引用本文： 王琳, 林宗武, 奚俊杰, 徐松濤, 王群. 腋下單孔胸腔鏡治療手汗癥合并胸腔粘連的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 323-326. doi: 10.7507/1007-4848.201904025 復制
胸腔鏡下行胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治療手汗癥唯一長期有效的微創方法。近年來，隨著社會經濟高速發展和年輕人對生活質量的高要求，要求手術的手汗癥患者日益增多[1-2]。盡管 ETS 可能帶來代償性多汗等并發癥，但研究[3]表明，即使有這些并發癥的存在，患者的生活質量仍然有所提高。腋下切口隱蔽，對美觀要求高的年輕人也很容易接受[4-9]。但胸腔粘連顯然已經成為腋下單孔 ETS 的最大障礙。盡管術前我們常規行胸部 CT 掃描排除明顯的胸膜疾病，但在行腋下單孔 ETS 時仍發現不少胸腔粘連。本文旨在分析胸腔粘連情況下如何使用單孔胸腔鏡順利完成手術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 1 月至 2018 年 7 月，我院共收治手汗癥患者 184 例。手汗癥診斷標準為，至少 6 個月無明顯原因局部過度出汗并至少有以下特征中的兩種：雙側對稱、影響日常生活、每周至少發生 1 次、發病年齡低于 25 歲、家族史、睡眠期間停止出汗[10]。重度手汗癥患者 180 例，中度手汗癥患者 4 例。所有患者均無胸腔手術史，無胸部外傷史。由于術者不同，184 例患者中采用腋下單孔胸腔鏡治療的共 168 例，其中男 77 例、女 91 例，年齡 14～41（24.3±5.4）歲。術前全部常規行胸部 CT 平掃檢查，確認無明顯胸膜疾患，提示胸膜稍增厚者 12 例。術中觀察到胸腔嚴重粘連者 4 例，部分輕微粘連者 12 例。
1.2 手術方法
患者全部采用全身麻醉，單腔氣管插管。術中患者取半坐位，雙手外展。切口取腋窩生毛區或者皮膚皺褶處，長約 5 ~ 7 mm。切開皮膚后，暫停呼吸，使用 5 mm 強生一次性穿刺器穿刺進胸腔。予 8 mm Hg 人工氣胸，使肺塌陷后方便手術。根據中國手汗癥指南[11]建議，手術按先右后左的順序進行。置入 30 度胸腔鏡后退出胸腔穿刺器懸于胸腔鏡上。將電凝鉤緊貼胸腔鏡從同一切口置入胸腔。找到脊柱旁的交感神經干，確認第 3、4、5 肋位置，根據患者有無腋汗及患者的要求，于第 3 肋或第 4 肋表面切斷交感神經干，并往外燒灼 2 cm 左右，有腋汗的患者加切第 5 肋表面的交感神經干。操作結束后，于胸腔穿刺器中置入 12F 導尿管，拔除胸腔穿刺器，將導尿管外面一端置入裝有生理鹽水的容器中，構成臨時的胸腔閉式引流。囑麻醉師充分膨肺排氣，不再漏氣時拔除引流管，縫合切口。有持續漏氣者或嚴重胸腔致密粘連者，則放置胸腔閉式引流管。切口予 4-0 薇蕎線皮內縫合。
對于全胸腔粘連者，使用胸腔穿刺器穿入時在突破感后沒有明顯落空感，此時置入胸腔鏡后可見胸腔粘連，確認胸腔穿刺器已到達胸膜腔后給予人工氣胸。使用胸腔鏡本身于穿刺孔周圍作鈍性分離，分離出一個小腔后退出胸腔穿刺器掛于胸腔鏡上，于胸腔鏡旁置入電凝鉤，逐步分離胸腔粘連。分離粘連時，利用人工氣胸所帶來的牽拉力輔助，必要時停止呼吸，間斷插入胸腔穿刺器予人工氣胸。胸頂部嚴重粘連的患者不予分離，而根據奇靜脈弓或者主動脈弓來判斷肋骨為第幾肋。
1.3 術后處理
如果術中未放置胸腔閉式引流管，則術后第 2 d 或者當天下午復查胸部 X 線片，無明顯血氣胸則準予出院。有胸腔閉式引流者待無漏氣后再拔除胸腔引流管。
