引用本文： 于華隆, 姚增武, 張翼飛, 胡金晨, 王熙勛, 張振彬, 張孟來, 崔偉豪, 賈榮保, 姜立新. 多層螺旋 CT 在晚期胃癌轉化治療后 N 分期及淋巴結轉移判斷中的臨床應用分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(2): 158-162. doi: 10.7507/1007-9424.201907099 復制
胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國，患者發現時大多已經是進展期胃癌，其中有部分已經是晚期胃癌，并且大多數伴有淋巴結轉移，此類患者主要包括難以切除的局部進展期胃癌和有遠處轉移的晚期胃癌。經轉化治療[1]后，通過多層螺旋 CT（MSCT）增強掃描可評估該類患者轉化治療的臨床影像學療效、判斷淋巴結的轉移及分布情況，進而評估手術機會。本研究通過分析術前 MSCT 檢查對晚期胃癌轉化治療后成功行手術治療患者的術前 N 分期及分組淋巴結轉移判斷結果與病理結果的一致情況，旨在探討術前 MSCT 檢查在晚期胃癌轉化治療后 N 分期和淋巴結轉移評估中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 經胃鏡及術后病理學檢查證實為胃癌；② 術前經影像學判定腫瘤侵犯鄰近結構（T4b）、遠隔臟器轉移（M1）、局部淋巴結腫大融合或 16 組淋巴結腫大[2]；③ 術前行 SOX 方案[3]轉化治療成功，可行手術治療者；④ 轉化治療后和術前行 MSCT 增強掃描；⑤ 行 D2 胃癌根治術后進行胃癌淋巴結的分組檢取，并送病理科。排除標準：① 晚期胃癌行姑息治療患者；② 轉化治療失敗無法根治切除者。回顧性收集 2017 年 7 月至 2019 年 7 月期間青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院收治的晚期胃癌并成功手術的患者 27 例。其中男 21 例，女 6 例；年齡 36～83 歲、（61±12）歲；術前 16 組淋巴結腫大（cTNxM1）3 例，淋巴結腫大融合 13 例，術前影像學評估為 cT4bNxM0 11 例。
1.2 方法
1.2.1 轉化治療方案
SOX 方案：奧沙利鉑 130 mg/m2靜脈滴注 1 d；替吉奧 40 mg/m2，2 粒/d，口服2 周，休息 1 周。每 3 周重復 1 次，為 1 個周期。患者在接受 2 或 3 個周期轉化治療后，行 MSCT 增強掃描，請筆者所在醫院胃腸道腫瘤 MDT 團隊評估轉化治療效果，決定下一步治療，若局部病灶進展、無手術機會則繼續換轉化治療方案；若病灶較前好轉，有根治性切除可能則行手術治療。
1.2.2 MSCT 檢查方法
采用筆者所在醫院的 64 層西門子螺旋 CT 掃描儀。于掃描前 8 h 禁食，檢查前患者飲用 800～1 000 mL 水以充盈胃腔。患者取仰臥位，平掃后行三期增強掃描及普通后處理，采用高壓注射器經肘靜脈以 3 mL/s 的速度注入非離子型含碘造影劑，注入對比劑后 35 s 和 70 s 分別進行掃描，獲得動脈期和靜脈期圖像，2 min 后為平衡期。掃描層厚 5 mm，掃描范圍為膈頂至盆腔，從而獲得胃癌及周圍轉移情況。由 2 名資深放射科醫師對可疑轉移淋巴結進行分組計數及分期，放射科醫師對患者術后病理及分期情況未知。兩者判斷結果有異議時由第 3 位影像科教授評判決定。
1.2.3 手術治療
