引用本文： 歐陽馳斌, 杜正貴. 保乳治療和乳房全切除對不同管腔亞型早期乳腺癌患者預后影響的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 326-336. doi: 10.7507/1007-9424.201909067 復制
已有研究[1-2]證實，早期乳腺癌采用保乳治療（breast conservation therapy，BCT）聯合放化療的綜合治療與乳房切除術（mastectomy，Mast）可獲得相近的無病生存率和總生存率。但是有資料[3-5]顯示，在早期浸潤性乳腺癌患者中接受 Mast 和 BCT 者分別有 5%～10% 和 10%～20% 在術后 10 年內可能出現腫瘤復發，從而導致遠處轉移及死亡風險增高。然而有研究[1, 6-7]發現，即使成功切除腫瘤病灶且手術切緣陰性，但乳腺癌的多灶性特性往往導致微小病灶殘留，若未給予有效應對措施仍有 30%～40% 的患者可能復發。有研究[8]發現，乳腺腫瘤的復發與許多信號通路有關，其中包括雌激素受體（ER）相關信號通路的破壞、原癌基因如人表皮生長因子受體 2（HER2）的擴增或過表達等。目前基于 ER、孕激素受體（PR）、HER2 等表達水平和腫瘤分級將乳腺癌分為 5 種亞型[9-11]：管腔 A 型，即 ER 或 PR 陽性、HER2 陰性、腫瘤分級Ⅰ級或Ⅱ級；管腔 B 型，即 ER 或 PR 陽性、HER2 陰性、腫瘤分級Ⅲ級；管腔 HER2 型，即 ER 或 PR 陽性、HER2 陽性；HER2 過表達型，即 ER 和 PR 陰性、HER2 過表達；三陰性乳腺癌（TNBC）型，即 ER、PR、HER2 均為陰性。有文獻[12-13]報道，管腔 A/B 型乳腺癌患者更易獲得良好預后，其復發率低于 HER2 過表達型和 TNBC 型 2～3 倍，Lowery 等[14]針對 BCT 或 Mast 治療后不同分子亞型乳腺癌患者的局部區域復發進行了一項系統研究也驗證了此觀點。然而，這項研究未能探討手術決策是否會影響管腔型乳腺癌的復發和長期生存以及不同管腔亞型接受不同手術方式對預后的影響。基于此，本研究擬對此開展 meta 分析，旨在進一步評價 BCT 和 Mast 對早期管腔型乳腺癌患者預后的影響。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究或隊列研究。
1.1.2 研究對象
早期管腔型乳腺癌患者。
1.1.3 干預措施
患者接受 BCT 和（或）Mast 治療。
1.1.4 結局指標
腫瘤局部區域復發、局部復發、遠處轉移、無病生存和總生存情況。
1.1.5 排除標準
① 病例對照研究、案例報告、綜述、會議摘要等文獻；② 重復發表文獻；③ 未提供精確事件發生數或事件比率以及總樣本量導致研究數據不能提取。
1.2 文獻檢索策略
通過計算機在 PubMed、Embase、Web of Science、中國知識基礎設施工程（簡稱“中國知網，CNKI”）、萬方、維普等數據庫中進行文獻檢索，檢索時限從建庫至 2019 年 9 月。中文以“乳房切除、保乳、早期乳腺癌、管腔、預后”等為主題詞，英文以“BCT、Mast、breast cancer、luminal、prognosis”等為主題詞同時輔以自由詞進行檢索。此外，對部分文獻的參考文獻進行了人工檢索。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、數據提取與文獻質量評價
由兩名專業人員依據納入和排除標準，經閱讀題目、摘要和全文，選擇符合要求的文獻，意見不統一時通過討論解決。兩人獨立提取目標研究資料，包括第一作者、出版年份、國家、研究持續時間、總樣本量、事件樣本量、中位隨訪時間等。參考 Jadad 評分對 RCT 文獻及采用紐卡斯爾-渥太華風險評分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分對隊列研究進行質量評價[15]。
1.4 統計學方法
采用 Review Manager 5.3 和 Stata 12.0 統計軟件進行 meta 分析。對每項結局變量計算比值比（odds ratio，OR）、95% 可信區間（95% confidence interval，95% CI）和 P 值，檢驗水準 α=0.05。對不同研究間進行異質性評估（檢驗水準 α=0.1），當異質性檢驗無統計學意義（P>0.1，I2<50%）時使用固定效應模型整合數據；當異質性檢驗有統計學意義（P≤0.1，I2≥50%）時使用隨機效應模型整合數據[16]。通過創建具有 95% CI 的漏斗圖來評估發表偏倚，如果數據均勻地排列于漏斗圖左右兩側，則表示沒有明顯的不對稱性，不存在明顯的出版偏倚，如果漏斗圖欠對稱，則表示存在明顯的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 753 篇文獻，排除重復、評論、案例報告、會議摘要及會議論文后，剩余 346 篇按納入和排除標準通過標題和摘要進行篩選，共有 53 篇文獻進入全文閱讀，排除不符合納入標準的文獻，最終納入 25 篇文獻[13, 17-40]，均是英文文獻，其中包括同時研究 BCT 與 Mast 的 RCT 文獻 5 篇，BCT 隊列研究 13 篇，Mast 隊列研究 7 篇，共 13 032 例病例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻特征分析