2 結果
168 例患者共 336 側胸腔，16 側胸腔有上半胸腔粘連，且全部為一側粘連，其中 4 側為嚴重粘連，均發生于右側。16 例胸腔粘連者術前的 CT 并未有相關提示。4 例嚴重胸腔粘連者中，1 例為全胸腔膜狀粘連，3 例為致密的束帶狀粘連。胸腔粘連患者均于單孔下完成手術操作，未有加操作孔者。1 例致密粘連者計劃行 R4 切斷，但因分離粘連后第 4 肋表面無法識別交感神經干及周圍血管，故改行 R3 切斷；見圖 1。胸腔致密粘連者一側手術時間為 38～72 min，無粘連者一側手術時間為 3～5 min。非胸腔致密粘連者均未放置胸腔引流管，4 例胸腔致密粘連者術后放置胃管作胸腔引流，其中 3 例于術后第 1 d 拔除胸腔引流管，1 例因術后肺漏氣于術后第 11 d 拔除胸腔引流管。4 例嚴重胸腔粘連者，1 例延遲到第 12 d 出院，余 3 例患者均于術后第 1 d 出院。而另外 164 例輕微胸腔粘連或者無粘連者均于手術次日或手術當天下午順利出院。出院時手汗均得到控制。
圖1
因粘連致第 4 肋表面神經血管無法分辨
3 討論
近年來，ETS 微創治療手汗癥在國內外已廣泛開展，國內外專家已經基本達成共識，即保留 R2 的交感神經干切斷術能夠明顯降低術后代償性出汗[12-13]。隨著手術創傷越來越小，疤痕越來越隱蔽，手汗癥患者對手術的需求越來越多。而胸腔粘連對胸腔手術而言一直以來都是最大的障礙。有文獻[12]報道，由于嚴重的胸腔粘連，導致胸腔手術取消。因此，如果不能很好地處理術中粘連，將造成手術中止，增加切口或者導致無法接受的中轉開胸，這都會顯著加劇患者術后焦慮繼而延長代償性多汗的持續時間，從而影響手術效果[14]。而在既往的文獻報道中鮮有關于胸腔粘連處理的描述。
術前的胸部 CT 檢查能夠篩選有胸腔粘連的患者。有既往胸部手術史的患者需慎重選擇手術，尤其是氣胸手術的患者。本組中有 1 例患者曾發生過氣胸，但未手術治療、未放置胸腔引流管，術中發現胸腔并無任何粘連。但有手術史或者放置過胸腔引流管的患者胸腔粘連的概率明顯增加，手術需慎重。絕大部分胸部 CT 提示有胸膜輕度增厚的患者術中并未見到明顯胸腔粘連。
根據我們的經驗，手汗癥伴發胸腔粘連并不罕見。本研究中，其發生率約 9.5%（16/168），嚴重胸腔粘連發生率約 2.4%（4/168）。單孔胸腔鏡治療情況下，有胸腔粘連需要分離時，借助人工氣胸可增加粘連帶的牽拉以協助粘連的分離。在置入胸腔穿刺器后如果突破感后阻力較大，或在拔除胸腔穿刺器內芯時未聽到人工氣胸的打氣聲，可能存在胸腔粘連。如果穿刺點周圍存在粘連，操作不慎有可能將穿刺器直接穿破肺組織，腋下單孔操作甚難修補。由于置入電凝鉤前退出了胸腔穿刺器，無法保持人工氣胸的壓力，因此，必要時，間斷退出電凝鉤重新置入胸腔穿刺器予人工氣胸。分離時，注意胸頂部位置和脊柱旁粗大的靜脈及奇靜脈弓。在胸腔粘連分離后，由于胸膜表面的滲血可能造成視野模糊，交感神經干分辨不清，尤其是其周圍的血管無法識別，因此分離手汗癥患者的胸腔粘連比其它手術更要求視野的干凈。本組中，有 1 例全胸膜腔粘連患者原計劃行 R4 切斷，而術中因分離粘連后導致第 4 肋表面神經血管無法分辨故改行 R3 切斷。
有腋汗的患者一般建議加行 R5 切斷[15]。但在嚴重胸腔粘連的患者，由于分離 R5 難度非常大，可免于 R5 切斷。本組研究中有 1 例嚴重胸腔粘連患者，切斷 R3 后不再往下分離粘連，術后腋汗亦緩解。此外，手汗癥通常不隨年齡增長而改善[16]，因此我院大齡手汗癥患者逐漸增多。本組研究中，嚴重胸腔粘連例數少，僅 4 例，因此尚無法說明年齡越大發生粘連的幾率越大。
