引用本文： 廖安鵲, 李卡. 開腹手術中低體溫的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 163-167. doi: 10.7507/1007-9424.201909007 復制
術中低體溫對于外科手術患者存在重要影響。術中應用麻醉藥物、手術室溫度、皮膚、體腔暴露等多種因素可導致術中低體溫發生。術中低體溫可影響患者的術后復蘇和凝血功能，甚至增加手術切口感染風險及延長術后住院時間[1-2]。盡管目前臨床上采取了術中保溫措施，避免術中低體溫的發生，但是低體溫的發生率仍然偏高，特別是對于行大型手術的患者，術中低體溫發生率仍為 46%[3-4]。本研究總結分析了 81 例患者術中低體溫的發生情況，并分析發生術中低體溫的危險因素，以期為減少術中低體溫的發生提供臨床及護理參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 行開腹胃切除或開腹肝切除術，術前患者體溫正常（36.3～37.4℃）；② 年齡 18～75 歲，男女不限；③ 無嚴重心肺功能疾病；④ 肝功能 Child-Pugh 評分為 A 級；⑤ 手術時間為 2～6 h；⑥ 術中無輸血情況。如患者不滿足以上任意 1 項條件，則排除出本研究。回顧性收集 2018 年 10 月 1 日到 2019 年 1 月 1 日期間于四川大學華西醫院行開腹手術的患者 81 例，男 49 例，女 32 例；年齡 43～75 歲、（54±8）歲，其中≥60 歲者 24 例；行開腹肝切除 32 例，胃腸道手術 49 例。
1.2 術中低體溫
患者入室時、麻醉誘導前使用鼓膜溫度探頭測量核心體溫，全身麻醉、插管后插入鼻咽溫探頭，記錄麻醉插管后、手術切皮前、手術開始后每 30 分鐘及手術結束時的鼻咽溫。核心體溫低于 36.0℃ 為低體溫[5]。通過肺動脈導管測量的核心體溫是目前臨床上常用的金標準[6]，但因肺動脈導管測量的難度較大，臨床上也常用食管末端、鼻咽部和鼓膜的測量點測量核心體溫[7]。本研究采用鼻咽溫作為核心體溫。
1.3 操作方法
對于開腹手術的所有患者，術中均用流動的暖氣毯保暖，手術間溫度維持在 22～25 ℃，術中輸液均予常溫液體，腹腔沖洗均予溫熱生理鹽水沖洗（約 37 ℃）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件分析數據。對于計數變量采用成組 χ2 檢驗；對于計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示，統計方法采用成組t 檢驗或秩和檢驗（非正態分布或方差不齊）。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）檢測指標的最佳界值點（best cut-off）后，對相應指標進行分組，納入多因素 logistic 回歸模型，篩選出導致術中低體溫的危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 低體溫組與非低體溫組患者的臨床資料比較
81 例患者中，術中發生低體溫 32 例，發生時間分別為：術后 1.5 h 1 例，2.0 h 2 例，2.5 h 5 例，3.0 h 6 例，3.5 h 6 例，4.0 h 5 例，4.5 h 3 例，5.0 h2 例，5.5 h 1 例，6.0 h 1 例。低體溫組與非低體溫組患者的術前基線資料（表1），包括性別、年齡、BMI、HGB、WBC 計數、PLT 計數、TB、AST、ALT、ALB、PT、手術時間和術后住院時間比較差異均沒有統計學意義（P>0.05），但低體溫組患者的術中輸液量及術中出血量高于非低體溫組（P<0.05），且肝切除比例高于非低體溫組（P=0.043）。
表1