所有手術均由同一專業組醫師實施，27 例患者均行 2 或 3 個周期轉化治療后行 MSCT 評估，經筆者所在醫院胃腸腫瘤 MDT 團隊討論一致認為可行胃癌根治術。其中術前 MSCT 評估 16 組淋巴結轉移 3 例，經轉化治療后 16 組淋巴結縮小，三期掃描未見異常，行 D2 胃癌根治術+16 組淋巴結清掃術；術前影像學評估 cT4bNxM0 11 例，無法行根治性切除，行轉化治療后，經 MDT 討論后可行 D2 根治術，術中發現 1 例侵犯橫結腸，行橫結腸聯合切除；術前發現 13 例腹腔淋巴結腫大融合無法行根治手術，行轉化治療，腫瘤大小及體積減小明顯，經 MDT 討論后可行手術治療，行 D2 胃癌根治術。
1.2.4 晚期胃癌術前 TNM 分期及療效評價標準
術前影像學分期參考美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 8 版[4]TNM 分期中新增的胃癌臨床 TNM（cTNM）分期標準，T4b 為臨床Ⅳ期胃癌，16 組淋巴結轉移為臨床Ⅳ期胃癌；N 分期標準：Nx，區域淋巴結無法評估；N1，1～2 枚區域淋巴結轉移；N2，3～6 枚區域淋巴結轉移；N3，≥7 枚區域淋巴結轉移。淋巴結轉移判斷標準：采用 D’Elia 標準[5]，胃周淋巴結短徑>6 mm 和胃周外淋巴結短徑>8 mm 則視為轉移，其中胃周淋巴結為 1～6 組淋巴結，胃周外淋巴結為 7～16 組淋巴結。
1.2.5 病理科檢查
術后胃癌標本由同一專業組醫師剪取淋巴結，并由病理科統一取材、制片和檢查。以術后病理 N 分期、陽性淋巴結的分組及數量作為金標準，與術前 MSCT 判斷的病變 N 分期和淋巴結轉移的分組及數量進行對比。
1.3 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對術前 MSCT 判斷的轉移淋巴結組別及數量與術后病理的對比分析，以及術前 N 分期與術后病理分期的對比分析，均采用 κ 值進行一致性檢驗。κ 值≥0.75，表明一致性較好；κ 值為 0.40～0.75，表明一致性中等；κ 值小于 0.40，表明一致性不滿意[6]。
2 結果
2.1 MSCT 檢查判斷的淋巴結轉移與病理結果的對比
27 例患者的各組淋巴結轉移情況見表 1。術前 MSCT 檢查評估發現，27 例晚期胃癌患者有 1、3、5、6、7、8 及 16 組淋巴結轉移。3 例患者術前評估為 16 組淋巴結轉移，屬于遠處轉移，經轉化治療后 16 組淋巴結縮小，術后病理學檢查發現 2 例患者存在 16 組淋巴結轉移，1 例患者的病理學檢查顯示為壞死組織。將術前 MSCT 檢查評估的轉化治療后晚期胃癌的各組淋巴結轉移情況，與術后病理對應組別淋巴結進行對比，結果 1、3、5、6、7、8 及 16 組淋巴結轉移的判斷準確率分別 77.78%、81.48%、85.19%、88.89%、85.19%、74.07% 和 96.29%。具體見表 2。
表1
27 例患者的各組淋巴結轉移情況（例）
表2
MSCT 檢查對淋巴結轉移和病理 N 分期的診斷能力［%（n/N）］
2.2 MSCT 術前 N 分期與病理 N 分期對比
MSCT 評估晚期胃癌轉化治療后 N 分期的總準確度為 62.96%（17/27）。MSCT 檢查判斷的轉化治療后晚期胃癌的 N 分期與術后 病理 N 分期的一致性中等（κ=0.419，P=0.003），見表 2。MSCT 對 N 分期的診斷能力見表 3。
表3
MSCT 術前 N 分期與病理 N 分期的對比（例）
3 討論
目前 MSCT 廣泛用于評估胃癌的術前分期[7-8]，現已成為進展期胃癌術前分期的主要技術手段之一。對于晚期胃癌，大多已經伴有淋巴結轉移或遠處轉移，無法行 R0 切除，此類患者經轉化治療后，可以使腫瘤縮小并降期，進而能增加 R0 切除的概率，從而改善預后，延長患者的生存期[9]。胃癌手術的可能性大小和轉化治療療效的評估均離不開 MSCT 掃描。
