引用本文： 繆艷, 謝欽, 李亞玲, 羅春艷, 冷雪峰, 韓泳濤. 食管癌患者術后康復期癥狀及其影響因素的調查研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 52-56. doi: 10.7507/1007-4848.201905061 復制
食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤，全球每年新發病例中我國占 50%[1-2]。2018 年國家癌癥中心發布的全國癌癥統計數據，我國食管癌發病率在所有種類惡性腫瘤中居第 6 位，死亡率居第 5 位[3]。目前食管癌治療方法為以手術為主、放化療為輔[4-5]。國內外已有研究[6-15]詳細探討了食管癌患者圍手術期和放化療期間的癥狀特點及影響因素，這些研究結果顯示，患者在治療期間的癥狀比較突出，多種癥狀的持續存在及相互間的協同作用，不僅加重患者的癥狀負擔、損害患者的機體功能，且多個癥狀在患者術后康復期仍持續存在，嚴重影響患者的生活質量，增加患者再就診率，加重醫療負擔。因此，本研究將通過對食管癌術后 1 個月康復期患者進行癥狀隨訪，探索患者在術后康復期癥狀的發生情況并分析其影響因素，為制定針對性的延續性癥狀管理措施奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取 2018 年 3 ~ 10 月在我院實施食管癌手術治療的患者為調查對象。納入標準：（1）經病理學診斷為食管癌；（2）已行食管癌手術治療；（3）年齡≥18 歲；（4）意識清晰，能夠進行日常言語交流；（5）了解研究目的，同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）有認知功能障礙；（2）腫瘤復發或病情惡化；（3）有其他嚴重軀體疾病，可能會對癥狀評估結果產生影響。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
（1）一般資料調查表。該調查表包括人口學資料（性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費用支付方式、常住地）和疾病資料（病理分型、腫瘤部位、手術方式、腫瘤分期）兩部分。（2）癥狀調查表。癥狀調查表由研究者自行設計，通過文獻研究，結合我國食管癌臨床特征，設計適用于我國食管癌患者癥狀的調查表，量表包括吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽、胸痛、反流、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、睡眠不安、乏力，共計 10 項癥狀，癥狀調查表請相關領域 5 名專家組成專家組，請專家根據其專業理論知識、實踐經驗對調查表提出修改意見。根據專家意見，新增腹痛、腹瀉 2 個癥狀，最終的癥狀調查表共計 12 個條目，采用“有”和“無”進行癥狀調查。該調查表的 Cronbach’s α 系數為 0.85，重測信度為 0.87。
1.2.2 調查方法
本研究資料收集由研究者獨立完成，調查時由研究者采用統一指導語對問卷條目進行解釋，確定符合納入標準的食管癌患者。在獲得患者知情同意后，研究者在患者住院期間通過詢問患者和查閱病歷收集一般資料，術后 1 個月由研究者分別對患者進行隨訪，收集患者發生的癥狀，并做記錄。
1.3 統計學分析
資料經整理后采用 EpiData 錄入和管理，并采用 SPSS 22.0 統計分析軟件進行分析。計數資料采用頻數（百分比）描述，采用二元 logistic 回歸進行影響因素分析，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
