引用本文： 李仁鵬, 韓文健, 黎琰, 胡文滕, 韓彪. 無管化電視輔助胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(1): 57-60. doi: 10.7507/1007-4848.201903039 復制
自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）是胸外科常見的急癥，易復發難治。該病多見于體形瘦高的青少年，肺尖部的肺大皰破裂是其發病的常見原因之一[1-2]。隨著手術器械的更新及手術技巧的進步，無管化電視輔助胸腔鏡手術（VATS） 技術逐漸應用于胸外科，同時也與加速康復外科理念相符合。目前，有研究[3-4]證明，單孔胸腔鏡肺大皰切除術在可行性和安全性方面與傳統術式無明顯差異，而無管化 VATS 在減少插管相關并發癥方面有明顯優勢[5]。在保證診療效果的前提下，最大限度減少創傷和痛苦、加速術后康復、縮短住院時間及減輕患者經濟負擔，一直是胸外科醫生努力的方向和目標[6-7]。我科在熟練掌握胸腔鏡手術技術的基礎上，自 2017 年 2 月逐漸開展無管化 VATS 技術下治療自發性氣胸，本研究利用蘭州大學第一醫院胸外科的病史資料，通過對兩組病例圍手術期及短期術后隨訪各種數據進行分析，研究無管化 VATS 技術治療自發性氣胸的安全性、可行性及優越性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2017 年 2 月至 2018 年 7 月在蘭州大學第一醫院胸外科行肺大皰切除術患者 38 例，據手術方式不同分為 Tubeless 組和對照組，對兩組患者進行回顧性比較研究。所有患者術前均行胸部 CT 明確。Tubeless 組，男 11 例、女 7 例，年齡（14.3±1.5）歲；對照組，男 12 例、女 8 例，年齡（14.5±1.7）歲。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。患者納入標準：① 氣胸診斷明確；② 均無外傷、肺部感染史；③ 體重指數（BMI）<25 kg/m2；④ 所有患者既往心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質性病變；⑤ 麻醉 ASA 評級Ⅰ級；⑥ 均為單側首次發作；⑦ 術前查凝血功能正常；⑧ 無胸部手術史；⑨ 術前均未行胸腔閉式引流。
表1
兩組患者一般臨床資料比較（例/
）
1.2 方法
1.2.1 術前準備
① 兩組患者均行相同的術前宣教及肺功能鍛煉；② 術前 6 h 禁食水；③ 進入術間前均囑患者小便以排空膀胱；④ Tubeless 組術前不留置導尿管，對照組術前常規留置導尿管。
1.2.2 麻醉及手術方法
Tubeless 組采用全身靜脈麻醉，必要時少量使用肌松藥，非氣管插管下使用喉罩或口咽通氣道，適當鎮靜及鎮痛，保留患者自主呼吸[8]；開放靜脈通道，密切監測生命體征、二氧化碳分壓（PCO2）、麻醉深度及腦電雙頻指數（BIS）[9]。備單腔氣管插管及支氣管阻塞器或雙腔氣管插管[10]。靶控輸注丙泊酚 2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 2 ng/mL 為誘導，BIS<45 時置入喉罩，術中控制腦電雙頻指數在 40～60 之間。靜脈輸注右美托咪定 0.4～0.6 mg/（kg·h）。患者取健側臥位，常規消毒鋪巾，采用單孔入路，取術側腋前線第 4 肋間 3.0～3.5 cm 切口為操縱孔。待肺萎陷后，為了抑制咳嗽反射，噴灑 2% 利多卡因 10 mL 于肺門及肺表面，如果效果欠佳，必要時可給 2% 利多卡因及 0.5% 羅哌卡因行胸段迷走神經干阻滯。對照組采用氣管插管全身麻醉。兩組患者手術方法相同，即病灶探查清楚后，切割縫合器完整切除較大肺大皰，較小者采用電灼處理，用吸引器吸盡胸腔殘留的積液，嚴密止血。Tubeless 組鼓肺確定無漏氣后逐層關胸。對照組常規放置胸腔引流管，囑麻醉師吸痰、鼓肺，確定肺復張良好后關胸。