MSCT 增強掃描增加了血管-臟器-淋巴結的對比，可動態顯示血管、臟器和淋巴結的形態、密度及強化特征，有助于檢出較小的淋巴結。目前多根據淋巴結大小、數目、形狀、強化特征等評估淋巴結轉移情況，但尚缺乏 CT 判斷轉移淋巴結的統一標準。淋巴結的分期是影響預后的重要因素之一，也是決定能否行 R0 切除的重要因素。MSCT 具有掃描速度快和分辨率高的特點，并且可以多平面重建，從而對淋巴結的大小及周圍情況進行評估，以指導臨床分期和手術。本研究通過將 MSCT 判斷的術前 N 分期與病理 N 分期進行對比，發現 MSCT 評估晚期胃癌轉化治療后 N 分期的總準確率為 62.96%（17/27），與病理 N 分期的一致性 κ 值為 0.419（P<0.05）。Park 等[10]認為，MSCT 檢查對 N 分期的判斷準確率為 56.9%；國內有研究[11]認為，與手術結果對照，MSCT N 分期的準確率為 65.82%。本研究所得 N 分期準確率與兩者所得數據相近，并高于國內趙群等[12]所得出的 N 分期準確率（47.7%），低于姜躍龍等[13]得出的 N 分期準確率（79.8%）。本研究結果還表明，MSCT 檢查評估術前淋巴結 N1、N2 及 N3 期的準確率分別為 81.48%、66.67% 和 77.78%，而趙群等[12]的研究所得的 N1、N2 和 N3 期的準確率分別為 75.8%、73.8% 和 73.2%。N1 期準確率較高的原因與轉化治療效果較好、淋巴結數量較少和區域淋巴結單一且孤立有關；也與 MSCT 增強掃描聯合普通后處理等影像學處理軟件的應用有關，結合癌性淋巴結的體積、強化[14]及 CT 值，能更容易識別癌性淋巴結。N2 期準確率較低與癌性淋巴結增大融合、與胃癌病灶分界模糊有關，也與晚期胃癌周圍淋巴結炎性反應增生相關。Kwee 等[14]報道，MSCT 檢查評估淋巴結轉移的靈敏度和特異度分別是 62%～92% 和 50%～88%，同本研究結果很相近。本研究得出，MSCT 檢查判斷的 N 分期與病理 N 分期的一致性中等，這與姜躍龍等[13]的研究相同。MSCT 增強掃描與術后病理一致性中等的原因主要有：① 標準的淋巴結清掃與術后手術醫師對胃癌標本淋巴結的分組剪取，需由經過專業培訓的同一醫師進行，由于不同醫師淋巴結剪取的要求及能力不同，導致淋巴結數量剪取存在差異；② 轉化治療后癌性淋巴結的中心壞死[15]或影像學參數的變化，會影響對術前 N 分期的判斷。Liu 等[16]認為，靜脈期影像學 CT 參數，比如淋巴結靜脈期 HU 值，與病理分期密切相關，在預測胃癌淋巴結轉移方面具有很大的潛力。唐雪蓮等[17]應用超聲內鏡對胃癌患者進行術前分期，發現超聲內鏡對胃癌 T 分期的診斷價值有限，仍需聯合 CT、MRI 檢查等。有研究[18]用超聲內鏡聯合 MRI 檢查對胃癌的術前分期進行研究，結果得出，超聲內鏡聯合 MRI 檢查判定的 T、N 分期與病理分期的符合率均為 80.6%。目前已經有較多的將 MSCT 聯合超聲內鏡對胃癌患者進行術前分期的研究[19-21]，均發現術前分期與病理分期有較高的一致性。
與病理結果對比，MSCT 檢查對于晚期胃癌 1、3、5、6、7、8 及 16 組淋巴結轉移的診斷準確率較高，準確率分別為 77.78%、81.48%、85.19%、88.89%、85.19%、74.07% 和 96.30%（表 2），其余組淋巴結未涉及。其中 MSCT 檢查對 3 組淋巴結轉移的準確率（81.48%）、靈敏度（80.00%）及特異度（83.33%）均較高，Pan 等[22]認為，MSCT 檢查診斷中晚期胃癌胃小彎淋巴結轉移的靈敏度較高。