216 例食管癌術后患者的性別、年齡、文化程度、職業等一般資料見表 1。
表1
216 例患者一般資料
2.2 患者的癥狀發生情況
食管癌患者術后 1 個月出現各種不同的癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、反流、咳嗽、腹痛、腹瀉等，其中發生率較高的癥狀依次為反流（48.6%）、咳嗽（42.6%）、吞咽困難（40.7%）、聲音嘶啞（12.0%）、腹瀉（11.6%）；見表 2。
表2
食管癌術后 1 個月癥狀發生情況
2.3 患者各癥狀的影響因素分析
以各癥狀為因變量，以性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、手術方式、是否進行新輔助治療為自變量分別進行二元 logistic 回歸分析。各 logistic 回歸模型見表 3。模型分析結果顯示：（1）性別：相對于男性患者，女性患者更容易發生反流、乏力、胸痛、睡眠不安、腹痛、惡心及嘔吐癥狀；（2）年齡：年齡≥60 歲患者術后更容易發生吞咽困難；（3）腫瘤部位：食管胸下段癌比食管胃結合部癌的患者更容易發生吞咽困難；（4）手術方式：開放手術的患者相較于胸腹腔鏡手術患者更容易發生胸痛；（5）是否行新輔助治療：術前行新輔助化療的患者更容易發生反流，術前行新輔助放療的患者更容易發生胸痛。
表3
癥狀影響因素的二元 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 食管癌術后康復期癥狀特征
食管癌患者由于疾病本身及手術創傷對機體的影響，在術后會出現諸多癥狀，且這些癥狀在患者出院以后持續存在，影響患者術后的康復及生活質量。本研究結果顯示，食管癌患者術后 1 個月發生頻率排前 5 位的癥狀是反流、咳嗽、吞咽困難、聲音嘶啞、腹瀉，同時排名前 5 位的癥狀中反流（48.6%）、咳嗽（42.6%）、吞咽困難（40.7%）的發生率顯著高于聲音嘶啞（12.0%）、腹瀉（11.6%），可見反流、咳嗽、吞咽困難是食管癌術后康復期最突出的癥狀。而研究顯示，食管癌患者術后住院期間發生頻率高的癥狀為口干、乏力、咳嗽、消瘦、咳痰[6, 13]，化療期間發生頻率高的癥狀為脫發、胃口差、乏力、睡眠不安、反流[8, 16]，放療期間發生頻率高的癥狀為乏力、口干、睡眠不安、苦惱及食欲差[17]。因此，食管癌患者在術后住院期間及術后 1 個月癥狀特點不同，放化療期間癥狀也存在一定差異，提示醫護人員應根據患者在不同時期的癥狀特點，進行針對性干預。
3.2 食管癌術后康復期癥狀的影響因素分析
3.2.1 性別、年齡與癥狀的關系
本研究結果顯示，女性患者更容易發生反流、乏力、胸痛、睡眠不安、腹痛、惡心及嘔吐癥狀，Akin 等[18]的研究也顯示女性比男性表現出更多的癥狀，可能與女性身體素質較弱、心理負擔重且負性情緒更明顯有關，而男性傾向于對人隱瞞脆弱面，男性患者在接受調查時可能會隱瞞部分癥狀或癥狀的嚴重程度，此外本研究中女性患者樣本量較少（36 例），該統計結果有待增加樣本作進一步分析。本研究結果顯示，年齡≥60 歲的患者更容易發生吞咽困難，這主要與老年患者咀嚼功能的減退和神經反射的遲緩有關。相關研究[19-20]也表明，老年患者機體功能欠佳，吞咽困難會嚴重影響患者的進食及營養狀態，還可導致誤吸、吸入性肺炎、嗆咳及其他并發癥。
3.2.2 腫瘤部位與癥狀的關系
本研究結果顯示，與食管胃結合部癌相比，食管胸下段癌患者更容易發生吞咽困難，而食管胸上段及胸中段癌患者癥狀差異無統計學意義，這可能與手術方式、吻合口位置、術中對神經的破壞以及患者保留部分胃動力功能異常有關。提示食管胸下段癌患者也應提前進行吞咽功能的評估與鍛煉，減少患者術后發生吞咽困難的風險。