低體溫組與非低體溫組患者的臨床資料比較
2 組患者術后并發癥用 Clavien-Dindo 分級[8-10]予以評估，見表1。2 組患者的術后并發癥以Ⅰ級和Ⅱ級為主，且 2 組的并發癥分級比較差異無統計學意義（P=0.992）。低體溫組的Ⅰ級并發癥中，有6 例出現嘔吐，2 例嘔吐伴切口疼痛，2 例出現發熱，予對癥處理后好轉；Ⅱ級并發癥中，有 6 例出現術后輸血，2 例出現膽汁漏（帶管出院、未予特殊處理）；Ⅲa 級并發癥中，2 例需要局麻胸穿；Ⅲb 級并發癥中，1 例術后 7 d 因腸瘺行二次手術，1 例術后 2 d 因出血行二次手術。非低體溫組的Ⅰ級并發癥中，有 8 例出現嘔吐，4 例出現切口疼痛，1 例出現發熱，予對癥處理后好轉；Ⅱ級并發癥中，有 6 例出現術后輸血，4 例出現膽汁漏（帶管出院、未予特殊處理）；Ⅲa 級并發癥中，有 4 例需要局麻胸穿；Ⅲb 級并發癥中，有 2 例于術后 5 d 因腸瘺行二次手術，1 例于術后 2 d 因出血行二次手術；Ⅳa 級并發癥中，1 例于術后 5 d 出現腎功能不全，行腎透析治療。2 組均無 30 d 內死亡患者。
2.2 ROC 曲線分析
ROC 曲線分析結果表明，術中出血量及術中輸液量的 ROC 曲線下面積分別為 0.857 ［95% CI 為（0.777，0.936），P<0.001］ 和 0.705 ［95% CI 為（0.593，0.818），P=0.002］，見圖1 和表2。根據約登指數得到最佳界值點：術中出血量為 175 mL，術中輸液量為 2 300 mL，根據最佳界值將術中出血量和術中輸液量進行分類，并納入多因素分析模型。
圖1
示各指標的 ROC 曲線
表2
術中出血量、術中輸液量和手術方式對低體溫的診斷效能
2.3 術中低體溫影響因素的多因素分析
在單因素分析中，術中出血量、術中輸液量和開腹肝切除手術是影響術中低體溫的危險因素，進一步行多因素分析（表3），結果同樣表明，術中出血量≥175 mL、術中輸液量≥2 300 mL 和開腹肝切除手術是術中低體溫的獨立危險因素（P<0.05）。
表3
術中低體溫影響因素的 logistic 回歸分析結果
3 討論
低體溫對患者可引起諸多不良后果，如：出血增加、代謝降低、增加心血管并發癥發生等，是導致術后復蘇時間和患者住院時間延長的一個不良因素[1-2]。開腹手術因暴露患者腹腔，且暴露的術野也較其他手術大，因而患者的術中出血和水分蒸發也較其他手術方式多[11-12]。若手術時間過長，則患者術中蒸發的水分增加，同時熱量流失增加，導致患者出現術中低體溫[13]。參照劉玉等[14]的研究，本研究在納入研究標準中，限制手術時間為 2～6 h。短時間內輸入大量 4 ℃ 的庫血，也會使患者出現低體溫和心率失常，嚴重可致心臟驟停，出現生命危險[15]，所以本研究排除了術中需輸血的患者。本研究通過回顧性分析開腹手術對術中低體溫的影響，發現開腹肝切除患者術后低體溫的發生率較開腹胃切除手術的患者高，且差異有統計學意義（表1，P=0.043）。主要原因可能是肝切除患者術中出血量及術中輸液量較胃切除手術的患者多，并且通過多因素分析，本研究也證實術中出血量和術中輸液量是影響術中低體溫的獨立危險因素（表 3，P<0.001 和 P=0.009）。另一方面，肝臟本身就是一個富血供臟器，且肝臟切除手術都是在肝實質內操作，而胃切除手術絕大部分是在臟器外的間隙內完成，所涉及的血管較少，故肝臟切除術中的出血風險高于胃腸道手術，從而發生低體溫的風險也較高[16]。此外，肝臟不僅是消化器官，亦是產熱器官，所以對于肝切除患者，也可能因部分肝臟的丟失，或者術中對肝臟組織的損傷，導致術中產熱較胃切除手術患者減少，從而增加了開腹肝切除術中低體溫的發生。