納入研究的基本特征見表 1。文獻來自中國、加拿大、美國、韓國、土耳其、奧地利、丹麥、法國、澳大利亞、意大利、新西蘭、新加坡及日本共 13 個國家，出版時間 1997–2018 年，樣本量 45～2 202（中位數 442）。關于局部區域復發研究 16 篇[20-28, 30-34, 36, 38]，局部復發研究 8 篇[13, 17, 19, 26, 29, 35, 37, 40]，遠處轉移研究 10 篇[20, 23-24, 26, 29, 33-35, 37, 39]，無病生存率研究 3 篇[18, 33, 37]，總生存率研究 5 篇[18, 24, 26, 34, 39]。
表1
納入研究的基本特征及文獻質量評價
2.3 meta 分析結果
2.3.1 局部區域復發率
結果見表 2 及圖 2-6。管腔亞型早期乳腺癌患者采用 BCT 和 Mast 治療后的局部區域復發率比較差異無統計學意義 ［異質性檢驗：I2=0，P=0.84，采用固定效應模型；OR=0.84，95% CI（0.43，1.64），P=0.61，見圖 2］；對于管腔 A 型和 B 型患者 ［OR=0.74，95% CI（0.48，1.13），P=0.16，見圖 3］ 以及管腔 A/B 型和管腔 HER2 型 ［OR=0.56，95% CI（0.25，1.28），P=0.17，見圖 4］ 采用 BCT 治療后的局部區域復發率比較差異均無統計學意義；而對于管腔 A 型和管腔 A/B 型患者采用 Mast 治療后的局部區域復發率分別明顯低于管腔 B 型 ［OR= 0.58，95% CI（0.36，0.92），P=0.02，見圖 5］ 和管腔 HER2 型 ［OR=0.43，95% CI（0.25，0.76），P=0.004，見圖 6］。
表2
BTC 和 Mast 治療管腔亞型早期乳腺癌患者結局指標比較的異質性檢驗結果
圖2
BCT 與 Mast 治療管腔亞型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖3
BCT 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖4
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖5
Mast 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖6
Mast 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
2.3.2 局部復發率
結果見表 2 及圖 7-9。采用 BCT 和 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者術后局部復發率均分別明顯低管腔 B 型 ［BCT：OR=0.61，95% CI（0.46，0.81），P=0.000 7，見圖 7；Mast：OR=0.56，95% CI（0.38，0.83），P=0.004，見圖 8］；采用 BCT 治療管腔 A/B 型和管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較差異無統計學意義 ［OR=1.12，95% CI（0.57，2.20），P=0.75，見圖 9］。
圖7
BCT 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較的 meta 分析結果
圖8
Mast 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較的 meta 分析結果
圖9
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較的 meta 分析結果
2.3.3 遠處轉移率
