何癥狀僅在術后常規消化道造影中發現者，給予禁食、禁水，持續胃腸減壓，保持腹腔引流管通暢引流，使用頭孢三代抗感染；對非全胃切除患者均使用 H2 受體阻斷劑或質子泵抑制劑控制胃酸分泌；根據患者體質量計算所需熱卡后實施腸外營養結合腸內營養。對于有全身癥狀如發熱、白細胞增高、胸腔積液、胸腔及縱隔感染、腹腔引流管引流出消化道液體者，給予禁食、禁水，保持腹腔引流管通暢引流，根據引流液培養結果選取敏感抗生素，使用生長抑素持續泵入，控制膽汁、胰液和腸液的分泌；通過胃鏡引導下經漏口放置鼻漏口引流管，其遠端置入胸腔或縱隔膿腔內，將引流管放入膿腔底部，通過鼻漏口引流管用生理鹽水行膿腔內沖洗，同時保持持續負壓吸引，與胸腔引流管形成序貫引流或單純引流，根據引流量及顏色、復查造影及胸腹部 CT 觀察漏口及膿腔的變化，逐漸向外退引流管直至退出漏口后拔除；或通過胃鏡下植入覆膜支架，以縮短漏口愈合過程。
1.3 吻合口漏的診斷及分級
1.3.1 吻合口漏的診斷
目前無診斷胃癌術后吻合口漏的金標準，主要結合臨床癥狀及相關輔助檢查，符合以下條件之一者即可診斷[2-4]：① 口服亞甲藍后于切口或腹腔引流液或腹腔穿刺液可見流出的藍色液體（也有口服石蠟油的相關報道）；② 食管造影能明確吻合口漏者（上消化道造影可見造影劑外溢）；③ CT 檢查下見對比劑從吻合口處漏至膈下、腹腔；④ 腹腔穿刺檢查見渾濁液體或含有食物殘渣；⑤ 內鏡下發現漏口。
1.3.2 吻合口漏的分級
根據日本臨床腫瘤研究組（JCOG）[5]胃癌術后并發癥分級標準將胃腸吻合口漏分為 5 級：Ⅰ級：通過口服造影劑或引流管造影發現存在小漏口（僅靠現有引流管）；Ⅱ級：需要醫療干預（如抗生素、腸內或靜脈營養支持、全腸外營養支持）；Ⅲa 級：影像學檢查引導穿刺置入引流管，包括敞開切口或重置引流管；Ⅲb 級：需要全身麻醉下干預行縫合、吻合、旁路手術、引流、腸造口術；Ⅳa 級：≥1 個器官功能不全（肺部疾病需要呼吸機輔助呼吸、腎臟疾病需要透析治療）；Ⅳb 級：膿毒癥或多器官功能障礙；Ⅴ級：死亡。
2 結果
本組 11 例吻合口漏患者中Ⅱ級漏 3 例，Ⅲa 級漏 8 例。3 例沒有任何癥狀，僅在行消化道造影時證實有吻合口漏，給予保守治療 7 d 后漏口愈合（圖 1a、1b）。8 例患者有白細胞升高、間斷發熱（體溫 38～39.5 ℃）、心率增快（110～130 次/min）、胸悶、氣促、腹腔引流管引流出含胃液或膽汁樣液體、胸腔積液伴感染等癥狀，其中 5 例患者采用在內鏡下經漏口置管沖洗同時保持負壓吸引治療 60～90 d 后漏口愈合（圖 1c、1d））；3 例患者經內鏡下覆膜支架置入治療，2 例于 30～60 d 后漏口愈合（圖 1e-1j），其中 1 例患者于術后 45 d 后死于吻合口大出血（圖 1k、1l）。
圖1
示患者治療前后的影像學檢查結果
a、b：1 例Ⅱ級漏（黑箭）患者治療前（a）和保守治療后（b）；c、d：1 例Ⅱ級漏（黑箭）患者治療前（c）和經內鏡下置管通暢引流治療后（d）；e、f：1 例Ⅱ級漏（黑箭）患者治療前（e）和覆膜支架置入治療后（f）；g、h：1 例殘胃-食管吻合口漏后竇道形成（g）及覆膜支架置入后（h）；i、j：1 例食管-空腸吻合口漏（i）和覆膜支架置入后（j）；k、l：1 例殘胃-食管吻合口漏后伴出血（k）及覆膜支架置入后（l）
3 討論
吻合口漏是胃癌 D2 根治術后早期常見并發癥之一，一般在術后 5～7 d 出現，少數在術后 2～3 d 或 10 d 左右，據不完全統計，其發病率為 1.3%～22.0%[6]，其中食管空腸吻合口漏最多見。一旦吻合口漏發生，漏口周圍組織水腫、粘連、壞死，隨著大量消化液從漏口滲出，導致患者嚴重的腹膜炎或全身炎癥反應，嚴重者出現休克甚至多器官功能衰竭而死。雖然文獻[3]報道的吻合口漏發病率跨度較大（提示其存在潛在的可控性）并且近年來臨床醫生們在預防吻合口漏方面取得了較大進展，但是出現該并發癥后，患者的預后及經濟負擔方面仍有待改善。許多研究[7-10]發現，年齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、TNM 分期、手術時間和手術醫生均是吻合口漏發生的獨立危險因素。因此，預防吻合口漏主要從控制血糖、維持內環境穩定、營養支持、規范化手術操作等方面入手。目前尚無診斷胃癌術后吻合口漏的金標準，主要是結合臨床癥狀及相關輔助檢查診斷[2-4]，一旦漏診斷明確，對其及時干預并早期治療非常重要。