術中出血量是術中低體溫的獨立危險因素。術中出血較多、需要經靜脈通道輸血的患者，因庫存血溫度較低（4℃）[15]，可導致低體溫的發生，但是本研究已排除術中需要輸血的患者，主要是分析在沒有輸血的情況下，術中出血量對低體溫的影響。目前對于低體溫的影響因素，通常認為，心理因素、年齡因素、麻醉因素、輸血因素等對于低體溫的影響較大[17-20]，但是經查閱文獻后筆者發現，少有研究探索術中未輸血的患者術中出血量對低體溫的影響。血液作為人體體液循壞的主要介質，不僅傳遞體內調節內環境穩定的信息，也可傳遞熱量和營養物質。隨著醫學器械的進步，術中出血量的可控性得到較大提高，但是在本研究中，術中不輸血的情況下，低體溫的發生率仍較高（39.5%）。從表3 中可得出，術中出血量是低體溫的獨立危險因素，術中出血量超過 175 mL 的患者發生低體溫的風險增加（OR=11.137，P<0.001）。對于出血量超過 175 mL 的患者易出現低體溫的原因，筆者主要從兩方面考慮：一是當機體出血量增多時，機體的自我保護機制激活，從而周圍毛細血管收縮，體表血流減少，則體表溫度降低。可能對于外科手術而言，術中出血 175 mL 不算出血量多，但是對于人體而言，可能給予的反饋是出血趨勢增大，導致體表血流減少，這有待進一步研究，因為有關研究[7]表明，在全麻狀態下，機體不能觸發正常的體溫調節。二是術中沖洗對體溫產生影響。出血的患者術野可能會受影響，除了采取吸引器吸血外，術中也會采用常溫生理鹽水沖洗，這可能導致低體溫的發生。另一方面，本組胃切除手術患者的平均出血量（150 mL）較低體溫發生術中出血量的最佳界值點（175 mL）低，但是術后低體溫的發生率（30.6%，15/49）仍然偏高，這可能與患者的術中輸液量有關[16]。
術中輸入大量液體，可能呈現“冷稀釋”作用[21]，從而使得患者出現低體溫。有研究[22]表明，每輸入 1 L 環境溫度液體，體溫下降 0.25 ℃，且溫度降低程度與液體輸入量呈正比。而胃切除手術患者的平均術中輸液量可達 2 200 mL，與術中輸液量（2 300 mL）的最佳界值點接近，因而術后低體溫發生率仍偏高（30.6%）。此外，輸入大量室溫液體產生的“冷稀釋”作用，可能加重術中低體溫。因此胃切除手術患者雖然術中出血量不多，但由于術中輸液量的增加，促使了術中低體溫的發生。1 項 1 250 例患者參與的 24 項研究的系統評估結果表明，在術前將液體預熱至 37.1～41 ℃ 再輸入人體，則可較常溫液體的核心體溫升高 0.5 ℃[23]。另一方面，雖然 ROC 曲線得出的術中輸液量對預測術后低體溫的靈敏度及特異度不是很理想，但是其 ROC 曲線下面積仍有 0.705，從統計學角度分析，ROC 曲線面積大于 0.7[24]，說明其診斷意義還是較為準確的。所以對于術中輸液量的考慮，筆者的觀點是，如果術中出血量較少，生命體征平穩，應該限制術中液體的輸入。
該研究的不足之處在于：① 該研究為回顧性研究，樣本量較小，且為單中心經驗，結論仍需樣本量較大的隨機對照研究來驗證；② 本研究并沒有涉及到麻醉藥物對術中低體溫的影響。
綜上，通過本研究結果，筆者總結出以下幾點可用于預防術中低體溫的發生：① 開腹肝切除術中低體溫的發生率高于胃切除手術者，因此對于行開腹肝切除手術的患者，術中應常規使用保溫毯等保溫措施；② 外科醫生應盡量減少術中出血量，降低術中輸血量；③ 對于術中出血量較大的患者，在不得不增加術中補液量時，應盡量采用加溫補液；④ 術中出血量的界點值 175 mL 可作為術中補液量的參考：對于術中出血量超過 175 mL 者，可酌情考慮增加輸液量，以減少機體對血容量的相對不足引起的低體溫；⑤ 盡量控制術中輸液量不超過 2 300 mL。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：廖安鵲撰寫文章，李卡教授在試驗設計中給予了充分的指導。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審核批準 ［批準文號：2018 年審（516）號］。