國內學者[23]也認為，增強 CT 檢查對胃癌小彎側淋巴結有較高的靈敏度（87.0%）和特異度（96.6%），但該研究得出的賁門右淋巴結（1 組）和肝總動脈旁淋巴結（8 組）的準確率分別為 89.6% 和 88.9%，高于本研究。其主要原因可能在于：① 本研究納入樣本數少，術前 MSCT 檢查發現脾門淋巴結轉移的患者少；② 2 項研究淋巴結的納入條件不同，本研究納入條件為，胃周淋巴結短徑>6 mm和胃周外淋巴結短徑>8 mm，可能納入了一些陰性淋巴結，包括炎性反應增生淋巴結，導致數值小。因此，初始淋巴結納入條件不同時，所得的結果不盡相同。因此有學者[24]提出，應按胃癌的分期采用不同的診斷標準，早期胃癌以 8 mm 為診斷臨界值，所得準確率在 93% 以上；進展期胃癌以 5 mm 為診斷臨界，所得準確率在 46.8% 以上。所以在判斷轉移淋巴結時不能單純以大小來衡量，應該包括淋巴結強化程度、CT 值或體積[25]，以降低假陽性率或假陰性率。本研究將淋巴結的大小作為納入標準，具有一定的說服力，若納入更多病例數則能更加準確地預測淋巴結術前分期及區域淋巴結的轉移。
綜合以上研究，MSCT 檢查能較準確評估晚期胃癌轉化治療后的 N 分期，指導臨床能否行 D2 根治術治療。此外，它對晚期胃癌區域淋巴結轉移也有良好的預測作用，對于胃癌的個體化治療有重要的意義。由于本組晚期胃癌轉化治療成功并行手術治療的病例數量存在限制，未對胃癌的各組淋巴結轉移進行一一分析，有待進一步探討。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于華隆負責數據收集和整理，以及論文撰寫工作；姚增武協助數據整理、收集以及進行統計方法的指導；姜立新教授提出研究思路，并在論文撰寫和修改過程中提出建議；張翼飛、胡金晨、王熙勛、張振彬、張孟來、崔偉豪和賈榮保指導統計學分析。
倫理聲明：本研究已通過青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院的倫理審核批準 ［煙毓醫倫理審（2019）124 號］。
胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國，患者發現時大多已經是進展期胃癌，其中有部分已經是晚期胃癌，并且大多數伴有淋巴結轉移，此類患者主要包括難以切除的局部進展期胃癌和有遠處轉移的晚期胃癌。經轉化治療[1]后，通過多層螺旋 CT（MSCT）增強掃描可評估該類患者轉化治療的臨床影像學療效、判斷淋巴結的轉移及分布情況，進而評估手術機會。本研究通過分析術前 MSCT 檢查對晚期胃癌轉化治療后成功行手術治療患者的術前 N 分期及分組淋巴結轉移判斷結果與病理結果的一致情況，旨在探討術前 MSCT 檢查在晚期胃癌轉化治療后 N 分期和淋巴結轉移評估中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 經胃鏡及術后病理學檢查證實為胃癌；② 術前經影像學判定腫瘤侵犯鄰近結構（T4b）、遠隔臟器轉移（M1）、局部淋巴結腫大融合或 16 組淋巴結腫大[2]；③ 術前行 SOX 方案[3]轉化治療成功，可行手術治療者；④ 轉化治療后和術前行 MSCT 增強掃描；⑤ 行 D2 胃癌根治術后進行胃癌淋巴結的分組檢取，并送病理科。排除標準：① 晚期胃癌行姑息治療患者；② 轉化治療失敗無法根治切除者。回顧性收集 2017 年 7 月至 2019 年 7 月期間青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院收治的晚期胃癌并成功手術的患者 27 例。其中男 21 例，女 6 例；年齡 36～83 歲、（61±12）歲；術前 16 組淋巴結腫大（cTNxM1）3 例，淋巴結腫大融合 13 例，術前影像學評估為 cT4bNxM0 11 例。