3.2.3 手術方式、是否行新輔助放化療與癥狀的關系
本研究結果顯示，開放手術患者較胸腹腔鏡手術患者更易發生胸痛。可能原因為：傳統開放手術創傷大、切口長、需要切斷胸壁等各層肌肉，術中需將肋骨剪斷并強行撐開肋間隙，暴露手術視野；而胸腹腔鏡手術中操作孔只需作 0.5～2.0 cm 大小，不易損傷呼吸肌，在高清腔鏡系統下，能清晰顯示微小解剖結構，將淋巴結徹底清掃，穩定術中呼吸循環，減少創傷及對機體的應激[21-22]。本研究結果顯示，術前行新輔助化療的患者更易發生反流，術前行新輔助放療的患者更易發生胸痛，可能與術前化療所致胃腸道反應和放療所致局部組織反應有關[23]。因此，應加強對開放手術及新輔助放化療患者的術后康復期癥狀管理。
3.3 食管癌術后康復期癥狀管理的建議
癥狀管理應在對癥狀充分評估的基礎上制定癥狀干預方案，并對方案實施后的效果進行評價及反饋。而癥狀干預方案的制定是核心，干預方案中應該包括對象、目的、時間、地點、內容、方法、頻率及干預人員等多方面因素[24]。其中干預的方法和內容必須是研究證明有效且可行的措施。針對本研究中術后康復期發生頻率排前 5 位的癥狀，應用促進胃運動的藥物緩解食管癌術后近期因胃排空延緩引起的癥狀和保留迷走神經的食管切除術可有效降低術后反流的發生率[25]；術后早期進食能夠顯著改善吞咽困難癥狀[26]；發聲訓練、用藥護理和心理康復訓練等有利于術后聲音嘶啞的緩解[27]。在癥狀影響因素分析中發現，年齡、性別、手術方式、腫瘤部位等是主要影響因素，因此，在干預方案中既要遵循研究中對患者群體的共性發現，又要針對不同群體的特殊性制定個體化的癥狀干預方案。
綜上所述，食管癌患者不同的疾病和治療時期的癥狀特點不同，術后 1 個月康復期間最突出的癥狀是反流、咳嗽、吞咽困難；而不同的亞組人群也呈現出不同的癥狀特點，尤其是女性、老年患者以及腫瘤部位在胸下段、行開放手術和新輔助放化療的患者。因此，在后續食管癌癥狀管理研究中應基于不同疾病和治療時期及不同亞組人群的癥狀特點制定精準化的癥狀管理方案并探索科學、高效的癥狀管理模式。
利益沖突：無。
食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤，全球每年新發病例中我國占 50%[1-2]。2018 年國家癌癥中心發布的全國癌癥統計數據，我國食管癌發病率在所有種類惡性腫瘤中居第 6 位，死亡率居第 5 位[3]。目前食管癌治療方法為以手術為主、放化療為輔[4-5]。國內外已有研究[6-15]詳細探討了食管癌患者圍手術期和放化療期間的癥狀特點及影響因素，這些研究結果顯示，患者在治療期間的癥狀比較突出，多種癥狀的持續存在及相互間的協同作用，不僅加重患者的癥狀負擔、損害患者的機體功能，且多個癥狀在患者術后康復期仍持續存在，嚴重影響患者的生活質量，增加患者再就診率，加重醫療負擔。因此，本研究將通過對食管癌術后 1 個月康復期患者進行癥狀隨訪，探索患者在術后康復期癥狀的發生情況并分析其影響因素，為制定針對性的延續性癥狀管理措施奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取 2018 年 3 ~ 10 月在我院實施食管癌手術治療的患者為調查對象。納入標準：（1）經病理學診斷為食管癌；（2）已行食管癌手術治療；（3）年齡≥18 歲；（4）意識清晰，能夠進行日常言語交流；（5）了解研究目的，同意并自愿參加本研究。排除標準：（1）有認知功能障礙；（2）腫瘤復發或病情惡化；（3）有其他嚴重軀體疾病，可能會對癥狀評估結果產生影響。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