志謝：感謝鄭金利在撰寫及修改方面給予的指導。
術中低體溫對于外科手術患者存在重要影響。術中應用麻醉藥物、手術室溫度、皮膚、體腔暴露等多種因素可導致術中低體溫發生。術中低體溫可影響患者的術后復蘇和凝血功能，甚至增加手術切口感染風險及延長術后住院時間[1-2]。盡管目前臨床上采取了術中保溫措施，避免術中低體溫的發生，但是低體溫的發生率仍然偏高，特別是對于行大型手術的患者，術中低體溫發生率仍為 46%[3-4]。本研究總結分析了 81 例患者術中低體溫的發生情況，并分析發生術中低體溫的危險因素，以期為減少術中低體溫的發生提供臨床及護理參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 行開腹胃切除或開腹肝切除術，術前患者體溫正常（36.3～37.4℃）；② 年齡 18～75 歲，男女不限；③ 無嚴重心肺功能疾病；④ 肝功能 Child-Pugh 評分為 A 級；⑤ 手術時間為 2～6 h；⑥ 術中無輸血情況。如患者不滿足以上任意 1 項條件，則排除出本研究。回顧性收集 2018 年 10 月 1 日到 2019 年 1 月 1 日期間于四川大學華西醫院行開腹手術的患者 81 例，男 49 例，女 32 例；年齡 43～75 歲、（54±8）歲，其中≥60 歲者 24 例；行開腹肝切除 32 例，胃腸道手術 49 例。
1.2 術中低體溫
患者入室時、麻醉誘導前使用鼓膜溫度探頭測量核心體溫，全身麻醉、插管后插入鼻咽溫探頭，記錄麻醉插管后、手術切皮前、手術開始后每 30 分鐘及手術結束時的鼻咽溫。核心體溫低于 36.0℃ 為低體溫[5]。通過肺動脈導管測量的核心體溫是目前臨床上常用的金標準[6]，但因肺動脈導管測量的難度較大，臨床上也常用食管末端、鼻咽部和鼓膜的測量點測量核心體溫[7]。本研究采用鼻咽溫作為核心體溫。
1.3 操作方法
對于開腹手術的所有患者，術中均用流動的暖氣毯保暖，手術間溫度維持在 22～25 ℃，術中輸液均予常溫液體，腹腔沖洗均予溫熱生理鹽水沖洗（約 37 ℃）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件分析數據。對于計數變量采用成組 χ2 檢驗；對于計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（M）表示，統計方法采用成組t 檢驗或秩和檢驗（非正態分布或方差不齊）。通過繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）檢測指標的最佳界值點（best cut-off）后，對相應指標進行分組，納入多因素 logistic 回歸模型，篩選出導致術中低體溫的危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 低體溫組與非低體溫組患者的臨床資料比較
81 例患者中，術中發生低體溫 32 例，發生時間分別為：術后 1.5 h 1 例，2.0 h 2 例，2.5 h 5 例，3.0 h 6 例，3.5 h 6 例，4.0 h 5 例，4.5 h 3 例，5.0 h2 例，5.5 h 1 例，6.0 h 1 例。低體溫組與非低體溫組患者的術前基線資料（表1），包括性別、年齡、BMI、HGB、WBC 計數、PLT 計數、TB、AST、ALT、ALB、PT、手術時間和術后住院時間比較差異均沒有統計學意義（P>0.05），但低體溫組患者的術中輸液量及術中出血量高于非低體溫組（P<0.05），且肝切除比例高于非低體溫組（P=0.043）。
表1
低體溫組與非低體溫組患者的臨床資料比較