1.2.3 術后處理
術后當天行胸部 X 線片及超聲檢查，評估術側及對側是否存在積氣、積液及肺部感染等，必要時予以處理。術后密切觀察患者有無聲音嘶啞、惡心嘔吐、飲水嗆咳及尿潴留等并發癥，復查胸部 X 線片及胸腔積液 B 超提示肺復張良好方可準予出院。
1.3 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術前麻醉時間、術中出血量、術后麻醉復蘇時間、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后肺完全復張時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用等。
1.4 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較用 t 檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。所有統計資料用 SPSS 21.0 軟件分析完成。
2 結果
38 例均在單孔胸腔鏡下順利完成手術，無中轉開胸及二次手術。Tubeless 組無中轉插管，手術時間（P=0.002）、術前麻醉時間（P=0.000）、術后麻醉復蘇時間（P=0.000）、術后VAS（P=0.000）、術后下床活動時間（P=0.000）、術后住院時間（P=0.000）、住院費用（P=0.000）均優于對照組。兩組患者術中出血量、術后肺復張時間差異均無統計學意義（P>0.05，表2）。手術當天行胸部 X 線片及超聲檢查，Tubeless 組 1 例患者肺壓縮約 40%，遂行胸腔閉式引流術，患者生命體征平穩，次日復查胸部 X 線片提示肺壓縮 15% 左右，出院前復查胸部 X 線片提示肺復張良好。余患者肺壓縮均小于 10%；1 例患者術側少量胸腔積液，未達到處理指征，對側無明顯異常，出院復查胸腔積液 B 超提示均吸收良好。對照組術后 6 例出現嗆咳及咽部疼痛，5 例患者輕微尿道不適，對癥處理后均好轉。兩組其余患者均恢復良好，無惡心、嘔吐、咳嗽、聲音嘶啞及尿潴留等并發癥。38 例患者切口均甲級愈合。出院前及出院 1 個月后復查胸部X線片肺復張良好，無氣胸復發。
表2
兩組患者圍術期觀察指標比較（
）
3 討論
近年來，VATS 取得了革命性的發展，單孔胸腔鏡下治療原發性自發性氣胸的手術方式已經逐漸取代傳統的開胸和多孔胸腔鏡的手術方式。讓患者創傷更小、疼痛更輕、恢復更快，一直是微創手術的理念和外科醫生的追求。臨床上，隨著快速康復理念（ERAS）的提出和推廣，胸外科也逐漸將其應用到各種疾病的診治過程中。無管技術（tubeless technique）要求術前不留置導尿管、術中不采用氣管插管全身麻醉、術后不留置胸腔引流管，是進一步減少手術創傷的新概念[11]，其宗旨是簡化和規范手術流程，盡量將患者心理、生理創傷降到最小，加快患者術后康復的同時避免醫療資源的過度使用[12]。
