引用本文： 肖麗娜, 李驍, 耿沖, 王春暉. 內鏡治療肝移植術后膽道并發癥的療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(1): 53-57. doi: 10.7507/1007-9424.201909051 復制
肝移植是目前可能治愈終末期肝病、肝癌、急性爆發性肝衰竭以及一些代謝性肝病的唯一手段[1]。活體供肝移植（LDLT）技術的開展，很大程度上解決了肝源短缺問題。我國肝移植數量僅次于美國，已攀升至世界第二[2]。肝移植術后膽道并發癥是導致肝移植受體死亡的重要原因。研究顯示，肝移植受體膽道并發癥的發生率為 5%～45%[3-5]，以膽管狹窄和膽汁漏最為常見[6]。此外，還包括 Oddi 括約肌功能失調、膽道出血、膽管狹窄、膽管結石或膽泥等[7]。目前，治療膽道并發癥的方法有治療性經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經皮經肝穿刺膽道引流術（PTCD）以及外科手術[8]。外科手術因創傷大、患者接受度低，不作為處理膽道并發癥的首選方法。ERCP 因其創傷小、痛苦少及恢復快，已成為膽道并發癥的一線治療方法。本研究通過單中心、回顧性研究，分析內鏡在治療肝移植術后膽道并發癥的安全性及有效性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究納入四川大學華西醫院 2009 年 1 月至 2018 年 12 月 10 年期間因肝移植術后膽道并發癥行治療性 ERCP 的患者 57 例。其中男 47 例，女 10 例；年齡（49.8±10.4）歲、23～76 歲。膽道并發癥包括膽管狹窄、膽汁漏、膽管結石/膽泥等（圖 1）。
圖1
示研究對象納入流程圖
1.2 納入與排除標準
納入標準：① 2009 年 1 月至 2018 年 12 月期間四川大學華西醫院肝移植術后患者；② 術后出現腹痛、黃疸、發熱等癥狀，或肝功指標、影像學檢查提示存在膽管狹窄、膽管結石/膽泥、膽汁漏等膽道并發癥，有行 ERCP 指征。排除標準：① 未行 ERCP 治療；② 未滿 18 周歲；③ 臨床資料不完整者。
1.3 方法
ERCP 常規術前準備，插管成功后，根據不同病變情況采取相應的處理：膽管狹窄患者選擇膽管擴張及安置膽管支架；膽汁漏患者選擇放置鼻膽管引流或支架置入；膽總管結石或膽泥患者采用膽管取石結合鼻膽管引流（ENBD）等。
1.4 療效判定
膽管狹窄患者術后肝功較術前改善；膽汁漏患者復查膽管造影無造影劑外漏；膽結石患者取出結石/膽泥，復查膽管造影無充盈缺損，上述表現表明治療有效。主要結局：ERCP 治療膽道并發癥的有效性；次要結局：ERCP 相關并發癥。
1.5 觀察指標
觀察納入研究患者的膽道并發癥情況及其類型、治療結果、不同類型膽道并發癥發生距肝移植的時間和首次行 ERCP 距離肝移植的時間，以及各類型膽道并發癥 ERCP 插管成功及治療成功情況。
1.6 統計學方法
采用統計軟件包 SPSS 23.0 進行統計分析。計量數據采用均數±標準差表示。采用標準配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
近 10 年間因肝移植術后膽道并發癥于四川大學華西醫院行 ERCP 患者共 82 例，排除 25 例（其中未滿 18 周歲 3 例，資料不全 22 例），57 例納入本研究。患者的一般資料見表 1。
表1
納入患者的一般資料
2.2 膽道并發癥及其治療效果
57 例患者中，單純膽管狹窄 37 例，單純膽汁漏 4 例，膽管狹窄合并膽管結石/膽泥 15 例，膽管狹窄合并膽汁漏 1 例。57 例患者共行 ERCP 112 例次。患者膽道并發癥及其治療情況詳見表 2。