在胸腔粘連的情況下，經腋窩入路到達目標交感神經干較其它各種入路距離近，因此，分離粘連的路程也最短。在全胸腔粘連的患者中，增加切口不一定能夠節約手術時間。利用人工氣胸可以替代另一器械幫助顯露粘連部位。因此，本組中，伴發胸腔粘連患者均在單操作孔下完成手術。
在沒有胸腔粘連的情況下，判斷是第幾肋骨比較簡單，但只是根據術中所見來判定，偶爾會有誤差。術前行胸部 CT 檢查，可以觀察第 1 后肋與胸廓入口處的關系，從而協助判斷。而且在 CT 上，很容易判斷奇靜脈弓或者主動脈弓上方與第幾肋同一水平。在胸頂部嚴重粘連時，可以不用強行分離至胸頂部，只要看到奇靜脈弓或者主動脈弓，即能夠根據相對位置來判斷肋骨次序。胸頂部有大血管，強行分離會帶來更大的風險，而這種風險在手汗癥患者中是無法被接受的。因此，術前常規行胸部 CT 檢查不僅能夠幫助判斷胸腔是否有粘連，也能夠幫助術中肋骨的定位。本組中甚至有 1 例患者在術前的常規 CT 檢查中發現了早期肺癌。
對于胸腔粘連分離后的患者，使用臨時胸腔閉式引流排氣，能夠協助判斷肺是否有損傷而漏氣，如果有持續漏氣，則必須放置胸腔閉式引流。如果術中的粘連致密或者粘連甚廣，即使術中未見明顯漏氣，術后仍建議放置胸腔引流管。由于切口小，因此使用了胃管代替胸腔引流管。本組中有 1 例患者術中有致密粘連，術后胸腔引流管持續漏氣，胸腔引流管放置 1 周后仍有輕度漏氣，遂予夾管 24 h 后發現肺壓縮增加不明顯，予拔除胸腔引流管。拔除后 2 周復查胸部 X 線片，肺完全復張。術中無明顯漏氣患者均于術后第 1 d 拔除胸腔引流管出院。
由我們的經驗看來，腋下單孔胸腔鏡下對于絕大部分的胸腔粘連可以順利分離，借助于人工氣胸可以更好地顯露與分離粘連。胸部 CT 可以協助判斷肋骨位置，胸頂部粘連者可以借助奇靜脈弓及主動脈弓的位置來判斷肋骨位置。對于嚴重胸腔粘連者建議術后常規放置細管引流。
利益沖突：無。
胸腔鏡下行胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathectomy，ETS）是目前治療手汗癥唯一長期有效的微創方法。近年來，隨著社會經濟高速發展和年輕人對生活質量的高要求，要求手術的手汗癥患者日益增多[1-2]。盡管 ETS 可能帶來代償性多汗等并發癥，但研究[3]表明，即使有這些并發癥的存在，患者的生活質量仍然有所提高。腋下切口隱蔽，對美觀要求高的年輕人也很容易接受[4-9]。但胸腔粘連顯然已經成為腋下單孔 ETS 的最大障礙。盡管術前我們常規行胸部 CT 掃描排除明顯的胸膜疾病，但在行腋下單孔 ETS 時仍發現不少胸腔粘連。本文旨在分析胸腔粘連情況下如何使用單孔胸腔鏡順利完成手術。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015 年 1 月至 2018 年 7 月，我院共收治手汗癥患者 184 例。手汗癥診斷標準為，至少 6 個月無明顯原因局部過度出汗并至少有以下特征中的兩種：雙側對稱、影響日常生活、每周至少發生 1 次、發病年齡低于 25 歲、家族史、睡眠期間停止出汗[10]。重度手汗癥患者 180 例，中度手汗癥患者 4 例。所有患者均無胸腔手術史，無胸部外傷史。由于術者不同，184 例患者中采用腋下單孔胸腔鏡治療的共 168 例，其中男 77 例、女 91 例，年齡 14～41（24.3±5.4）歲。術前全部常規行胸部 CT 平掃檢查，確認無明顯胸膜疾患，提示胸膜稍增厚者 12 例。術中觀察到胸腔嚴重粘連者 4 例，部分輕微粘連者 12 例。