1.2 方法
1.2.1 轉化治療方案
SOX 方案：奧沙利鉑 130 mg/m2靜脈滴注 1 d；替吉奧 40 mg/m2，2 粒/d，口服2 周，休息 1 周。每 3 周重復 1 次，為 1 個周期。患者在接受 2 或 3 個周期轉化治療后，行 MSCT 增強掃描，請筆者所在醫院胃腸道腫瘤 MDT 團隊評估轉化治療效果，決定下一步治療，若局部病灶進展、無手術機會則繼續換轉化治療方案；若病灶較前好轉，有根治性切除可能則行手術治療。
1.2.2 MSCT 檢查方法
采用筆者所在醫院的 64 層西門子螺旋 CT 掃描儀。于掃描前 8 h 禁食，檢查前患者飲用 800～1 000 mL 水以充盈胃腔。患者取仰臥位，平掃后行三期增強掃描及普通后處理，采用高壓注射器經肘靜脈以 3 mL/s 的速度注入非離子型含碘造影劑，注入對比劑后 35 s 和 70 s 分別進行掃描，獲得動脈期和靜脈期圖像，2 min 后為平衡期。掃描層厚 5 mm，掃描范圍為膈頂至盆腔，從而獲得胃癌及周圍轉移情況。由 2 名資深放射科醫師對可疑轉移淋巴結進行分組計數及分期，放射科醫師對患者術后病理及分期情況未知。兩者判斷結果有異議時由第 3 位影像科教授評判決定。
1.2.3 手術治療
所有手術均由同一專業組醫師實施，27 例患者均行 2 或 3 個周期轉化治療后行 MSCT 評估，經筆者所在醫院胃腸腫瘤 MDT 團隊討論一致認為可行胃癌根治術。其中術前 MSCT 評估 16 組淋巴結轉移 3 例，經轉化治療后 16 組淋巴結縮小，三期掃描未見異常，行 D2 胃癌根治術+16 組淋巴結清掃術；術前影像學評估 cT4bNxM0 11 例，無法行根治性切除，行轉化治療后，經 MDT 討論后可行 D2 根治術，術中發現 1 例侵犯橫結腸，行橫結腸聯合切除；術前發現 13 例腹腔淋巴結腫大融合無法行根治手術，行轉化治療，腫瘤大小及體積減小明顯，經 MDT 討論后可行手術治療，行 D2 胃癌根治術。
1.2.4 晚期胃癌術前 TNM 分期及療效評價標準
術前影像學分期參考美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 8 版[4]TNM 分期中新增的胃癌臨床 TNM（cTNM）分期標準，T4b 為臨床Ⅳ期胃癌，16 組淋巴結轉移為臨床Ⅳ期胃癌；N 分期標準：Nx，區域淋巴結無法評估；N1，1～2 枚區域淋巴結轉移；N2，3～6 枚區域淋巴結轉移；N3，≥7 枚區域淋巴結轉移。淋巴結轉移判斷標準：采用 D’Elia 標準[5]，胃周淋巴結短徑>6 mm 和胃周外淋巴結短徑>8 mm 則視為轉移，其中胃周淋巴結為 1～6 組淋巴結，胃周外淋巴結為 7～16 組淋巴結。
1.2.5 病理科檢查
術后胃癌標本由同一專業組醫師剪取淋巴結，并由病理科統一取材、制片和檢查。以術后病理 N 分期、陽性淋巴結的分組及數量作為金標準，與術前 MSCT 判斷的病變 N 分期和淋巴結轉移的分組及數量進行對比。
1.3 統計學方法
所有數據均采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對術前 MSCT 判斷的轉移淋巴結組別及數量與術后病理的對比分析，以及術前 N 分期與術后病理分期的對比分析，均采用 κ 值進行一致性檢驗。κ 值≥0.75，表明一致性較好；κ 值為 0.40～0.75，表明一致性中等；κ 值小于 0.40，表明一致性不滿意[6]。
2 結果
2.1 MSCT 檢查判斷的淋巴結轉移與病理結果的對比