（1）一般資料調查表。該調查表包括人口學資料（性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費用支付方式、常住地）和疾病資料（病理分型、腫瘤部位、手術方式、腫瘤分期）兩部分。（2）癥狀調查表。癥狀調查表由研究者自行設計，通過文獻研究，結合我國食管癌臨床特征，設計適用于我國食管癌患者癥狀的調查表，量表包括吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽、胸痛、反流、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、睡眠不安、乏力，共計 10 項癥狀，癥狀調查表請相關領域 5 名專家組成專家組，請專家根據其專業理論知識、實踐經驗對調查表提出修改意見。根據專家意見，新增腹痛、腹瀉 2 個癥狀，最終的癥狀調查表共計 12 個條目，采用“有”和“無”進行癥狀調查。該調查表的 Cronbach’s α 系數為 0.85，重測信度為 0.87。
1.2.2 調查方法
本研究資料收集由研究者獨立完成，調查時由研究者采用統一指導語對問卷條目進行解釋，確定符合納入標準的食管癌患者。在獲得患者知情同意后，研究者在患者住院期間通過詢問患者和查閱病歷收集一般資料，術后 1 個月由研究者分別對患者進行隨訪，收集患者發生的癥狀，并做記錄。
1.3 統計學分析
資料經整理后采用 EpiData 錄入和管理，并采用 SPSS 22.0 統計分析軟件進行分析。計數資料采用頻數（百分比）描述，采用二元 logistic 回歸進行影響因素分析，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
216 例食管癌術后患者的性別、年齡、文化程度、職業等一般資料見表 1。
表1
216 例患者一般資料
2.2 患者的癥狀發生情況
食管癌患者術后 1 個月出現各種不同的癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、反流、咳嗽、腹痛、腹瀉等，其中發生率較高的癥狀依次為反流（48.6%）、咳嗽（42.6%）、吞咽困難（40.7%）、聲音嘶啞（12.0%）、腹瀉（11.6%）；見表 2。
表2
食管癌術后 1 個月癥狀發生情況
2.3 患者各癥狀的影響因素分析
以各癥狀為因變量，以性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、手術方式、是否進行新輔助治療為自變量分別進行二元 logistic 回歸分析。各 logistic 回歸模型見表 3。模型分析結果顯示：（1）性別：相對于男性患者，女性患者更容易發生反流、乏力、胸痛、睡眠不安、腹痛、惡心及嘔吐癥狀；（2）年齡：年齡≥60 歲患者術后更容易發生吞咽困難；（3）腫瘤部位：食管胸下段癌比食管胃結合部癌的患者更容易發生吞咽困難；（4）手術方式：開放手術的患者相較于胸腹腔鏡手術患者更容易發生胸痛；（5）是否行新輔助治療：術前行新輔助化療的患者更容易發生反流，術前行新輔助放療的患者更容易發生胸痛。
表3
癥狀影響因素的二元 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 食管癌術后康復期癥狀特征