結果見表 2 及圖 10-12。采用 BCT 和 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率均明顯低于管腔 B 型 ［BCT：OR=0.53，95% CI（0.41，0.69），P<0.000 01，見圖 10；Mast：OR=0.58，95% CI（0.40，0.84），P=0.004，見圖 11］；采用 BCT 治療管腔 A/B 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率明顯低于管腔 HER2 型 ［OR=0.56，95% CI（0.35，0.90），P=0.02，見圖 12］。
圖10
BCT 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率比較的 meta 分析結果
圖11
Mast 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率比較的 meta 分析結果
圖12
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率比較的 meta 分析結果
2.3.4 無病生存率
結果見表 2 及圖 13 和圖 14。采用 BCT 治療管腔 A 型和 A/B 型早期乳腺癌患者術后無病生存率均分別明顯高于管腔 B 型 ［OR=0.59，95% CI（0.36，0.96），P=0.03，見圖 13］ 和管腔 HER2 型 ［OR=0.47，95% CI（0.27，0.83），P=0.009，見圖 14］。
圖13
BCT 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后無病生存率比較的 meta 分析結果
圖14
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后無病生存率比較的 meta 分析結果
2.3.5 總生存率
結果見表 2 及圖 15 和圖 16。采用 BCT 和 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者術后總生存率均明顯高于管腔 B 型 ［BCT：OR=0.65，95% CI（0.42，0.99），P=0.05，見圖 15；Mast：OR=0.62，95% CI（0.43，0.89），P=0.009，見圖 16］。
圖15
BCT 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后總生存率比較的 meta 分析結果
圖16
Mast 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后總生存率比較的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚識別
對納入文獻較多（>7 條）的指標通過繪制漏斗圖觀察發表偏倚，結果顯示，漏斗圖基本對稱（圖 17），提示結果受文獻發表偏倚的影響較小。
圖17
示接受 BCT 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后的局部區域復發率比較（a）和管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后的遠處轉移率比較（b）的漏斗圖
3 討論
乳腺癌根據不同的分子表型在腫瘤侵襲性和對系統治療的反應性方面呈現出不同的治療效果[10, 41-42]。現階段，由于相關數據有限，尚未能證明分子亞型可作為預測早期乳腺癌局部區域復發的可靠因素[43]。雖然已有一些研究試圖就此問題做出評估，但其結論仍然值得懷疑，主要是因為患者群體存在異質性或手術策略存在缺陷，如多數是以 BCT 或 Mast 單一手術方法進行孤立隊列研究[12, 24, 44-45]。盡管如此，既往研究結論多認為 BCT 與 Mast 治療早期乳腺癌在無病生存率和總生存率方面具有等效性，但其對于早期管腔型乳腺癌患者復發和長期生存的影響是否有明顯差異呢？本研究對此進行了 meta 分析。
從復發方面看，本 meta 分析結果顯示，采用 BCT 與 Mast 治療早期管腔型乳腺癌在局部區域復發率方面基本接近，然而進一步對分子亞型進行分析發現，采用 BCT 治療管腔 A 型和管腔 B 型以及將 A 型和 B 型合并一起與管腔 HER2 型進行比較分析的結果均未發現其局部區域復發率比較差異有學意義；但是結果發現，若采用 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者的局部區域復發率明顯低于管腔 B 型，且將管腔 A 型和 B 型合并一起分析時也發現其明顯低于管腔 HER2 型。另外，結果發現，無論采用 BCT 或 Mast 治療管腔 A 型患者的局部復發率明顯低于管腔 B 型，這與 Voduc 等[13]開展的大宗病例（2 202 例）研究得出的結論基本一致。