27 例患者的各組淋巴結轉移情況見表 1。術前 MSCT 檢查評估發現，27 例晚期胃癌患者有 1、3、5、6、7、8 及 16 組淋巴結轉移。3 例患者術前評估為 16 組淋巴結轉移，屬于遠處轉移，經轉化治療后 16 組淋巴結縮小，術后病理學檢查發現 2 例患者存在 16 組淋巴結轉移，1 例患者的病理學檢查顯示為壞死組織。將術前 MSCT 檢查評估的轉化治療后晚期胃癌的各組淋巴結轉移情況，與術后病理對應組別淋巴結進行對比，結果 1、3、5、6、7、8 及 16 組淋巴結轉移的判斷準確率分別 77.78%、81.48%、85.19%、88.89%、85.19%、74.07% 和 96.29%。具體見表 2。
表1
27 例患者的各組淋巴結轉移情況（例）
表2
MSCT 檢查對淋巴結轉移和病理 N 分期的診斷能力［%（n/N）］
2.2 MSCT 術前 N 分期與病理 N 分期對比
MSCT 評估晚期胃癌轉化治療后 N 分期的總準確度為 62.96%（17/27）。MSCT 檢查判斷的轉化治療后晚期胃癌的 N 分期與術后 病理 N 分期的一致性中等（κ=0.419，P=0.003），見表 2。MSCT 對 N 分期的診斷能力見表 3。
表3
MSCT 術前 N 分期與病理 N 分期的對比（例）
3 討論
目前 MSCT 廣泛用于評估胃癌的術前分期[7-8]，現已成為進展期胃癌術前分期的主要技術手段之一。對于晚期胃癌，大多已經伴有淋巴結轉移或遠處轉移，無法行 R0 切除，此類患者經轉化治療后，可以使腫瘤縮小并降期，進而能增加 R0 切除的概率，從而改善預后，延長患者的生存期[9]。胃癌手術的可能性大小和轉化治療療效的評估均離不開 MSCT 掃描。
MSCT 增強掃描增加了血管-臟器-淋巴結的對比，可動態顯示血管、臟器和淋巴結的形態、密度及強化特征，有助于檢出較小的淋巴結。目前多根據淋巴結大小、數目、形狀、強化特征等評估淋巴結轉移情況，但尚缺乏 CT 判斷轉移淋巴結的統一標準。淋巴結的分期是影響預后的重要因素之一，也是決定能否行 R0 切除的重要因素。MSCT 具有掃描速度快和分辨率高的特點，并且可以多平面重建，從而對淋巴結的大小及周圍情況進行評估，以指導臨床分期和手術。本研究通過將 MSCT 判斷的術前 N 分期與病理 N 分期進行對比，發現 MSCT 評估晚期胃癌轉化治療后 N 分期的總準確率為 62.96%（17/27），與病理 N 分期的一致性 κ 值為 0.419（P<0.05）。Park 等[10]認為，MSCT 檢查對 N 分期的判斷準確率為 56.9%；國內有研究[11]認為，與手術結果對照，MSCT N 分期的準確率為 65.82%。本研究所得 N 分期準確率與兩者所得數據相近，并高于國內趙群等[12]所得出的 N 分期準確率（47.7%），低于姜躍龍等[13]得出的 N 分期準確率（79.8%）。本研究結果還表明，MSCT 檢查評估術前淋巴結 N1、N2 及 N3 期的準確率分別為 81.48%、66.67% 和 77.78%，而趙群等[12]的研究所得的 N1、N2 和 N3 期的準確率分別為 75.8%、73.8% 和 73.2%。N1 期準確率較高的原因與轉化治療效果較好、淋巴結數量較少和區域淋巴結單一且孤立有關；也與 MSCT 增強掃描聯合普通后處理等影像學處理軟件的應用有關，結合癌性淋巴結的體積、強化[14]及 CT 值，能更容易識別癌性淋巴結。N2 期準確率較低與癌性淋巴結增大融合、與胃癌病灶分界模糊有關，也與晚期胃癌周圍淋巴結炎性反應增生相關。Kwee 等[14]報道，MSCT 檢查評估淋巴結轉移的靈敏度和特異度分別是 62%～92% 和 50%～88%，同本研究結果很相近。