食管癌患者由于疾病本身及手術創傷對機體的影響，在術后會出現諸多癥狀，且這些癥狀在患者出院以后持續存在，影響患者術后的康復及生活質量。本研究結果顯示，食管癌患者術后 1 個月發生頻率排前 5 位的癥狀是反流、咳嗽、吞咽困難、聲音嘶啞、腹瀉，同時排名前 5 位的癥狀中反流（48.6%）、咳嗽（42.6%）、吞咽困難（40.7%）的發生率顯著高于聲音嘶啞（12.0%）、腹瀉（11.6%），可見反流、咳嗽、吞咽困難是食管癌術后康復期最突出的癥狀。而研究顯示，食管癌患者術后住院期間發生頻率高的癥狀為口干、乏力、咳嗽、消瘦、咳痰[6, 13]，化療期間發生頻率高的癥狀為脫發、胃口差、乏力、睡眠不安、反流[8, 16]，放療期間發生頻率高的癥狀為乏力、口干、睡眠不安、苦惱及食欲差[17]。因此，食管癌患者在術后住院期間及術后 1 個月癥狀特點不同，放化療期間癥狀也存在一定差異，提示醫護人員應根據患者在不同時期的癥狀特點，進行針對性干預。
3.2 食管癌術后康復期癥狀的影響因素分析
3.2.1 性別、年齡與癥狀的關系
本研究結果顯示，女性患者更容易發生反流、乏力、胸痛、睡眠不安、腹痛、惡心及嘔吐癥狀，Akin 等[18]的研究也顯示女性比男性表現出更多的癥狀，可能與女性身體素質較弱、心理負擔重且負性情緒更明顯有關，而男性傾向于對人隱瞞脆弱面，男性患者在接受調查時可能會隱瞞部分癥狀或癥狀的嚴重程度，此外本研究中女性患者樣本量較少（36 例），該統計結果有待增加樣本作進一步分析。本研究結果顯示，年齡≥60 歲的患者更容易發生吞咽困難，這主要與老年患者咀嚼功能的減退和神經反射的遲緩有關。相關研究[19-20]也表明，老年患者機體功能欠佳，吞咽困難會嚴重影響患者的進食及營養狀態，還可導致誤吸、吸入性肺炎、嗆咳及其他并發癥。
3.2.2 腫瘤部位與癥狀的關系
本研究結果顯示，與食管胃結合部癌相比，食管胸下段癌患者更容易發生吞咽困難，而食管胸上段及胸中段癌患者癥狀差異無統計學意義，這可能與手術方式、吻合口位置、術中對神經的破壞以及患者保留部分胃動力功能異常有關。提示食管胸下段癌患者也應提前進行吞咽功能的評估與鍛煉，減少患者術后發生吞咽困難的風險。
3.2.3 手術方式、是否行新輔助放化療與癥狀的關系
本研究結果顯示，開放手術患者較胸腹腔鏡手術患者更易發生胸痛。可能原因為：傳統開放手術創傷大、切口長、需要切斷胸壁等各層肌肉，術中需將肋骨剪斷并強行撐開肋間隙，暴露手術視野；而胸腹腔鏡手術中操作孔只需作 0.5～2.0 cm 大小，不易損傷呼吸肌，在高清腔鏡系統下，能清晰顯示微小解剖結構，將淋巴結徹底清掃，穩定術中呼吸循環，減少創傷及對機體的應激[21-22]。本研究結果顯示，術前行新輔助化療的患者更易發生反流，術前行新輔助放療的患者更易發生胸痛，可能與術前化療所致胃腸道反應和放療所致局部組織反應有關[23]。因此，應加強對開放手術及新輔助放化療患者的術后康復期癥狀管理。
3.3 食管癌術后康復期癥狀管理的建議
癥狀管理應在對癥狀充分評估的基礎上制定癥狀干預方案，并對方案實施后的效果進行評價及反饋。而癥狀干預方案的制定是核心，干預方案中應該包括對象、目的、時間、地點、內容、方法、頻率及干預人員等多方面因素[24]。其中干預的方法和內容必須是研究證明有效且可行的措施。針對本研究中術后康復期發生頻率排前 5 位的癥狀，應用促進胃運動的藥物緩解食管癌術后近期因胃排空延緩引起的癥狀和保留迷走神經的食管切除術可有效降低術后反流的發生率[25]；術后早期進食能夠顯著改善吞咽困難癥狀[26]；發聲訓練、用藥護理和心理康復訓練等有利于術后聲音嘶啞的緩解[27]。在癥狀影響因素分析中發現，年齡、性別、手術方式、腫瘤部位等是主要影響因素，因此，在干預方案中既要遵循研究中對患者群體的共性發現，又要針對不同群體的特殊性制定個體化的癥狀干預方案。
綜上所述，食管癌患者不同的疾病和治療時期的癥狀特點不同，術后 1 個月康復期間最突出的癥狀是反流、咳嗽、吞咽困難；而不同的亞組人群也呈現出不同的癥狀特點，尤其是女性、老年患者以及腫瘤部位在胸下段、行開放手術和新輔助放化療的患者。因此，在后續食管癌癥狀管理研究中應基于不同疾病和治療時期及不同亞組人群的癥狀特點制定精準化的癥狀管理方案并探索科學、高效的癥狀管理模式。
利益沖突：無。