表2
57 例患者膽道并發癥情況及治療情況
2.2.1 單純膽管狹窄
在單純膽管狹窄 37 例患者中，吻合口狹窄 28 例（75.7%），非吻合口狹窄 9 例（24.3%）。臨床表現為黃疸 29 例，急性膽管炎 5 例，無癥狀 3 例。其中 29 例 ERCP 操作成功，8 例操作失敗。ERCP 術后 1 個月有 18 例患者行肝功復查，TB、ALT、AST、GGT 的手術前后改變均具有統計學意義（P <0.05），見圖 2。該 37 例患者共行 ERCP 64 例次，ERCP 術后發生并發癥共 9 例次，均出現在操作成功組。其中 ERCP 術后胰腺炎（PEP）8 例次，出血 1 例次。發生 PEP 患者經保守治療后均恢復，1 例行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）后發生出血，遂急診于內鏡下行電凝、鈦夾止血，出血停止。
圖2
示 18 例肝移植術后膽管狹窄患者 ERCP 前后肝功指標比較
TB：總膽紅素；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；ALP：堿性磷酸酶；GGT：谷氨酰轉肽酶；各指標 ERCP 后與 ERCP 前比較，*
2.2.2 單純膽汁漏
本組病例中 4 例單純膽汁漏患者供肝類型均為活體供肝，4 例患者均于 ERCP 下行 ENBD。2 例吻合口膽汁漏患者和 1 例非吻合口膽汁漏患者于 ERCP 治療后 1 周復查膽道造影未見造影劑外漏，另 1 例非吻合口膽汁漏患者于 ERCP 治療后 2 d 復查膽道造影，仍可見造影劑漏出，肝功能損傷加重，后患者自動出院。該 4 例患者均未發生 ERCP 相關并發癥。
2.2.3 膽管狹窄合并膽管結石/膽泥
膽管狹窄合并膽管結石/膽泥共 15 例，7 例表現為黃疸，4 例表現為急性膽管炎，2 例表現為腹痛，2 例無明顯臨床癥狀。其中 4 例為吻合口狹窄，11 例為非吻合口狹窄；膽管結石 13 例，膽泥 2 例。行 EST 并 ENBD 4 例，EST 并膽管支架引流（ERBD）3 例，僅行 ENBD 4 例，僅行 ERBD 1 例，僅行 EST 1 例，未行上述操作僅行 ERCP 下取石 2 例。14 例取石成功，1 例因膽管狹窄取石失敗，后于外院再行 ERCP 治療并放置膽管支架，癥狀改善。該 15 例患者共行 ERCP 40 例次，ERCP 后發生并發癥 6 例次，其中 PEP 3 例次，膽道感染 3 例次，均經內科治療好轉。
2.2.4 膽管狹窄合并膽汁漏
1 例患者發生膽管狹窄合并膽汁漏，因膽管狹窄嚴重，嘗試 2 次 ERCP 操作均失敗，未發生 ERCP 相關并發癥，后患者自動出院。
2.2.5 ERCP 治療不成功的補救處理
所有接受 ERCP 治療患者中，共 11 例患者 ERCP 治療不成功，其中膽管狹窄 8 例，膽汁漏 1 例，膽管狹窄合并膽管結石 1 例，膽管狹窄合并膽汁漏 1 例。11 例患者均順利完成十二指腸乳頭插管，其中 10 例患者治療不成功原因均為操作工具無法通過狹窄部位。該 11 例患者中 3 例后行膽腸吻合，1 例行肝腸吻合，1 例行膽道探查并安置 T 管引流，該 5 例患者術后恢復良好。另外 2 例于外院再次行 ERCP 并放置膽管支架，后患者癥狀改善；1 例患者采用 PTCD 聯合 ERCP 會師技術，成功在狹窄部位放置支架，該患者術后肝功明顯改善；1 例患者死亡；2 例患者失訪。
2.3 ERCP 術后并發癥
本研究納入的 57 例患者中，共實施 ERCP 治療 112 例次，ERCP 術后并發癥 15 例次（13.4%）。其中，ERCP 術后胰腺炎 11 例次（9.8%）；ERCP 術后膽道感染 3 例次（2.7%），十二指腸乳頭出血 1 例次（0.9%）。