從遠處轉移情況看，meta 分析結果顯示，無論采用何種手術策略（BCT 或 Mast）治療管腔 A 型早期乳腺癌的遠處轉移率均明顯低于管腔 B 型，但發現管腔 HER2 型早期乳腺癌患者在接受 BCT 治療后較管腔 A/B 型患者預后進一步惡化，這在與既往研究[35]得出的結論存在一定程度的差異。Sanpaolo 等[35]的研究發現，在接受 BCT 治療后管腔 A 型早期乳腺癌患者的 5 年遠處轉移率發生率比較差異并無統計學意義（11.4% 比 16.1%）；然而在對同時接受 BCT 和激素治療的管腔 A 型和管腔 B 型患者的早期乳腺癌研究[10, 41]中發現，管腔 A 型患者的 5 年遠處轉移率較管腔 B 型明顯降低。Ihemelandu 等[24]和 Wu 等[39]在對于接受 Mast 治療的管腔 A 型和管腔 B 型早期乳腺癌患者進行研究發現，管腔 A 型和 B 型患者間的遠處轉移率比較差異無統計學意義。
在總生存率和無瘤生存率方面，meta 分析結果顯示，無論采用何種手術策略（BCT 或 Mast）治療，管腔 A 型早期乳腺癌患者的總生存率較管腔 B 型患者更加理想，結果提示，在被診斷為管腔 A 型的早期乳腺癌患者選擇 BCT 作為治療干預策略也能獲得滿意的無病生存率，這與其他研究結論也基本一致。在 Kaiser 等[26]發起的一項以 10 年總生存率為研究終點的長期臨床試驗中發現，接受 BCT 治療的管腔 A 型乳腺癌患者的總生存率高于管腔 B 型（89.1% 比 83.2%，P=0.04）；Jia 等[33]的研究則表明，管腔 A 型乳腺癌患者較管腔 B 型和管腔 HER2 型可獲得更好的無瘤生存率（87.4% 比 82.6%，P=0.04；87.4% 比 74.8%，P=0.006）。
雖然本研究納入的文獻質量普遍較高，但也有一定局限性。第 1，納入的研究中 RCT 研究仍不多，可能產生部分與研究設計相關的偏倚；第 2，由于大部分研究未報道單獨 Mast 或 BCT 與放療或化療聯合治療的比較分析，因此無法進行相關 meta 分析，難以準確評價放化療等輔助治療的作用。總之，從本 meta 分析結果看，對于早期管腔型乳腺癌，接受 BCT 或 Mast 治療后的局部區域復發率相近；無論選擇何種治療策略（BCT 或 Mast），管腔 A 型早期乳腺癌患者更易獲得相對理想的臨床預后效果；對于接受 BCT 治療而言，管腔 HER2 型早期乳腺癌患者的預后最差。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜正貴進行課題指導及設計；歐陽馳斌進行文獻收集、數據分析以及論文撰寫工作。
已有研究[1-2]證實，早期乳腺癌采用保乳治療（breast conservation therapy，BCT）聯合放化療的綜合治療與乳房切除術（mastectomy，Mast）可獲得相近的無病生存率和總生存率。但是有資料[3-5]顯示，在早期浸潤性乳腺癌患者中接受 Mast 和 BCT 者分別有 5%～10% 和 10%～20% 在術后 10 年內可能出現腫瘤復發，從而導致遠處轉移及死亡風險增高。然而有研究[1, 6-7]發現，即使成功切除腫瘤病灶且手術切緣陰性，但乳腺癌的多灶性特性往往導致微小病灶殘留，若未給予有效應對措施仍有 30%～40% 的患者可能復發。有研究[8]發現，乳腺腫瘤的復發與許多信號通路有關，其中包括雌激素受體（ER）相關信號通路的破壞、原癌基因如人表皮生長因子受體 2（HER2）的擴增或過表達等。目前基于 ER、孕激素受體（PR）、HER2 等表達水平和腫瘤分級將乳腺癌分為 5 種亞型[9-11]：管腔 A 型，即 ER 或 PR 陽性、HER2 陰性、腫瘤分級Ⅰ級或Ⅱ級；管腔 B 型，即 ER 或 PR 陽性、HER2 陰性、腫瘤分級Ⅲ級；管腔 HER2 型，即 ER 或 PR 陽性、HER2 陽性；HER2 過表達型，即 ER 和 PR 陰性、HER2 過表達；三陰性乳腺癌（TNBC）型，即 ER、PR、HER2 均為陰性。有文獻[12-13]報道，管腔 A/B 型乳腺癌患者更易獲得良好預后，其復發率低于 HER2 過表達型和 TNBC 型 2～3 倍，Lowery 等[14]針對 BCT 或 Mast 治療后不同分子亞型乳腺癌患者的局部區域復發進行了一項系統研究也驗證了此觀點。然而，這項研究未能探討手術決策是否會影響管腔型乳腺癌的復發和長期生存以及不同管腔亞型接受不同手術方式對預后的影響。基于此，本研究擬對此開展 meta 分析，旨在進一步評價 BCT 和 Mast 對早期管腔型乳腺癌患者預后的影響。
1 資料與方法
1.1 文獻納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究或隊列研究。
1.1.2 研究對象
早期管腔型乳腺癌患者。