本次研究 Tubeless 組術中麻醉采用口咽通氣道、喉罩等方式保留自主呼吸，盡量避免或者少量使用肌松藥對患者適當鎮靜、鎮痛，術中對切口皮膚適當應用局部浸潤麻醉、肺臟層胸膜噴灑表面麻醉、胸內迷走神經干局部浸潤阻滯及肋間神經阻滯等方式降低患者術中及術后不適[13]，尤其是良好的左右迷走神經阻滯，可以盡量避免患者術中發生嗆咳。與對照組氣管插管麻醉相比，一方面 Tubeless 組進入循環系統的麻醉用藥減少，患者術后出現惡心嘔吐、頭痛頭暈的可能性降低，胃腸道蠕動的恢復時間縮短，有利于患者術后早期排氣通便，不僅可以縮短術前誘導麻醉所用時間，而且縮短了患者術后麻醉復蘇時間，手術時間也相應縮短，這與本次研究結果相符；另一方面，Tubeless 組保留自主呼吸的麻醉方式，避免了氣管對聲帶與氣管黏膜的損傷，可以減少喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹等咽喉部并發癥的發生[14]。
本組病例均選擇既往無胸部手術史及胸腔感染史的單側首發患者，術前凝血功能在正常范圍內，預計手術時間均在 2 h 內，術前 6 h 禁食水，進入術間前囑患者小便以排空膀胱。對照組常規術前留置導尿管，術后 5 例患者出現輕微尿道不適，拔出導尿管后相繼好轉。應無管化 VATS 技術所提倡的理念，Tubeless 組術前均未插導尿管，避免了插導尿管造成的尿路損傷。此類手術出血量小，同時術中麻醉過程中慎重使用肌松藥，術中補液量少，本組病例中有 1 例術中排除少量小便，所有患者術后很快恢復排尿功能，均未出現尿道刺激征及血尿等并發癥，無尿潴留、再次插管導尿的情況。可見，病例選擇合適、手術順利的情況下，不插導尿管對患者的術后體驗及康復有積極意義，不僅減少患者術后尿道不適，而且可以減少和避免尿路感染等并發癥的發生[15]。但是，為了患者安全，一旦出現手術時間過長或血流動力學不穩定等情況，必須及時監測腎臟功能，必要時留置導尿管，避免膀胱過度充盈[16]，本次研究中，手術均較順利，故 Tubeless 組均未留置導尿管。
筆者認為，無管化 VATS 技術要求術者在術前認真閱片，精準掌握病變部位，避免術中反復翻轉肺葉而損傷肺組織、破壞胸膜分泌的內環境及增加胸膜摩擦次數，最大限度降低胸腔積液、肺部感染、肺組織漏氣及遲發性出血的風險，關胸前對術野及切口進行嚴密止血、試水試驗確保殘肺無漏氣情況、通過膨肺最大限度排除殘余氣體及積液，術畢不放置胸腔引流管，患者擺脫了胸腔引流管及尿管的束縛，可以盡早開始呼吸功能鍛煉及下床活動[13]，有利于縮短患者住院時間。同時，避免了胸腔引流管在胸腔內對胸膜的反復刺激，可減少術后積液的產生，減輕患者術后胸痛[17]，降低術后肺部、切口及引流管口感染的幾率。不留置胸腔引流管的前提是確保殘肺無漏氣，病變切除后，對可疑漏氣的部位需要技術嫻熟的醫師采用手工縫合加固，縫合過程中盡量避免對肺葉的反復牽拉，如出現漏氣，無論多少，為了保證患者的安全，適時放置胸腔引流管都是有必要的。本次研究中，術后當天胸部 X 線片提示 Tubeless 組 1 例患者肺壓縮約 40%，遂行胸腔閉式引流術。故術后當天需常規行胸部 X 線片和胸腔積液 B 超明確有無氣胸及胸腔積液，必要時行胸部 CT 檢查。有文獻[18-19]報道，無管化 VATS 治療自發性氣胸在部分醫院作為“日間手術”已成為常規，患者當天即可出院。本次研究中，Tubeless 組患者術后 VAS 及術后下床活動時間均優于對照組。
通過本次研究，我們證實兩組在術中出血量和術后肺復張時間方面無明顯差異，但是無管化 VATS 技術治療自發性氣胸在縮短手術時間、減輕患者術后疼痛、加快患者的術后康復、縮短住院時間及減少住院費用等方面有一定的優勢。理論上而言，無管化 VATS 技術如果能在臨床實踐中應用并推廣，其技術優勢可以轉化為經濟效益優勢，患者住院費用的減少可以減輕患者的經濟負擔，住院時間的縮短可以加快科室周轉率，節約醫療資源，提升科室效益。但實際臨床工作中，我們采用無管化 VATS 技術治療自發性氣胸對病例選擇要求更高，如患者均為單側首次發作，既往無胸部手術史，BMI<25 kg/m2等，這意味著 Tubeless 組患者術前一般條件優于對照組，術后康復可能本身就較對照組有優勢，故研究結果可能存在一定誤差，另外，本次研究納入的樣本量有限，術者在技術方面尚有較大提升空間，不排除在研究結果方面出現偏倚。隨著手術器械的更新及手術技術的學習，我們將開展更大樣本量的相關研究。