3 討論
肝移植技術的發展為終末期肝病患者提供了有效的治療手段。肝移植術后膽道并發癥發生率高，臨床表現多種多樣，患者既可無任何臨床表現，也可表現為威脅生命的膽管炎及膽源性腹膜炎[9]，嚴重影響了肝移植術后的臨床效果。因此，膽道并發癥的早期診斷與合理治療尤為重要。目前我國因肝癌行肝移植的患者約占肝移植總例數的一半，遠高于其他國家[10]。本研究共納入的 57 例患者中，因肝癌行肝移植的患者比例占 52.6%。
肝移植手術有膽管端端吻合（CC）和 Ren-en-Y 膽腸吻合（CJRY）兩種膽道重建方式。前者在成人中應用比例約 75%，而后者多用于存在膽道基礎疾病（原發性硬化性膽管炎）、既往有過膽道手術、供體與受體膽管大小不匹配等。CC 重建的膽道并發癥可以出現在手術早期（術后 1 個月內）和晚期（術后 1 個月后），其中吻合口狹窄是最常見的并發癥。CJRY 重建的膽道并發癥通常出現較早，且多需要手術干預[11]。本研究 57 例患者中 56 例行 CC 重建，發生膽管狹窄者占 CC 重建者的 92.9%（52/56）。1 例患者因受體膽總管壁厚，無法行 CC 而改行 CJRY 重建，該例患者 ERCP 操作失敗，后自動出院。
膽管狹窄是肝移植術后最常見的膽道并發癥，占所有并發癥的 60%[12]。膽管狹窄根據狹窄部位分吻合口狹窄和非吻合口狹窄。對于吻合口狹窄和非吻合口狹窄，內鏡處理均為一線治療[13-14]。球囊擴張膽管和放置逆行膽道引流支架（ERBD）是標準治療方式[3, 8, 15-16]，有文獻[17-18]報道，患者需每 3 個月重復接受上述操作以防膽管炎及膽結石的形成。本摘要病例中，因膽管狹窄行 ERCP 成功者共 29 例，18 例行 1 次 ERCP，其中 2 例行標準治療，行球囊擴張后分別放置 6Fr 和 8.5Fr 支架各 1 個，6 例僅行球囊擴張而未放置支架；8 例僅放置 ENBD，2 例僅放置 8.5Fr 支架各 1 個。11 例經歷了 1 次以上的 ERCP，支架更換時間平均為 3.7 個月，放置支架型號范圍為 7Fr～12Fr。患者術后肝功能有明顯的改善，證實 ERCP 對于治療肝移植術后膽管狹窄的有效性。
膽汁漏是肝移植術后短期內常見的膽道并發癥[19]。發生部位為吻合口或 T 管放置處，原因包括膽管缺血、下方膽道有梗阻或 T 管移位等。當肝移植術后患者出現腹痛、發熱、或者任何腹膜炎的表現時，尤其是在拔除 T 管后，要警惕膽汁漏的發生。膽管造影是診斷任何形式膽汁漏的金標準，若患者未安置或已拔出 T 管，則可選擇 ERCP 作為診斷及治療的方式[20]。內鏡下行 EST，放置經過乳頭的支架并保留 2～3 個月，從而使膽汁漏愈合[21]。本研究納入患者中，4 例單純膽汁漏患者均經 ERCP 證實了膽汁漏的存在，所有患者均行 ENBD 治療，成功率為 75.0%。
結石在肝移植術后發生率為 4%～30%，多是因為膽汁引流不暢，如膽管狹窄而引起的。細菌感染、某些藥物的使用也可以抑制膽汁分泌，促進結石的形成[22]。內鏡管理肝移植術后膽管結石的方式同非肝移植膽管結石的患者相似，但成功率要低于后者[23]。59%～66% 的遠端結石患者一次 ERCP 即可完全取石，ERCP 下操作包括膽管括約肌切開聯合球囊或取石網籃取石，但在 6 個月的隨訪中，結石復發率為 17%[24-25]。本研究共 15 例膽管結石/膽泥患者均合并膽管狹窄，其中 5 例行 1 次以上的 ERCP 取石，取石成功率為 93.3%。