1.2 手術方法
患者全部采用全身麻醉，單腔氣管插管。術中患者取半坐位，雙手外展。切口取腋窩生毛區或者皮膚皺褶處，長約 5 ~ 7 mm。切開皮膚后，暫停呼吸，使用 5 mm 強生一次性穿刺器穿刺進胸腔。予 8 mm Hg 人工氣胸，使肺塌陷后方便手術。根據中國手汗癥指南[11]建議，手術按先右后左的順序進行。置入 30 度胸腔鏡后退出胸腔穿刺器懸于胸腔鏡上。將電凝鉤緊貼胸腔鏡從同一切口置入胸腔。找到脊柱旁的交感神經干，確認第 3、4、5 肋位置，根據患者有無腋汗及患者的要求，于第 3 肋或第 4 肋表面切斷交感神經干，并往外燒灼 2 cm 左右，有腋汗的患者加切第 5 肋表面的交感神經干。操作結束后，于胸腔穿刺器中置入 12F 導尿管，拔除胸腔穿刺器，將導尿管外面一端置入裝有生理鹽水的容器中，構成臨時的胸腔閉式引流。囑麻醉師充分膨肺排氣，不再漏氣時拔除引流管，縫合切口。有持續漏氣者或嚴重胸腔致密粘連者，則放置胸腔閉式引流管。切口予 4-0 薇蕎線皮內縫合。
對于全胸腔粘連者，使用胸腔穿刺器穿入時在突破感后沒有明顯落空感，此時置入胸腔鏡后可見胸腔粘連，確認胸腔穿刺器已到達胸膜腔后給予人工氣胸。使用胸腔鏡本身于穿刺孔周圍作鈍性分離，分離出一個小腔后退出胸腔穿刺器掛于胸腔鏡上，于胸腔鏡旁置入電凝鉤，逐步分離胸腔粘連。分離粘連時，利用人工氣胸所帶來的牽拉力輔助，必要時停止呼吸，間斷插入胸腔穿刺器予人工氣胸。胸頂部嚴重粘連的患者不予分離，而根據奇靜脈弓或者主動脈弓來判斷肋骨為第幾肋。
1.3 術后處理
如果術中未放置胸腔閉式引流管，則術后第 2 d 或者當天下午復查胸部 X 線片，無明顯血氣胸則準予出院。有胸腔閉式引流者待無漏氣后再拔除胸腔引流管。
2 結果
168 例患者共 336 側胸腔，16 側胸腔有上半胸腔粘連，且全部為一側粘連，其中 4 側為嚴重粘連，均發生于右側。16 例胸腔粘連者術前的 CT 并未有相關提示。4 例嚴重胸腔粘連者中，1 例為全胸腔膜狀粘連，3 例為致密的束帶狀粘連。胸腔粘連患者均于單孔下完成手術操作，未有加操作孔者。1 例致密粘連者計劃行 R4 切斷，但因分離粘連后第 4 肋表面無法識別交感神經干及周圍血管，故改行 R3 切斷；見圖 1。胸腔致密粘連者一側手術時間為 38～72 min，無粘連者一側手術時間為 3～5 min。非胸腔致密粘連者均未放置胸腔引流管，4 例胸腔致密粘連者術后放置胃管作胸腔引流，其中 3 例于術后第 1 d 拔除胸腔引流管，1 例因術后肺漏氣于術后第 11 d 拔除胸腔引流管。4 例嚴重胸腔粘連者，1 例延遲到第 12 d 出院，余 3 例患者均于術后第 1 d 出院。而另外 164 例輕微胸腔粘連或者無粘連者均于手術次日或手術當天下午順利出院。出院時手汗均得到控制。
圖1
因粘連致第 4 肋表面神經血管無法分辨
3 討論
近年來，ETS 微創治療手汗癥在國內外已廣泛開展，國內外專家已經基本達成共識，即保留 R2 的交感神經干切斷術能夠明顯降低術后代償性出汗[12-13]。隨著手術創傷越來越小，疤痕越來越隱蔽，手汗癥患者對手術的需求越來越多。而胸腔粘連對胸腔手術而言一直以來都是最大的障礙。有文獻[12]報道，由于嚴重的胸腔粘連，導致胸腔手術取消。因此，如果不能很好地處理術中粘連，將造成手術中止，增加切口或者導致無法接受的中轉開胸，這都會顯著加劇患者術后焦慮繼而延長代償性多汗的持續時間，從而影響手術效果[14]。而在既往的文獻報道中鮮有關于胸腔粘連處理的描述。