2 組患者術后并發癥用 Clavien-Dindo 分級[8-10]予以評估，見表1。2 組患者的術后并發癥以Ⅰ級和Ⅱ級為主，且 2 組的并發癥分級比較差異無統計學意義（P=0.992）。低體溫組的Ⅰ級并發癥中，有6 例出現嘔吐，2 例嘔吐伴切口疼痛，2 例出現發熱，予對癥處理后好轉；Ⅱ級并發癥中，有 6 例出現術后輸血，2 例出現膽汁漏（帶管出院、未予特殊處理）；Ⅲa 級并發癥中，2 例需要局麻胸穿；Ⅲb 級并發癥中，1 例術后 7 d 因腸瘺行二次手術，1 例術后 2 d 因出血行二次手術。非低體溫組的Ⅰ級并發癥中，有 8 例出現嘔吐，4 例出現切口疼痛，1 例出現發熱，予對癥處理后好轉；Ⅱ級并發癥中，有 6 例出現術后輸血，4 例出現膽汁漏（帶管出院、未予特殊處理）；Ⅲa 級并發癥中，有 4 例需要局麻胸穿；Ⅲb 級并發癥中，有 2 例于術后 5 d 因腸瘺行二次手術，1 例于術后 2 d 因出血行二次手術；Ⅳa 級并發癥中，1 例于術后 5 d 出現腎功能不全，行腎透析治療。2 組均無 30 d 內死亡患者。
2.2 ROC 曲線分析
ROC 曲線分析結果表明，術中出血量及術中輸液量的 ROC 曲線下面積分別為 0.857 ［95% CI 為（0.777，0.936），P<0.001］ 和 0.705 ［95% CI 為（0.593，0.818），P=0.002］，見圖1 和表2。根據約登指數得到最佳界值點：術中出血量為 175 mL，術中輸液量為 2 300 mL，根據最佳界值將術中出血量和術中輸液量進行分類，并納入多因素分析模型。
圖1
示各指標的 ROC 曲線
表2
術中出血量、術中輸液量和手術方式對低體溫的診斷效能
2.3 術中低體溫影響因素的多因素分析
在單因素分析中，術中出血量、術中輸液量和開腹肝切除手術是影響術中低體溫的危險因素，進一步行多因素分析（表3），結果同樣表明，術中出血量≥175 mL、術中輸液量≥2 300 mL 和開腹肝切除手術是術中低體溫的獨立危險因素（P<0.05）。
表3
術中低體溫影響因素的 logistic 回歸分析結果
3 討論
低體溫對患者可引起諸多不良后果，如：出血增加、代謝降低、增加心血管并發癥發生等，是導致術后復蘇時間和患者住院時間延長的一個不良因素[1-2]。開腹手術因暴露患者腹腔，且暴露的術野也較其他手術大，因而患者的術中出血和水分蒸發也較其他手術方式多[11-12]。若手術時間過長，則患者術中蒸發的水分增加，同時熱量流失增加，導致患者出現術中低體溫[13]。參照劉玉等[14]的研究，本研究在納入研究標準中，限制手術時間為 2～6 h。短時間內輸入大量 4 ℃ 的庫血，也會使患者出現低體溫和心率失常，嚴重可致心臟驟停，出現生命危險[15]，所以本研究排除了術中需輸血的患者。本研究通過回顧性分析開腹手術對術中低體溫的影響，發現開腹肝切除患者術后低體溫的發生率較開腹胃切除手術的患者高，且差異有統計學意義（表1，P=0.043）。主要原因可能是肝切除患者術中出血量及術中輸液量較胃切除手術的患者多，并且通過多因素分析，本研究也證實術中出血量和術中輸液量是影響術中低體溫的獨立危險因素（表 3，P<0.001 和 P=0.009）。另一方面，肝臟本身就是一個富血供臟器，且肝臟切除手術都是在肝實質內操作，而胃切除手術絕大部分是在臟器外的間隙內完成，所涉及的血管較少，故肝臟切除術中的出血風險高于胃腸道手術，從而發生低體溫的風險也較高[16]。此外，肝臟不僅是消化器官，亦是產熱器官，所以對于肝切除患者，也可能因部分肝臟的丟失，或者術中對肝臟組織的損傷，導致術中產熱較胃切除手術患者減少，從而增加了開腹肝切除術中低體溫的發生。