肝移植術后膽道并發癥根據其發生時間的早晚可分為早期及晚期膽道并發癥，Sossenheimer 等[11]將肝移植術后 1 個月內發生的膽道并發癥稱為早期并發癥，1 個月后發生的稱為晚期并發癥；Scanga 等[26]則將早晚期的時間截點定義為術后 3 個月。膽汁漏多發生于肝移植術后早期，而膽管狹窄多發生于晚期。較早出現的膽汁漏多由于肝移植手術相關的技術問題引起，后期出現的膽汁漏則與過早拔除 T 管相關[27]。約 1/3～1/2的 T 管尚未拔出而發生膽汁漏的患者，由于 T 管對膽汁的引流作用，膽汁漏可自行愈合；而 T 管拔除后發生的膽汁漏則需行 ERCP 治療[26, 28]。本組病例中，膽管狹窄多發生于肝移植術后晚期，而膽汁漏多發生于早期（348.3 d 比 38.3 d），與既往文獻報道相一致。
困難插管、Oddi 括約肌功能失調、膽道引流不暢、ERCP 手術史等均為 ERCP 術后并發癥的高危因素[29-31]。肝移植術后的患者，因易并發膽管狹窄、Oddi 括約肌功能失調，膽管狹窄可導致插管困難，且多數患者需多次行 ERCP，因此應警惕 ERCP 相關并發癥的發生。本研究納入的 57 例患者均順利完成十二指腸乳頭插管，部分患者因為膽管狹窄等原因未能成功完成 ERCP 治療，說明嚴重膽管狹窄仍然是制約 ERCP 治療的瓶頸。本研究中 1 例患者因膽管狹窄嚴重，反復嘗試超滑導絲及泥鰍導絲引導插管均未成功，后借助 PTCD 順行插入導絲通過狹窄部位，進而成功插管（會師技術），于狹窄部位放置支架，治療效果明顯。因此，對于肝移植術后膽管嚴重狹窄患者，常規 ERCP 插管不成功時可嘗試上述治療方式。本研究中 ERCP 術后總體并發癥發生率為 13.4%，所有發生并發癥的患者經過治療均好轉，未發生因并發癥而導致死亡的病例。
本回顧性研究發現，內鏡治療是處理肝移植術后膽道并發癥的一種安全、有效手段，可作為目前治療的首選。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：肖麗娜完成數據分析，文章撰寫；李驍完成研究設計與數據校對，耿沖完成數據收集；王春暉完成文章修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［審批文號：2019 審（904）號］。
肝移植是目前可能治愈終末期肝病、肝癌、急性爆發性肝衰竭以及一些代謝性肝病的唯一手段[1]。活體供肝移植（LDLT）技術的開展，很大程度上解決了肝源短缺問題。我國肝移植數量僅次于美國，已攀升至世界第二[2]。肝移植術后膽道并發癥是導致肝移植受體死亡的重要原因。研究顯示，肝移植受體膽道并發癥的發生率為 5%～45%[3-5]，以膽管狹窄和膽汁漏最為常見[6]。此外，還包括 Oddi 括約肌功能失調、膽道出血、膽管狹窄、膽管結石或膽泥等[7]。目前，治療膽道并發癥的方法有治療性經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經皮經肝穿刺膽道引流術（PTCD）以及外科手術[8]。外科手術因創傷大、患者接受度低，不作為處理膽道并發癥的首選方法。ERCP 因其創傷小、痛苦少及恢復快，已成為膽道并發癥的一線治療方法。本研究通過單中心、回顧性研究，分析內鏡在治療肝移植術后膽道并發癥的安全性及有效性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究納入四川大學華西醫院 2009 年 1 月至 2018 年 12 月 10 年期間因肝移植術后膽道并發癥行治療性 ERCP 的患者 57 例。其中男 47 例，女 10 例；年齡（49.8±10.4）歲、23～76 歲。膽道并發癥包括膽管狹窄、膽汁漏、膽管結石/膽泥等（圖 1）。
圖1
示研究對象納入流程圖
1.2 納入與排除標準
納入標準：① 2009 年 1 月至 2018 年 12 月期間四川大學華西醫院肝移植術后患者；② 術后出現腹痛、黃疸、發熱等癥狀，或肝功指標、影像學檢查提示存在膽管狹窄、膽管結石/膽泥、膽汁漏等膽道并發癥，有行 ERCP 指征。排除標準：① 未行 ERCP 治療；② 未滿 18 周歲；③ 臨床資料不完整者。