利益沖突：無。
自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）是胸外科常見的急癥，易復發難治。該病多見于體形瘦高的青少年，肺尖部的肺大皰破裂是其發病的常見原因之一[1-2]。隨著手術器械的更新及手術技巧的進步，無管化電視輔助胸腔鏡手術（VATS） 技術逐漸應用于胸外科，同時也與加速康復外科理念相符合。目前，有研究[3-4]證明，單孔胸腔鏡肺大皰切除術在可行性和安全性方面與傳統術式無明顯差異，而無管化 VATS 在減少插管相關并發癥方面有明顯優勢[5]。在保證診療效果的前提下，最大限度減少創傷和痛苦、加速術后康復、縮短住院時間及減輕患者經濟負擔，一直是胸外科醫生努力的方向和目標[6-7]。我科在熟練掌握胸腔鏡手術技術的基礎上，自 2017 年 2 月逐漸開展無管化 VATS 技術下治療自發性氣胸，本研究利用蘭州大學第一醫院胸外科的病史資料，通過對兩組病例圍手術期及短期術后隨訪各種數據進行分析，研究無管化 VATS 技術治療自發性氣胸的安全性、可行性及優越性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2017 年 2 月至 2018 年 7 月在蘭州大學第一醫院胸外科行肺大皰切除術患者 38 例，據手術方式不同分為 Tubeless 組和對照組，對兩組患者進行回顧性比較研究。所有患者術前均行胸部 CT 明確。Tubeless 組，男 11 例、女 7 例，年齡（14.3±1.5）歲；對照組，男 12 例、女 8 例，年齡（14.5±1.7）歲。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05，表1）。患者納入標準：① 氣胸診斷明確；② 均無外傷、肺部感染史；③ 體重指數（BMI）<25 kg/m2；④ 所有患者既往心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質性病變；⑤ 麻醉 ASA 評級Ⅰ級；⑥ 均為單側首次發作；⑦ 術前查凝血功能正常；⑧ 無胸部手術史；⑨ 術前均未行胸腔閉式引流。
表1
兩組患者一般臨床資料比較（例/）
1.2 方法
1.2.1 術前準備
① 兩組患者均行相同的術前宣教及肺功能鍛煉；② 術前 6 h 禁食水；③ 進入術間前均囑患者小便以排空膀胱；④ Tubeless 組術前不留置導尿管，對照組術前常規留置導尿管。
1.2.2 麻醉及手術方法
Tubeless 組采用全身靜脈麻醉，必要時少量使用肌松藥，非氣管插管下使用喉罩或口咽通氣道，適當鎮靜及鎮痛，保留患者自主呼吸[8]；開放靜脈通道，密切監測生命體征、二氧化碳分壓（PCO2）、麻醉深度及腦電雙頻指數（BIS）[9]。備單腔氣管插管及支氣管阻塞器或雙腔氣管插管[10]。靶控輸注丙泊酚 2～3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 2 ng/mL 為誘導，BIS<45 時置入喉罩，術中控制腦電雙頻指數在 40～60 之間。靜脈輸注右美托咪定 0.4～0.6 mg/（kg·h）。患者取健側臥位，常規消毒鋪巾，采用單孔入路，取術側腋前線第 4 肋間 3.0～3.5 cm 切口為操縱孔。待肺萎陷后，為了抑制咳嗽反射，噴灑 2% 利多卡因 10 mL 于肺門及肺表面，如果效果欠佳，必要時可給 2% 利多卡因及 0.5% 羅哌卡因行胸段迷走神經干阻滯。對照組采用氣管插管全身麻醉。兩組患者手術方法相同，即病灶探查清楚后，切割縫合器完整切除較大肺大皰，較小者采用電灼處理，用吸引器吸盡胸腔殘留的積液，嚴密止血。Tubeless 組鼓肺確定無漏氣后逐層關胸。對照組常規放置胸腔引流管，囑麻醉師吸痰、鼓肺，確定肺復張良好后關胸。