術中出血量是術中低體溫的獨立危險因素。術中出血較多、需要經靜脈通道輸血的患者，因庫存血溫度較低（4℃）[15]，可導致低體溫的發生，但是本研究已排除術中需要輸血的患者，主要是分析在沒有輸血的情況下，術中出血量對低體溫的影響。目前對于低體溫的影響因素，通常認為，心理因素、年齡因素、麻醉因素、輸血因素等對于低體溫的影響較大[17-20]，但是經查閱文獻后筆者發現，少有研究探索術中未輸血的患者術中出血量對低體溫的影響。血液作為人體體液循壞的主要介質，不僅傳遞體內調節內環境穩定的信息，也可傳遞熱量和營養物質。隨著醫學器械的進步，術中出血量的可控性得到較大提高，但是在本研究中，術中不輸血的情況下，低體溫的發生率仍較高（39.5%）。從表3 中可得出，術中出血量是低體溫的獨立危險因素，術中出血量超過 175 mL 的患者發生低體溫的風險增加（OR=11.137，P<0.001）。對于出血量超過 175 mL 的患者易出現低體溫的原因，筆者主要從兩方面考慮：一是當機體出血量增多時，機體的自我保護機制激活，從而周圍毛細血管收縮，體表血流減少，則體表溫度降低。可能對于外科手術而言，術中出血 175 mL 不算出血量多，但是對于人體而言，可能給予的反饋是出血趨勢增大，導致體表血流減少，這有待進一步研究，因為有關研究[7]表明，在全麻狀態下，機體不能觸發正常的體溫調節。二是術中沖洗對體溫產生影響。出血的患者術野可能會受影響，除了采取吸引器吸血外，術中也會采用常溫生理鹽水沖洗，這可能導致低體溫的發生。另一方面，本組胃切除手術患者的平均出血量（150 mL）較低體溫發生術中出血量的最佳界值點（175 mL）低，但是術后低體溫的發生率（30.6%，15/49）仍然偏高，這可能與患者的術中輸液量有關[16]。
術中輸入大量液體，可能呈現“冷稀釋”作用[21]，從而使得患者出現低體溫。有研究[22]表明，每輸入 1 L 環境溫度液體，體溫下降 0.25 ℃，且溫度降低程度與液體輸入量呈正比。而胃切除手術患者的平均術中輸液量可達 2 200 mL，與術中輸液量（2 300 mL）的最佳界值點接近，因而術后低體溫發生率仍偏高（30.6%）。此外，輸入大量室溫液體產生的“冷稀釋”作用，可能加重術中低體溫。因此胃切除手術患者雖然術中出血量不多，但由于術中輸液量的增加，促使了術中低體溫的發生。1 項 1 250 例患者參與的 24 項研究的系統評估結果表明，在術前將液體預熱至 37.1～41 ℃ 再輸入人體，則可較常溫液體的核心體溫升高 0.5 ℃[23]。另一方面，雖然 ROC 曲線得出的術中輸液量對預測術后低體溫的靈敏度及特異度不是很理想，但是其 ROC 曲線下面積仍有 0.705，從統計學角度分析，ROC 曲線面積大于 0.7[24]，說明其診斷意義還是較為準確的。所以對于術中輸液量的考慮，筆者的觀點是，如果術中出血量較少，生命體征平穩，應該限制術中液體的輸入。
該研究的不足之處在于：① 該研究為回顧性研究，樣本量較小，且為單中心經驗，結論仍需樣本量較大的隨機對照研究來驗證；② 本研究并沒有涉及到麻醉藥物對術中低體溫的影響。
綜上，通過本研究結果，筆者總結出以下幾點可用于預防術中低體溫的發生：① 開腹肝切除術中低體溫的發生率高于胃切除手術者，因此對于行開腹肝切除手術的患者，術中應常規使用保溫毯等保溫措施；② 外科醫生應盡量減少術中出血量，降低術中輸血量；③ 對于術中出血量較大的患者，在不得不增加術中補液量時，應盡量采用加溫補液；④ 術中出血量的界點值 175 mL 可作為術中補液量的參考：對于術中出血量超過 175 mL 者，可酌情考慮增加輸液量，以減少機體對血容量的相對不足引起的低體溫；⑤ 盡量控制術中輸液量不超過 2 300 mL。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：廖安鵲撰寫文章，李卡教授在試驗設計中給予了充分的指導。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審核批準 ［批準文號：2018 年審（516）號］。
志謝：感謝鄭金利在撰寫及修改方面給予的指導。