本研究得出，MSCT 檢查判斷的 N 分期與病理 N 分期的一致性中等，這與姜躍龍等[13]的研究相同。MSCT 增強掃描與術后病理一致性中等的原因主要有：① 標準的淋巴結清掃與術后手術醫師對胃癌標本淋巴結的分組剪取，需由經過專業培訓的同一醫師進行，由于不同醫師淋巴結剪取的要求及能力不同，導致淋巴結數量剪取存在差異；② 轉化治療后癌性淋巴結的中心壞死[15]或影像學參數的變化，會影響對術前 N 分期的判斷。Liu 等[16]認為，靜脈期影像學 CT 參數，比如淋巴結靜脈期 HU 值，與病理分期密切相關，在預測胃癌淋巴結轉移方面具有很大的潛力。唐雪蓮等[17]應用超聲內鏡對胃癌患者進行術前分期，發現超聲內鏡對胃癌 T 分期的診斷價值有限，仍需聯合 CT、MRI 檢查等。有研究[18]用超聲內鏡聯合 MRI 檢查對胃癌的術前分期進行研究，結果得出，超聲內鏡聯合 MRI 檢查判定的 T、N 分期與病理分期的符合率均為 80.6%。目前已經有較多的將 MSCT 聯合超聲內鏡對胃癌患者進行術前分期的研究[19-21]，均發現術前分期與病理分期有較高的一致性。
與病理結果對比，MSCT 檢查對于晚期胃癌 1、3、5、6、7、8 及 16 組淋巴結轉移的診斷準確率較高，準確率分別為 77.78%、81.48%、85.19%、88.89%、85.19%、74.07% 和 96.30%（表 2），其余組淋巴結未涉及。其中 MSCT 檢查對 3 組淋巴結轉移的準確率（81.48%）、靈敏度（80.00%）及特異度（83.33%）均較高，Pan 等[22]認為，MSCT 檢查診斷中晚期胃癌胃小彎淋巴結轉移的靈敏度較高。國內學者[23]也認為，增強 CT 檢查對胃癌小彎側淋巴結有較高的靈敏度（87.0%）和特異度（96.6%），但該研究得出的賁門右淋巴結（1 組）和肝總動脈旁淋巴結（8 組）的準確率分別為 89.6% 和 88.9%，高于本研究。其主要原因可能在于：① 本研究納入樣本數少，術前 MSCT 檢查發現脾門淋巴結轉移的患者少；② 2 項研究淋巴結的納入條件不同，本研究納入條件為，胃周淋巴結短徑>6 mm和胃周外淋巴結短徑>8 mm，可能納入了一些陰性淋巴結，包括炎性反應增生淋巴結，導致數值小。因此，初始淋巴結納入條件不同時，所得的結果不盡相同。因此有學者[24]提出，應按胃癌的分期采用不同的診斷標準，早期胃癌以 8 mm 為診斷臨界值，所得準確率在 93% 以上；進展期胃癌以 5 mm 為診斷臨界，所得準確率在 46.8% 以上。所以在判斷轉移淋巴結時不能單純以大小來衡量，應該包括淋巴結強化程度、CT 值或體積[25]，以降低假陽性率或假陰性率。本研究將淋巴結的大小作為納入標準，具有一定的說服力，若納入更多病例數則能更加準確地預測淋巴結術前分期及區域淋巴結的轉移。
綜合以上研究，MSCT 檢查能較準確評估晚期胃癌轉化治療后的 N 分期，指導臨床能否行 D2 根治術治療。此外，它對晚期胃癌區域淋巴結轉移也有良好的預測作用，對于胃癌的個體化治療有重要的意義。由于本組晚期胃癌轉化治療成功并行手術治療的病例數量存在限制，未對胃癌的各組淋巴結轉移進行一一分析，有待進一步探討。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于華隆負責數據收集和整理，以及論文撰寫工作；姚增武協助數據整理、收集以及進行統計方法的指導；姜立新教授提出研究思路，并在論文撰寫和修改過程中提出建議；張翼飛、胡金晨、王熙勛、張振彬、張孟來、崔偉豪和賈榮保指導統計學分析。
倫理聲明：本研究已通過青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院的倫理審核批準 ［煙毓醫倫理審（2019）124 號］。