1.2.3 術后處理
術后當天行胸部 X 線片及超聲檢查，評估術側及對側是否存在積氣、積液及肺部感染等，必要時予以處理。術后密切觀察患者有無聲音嘶啞、惡心嘔吐、飲水嗆咳及尿潴留等并發癥，復查胸部 X 線片及胸腔積液 B 超提示肺復張良好方可準予出院。
1.3 觀察指標
觀察指標包括手術時間、術前麻醉時間、術中出血量、術后麻醉復蘇時間、術后疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后肺完全復張時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用等。
1.4 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較用 t 檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。所有統計資料用 SPSS 21.0 軟件分析完成。
2 結果
38 例均在單孔胸腔鏡下順利完成手術，無中轉開胸及二次手術。Tubeless 組無中轉插管，手術時間（P=0.002）、術前麻醉時間（P=0.000）、術后麻醉復蘇時間（P=0.000）、術后VAS（P=0.000）、術后下床活動時間（P=0.000）、術后住院時間（P=0.000）、住院費用（P=0.000）均優于對照組。兩組患者術中出血量、術后肺復張時間差異均無統計學意義（P>0.05，表2）。手術當天行胸部 X 線片及超聲檢查，Tubeless 組 1 例患者肺壓縮約 40%，遂行胸腔閉式引流術，患者生命體征平穩，次日復查胸部 X 線片提示肺壓縮 15% 左右，出院前復查胸部 X 線片提示肺復張良好。余患者肺壓縮均小于 10%；1 例患者術側少量胸腔積液，未達到處理指征，對側無明顯異常，出院復查胸腔積液 B 超提示均吸收良好。對照組術后 6 例出現嗆咳及咽部疼痛，5 例患者輕微尿道不適，對癥處理后均好轉。兩組其余患者均恢復良好，無惡心、嘔吐、咳嗽、聲音嘶啞及尿潴留等并發癥。38 例患者切口均甲級愈合。出院前及出院 1 個月后復查胸部X線片肺復張良好，無氣胸復發。
表2
兩組患者圍術期觀察指標比較（）
3 討論
近年來，VATS 取得了革命性的發展，單孔胸腔鏡下治療原發性自發性氣胸的手術方式已經逐漸取代傳統的開胸和多孔胸腔鏡的手術方式。讓患者創傷更小、疼痛更輕、恢復更快，一直是微創手術的理念和外科醫生的追求。臨床上，隨著快速康復理念（ERAS）的提出和推廣，胸外科也逐漸將其應用到各種疾病的診治過程中。無管技術（tubeless technique）要求術前不留置導尿管、術中不采用氣管插管全身麻醉、術后不留置胸腔引流管，是進一步減少手術創傷的新概念[11]，其宗旨是簡化和規范手術流程，盡量將患者心理、生理創傷降到最小，加快患者術后康復的同時避免醫療資源的過度使用[12]。
本次研究 Tubeless 組術中麻醉采用口咽通氣道、喉罩等方式保留自主呼吸，盡量避免或者少量使用肌松藥對患者適當鎮靜、鎮痛，術中對切口皮膚適當應用局部浸潤麻醉、肺臟層胸膜噴灑表面麻醉、胸內迷走神經干局部浸潤阻滯及肋間神經阻滯等方式降低患者術中及術后不適[13]，尤其是良好的左右迷走神經阻滯，可以盡量避免患者術中發生嗆咳。與對照組氣管插管麻醉相比，一方面 Tubeless 組進入循環系統的麻醉用藥減少，患者術后出現惡心嘔吐、頭痛頭暈的可能性降低，胃腸道蠕動的恢復時間縮短，有利于患者術后早期排氣通便，不僅可以縮短術前誘導麻醉所用時間，而且縮短了患者術后麻醉復蘇時間，手術時間也相應縮短，這與本次研究結果相符；另一方面，Tubeless 組保留自主呼吸的麻醉方式，避免了氣管對聲帶與氣管黏膜的損傷，可以減少喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹等咽喉部并發癥的發生[14]。