術前的胸部 CT 檢查能夠篩選有胸腔粘連的患者。有既往胸部手術史的患者需慎重選擇手術，尤其是氣胸手術的患者。本組中有 1 例患者曾發生過氣胸，但未手術治療、未放置胸腔引流管，術中發現胸腔并無任何粘連。但有手術史或者放置過胸腔引流管的患者胸腔粘連的概率明顯增加，手術需慎重。絕大部分胸部 CT 提示有胸膜輕度增厚的患者術中并未見到明顯胸腔粘連。
根據我們的經驗，手汗癥伴發胸腔粘連并不罕見。本研究中，其發生率約 9.5%（16/168），嚴重胸腔粘連發生率約 2.4%（4/168）。單孔胸腔鏡治療情況下，有胸腔粘連需要分離時，借助人工氣胸可增加粘連帶的牽拉以協助粘連的分離。在置入胸腔穿刺器后如果突破感后阻力較大，或在拔除胸腔穿刺器內芯時未聽到人工氣胸的打氣聲，可能存在胸腔粘連。如果穿刺點周圍存在粘連，操作不慎有可能將穿刺器直接穿破肺組織，腋下單孔操作甚難修補。由于置入電凝鉤前退出了胸腔穿刺器，無法保持人工氣胸的壓力，因此，必要時，間斷退出電凝鉤重新置入胸腔穿刺器予人工氣胸。分離時，注意胸頂部位置和脊柱旁粗大的靜脈及奇靜脈弓。在胸腔粘連分離后，由于胸膜表面的滲血可能造成視野模糊，交感神經干分辨不清，尤其是其周圍的血管無法識別，因此分離手汗癥患者的胸腔粘連比其它手術更要求視野的干凈。本組中，有 1 例全胸膜腔粘連患者原計劃行 R4 切斷，而術中因分離粘連后導致第 4 肋表面神經血管無法分辨故改行 R3 切斷。
有腋汗的患者一般建議加行 R5 切斷[15]。但在嚴重胸腔粘連的患者，由于分離 R5 難度非常大，可免于 R5 切斷。本組研究中有 1 例嚴重胸腔粘連患者，切斷 R3 后不再往下分離粘連，術后腋汗亦緩解。此外，手汗癥通常不隨年齡增長而改善[16]，因此我院大齡手汗癥患者逐漸增多。本組研究中，嚴重胸腔粘連例數少，僅 4 例，因此尚無法說明年齡越大發生粘連的幾率越大。
在胸腔粘連的情況下，經腋窩入路到達目標交感神經干較其它各種入路距離近，因此，分離粘連的路程也最短。在全胸腔粘連的患者中，增加切口不一定能夠節約手術時間。利用人工氣胸可以替代另一器械幫助顯露粘連部位。因此，本組中，伴發胸腔粘連患者均在單操作孔下完成手術。
在沒有胸腔粘連的情況下，判斷是第幾肋骨比較簡單，但只是根據術中所見來判定，偶爾會有誤差。術前行胸部 CT 檢查，可以觀察第 1 后肋與胸廓入口處的關系，從而協助判斷。而且在 CT 上，很容易判斷奇靜脈弓或者主動脈弓上方與第幾肋同一水平。在胸頂部嚴重粘連時，可以不用強行分離至胸頂部，只要看到奇靜脈弓或者主動脈弓，即能夠根據相對位置來判斷肋骨次序。胸頂部有大血管，強行分離會帶來更大的風險，而這種風險在手汗癥患者中是無法被接受的。因此，術前常規行胸部 CT 檢查不僅能夠幫助判斷胸腔是否有粘連，也能夠幫助術中肋骨的定位。本組中甚至有 1 例患者在術前的常規 CT 檢查中發現了早期肺癌。
對于胸腔粘連分離后的患者，使用臨時胸腔閉式引流排氣，能夠協助判斷肺是否有損傷而漏氣，如果有持續漏氣，則必須放置胸腔閉式引流。如果術中的粘連致密或者粘連甚廣，即使術中未見明顯漏氣，術后仍建議放置胸腔引流管。由于切口小，因此使用了胃管代替胸腔引流管。本組中有 1 例患者術中有致密粘連，術后胸腔引流管持續漏氣，胸腔引流管放置 1 周后仍有輕度漏氣，遂予夾管 24 h 后發現肺壓縮增加不明顯，予拔除胸腔引流管。拔除后 2 周復查胸部 X 線片，肺完全復張。術中無明顯漏氣患者均于術后第 1 d 拔除胸腔引流管出院。
由我們的經驗看來，腋下單孔胸腔鏡下對于絕大部分的胸腔粘連可以順利分離，借助于人工氣胸可以更好地顯露與分離粘連。胸部 CT 可以協助判斷肋骨位置，胸頂部粘連者可以借助奇靜脈弓及主動脈弓的位置來判斷肋骨位置。對于嚴重胸腔粘連者建議術后常規放置細管引流。
利益沖突：無。