1.1.3 干預措施
患者接受 BCT 和（或）Mast 治療。
1.1.4 結局指標
腫瘤局部區域復發、局部復發、遠處轉移、無病生存和總生存情況。
1.1.5 排除標準
① 病例對照研究、案例報告、綜述、會議摘要等文獻；② 重復發表文獻；③ 未提供精確事件發生數或事件比率以及總樣本量導致研究數據不能提取。
1.2 文獻檢索策略
通過計算機在 PubMed、Embase、Web of Science、中國知識基礎設施工程（簡稱“中國知網，CNKI”）、萬方、維普等數據庫中進行文獻檢索，檢索時限從建庫至 2019 年 9 月。中文以“乳房切除、保乳、早期乳腺癌、管腔、預后”等為主題詞，英文以“BCT、Mast、breast cancer、luminal、prognosis”等為主題詞同時輔以自由詞進行檢索。此外，對部分文獻的參考文獻進行了人工檢索。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、數據提取與文獻質量評價
由兩名專業人員依據納入和排除標準，經閱讀題目、摘要和全文，選擇符合要求的文獻，意見不統一時通過討論解決。兩人獨立提取目標研究資料，包括第一作者、出版年份、國家、研究持續時間、總樣本量、事件樣本量、中位隨訪時間等。參考 Jadad 評分對 RCT 文獻及采用紐卡斯爾-渥太華風險評分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分對隊列研究進行質量評價[15]。
1.4 統計學方法
采用 Review Manager 5.3 和 Stata 12.0 統計軟件進行 meta 分析。對每項結局變量計算比值比（odds ratio，OR）、95% 可信區間（95% confidence interval，95% CI）和 P 值，檢驗水準 α=0.05。對不同研究間進行異質性評估（檢驗水準 α=0.1），當異質性檢驗無統計學意義（P>0.1，I2<50%）時使用固定效應模型整合數據；當異質性檢驗有統計學意義（P≤0.1，I2≥50%）時使用隨機效應模型整合數據[16]。通過創建具有 95% CI 的漏斗圖來評估發表偏倚，如果數據均勻地排列于漏斗圖左右兩側，則表示沒有明顯的不對稱性，不存在明顯的出版偏倚，如果漏斗圖欠對稱，則表示存在明顯的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 753 篇文獻，排除重復、評論、案例報告、會議摘要及會議論文后，剩余 346 篇按納入和排除標準通過標題和摘要進行篩選，共有 53 篇文獻進入全文閱讀，排除不符合納入標準的文獻，最終納入 25 篇文獻[13, 17-40]，均是英文文獻，其中包括同時研究 BCT 與 Mast 的 RCT 文獻 5 篇，BCT 隊列研究 13 篇，Mast 隊列研究 7 篇，共 13 032 例病例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入文獻特征分析
納入研究的基本特征見表 1。文獻來自中國、加拿大、美國、韓國、土耳其、奧地利、丹麥、法國、澳大利亞、意大利、新西蘭、新加坡及日本共 13 個國家，出版時間 1997–2018 年，樣本量 45～2 202（中位數 442）。關于局部區域復發研究 16 篇[20-28, 30-34, 36, 38]，局部復發研究 8 篇[13, 17, 19, 26, 29, 35, 37, 40]，遠處轉移研究 10 篇[20, 23-24, 26, 29, 33-35, 37, 39]，無病生存率研究 3 篇[18, 33, 37]，總生存率研究 5 篇[18, 24, 26, 34, 39]。
表1
納入研究的基本特征及文獻質量評價
2.3 meta 分析結果
2.3.1 局部區域復發率
結果見表 2 及圖 2-6。管腔亞型早期乳腺癌患者采用 BCT 和 Mast 治療后的局部區域復發率比較差異無統計學意義 ［異質性檢驗：I2=0，P=0.84，采用固定效應模型；OR=0.84，95% CI（0.43，1.64），P=0.61，見圖 2］；對于管腔 A 型和 B 型患者 ［OR=0.74，95% CI（0.48，1.13），P=0.16，見圖 3］ 以及管腔 A/B 型和管腔 HER2 型 ［OR=0.56，95% CI（0.25，1.28），P=0.17，見圖 4］ 采用 BCT 治療后的局部區域復發率比較差異均無統計學意義；而對于管腔 A 型和管腔 A/B 型患者采用 Mast 治療后的局部區域復發率分別明顯低于管腔 B 型 ［OR= 0.58，95% CI（0.36，0.92），P=0.02，見圖 5］ 和管腔 HER2 型 ［OR=0.43，95% CI（0.25，0.76），P=0.004，見圖 6］。
表2