本組病例均選擇既往無胸部手術史及胸腔感染史的單側首發患者，術前凝血功能在正常范圍內，預計手術時間均在 2 h 內，術前 6 h 禁食水，進入術間前囑患者小便以排空膀胱。對照組常規術前留置導尿管，術后 5 例患者出現輕微尿道不適，拔出導尿管后相繼好轉。應無管化 VATS 技術所提倡的理念，Tubeless 組術前均未插導尿管，避免了插導尿管造成的尿路損傷。此類手術出血量小，同時術中麻醉過程中慎重使用肌松藥，術中補液量少，本組病例中有 1 例術中排除少量小便，所有患者術后很快恢復排尿功能，均未出現尿道刺激征及血尿等并發癥，無尿潴留、再次插管導尿的情況。可見，病例選擇合適、手術順利的情況下，不插導尿管對患者的術后體驗及康復有積極意義，不僅減少患者術后尿道不適，而且可以減少和避免尿路感染等并發癥的發生[15]。但是，為了患者安全，一旦出現手術時間過長或血流動力學不穩定等情況，必須及時監測腎臟功能，必要時留置導尿管，避免膀胱過度充盈[16]，本次研究中，手術均較順利，故 Tubeless 組均未留置導尿管。
筆者認為，無管化 VATS 技術要求術者在術前認真閱片，精準掌握病變部位，避免術中反復翻轉肺葉而損傷肺組織、破壞胸膜分泌的內環境及增加胸膜摩擦次數，最大限度降低胸腔積液、肺部感染、肺組織漏氣及遲發性出血的風險，關胸前對術野及切口進行嚴密止血、試水試驗確保殘肺無漏氣情況、通過膨肺最大限度排除殘余氣體及積液，術畢不放置胸腔引流管，患者擺脫了胸腔引流管及尿管的束縛，可以盡早開始呼吸功能鍛煉及下床活動[13]，有利于縮短患者住院時間。同時，避免了胸腔引流管在胸腔內對胸膜的反復刺激，可減少術后積液的產生，減輕患者術后胸痛[17]，降低術后肺部、切口及引流管口感染的幾率。不留置胸腔引流管的前提是確保殘肺無漏氣，病變切除后，對可疑漏氣的部位需要技術嫻熟的醫師采用手工縫合加固，縫合過程中盡量避免對肺葉的反復牽拉，如出現漏氣，無論多少，為了保證患者的安全，適時放置胸腔引流管都是有必要的。本次研究中，術后當天胸部 X 線片提示 Tubeless 組 1 例患者肺壓縮約 40%，遂行胸腔閉式引流術。故術后當天需常規行胸部 X 線片和胸腔積液 B 超明確有無氣胸及胸腔積液，必要時行胸部 CT 檢查。有文獻[18-19]報道，無管化 VATS 治療自發性氣胸在部分醫院作為“日間手術”已成為常規，患者當天即可出院。本次研究中，Tubeless 組患者術后 VAS 及術后下床活動時間均優于對照組。
通過本次研究，我們證實兩組在術中出血量和術后肺復張時間方面無明顯差異，但是無管化 VATS 技術治療自發性氣胸在縮短手術時間、減輕患者術后疼痛、加快患者的術后康復、縮短住院時間及減少住院費用等方面有一定的優勢。理論上而言，無管化 VATS 技術如果能在臨床實踐中應用并推廣，其技術優勢可以轉化為經濟效益優勢，患者住院費用的減少可以減輕患者的經濟負擔，住院時間的縮短可以加快科室周轉率，節約醫療資源，提升科室效益。但實際臨床工作中，我們采用無管化 VATS 技術治療自發性氣胸對病例選擇要求更高，如患者均為單側首次發作，既往無胸部手術史，BMI<25 kg/m2等，這意味著 Tubeless 組患者術前一般條件優于對照組，術后康復可能本身就較對照組有優勢，故研究結果可能存在一定誤差，另外，本次研究納入的樣本量有限，術者在技術方面尚有較大提升空間，不排除在研究結果方面出現偏倚。隨著手術器械的更新及手術技術的學習，我們將開展更大樣本量的相關研究。
利益沖突：無。