1.3 方法
ERCP 常規術前準備，插管成功后，根據不同病變情況采取相應的處理：膽管狹窄患者選擇膽管擴張及安置膽管支架；膽汁漏患者選擇放置鼻膽管引流或支架置入；膽總管結石或膽泥患者采用膽管取石結合鼻膽管引流（ENBD）等。
1.4 療效判定
膽管狹窄患者術后肝功較術前改善；膽汁漏患者復查膽管造影無造影劑外漏；膽結石患者取出結石/膽泥，復查膽管造影無充盈缺損，上述表現表明治療有效。主要結局：ERCP 治療膽道并發癥的有效性；次要結局：ERCP 相關并發癥。
1.5 觀察指標
觀察納入研究患者的膽道并發癥情況及其類型、治療結果、不同類型膽道并發癥發生距肝移植的時間和首次行 ERCP 距離肝移植的時間，以及各類型膽道并發癥 ERCP 插管成功及治療成功情況。
1.6 統計學方法
采用統計軟件包 SPSS 23.0 進行統計分析。計量數據采用均數±標準差表示。采用標準配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
近 10 年間因肝移植術后膽道并發癥于四川大學華西醫院行 ERCP 患者共 82 例，排除 25 例（其中未滿 18 周歲 3 例，資料不全 22 例），57 例納入本研究。患者的一般資料見表 1。
表1
納入患者的一般資料
2.2 膽道并發癥及其治療效果
57 例患者中，單純膽管狹窄 37 例，單純膽汁漏 4 例，膽管狹窄合并膽管結石/膽泥 15 例，膽管狹窄合并膽汁漏 1 例。57 例患者共行 ERCP 112 例次。患者膽道并發癥及其治療情況詳見表 2。
表2
57 例患者膽道并發癥情況及治療情況
2.2.1 單純膽管狹窄
在單純膽管狹窄 37 例患者中，吻合口狹窄 28 例（75.7%），非吻合口狹窄 9 例（24.3%）。臨床表現為黃疸 29 例，急性膽管炎 5 例，無癥狀 3 例。其中 29 例 ERCP 操作成功，8 例操作失敗。ERCP 術后 1 個月有 18 例患者行肝功復查，TB、ALT、AST、GGT 的手術前后改變均具有統計學意義（P <0.05），見圖 2。該 37 例患者共行 ERCP 64 例次，ERCP 術后發生并發癥共 9 例次，均出現在操作成功組。其中 ERCP 術后胰腺炎（PEP）8 例次，出血 1 例次。發生 PEP 患者經保守治療后均恢復，1 例行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）后發生出血，遂急診于內鏡下行電凝、鈦夾止血，出血停止。
圖2
示 18 例肝移植術后膽管狹窄患者 ERCP 前后肝功指標比較
TB：總膽紅素；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；ALP：堿性磷酸酶；GGT：谷氨酰轉肽酶；各指標 ERCP 后與 ERCP 前比較，*
2.2.2 單純膽汁漏
本組病例中 4 例單純膽汁漏患者供肝類型均為活體供肝，4 例患者均于 ERCP 下行 ENBD。2 例吻合口膽汁漏患者和 1 例非吻合口膽汁漏患者于 ERCP 治療后 1 周復查膽道造影未見造影劑外漏，另 1 例非吻合口膽汁漏患者于 ERCP 治療后 2 d 復查膽道造影，仍可見造影劑漏出，肝功能損傷加重，后患者自動出院。該 4 例患者均未發生 ERCP 相關并發癥。
2.2.3 膽管狹窄合并膽管結石/膽泥