BTC 和 Mast 治療管腔亞型早期乳腺癌患者結局指標比較的異質性檢驗結果
圖2
BCT 與 Mast 治療管腔亞型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖3
BCT 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖4
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖5
Mast 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
圖6
Mast 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部區域復發率比較的 meta 分析結果
2.3.2 局部復發率
結果見表 2 及圖 7-9。采用 BCT 和 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者術后局部復發率均分別明顯低管腔 B 型 ［BCT：OR=0.61，95% CI（0.46，0.81），P=0.000 7，見圖 7；Mast：OR=0.56，95% CI（0.38，0.83），P=0.004，見圖 8］；采用 BCT 治療管腔 A/B 型和管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較差異無統計學意義 ［OR=1.12，95% CI（0.57，2.20），P=0.75，見圖 9］。
圖7
BCT 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較的 meta 分析結果
圖8
Mast 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較的 meta 分析結果
圖9
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后局部復發率比較的 meta 分析結果
2.3.3 遠處轉移率
結果見表 2 及圖 10-12。采用 BCT 和 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率均明顯低于管腔 B 型 ［BCT：OR=0.53，95% CI（0.41，0.69），P<0.000 01，見圖 10；Mast：OR=0.58，95% CI（0.40，0.84），P=0.004，見圖 11］；采用 BCT 治療管腔 A/B 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率明顯低于管腔 HER2 型 ［OR=0.56，95% CI（0.35，0.90），P=0.02，見圖 12］。
圖10
BCT 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率比較的 meta 分析結果
圖11
Mast 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率比較的 meta 分析結果
圖12
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后遠處轉移率比較的 meta 分析結果
2.3.4 無病生存率
結果見表 2 及圖 13 和圖 14。采用 BCT 治療管腔 A 型和 A/B 型早期乳腺癌患者術后無病生存率均分別明顯高于管腔 B 型 ［OR=0.59，95% CI（0.36，0.96），P=0.03，見圖 13］ 和管腔 HER2 型 ［OR=0.47，95% CI（0.27，0.83），P=0.009，見圖 14］。
圖13
BCT 治療管腔 A 與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后無病生存率比較的 meta 分析結果
圖14
BCT 治療管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后無病生存率比較的 meta 分析結果
2.3.5 總生存率
結果見表 2 及圖 15 和圖 16。采用 BCT 和 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者術后總生存率均明顯高于管腔 B 型 ［BCT：OR=0.65，95% CI（0.42，0.99），P=0.05，見圖 15；Mast：OR=0.62，95% CI（0.43，0.89），P=0.009，見圖 16］。
圖15
BCT 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后總生存率比較的 meta 分析結果