目前對胃癌根治術后的吻合口漏的治療無統一的標準治療方案。由于通常漏發生后，漏口周圍組織水腫、粘連且組織表現出易損性，術后再次發生吻合口漏及不愈合幾率大，遠期發生吻合口狹窄、吻合口炎、潰瘍多見[11]，因此，多數學者更推薦非手術治療即保守治療，其具體包括[12-13]：① 立即給予禁食，持續有效的胃腸減壓；② 進行充分有效的腹腔引流，必要時多根引流管及經引流管腹腔低壓沖洗；③ 通過引流液細菌培養和藥敏試驗選擇抗生素或聯合應用抗生素；④ 加強營養支持治療，通過十二指腸營養管或空腸營養管行腸內營養，輸注紅細胞及血漿，糾正貧血及低蛋白血癥。除了基本的營養支持、應用廣譜抗生素等全身治療以外，最關鍵的是對漏口的局部處理。本研究中心的經驗是，應根據患者局部具體情況進行個體化治療。
對于胃癌根治術后吻合口漏合并胸腹腔感染的患者，傳統處理方法為再次開腹探查，清除感染壞死病灶，修補漏口，沖洗引流，但是由于吻合口周圍組織炎性水腫，若直接縫合修補，則術后再漏的風險極大。因此，目前臨床上對胃癌根治術后吻合口漏多采用保守治療。通暢引流可使大部分的吻合口漏得到愈合。吻合口漏的愈合往往不是靠漏口兩端組織的愈合，而是依靠漏口周圍組織的粘連、肉芽組織把漏口包裹，最后被消化道黏膜所覆蓋。尤其是對于胃腸道吻合口出現的中量漏，漏出的消化液對腹膜有很強的刺激性，可出現腹痛、腹脹甚至腹膜炎的表現，同時可出現包裹性積液改變，因此，保持通暢而充分的引流顯得更加重要，甚至可減少再次手術[14-19]。在引流過程中，應盡量將引流管放置在吻合口的最低處，可在 Winslow 孔（網膜孔）、脾窩各留置 1 枚引流管，也可直接留置雙套引流管，以利于在吻合口漏后進行局部沖洗，從被動引流到主動引流，提高了引流效率，對于胸腹腔包裹性積液引流效果不佳時可在介入引導下穿刺引流。由于近側胃或全胃切除術后吻合口位置往往較高，多位于縱隔內，若發生吻合口漏則多合并胸腔及縱隔膿腫，目前臨床上保守治療主要是置管通暢引流和腔內覆膜支架置入。在確診吻合口漏合并胸腔及縱隔膿腫后，應在膿腫低位放置胸腔引流管，必要時可在 CT 定位引導下放置胸腔引流管；對于后縱隔內的膿腫，常規的胸腔引流管很難放置在膿腔內，從而將引流管放置在膿腔內是引流的關鍵所在，因此，可通過內鏡引導下放置鼻漏口引流管，其優點在于通過內鏡可觀察漏口大小和位置，能將引流管準確放置在膿腔內，采取沖洗加負壓吸引方式，從而有效清洗膿腔，促進膿腔內肉芽生長及漏口愈合。若胸腔引流管與漏口引流管在同一膿腔內，沖洗液可由胸腔引流管流出[15,20-22]。本組 5 例胃腸吻合口漏患者合并縱隔及胸腔膿腫，通過引流治療 60～90 d 后漏口愈合。內鏡下置入食管支架治療食管癌吻合口漏也已經逐漸被接受和應用[23-27]。本中心近年來也采用此治療胃癌術后食管-殘胃、食管-空腸吻合口漏，也取得了良好的近期效果。理論上，應用帶膜支架經腔內封堵漏口，消化液被隔絕后不從漏口外漏，胸腔引流量短期內減少，患者可早期進食，縮短住院時間，部分患者可避免再次手術，應是目前治療吻合口漏的最理想方法，但是覆膜支架用于治療胃癌術后吻合口漏有許多不可控制的并發癥，其中最常見的是封堵不全、支架脫落或移位，從而無法起到隔絕漏口的作用[28-29]。因此，應選擇合適大小的支架很重要，需通過造影檢查來測量吻合口及殘胃的大小，以選擇合適的支架形狀及大小，確保堵漏效果，在選擇支架時，支架除覆蓋病變外，支架遠近端超出漏口各 4～5 cm。根據本中心的經驗，一般情況下可采用兩端膨大的支架，本研究中 2 例通過內鏡下覆膜支架置入治療均取得了良好的效果，其中 1 例因堵漏不全患者于術后 45 d 死于吻合口漏伴大出血，分析其原因可能與該患者術前貧血、低蛋白血癥、腫瘤分期晚、覆膜支架不匹配等因素有關。
總之，腹腔鏡胃癌根治術后吻合口漏發生的部位、時間、漏口大小、局限程度等往往差異較大，在局部處理時應根據患者的具體情況進行個體化治療。與傳統的保守治療及內鏡下經漏口置管沖洗與引流兩種方法相比，腔內覆膜支架置入具有較好的臨床預后效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：龔磊完成論文撰寫；喻晶和呂真冰完成病例信息收集與整理；任明揚、田云鴻、黃斌、蒲敏、賈敏、龔磊、呂真冰、喻晶等完成疾病的診治；任明揚審校論文。
倫理聲明：本研究通過了南充市中心醫院倫理委員會審批［批文編號：2015 年審（040）號］。