膽管狹窄合并膽管結石/膽泥共 15 例，7 例表現為黃疸，4 例表現為急性膽管炎，2 例表現為腹痛，2 例無明顯臨床癥狀。其中 4 例為吻合口狹窄，11 例為非吻合口狹窄；膽管結石 13 例，膽泥 2 例。行 EST 并 ENBD 4 例，EST 并膽管支架引流（ERBD）3 例，僅行 ENBD 4 例，僅行 ERBD 1 例，僅行 EST 1 例，未行上述操作僅行 ERCP 下取石 2 例。14 例取石成功，1 例因膽管狹窄取石失敗，后于外院再行 ERCP 治療并放置膽管支架，癥狀改善。該 15 例患者共行 ERCP 40 例次，ERCP 后發生并發癥 6 例次，其中 PEP 3 例次，膽道感染 3 例次，均經內科治療好轉。
2.2.4 膽管狹窄合并膽汁漏
1 例患者發生膽管狹窄合并膽汁漏，因膽管狹窄嚴重，嘗試 2 次 ERCP 操作均失敗，未發生 ERCP 相關并發癥，后患者自動出院。
2.2.5 ERCP 治療不成功的補救處理
所有接受 ERCP 治療患者中，共 11 例患者 ERCP 治療不成功，其中膽管狹窄 8 例，膽汁漏 1 例，膽管狹窄合并膽管結石 1 例，膽管狹窄合并膽汁漏 1 例。11 例患者均順利完成十二指腸乳頭插管，其中 10 例患者治療不成功原因均為操作工具無法通過狹窄部位。該 11 例患者中 3 例后行膽腸吻合，1 例行肝腸吻合，1 例行膽道探查并安置 T 管引流，該 5 例患者術后恢復良好。另外 2 例于外院再次行 ERCP 并放置膽管支架，后患者癥狀改善；1 例患者采用 PTCD 聯合 ERCP 會師技術，成功在狹窄部位放置支架，該患者術后肝功明顯改善；1 例患者死亡；2 例患者失訪。
2.3 ERCP 術后并發癥
本研究納入的 57 例患者中，共實施 ERCP 治療 112 例次，ERCP 術后并發癥 15 例次（13.4%）。其中，ERCP 術后胰腺炎 11 例次（9.8%）；ERCP 術后膽道感染 3 例次（2.7%），十二指腸乳頭出血 1 例次（0.9%）。
3 討論
肝移植技術的發展為終末期肝病患者提供了有效的治療手段。肝移植術后膽道并發癥發生率高，臨床表現多種多樣，患者既可無任何臨床表現，也可表現為威脅生命的膽管炎及膽源性腹膜炎[9]，嚴重影響了肝移植術后的臨床效果。因此，膽道并發癥的早期診斷與合理治療尤為重要。目前我國因肝癌行肝移植的患者約占肝移植總例數的一半，遠高于其他國家[10]。本研究共納入的 57 例患者中，因肝癌行肝移植的患者比例占 52.6%。
肝移植手術有膽管端端吻合（CC）和 Ren-en-Y 膽腸吻合（CJRY）兩種膽道重建方式。前者在成人中應用比例約 75%，而后者多用于存在膽道基礎疾病（原發性硬化性膽管炎）、既往有過膽道手術、供體與受體膽管大小不匹配等。CC 重建的膽道并發癥可以出現在手術早期（術后 1 個月內）和晚期（術后 1 個月后），其中吻合口狹窄是最常見的并發癥。CJRY 重建的膽道并發癥通常出現較早，且多需要手術干預[11]。本研究 57 例患者中 56 例行 CC 重建，發生膽管狹窄者占 CC 重建者的 92.9%（52/56）。1 例患者因受體膽總管壁厚，無法行 CC 而改行 CJRY 重建，該例患者 ERCP 操作失敗，后自動出院。
膽管狹窄是肝移植術后最常見的膽道并發癥，占所有并發癥的 60%[12]。膽管狹窄根據狹窄部位分吻合口狹窄和非吻合口狹窄。對于吻合口狹窄和非吻合口狹窄，內鏡處理均為一線治療[13-14]。球囊擴張膽管和放置逆行膽道引流支架（ERBD）是標準治療方式[3, 8, 15-16]，有文獻[17-18]報道，患者需每 3 個月重復接受上述操作以防膽管炎及膽結石的形成。本摘要病例中，因膽管狹窄行 ERCP 成功者共 29 例，18 例行 1 次 ERCP，其中 2 例行標準治療，行球囊擴張后分別放置 6Fr 和 8.5Fr 支架各 1 個，6 例僅行球囊擴張而未放置支架；8 例僅放置 ENBD，2 例僅放置 8.5Fr 支架各 1 個。11 例經歷了 1 次以上的 ERCP，支架更換時間平均為 3.7 個月，放置支架型號范圍為 7Fr～12Fr。患者術后肝功能有明顯的改善，證實 ERCP 對于治療肝移植術后膽管狹窄的有效性。