圖16
Mast 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后總生存率比較的 meta 分析結果
2.4 發表偏倚識別
對納入文獻較多（>7 條）的指標通過繪制漏斗圖觀察發表偏倚，結果顯示，漏斗圖基本對稱（圖 17），提示結果受文獻發表偏倚的影響較小。
圖17
示接受 BCT 治療管腔 A 型與管腔 B 型早期乳腺癌患者術后的局部區域復發率比較（a）和管腔 A/B 型與管腔 HER2 型早期乳腺癌患者術后的遠處轉移率比較（b）的漏斗圖
3 討論
乳腺癌根據不同的分子表型在腫瘤侵襲性和對系統治療的反應性方面呈現出不同的治療效果[10, 41-42]。現階段，由于相關數據有限，尚未能證明分子亞型可作為預測早期乳腺癌局部區域復發的可靠因素[43]。雖然已有一些研究試圖就此問題做出評估，但其結論仍然值得懷疑，主要是因為患者群體存在異質性或手術策略存在缺陷，如多數是以 BCT 或 Mast 單一手術方法進行孤立隊列研究[12, 24, 44-45]。盡管如此，既往研究結論多認為 BCT 與 Mast 治療早期乳腺癌在無病生存率和總生存率方面具有等效性，但其對于早期管腔型乳腺癌患者復發和長期生存的影響是否有明顯差異呢？本研究對此進行了 meta 分析。
從復發方面看，本 meta 分析結果顯示，采用 BCT 與 Mast 治療早期管腔型乳腺癌在局部區域復發率方面基本接近，然而進一步對分子亞型進行分析發現，采用 BCT 治療管腔 A 型和管腔 B 型以及將 A 型和 B 型合并一起與管腔 HER2 型進行比較分析的結果均未發現其局部區域復發率比較差異有學意義；但是結果發現，若采用 Mast 治療管腔 A 型早期乳腺癌患者的局部區域復發率明顯低于管腔 B 型，且將管腔 A 型和 B 型合并一起分析時也發現其明顯低于管腔 HER2 型。另外，結果發現，無論采用 BCT 或 Mast 治療管腔 A 型患者的局部復發率明顯低于管腔 B 型，這與 Voduc 等[13]開展的大宗病例（2 202 例）研究得出的結論基本一致。
從遠處轉移情況看，meta 分析結果顯示，無論采用何種手術策略（BCT 或 Mast）治療管腔 A 型早期乳腺癌的遠處轉移率均明顯低于管腔 B 型，但發現管腔 HER2 型早期乳腺癌患者在接受 BCT 治療后較管腔 A/B 型患者預后進一步惡化，這在與既往研究[35]得出的結論存在一定程度的差異。Sanpaolo 等[35]的研究發現，在接受 BCT 治療后管腔 A 型早期乳腺癌患者的 5 年遠處轉移率發生率比較差異并無統計學意義（11.4% 比 16.1%）；然而在對同時接受 BCT 和激素治療的管腔 A 型和管腔 B 型患者的早期乳腺癌研究[10, 41]中發現，管腔 A 型患者的 5 年遠處轉移率較管腔 B 型明顯降低。Ihemelandu 等[24]和 Wu 等[39]在對于接受 Mast 治療的管腔 A 型和管腔 B 型早期乳腺癌患者進行研究發現，管腔 A 型和 B 型患者間的遠處轉移率比較差異無統計學意義。
在總生存率和無瘤生存率方面，meta 分析結果顯示，無論采用何種手術策略（BCT 或 Mast）治療，管腔 A 型早期乳腺癌患者的總生存率較管腔 B 型患者更加理想，結果提示，在被診斷為管腔 A 型的早期乳腺癌患者選擇 BCT 作為治療干預策略也能獲得滿意的無病生存率，這與其他研究結論也基本一致。在 Kaiser 等[26]發起的一項以 10 年總生存率為研究終點的長期臨床試驗中發現，接受 BCT 治療的管腔 A 型乳腺癌患者的總生存率高于管腔 B 型（89.1% 比 83.2%，P=0.04）；Jia 等[33]的研究則表明，管腔 A 型乳腺癌患者較管腔 B 型和管腔 HER2 型可獲得更好的無瘤生存率（87.4% 比 82.6%，P=0.04；87.4% 比 74.8%，P=0.006）。
雖然本研究納入的文獻質量普遍較高，但也有一定局限性。第 1，納入的研究中 RCT 研究仍不多，可能產生部分與研究設計相關的偏倚；第 2，由于大部分研究未報道單獨 Mast 或 BCT 與放療或化療聯合治療的比較分析，因此無法進行相關 meta 分析，難以準確評價放化療等輔助治療的作用。總之，從本 meta 分析結果看，對于早期管腔型乳腺癌，接受 BCT 或 Mast 治療后的局部區域復發率相近；無論選擇何種治療策略（BCT 或 Mast），管腔 A 型早期乳腺癌患者更易獲得相對理想的臨床預后效果；對于接受 BCT 治療而言，管腔 HER2 型早期乳腺癌患者的預后最差。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：杜正貴進行課題指導及設計；歐陽馳斌進行文獻收集、數據分析以及論文撰寫工作。