膽汁漏是肝移植術后短期內常見的膽道并發癥[19]。發生部位為吻合口或 T 管放置處，原因包括膽管缺血、下方膽道有梗阻或 T 管移位等。當肝移植術后患者出現腹痛、發熱、或者任何腹膜炎的表現時，尤其是在拔除 T 管后，要警惕膽汁漏的發生。膽管造影是診斷任何形式膽汁漏的金標準，若患者未安置或已拔出 T 管，則可選擇 ERCP 作為診斷及治療的方式[20]。內鏡下行 EST，放置經過乳頭的支架并保留 2～3 個月，從而使膽汁漏愈合[21]。本研究納入患者中，4 例單純膽汁漏患者均經 ERCP 證實了膽汁漏的存在，所有患者均行 ENBD 治療，成功率為 75.0%。
結石在肝移植術后發生率為 4%～30%，多是因為膽汁引流不暢，如膽管狹窄而引起的。細菌感染、某些藥物的使用也可以抑制膽汁分泌，促進結石的形成[22]。內鏡管理肝移植術后膽管結石的方式同非肝移植膽管結石的患者相似，但成功率要低于后者[23]。59%～66% 的遠端結石患者一次 ERCP 即可完全取石，ERCP 下操作包括膽管括約肌切開聯合球囊或取石網籃取石，但在 6 個月的隨訪中，結石復發率為 17%[24-25]。本研究共 15 例膽管結石/膽泥患者均合并膽管狹窄，其中 5 例行 1 次以上的 ERCP 取石，取石成功率為 93.3%。
肝移植術后膽道并發癥根據其發生時間的早晚可分為早期及晚期膽道并發癥，Sossenheimer 等[11]將肝移植術后 1 個月內發生的膽道并發癥稱為早期并發癥，1 個月后發生的稱為晚期并發癥；Scanga 等[26]則將早晚期的時間截點定義為術后 3 個月。膽汁漏多發生于肝移植術后早期，而膽管狹窄多發生于晚期。較早出現的膽汁漏多由于肝移植手術相關的技術問題引起，后期出現的膽汁漏則與過早拔除 T 管相關[27]。約 1/3～1/2的 T 管尚未拔出而發生膽汁漏的患者，由于 T 管對膽汁的引流作用，膽汁漏可自行愈合；而 T 管拔除后發生的膽汁漏則需行 ERCP 治療[26, 28]。本組病例中，膽管狹窄多發生于肝移植術后晚期，而膽汁漏多發生于早期（348.3 d 比 38.3 d），與既往文獻報道相一致。
困難插管、Oddi 括約肌功能失調、膽道引流不暢、ERCP 手術史等均為 ERCP 術后并發癥的高危因素[29-31]。肝移植術后的患者，因易并發膽管狹窄、Oddi 括約肌功能失調，膽管狹窄可導致插管困難，且多數患者需多次行 ERCP，因此應警惕 ERCP 相關并發癥的發生。本研究納入的 57 例患者均順利完成十二指腸乳頭插管，部分患者因為膽管狹窄等原因未能成功完成 ERCP 治療，說明嚴重膽管狹窄仍然是制約 ERCP 治療的瓶頸。本研究中 1 例患者因膽管狹窄嚴重，反復嘗試超滑導絲及泥鰍導絲引導插管均未成功，后借助 PTCD 順行插入導絲通過狹窄部位，進而成功插管（會師技術），于狹窄部位放置支架，治療效果明顯。因此，對于肝移植術后膽管嚴重狹窄患者，常規 ERCP 插管不成功時可嘗試上述治療方式。本研究中 ERCP 術后總體并發癥發生率為 13.4%，所有發生并發癥的患者經過治療均好轉，未發生因并發癥而導致死亡的病例。
本回顧性研究發現，內鏡治療是處理肝移植術后膽道并發癥的一種安全、有效手段，可作為目前治療的首選。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：肖麗娜完成數據分析，文章撰寫；李驍完成研究設計與數據校對，耿沖完成數據收集；王春暉完成文章修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［審批文號：2019 審（904）號］。
